Для реанимации новорожденного при рождении необходимо приготовить. Оборудование и внешние условия

Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность. При отсутствии всех этих признаков ребенок считается мертворожденным. При наличии хотя бы одного из указанных признаков ребенку необходима реанимационная помощь.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом».

1-й этап реанимации новорожденного (шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути) - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания.

Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.

Действия врача на этом этапе следующие:

Отсасывание содержимого ротоглотки при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения;

Отделение ребенка от матери, не дожидаясь прекращения пульсации пуповины;

Укладывание ребенка под источник лучистого тепла;

Обтирание ребенка теплой стерильной пеленкой;

Отсасывание содержимого ротоглотки, а при наличии мекония в околоплодных водах - санация гортани и трахеи ребенка под контролем прямой ларингоскопии;

Тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) при отсутствии самостоятельного дыхания после санации верхних дыхательных путей ребенка.

Дальнейшая тактика врача зависит от состояния новорожденного. При появлении у ребенка адекватного дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают, устанавливают за ним постоянное врачебное наблюдение, вводят парентерально витамин К, прикладывают к груди матери.

В случае неэффективности реанимации (нерегулярное, поверхностное дыхание, ЧСС менее 100 уд/мин, цианоз и бледность кожных покровов) переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап реанимации новорожденного (шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание) - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.

Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка (частота дыхания 40 в минуту - 10 вдохов в течение 15 с). При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.

При наличии медикаментозной кардиореспираторной депрессии одновременно с ИВЛ для стимуляции дыхания ребенку в сосуды пуповины вводят налорфин (0,01 мг/кг массы тела) или этимизол (1 мг/кг массы тела).

Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более. При цианозе используют 100% кислород. При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации.

3-й этап реанимации новорожденного (шаг С, по первой букве английского слова cor - сердце) - восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с.

Техника наружного массажа сердца состоит в ритмичном надавливании пальцами (указательным и средним или большими пальцами, обхватив руками грудную клетку ребенка) на нижнюю треть грудины (чуть ниже уровня сосков) на глубину 1,5-2 см со средней частотой 120 сжатий в минуту (2 сжатия в секунду).

Дальнейшая тактика врача зависит от результатов проведенных мероприятий. Если у ребенка ЧСС повысилась до 80 уд/мин и более массаж сердца прекращают, но ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).

В случае, если через 30 с после введения адреналина ЧСС увеличилась до 100 уд/мин, массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления у новорожденного адекватного самостоятельного дыхания.

При неэффективном действии адреналина (ЧСС менее 80 уд/мин) продолжают ИВЛ и массаж сердца, повторно вводят адреналин (при необходимости - каждые 5 мин). Если состояние новорожденного улучшается (ЧСС более 80 уд/мин), то массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, а если не улучшается (ЧСС менее 80 уд/мин), то ИВЛ и массаж сердца продолжают, снова вводят адреналин и по показаниям - один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови.

Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. Если в течение 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят.

Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова О.О., Абдулаев Д.Н. Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995.

Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник. - СПб, 1997. - 496 с.

Акушерство и гинекология: Руководство для врачей и студентов/ Пер. с англ. - М.: Медицина. 1997.

Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989.

Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. 1997. - 396 с.

Maлиновский M.С. Оперативное акушерство. - М.. 1974.

Савельева Г.М., Федорова М В, Клименко П.A., Сичинова Н.Г./ Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 276 с.

Серое В Н Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.. 1989.

Сольский Я.П., Ивченко В Н, Богданова Г Ю Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. - Киев Здоровье, 1990. - 272 с.

Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина, 1984. 203 с.

Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л Медицина, 1988. - 248 с.

Чернуха Е А Родовой блок. - М.. 1991.

Яковлев И.И. Неотложная помощь при акушерской патологии. - Л., 1965.

Еще по теме РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ:

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Актуальность темы. По данным ВОЗ, приблизительно 5–10 % всех новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % - в полной ре;анимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость на 6–42 %. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при родах, методами первичной реанимации новорожденных положительно влияет не только на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие, уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Общая цель: усовершенствовать знания по вопросам оценки состояния новорожденного, определить показания к проведению реанимационных мероприятий и их объему. Уметь свое;временно начать реанимацию, овладеть навыками реанимации новорожден;ного.

Конкретная цель: на основании перинатального анамнеза, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале или операционной.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка, определение необходимости вмешательства.

3. Мероприятия после рождения ребенка. Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородная терапия, искусственная вентиляция легких мешком и маской, интубация трахеи, непрямой массаж сердца и др.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным при чистых околоплодных водах.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным в случае загрязнения околоплодных вод меконием.

6. Медикаменты для первичной реанимации новорожденных.

7. Показания для прекращения реанимации.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством алгоритма лечения (рис. 1), источников литературы.

Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Кадровое обеспечение: 1 человек, который может оказать реанимационную помощь; 2 человека, владеющих этими навыками, при родах высокого риска, когда может потребоваться полный объем реанимационных мероприятий. В случае многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад. Перед каждыми родами нужно оценить температуру в помещении (не ниже 25 °С), отсутствие сквозняков, подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования:

1. До родов включить источник лучистого тепла, подогреть поверхность реанимационного стола до 36–37 °С и подготовить согретые пеленки.

2. Проверить систему подачи кислорода: наличие кислорода, давление, скорость потока, наличие соединительных трубок.

3. Свернуть из пеленки валик под плечи.

4. Приготовить оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей (резиновый баллон, переходник для присоединения эндотрахеальной трубки непосредственно к трубке отсоса).

5. Приготовить желудочный зонд размером 8F, шприц объемом 20 мл для аспирации желудочного содержимого, лейкопластырь, ножницы.

6. Приготовить оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): реанимационный мешок (объем не более 75 мл) и маску. Скорость потока кислорода должна составлять не менее 5 л/мин. Проверить функционирование контрольного клапана, целостность мешка, наличие кислорода в резервуаре, желательно иметь манометр.

7. Приготовить набор для интубации.

Неотложная помощь

Мероприятия после рождения ребенка

Немедленно определить потребность в проведении ре;анимации. Оценить:

Наличие мекониального загрязнения;

Дыхание;

Мышечный тонус;

Цвет кожи;

Определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).

Доношенные активные дети с адекватным дыханием, громким криком и нормальной двигательной активностью не нуждаются в проведении реанимации. Их выкладывают на живот матери, высушивают и укрывают сухой пеленкой. Санация верхних дыхательных путей проводится с помощью вытирания слизистых рта и носа ребенка.

Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:

1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.

2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.

3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.

4. Преждевременные роды.

При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении.

Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо:

1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).

3. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.

4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.

5. Убрать влажную пеленку.

6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.

7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника)1.

8. Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску.

После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

Необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции;

Если ребенок активный - кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;

При отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком (Приказ № 152 МЗ Украины от 04.04.2005);

Если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации2.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

Отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

Брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

Стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Эффективность вентиляции определяют: по экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; улучшению цвета кожных покровов.

Первые 2–3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30–40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15–20 см водного столба и частотой 40–60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20–40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшие действия зависят от полученного результата.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

При наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

При отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

Продолжают ИВЛ;

Если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 ми;нуту:

Начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи.

Контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока она не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:

первая - двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

вторая - кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.

Частота надавливаний - 90 в 1 минуту.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д. За 2 с нужно сделать 3 надавливания на грудину (90 в 1 минуту) и одну вентиляцию (30 в 1 минуту). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 ударов в минуту.

Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:

При необходимости отсосать меконий из трахеи;

При необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;

Для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;

Для введения адреналина;

При подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;

При глубокой недоношенности.

Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: адреналин; средства, нормализующие ОЦК; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.

Адреналин. Показания к применению:

ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

Отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1–0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10 000. Концентрация раствора - 1: 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор адреналина в концентрации 1: 10 000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5–1,0 мл) после введения неразведенной дозы. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3–1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3–5 минут, повторные введения только в/в.

Большие дозы адреналина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) - трансфузия О(I) Rh(–) эритроцитарной массы. Показания к применению:

Отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

Признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5–10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребенка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/в. При в/м введении действие налоксона замедленно, при эндотрахеальном - неэффективно.

Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введение препаратов, исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Реанимацию новорожденного прекращают, если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.

1 Запрещается обливать ребенка холодной или горячей водой, направлять струю кислорода в лицо, сдавливать грудную клетку, бить по ягодицам и проводить любые другие мероприятия, безопасность которых для новорожденного не доказана.

2 Оценка по шкале Апгар характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий и не используется для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Оценку по шкале Апгар нужно проводить на 1;-й и 5-;й минутах после рождения ребенка. Если результат оценки на 5;-й минуте менее 7 баллов, дополнительно ее следует проводить каждые 5 минут до 20;-й минуты жизни.

Литература

1. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах». 2. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною». 3. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим». 4. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та інші / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. - Х. : Прапор, 2008. - 200 с. 5. Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальчен–ко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 216 с. 6. Пеший М.М., Крючко Т.О, Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. - Полтава; Суми, 2004. - 234 с. 7. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. - Львов: Медицина світу, 2004. - 186 с.

Дополнительная

1. Аряєв М.Л. Неонатологія. - К.: АДЕФ - Україна, 2006. - 754 с. 2. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / За ред. Джона Клеорті, Енн Старк. - К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. - 722 с. 3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник для студентов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. - Издание второе, исправленное и дополненное. - СПб.: Специальная литература, 1997. - Т. 1. - 496 с.

4. Реанімація новонароджених: Підручник / За ред. Дж. Кавінтела: Переклад з англ. - Львів: Сполом, 2004. - 268 с.

www.mif-ua.com

Реанимация новорожденных

К сожалению, не все роды проходят и оканчиваются успешно. Бывает так, что малышу требуется особая помощь. Наличие в роддоме реанимационного отдела для новорожденных – это шанс для большого количества детей выжить и вырасти здоровыми.

Реанимацией называют комплекс мер, призванных восстановить жизненно важные функции организма – в первую очередь кровообращения и дыхания. Реанимацией новорожденных называют лечебные мероприятия, которые проводятся сразу при рождении и в последующие сутки жизни ребенка для выведения из критического состояния. Реанимацию проводят в тех случаях, когда отсутствует дыхание или прекращается сердечная деятельность, или же при отсутствии обоих этих функций. Реанимация необходима и при пониженном пульсе малыша – менее 100 ударов в минуту, одышке, апноэ, гипотензии – то есть при так называемой сердечно-легочной депрессии. По данным ВОЗ в специализированной помощи при рождении нуждаются до 10% новорожденных.

Первичная реанимация новорожденных

После рождения в родильном зале малыша обязательно осматривает неонатолог. По состоянию дыхания, сердцебиения, кожных покровов, мышечного тонуса выставляется так называемая оценка по шкале Апгар. Реанимационная помощь потребуется, если при осмотре новорожденного будет обнаружено:

отсутствие сердцебиения;
диафрагмальная грыжа;
отсутствие самостоятельного дыхания;
снижение частоты сердечных сокращений;
аспирация мекония.

Первые меры реанимации новорожденных в родильном зале выполняются неонатологом, анастазиологом-реаниматологом и двумя медсестрами, каждый из которых выполняет строго определенные задачи. Когда только что рожденного кроху протрут от амниотической жидкости и положат на стол для реанимации новорожденных с обогревом, неонатолог измеряет температуру тела и очищает дыхательные пути малыша от слизи. Реаниматолог высчитывает частоту сердечных сокращений, выполняет непрямой массаж сердца, прослушивает легкие. При необходимости назначается искусственная вентиляция легких с применением специальной маски и мешка до появления розового окраса кожных покровов. Если после этой меры реанимации новорожденный не начинает дышать самостоятельно, ему совершают интубацию трахеи. К методам реанимации новорожденных относятся и ввод веществ (адреналин, кокарбоксилаза), способствующих восстановлению сосудистого тонуса.

Если же ребенок не совершит самостоятельного вдоха, реанимационные мероприятия завершаются по истечении 15-20 минут.

Второй этап - отделение реанимации новорожденных

Если первичные меры окончились налаживанием функций дыхания и сердцебиения, ребенка переводят в отдел реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Там все действия врачей будут направлены на то, чтобы предотвратить или ликвидировать отек головного мозга, восстановление кровообращения, функции почек. Малышу проводят так называемую гипотермию – локальное охлаждение головы малыша. Кроме того, новорожденному ребенку в реанимации проводят дегидратационную терапию, суть которой сводится к удалению избыточной жидкости из организма. Осуществляется контроль над показателями крови младенца: свертываемостью, содержания белка, кальция, магния и др. В зависимости от степени тяжести состояния малыша, его помещают в кислородную палатку или в кувез с подачей кислорода и следят за температурой его тела, работой кишечника. Кормление ребенка возможно не раньше чем через 12 часов после рождения сцеженным молоком через бутылочку или зондом в зависимости от тяжести поражения.

Статьи по теме:

Гипотериоз - заболевание, проявляющееся в снижении функции щитовидной железы, встречается и у детей. Диагностировать его можно и у грудных детей, для чего в роддомах берут соответствующий анализ крови. Однако может гипотериоз быть не только врожденным, но и приобретенным. В нашей статье мы расскажем об этом заболевании подробнее.

Атопический дерматит у грудничка

В последние годы из-за все ухудшающейся экологической обстановки и снижения уровня жизни людей все больше малышей страдают от такого заболевания, как атопический дерматит. Возникая в легкой форме в виде покраснения и шелушения кожи, он со временем может перерасти в достаточно серьезное заболевание.

Оксолиновая мазь грудничкам

Стараясь уберечь малыша от простудных заболеваний и инфекций, родители используют массу средств: от чеснока и меда до медицинских препаратов. Но как защитить ребенка, если ему нет и года? Сильнодействующие препараты могут быть опасны. На помощь приходит всем известная оксолиновая мазь.

Сепсис - инфицирование крови - встречается и у новорожденных детей. Это серьезное осложнение, требующее обязательного лечения, так как во многих случаях оно может стать угрозой жизни малыша. О причинах возникновения сепсиса и его лечении мы расскажем в нашей статье.

WomanAdvice.ru

Реанимация новорожденных: показания, лечение, прогноз

Глубокие изменения происходят в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при рождении. Нарушение этих изменений может привести к смерти или повреждению ЦНС. Соответственно, при всех родах должен присутствовать врач, умеющий проводить реанимацию новорожденных. Трата времени на поиск кого-то, кто может реанимировать новорожденного, может иметь катастрофические последствия для ребенка. В этой статье обсуждаются причины и последствия кардио-респираторной недостаточности при рождении и методы реанимации. По возможности, рекомендации Американской академии педиатрии были соблюдены.

Рекомендации по реанимации новорожденных были выпущены многими организациями, в том числе Американской ассоциацией сердца и Американской академией педиатрии. Рекомендации являются полезными для запоминания последовательности реанимационных мероприятий. Несоблюдение принципов приводит к плохим результатам. Однако бездумное следование рекомендациям может также привести к плохим результатам. Понимание физиологии родов и рождения является залогом успеха.

Для реанимации новорожденных требуются обучение и практический опыт. К сожалению, у большинства анестезиологов существует мало возможностей, чтобы получить и поддерживать навыки реанимации новорожденных, поскольку немногие из их пациентов требуют реанимации. Симуляторы могут решить эту проблему. В ближайшем будущем те, кто проводят реанимацию новорожденных, должны будут тренироваться на симуляторе и повторять это обучение несколько раз в год для подтверждения сертификата.

Обнаружение потенциальных проблем и подготовка к их устранению до рождения повышают вероятность успешной реанимации пациентов. Фетальный мониторинг сердечного ритма является вполне надежным и широко используемым методом раннего обнаружения серьезных проблем плода. Анализ газов крови и рН плода может быть использован для выявления гипоксии и решения вопроса о необходимости срочного преждевременного извлечения плода.

Асфиксия (т.е. снижение PaO2 и pHa и увеличение РаСО2) происходит, когда газообмен посредством плаценты (плод) и легких (новорожденный) является неадекватным или когда имеется справо-налево шунтирование крови в сердце или легких после рождения. Это также происходит при миокардиальной дисфункции.

При асфиксии плода, РаО2 уменьшается с нормального 25-40 мм рт. ст. до менее чем 5 мм рт. ст. в течение примерно 2 мин, после чего следует анаэробный метаболизм. Через пять минут асфиксии рН снижается до 6,90 или менее, увеличивается РaCO2 до более чем 100 мм Hg, а также снижается РаО2 до уровня, при котором он не определяется. Кровоток в печени, почках, кишечнике, коже и мышцах уменьшается, а кровоток в сердце, мозге, надпочечниках и плаценте не изменяется или повышается. Потребление кислорода из крови значительно увеличивается. Функция миокарда поддерживается гликогеном миокарда и метаболизмом молочной кислоты. ЧСС менее 100 уд/мин значительно снижает сердечный выброс. Для выживания после асфиксии также важны катехоламины. Асфиксия в родах может привести к гиперволемии или гиповолемии.

Оценка плода при рождении

Оценка по шкале Апгар, выполненная должным образом, является простым, полезным руководством по состоянию и необходимости реанимации новорожденного, но это только руководство. Оценка на 1 минуте хорошо коррелирует с ацидозом и выживанием. Оценка на 5 минуте позволяет прогнозировать неврологический исход, но не всегда. Чтобы получить общую оценку, каждый параметр должен быть оценен на 1 и 5 минуте. Однако новорожденные с выраженным ацидозом, могут иметь относительно нормальные показатели по Апгар на 1 и 5 минуте за счет периферической вазоконстрикции, что проявляется бледностью кожи при нормальном сердечном ритме и артериальном давлении.

У здоровых плодов и новорожденных ЧСС колеблется от 120 до 160 уд/мин. Когда ЧСС составляет менее 100 уд/ мин, сердечный выброс и тканевая перфузия снижены.

Дыхание обычно начинается на 30 секунде после рождения и поддерживается в период 90 с. Спустя несколько минут после рождения частота дыханий здоровых новорожденных составляет 30-60 в мин.

Отсутствие паузы между вдохом и выдохом помогает развивать и поддерживать ФОЕ. Апноэ и брадипноэ продлевают выдох, снижают ФОЕ и вызывают гипоксию. Причинами апноэ и брадипноэ могут быть тяжелый ацидоз, асфиксия, препараты, употребляемые матерью, инфекции и поражение ЦНС. Тахипноэ (>60 дыханий/мин) возникает в связи с:

гипоксемией;

гиповолемией;

метаболическим и дыхательным ацидозом;

кровоизлиянием ЦНС;

синдромом утечки воздуха;

заболеванием легких (например, болезнь гиалиновых мембран, аспирационные синдромы, инфекции);

отеком легких;

препаратами, употребляемыми матерью (например, наркотики, алкоголь, магний, барбитураты).

Реанимация 100% кислородом может иметь пагубные последствия. Реанимация новорожденных комнатным воздухом так же успешна, как и реанимация кислородом. У животных, реанимированных воздухом, было меньше перекиси водорода в мозговой ткани, чем у тех, которых реанимировали кислородом. Полиморфно-ядерные клетки были менее активированы комнатным воздухом. Подача кислорода сверх его содержания в комнатном воздухе увеличивает вероятность воспалительной реакции. Когда это возможно, для реанимации новорожденных должен использоваться комнатный воздух, а не кислород.

Мышечный тонус

Большинство новорожденных, в том числе рожденных преждевременно, сразу после рождения ведут себя активно и осуществляют движения конечностями в ответ на стимуляцию. Перенесенная асфиксия, поражение ЦНС, врожденная амиотония и миастения, а также назначение лекарственных препаратов матери могут способствовать снижению мышечного тонуса у новорожденного. Сгибательные контрактуры и отсутствие кожных складок в области суставов являются признаками внутриутробного поражения ЦНС.

Рефлекторная деятельность

Новорожденный ребенок в нормальном состоянии реагирует двигательной активностью в ответ на стимуляцию, а при введении катетера в носовой ход плачет или демонстрирует гримасу плача на лице. Новорожденный может не двигаться в случае перенесенной гипоксии и ацидоза, а также при наличии поражения ЦНС, врожденных мышечных заболеваний и при назначении матери седативных средств.

Цвет кожи

В первые минуты после рождения все новорожденные имеют голубоватый цвет кожи. Через 60 с у большинства детей кожа приобретает розовый цвет, за исключением кистей рук и ступней, которые все еще остаются цианотичными. Если центральный цианоз сохраняется в течение более 90 с, особенно на фоне проводимой оксигенотерапии и контролируемой вентиляции, то следует заподозрить асфиксию, синдром малого сердечного выброса, отек легких, метгемоглобинемию, полицитемию, врожденные заболевании сердечно-сосудистой системы, аритмию и заболевания легких (например, респираторный дистресс-синдром, обструкция дыхательных путей, гипоплазия легких, диафрагмальная грыжа).

Бледная кожа при рождении часто наблюдается у детей в случае асфиксии, гиповолемии, ацидоза или при наличии врожденного порока развития сердечно-сосудистой системы. Если у новорожденного бледный цвет кожи сохраняется в течение более 2 мин, у него следует заподозрить алкогольную интоксикацию, гипермагниемию или алкалоз (pH>7,50). Рубеоз кожи наблюдается при полицитемии.

Оборудование для реанимации

Реанимационная кровать должна быть установлена таким образом, чтобы голова ребенка находилась ниже уровня легких. Это необходимо для обеспечения дренирования легочной жидкости и предотвращения аспирации желудочного содержимого. При отсутствии асфиксии необходимо поддерживать температуру тела новорожденного на уровне 36-37°С. Для этого следует использовать инфракрасный обогреватель с сервоконтролем. В случае перенесенной асфиксии для обеспечения защиты головного мозга температуру тела ребенка необходимо снизить до 34-35°С. Реанимационное место должно быть оборудовано устройством для аспирации с регулируемым аспирационным давлением; недопустимо использование давления менее – 100 мм рт. ст.

Для проведения интубации трахеи требуются прямые клинки для ларингоскопа размером 00 и 0; ларингоскоп карандашного типа; интубационные трубки с внутренним диаметром 2,5, 3,0 и 3,5 мм; аспирационные катетеры соответствующего диаметра.

Аппарат искусственной вентиляции легких должен обеспечивать проведение вентиляции легких с частотой до 150 дыханий/мин и поддержание PEEP. Необходимо помнить о потенциальной возможности «залипания» клапанов дыхательного контура, особенно при проведении вентиляции с высокой частотой и большим газовым потоком. При наличии у специалиста соответствующей подготовки для проведения вентиляции могут использоваться модифицированные контуры Джекона-Риса или Эйра. Перераздувание легких при проведении вентиляции с большим дыхательным объемом вызывает повреждение легких и активацию системного воспалительного ответа, что может послужить причиной развития хронического заболевания легких. Бережная вентиляция легких обладает меньшим повреждающим действием. При проведении вспомогательной или контролируемой вентиляции в условиях родильного зала необходимо постоянно контролировать пиковое давление вдоха и не допускать вентиляцию с избыточным давлением и высоким дыхательным объемом.

Как в любой критической ситуации, принятие решений должно строиться на основании полученной информации. В этой связи обязательным является контроль газового состава крови и уровня рН, при этом результаты тестов должны быть получены в течение 10 мин с момента взятия крови. Для проведения контроля артериального давления и забора крови для исследования удобно использовать артериальный пупочный катетер. В случае экстренной необходимости через него возможно проведение инфузии.

Сатурацию артериальной крови (SaO2) в первые минуты после рождения можно определить, прикрепив датчик пульсоксиметра к ладони или стопе новорожденного. Пульсоксиметр позволяет быстро детектировать изменения оксигенации или FiO. В норме у новорожденных SaO2 составляет 87-95%, что соответствует PaO2 55-70 мм рт. ст.

Легочная реанимация

Если частота сердечных сокращений составляет менее 80 уд/мин и SaO2 менее 85%, следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи и приступить к искусственной вентиляции легких с частотой 30-60 дыханий/мин. В течение первых минут продолжительность каждого пятого вдоха должна составлять 2 с. Такое увеличение времени вдоха позволяет раскрыть ателектазированные легкие и удалить легочную жидкость. РЕЕР поддерживают на уровне 3-5 см h3O. Следует избегать избыточного пикового давления на вдохе. В эксперименте на недоношенных ягнятах было показано, что проведение всего шести искусственных вдохов с избыточным давлением значительно усиливает повреждение легочной ткани и препятствует ответу на сурфактант. Избыточный дыхательный объем также ассоциируется с воспалением и хроническим заболеванием легких. Определение давления в дыхательных путях позволяет предотвратить вентиляцию с избыточным давлением и дыхательным объемом.

Интубация трахеи

При проведении масочной вентиляции и интубации трахеи голова ребенка должна находиться в положении «принюхивания». После визуализации голосовой щели в трахею вводится интубационная трубка на глубину 1-2 см ниже уровня голосовой щели, в зависимости от размера ребенка. Обычно это соответствует глубине 7, 8, 9, 10 см от переднего края десен у новорожденного с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг, соответственно. При проведении вентиляции с пиковым давлением 15-25 см h3O должна выслушиваться небольшая утечка воздуха при аускультации у рта ребенка. Обычно это наблюдается при использовании трубок с внутренним диаметром 2,5 мм у детей с массой тела менее 1,5 кг, трубок с диаметром 3,0 мм у детей с массой тела 1,5-2,5 кг и трубок с диаметром 3,5 мм у детей с массой тела более 2,5 кг. Подтверждением успешной интубации трахеи является визуализация прохождения интубационной трубки за голосовые связки, движение обеих половин грудной клетки при каждом искусственном вдохе, появление испарины на внутренней поверхности трубки во время каждого выдоха. Дыхательные шумы должны быть более громкими при аускультации легких, чем при аускультации брюшной полости. После начала вентиляции легких с положительным давлением должен улучшиться цвет кожи, а также частота сердечных сокращений и SaO. В момент выдоха должен определяться углекислый газ (капнометрия).

Однако маленький дыхательный объем и низкая скорость легочного кровотока, характерная для некоторых детей при рождении, может затруднить эффективное использование капнографии.

Адекватность вентиляции

Во время вдоха обе половины грудной клетки должны двигаться одновременно и симметрично, однако экскурсия грудной клетки при искусственной вентиляции не должна превышать экскурсию при нормальном спонтанном дыхании новорожденного. Наличие дыхательных шумов при аускультации не является достоверным признаком адекватности вентиляции, в связи с возможностью проведения дыхательных шумов из другого легкого у новорожденных с маленькой грудной клеткой. Ассиметрия дыхательных шумов при аускультации легких с двух сторон может указывать на эндобронхиальную интубацию, пневмоторакс, ателектаз или врожденную аномалию легких. Наличие громких дыхательных шумов при аускультации в эпигастральной области позволяет заподозрить интубацию пищевода или трахеопищеводный свищ. В случае адекватной вентиляции ребенок розовеет, у него появляется спонтанное дыхание и нормализуется частота сердечных сокращений.

Поскольку большинство перенесших асфиксию новорожденных не имеют заболеваний легких, у них возможно проведение эффективной вентиляции с пиковым давлением мене 25 мм рт. ст., в том числе и при первых вдохах. Новорожденным с «жесткими» легкими (например, при фетальном эритробластозе, врожденных аномалиях легких, отеке легких, тяжелой мекониальной аспирации, диафрагмальной грыже) может потребоваться проведение вентиляции с высоким пиковым давлением на вдохе, что повышает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха. Его можно предотвратить, проводя вентиляцию с пиковым давлением 15-20 см Н2О и частотой 150-200 дыханий/мин. Если вентиляция с низким давлением (низким объемом) и высокой частотой не позволяет улучшить оксигенацию, может потребоваться проведение вентиляции с высоким давлением и высоким дыхательным объемом. Неэффективность вентиляции легких при рождении может усилить гипоксемию и привести к повреждению ЦНС и даже к смерти. При повышении PaO2 более 70-80 мм рт. ст. или SaO2 более 94% следует концентрацию вдыхаемого кислорода (если до этого использовалась дыхательная смесь с высоким содержанием кислорода) довести до такого уровня, при котором SaO2 и РаО2 будут поддерживаться на нормальном возрастном уровне. У детей в возрасте менее 34 недель гестации оксигенацию поддерживают на нижней границе нормы для предотвращения развития ретинопатии новорожденных. Во время проведения интубации трахеи у новорожденного в состоянии гипоксии существует риск возникновения аритмии, в связи с чем, следует постоянно мониторировать частоту сердечных сокращений.

Рутинная санация трахеи

При наличии примеси плотного мекония в амниотической жидкости, а также в случае массивного вагинального кровотечения к вентиляции легких приступают только после аспирации содержимого трахеи. Описание мекониального аспиратора широко представлено в литературе.

Макрочастицы мекония должны быть удалены из легких до начала вентиляции. Рот и глотку необходимо санировать сразу же после рождения головки ребенка. После интубации трахеи эндотрахеальная трубка соединяется со специальным аспирационным устройством и в момент проведения аспирации извлекается из трахеи. Ларингоскоп при этом не извлекают. После аспирации мекония интубационная трубка вводится в трахею, после чего осуществляют повторную аспирацию. Затем проводится бережная вентиляция легких. В момент проведения ларингоскопии и аспирации необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и осуществлять инсуффляцию 100% кислорода около лица новорожденного. Следует также провести аспирацию мекония из желудка во избежание регургитации и его аспирации. Новорожденные с оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар не требуют проведения санации трахеи. Удаление жидкого мекония из трахеи новорожденного в момент рождения не имеет положительного эффекта, тогда как удаление плотных частиц мекония эффективно.

Другие причины дыхательной недостаточности

Пневмоторакс

Пневмоторакс возникает в 1% случаев при родах через естественные родовые пути, в 10% случаев при наличии мекониальной примеси в околоплодных водах и у 2-3% новорожденных, потребовавших проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале. При наличии одностороннего пневмоторакса наблюдается перераздувание одной половины грудной клетки и ограничение ее дыхательной экскурсии. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Сердечные тоны могут быть приглушены.

При наличии пневмоторакса наблюдается свечение пораженной части грудной клетки при освещении ее узким пучком высоко интенсивного холодного света. Устранение пневмоторакса осуществляется путем проведения пункции или дренирования плевральной полости.

Назначение сурфактанта

Назначение сурфактанта привело к значительному снижению частоты синдрома утечки воздуха, в том числе интерстициальной эмфиземы, а также болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и снижению летальности. Сурфактант вводят интратрахеально в дозе 5 мл раствора на один килограмм массы тела сразу же при рождении или в течение короткого промежутка времени после него. Введение сурфактанта сопровождается коротким эпизодом десатурации. В большинстве случаев в дальнейшем SaO2 быстро повышается в связи с повышением легочного комплайенса, что, в свою очередь, может вести к гиперинфляции легких с последующим повреждением легочной ткани или возникновением синдрома утечки воздуха, если не произвести своевременное снижение инспираторного давления.

Недоношенные дети после рождения часто требуют проведения назального CPAP, что позволяет уменьшить вероятность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Однако это не уменьшает частоту возникновения кровоизлияния в ЦНС и хронического заболевания легких. Продолжительность кислородной зависимости и хронического заболевания легких не изменяется.

Сосудистая реанимация

Сосудистая реанимация не является основным аспектом неонатальной реанимации. Если состояние новорожденного не улучшается при проведении вентиляции, оксигенации (при необходимости) и тактильной стимуляции, необходимо катетеризировать пупочную артерию с целью забора крови на исследование газового состава и уровня рН, а также с целью проведения в случае необходимости инфузионной терапии.

Коррекция ацидоза

Коррекция респираторного ацидоза проводится с помощью искусственной вентиляции легких. Для коррекции метаболического ацидоза вводится раствор натрия гидрокарбоната. Его осмолярность составляет 1800 мосмоль/л, поэтому быстрое введение данного раствора (>1 ммоль/кг/мин) у недоношенных детей может привести к возникновению внутричерепного кровотечения. Взаимодействие ионов водорода с 50 ммоль бикарбоната приводит к образованию 1250 мл СО. Если легочная вентиляция адекватная, это не приводит к повышению PaCО2; при неадекватной вентиляции происходит значительное увеличение РаСО2, что может вызвать остановку сердца и/или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому раствор бикарбоната натрия можно назначать только новорожденным с метаболическим ацидозом при условии адекватной легочной вентиляции. У новорожденных с гиповолемией назначение бикарбоната натрия может вызвать гипотензию в результате устранения периферической вазоконстрикции, вызванной ацидозом. Трисамин (THAM) является альтернативным препаратом. Его назначение приводит к снижению уровня PaCO.

Если, несмотря на проведение тактильной стимуляции и вентиляции легких, оценка по шкале Апгар составляет 2 и менее баллов на 2 минуте или 5 и менее баллов на 5 минуте, может потребоваться введение бикарбоната натрия в дозе 2 ммоль/кг на фоне проводимой вентиляции легких. Если рН менее 7,0, РаСО2 менее 35 мм рт. ст., и при этом объем крови адекватный, следует провести коррекцию одной четвертой дефицита оснований. Если рН более 7,1, бикарбонат натрия не вводят, а продолжают проведение легочной вентиляции. Если рН более 7,15, то проводится только вентиляция легких. Если на этом фоне рН снижается или находится на прежнем уровне, продолжают вентиляцию легких и корректируют одну четвертую дефицита буферных оснований путем введения бикарбоната натрия или трисамина. Значительного повышения РаО2 не наблюдалось до тех пор, пока рН не увеличился с 7,1 до 7,2, когда Rudolph и Yuen обнаружили наиболее значимое снижение PVR.

Обычно метаболический ацидоз развивается в результате снижения тканевой перфузии как следствие гиповолемии или сердечной недостаточности. Индуцированная ацидозом сердечная недостаточность обычно наблюдается при снижении рН менее. При повышении рН более 7,15 сердечный выброс улучшается. При сердечной недостаточности на фоне врожденной брадикардии назначается изопротеренол (в первоначальной дозе 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением в случае необходимости) или производится установка трансвенозного пейсмекера. Причиной сердечной недостаточности может быть гипогликемия. Поэтому при проведении реанимации новорожденного необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Экспансия внутрисосудистого объема

В случае раннего пережатия пуповины или при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, когда пуповина должна быть пересечена для рождения ребенка, у него может возникать гиповолемия. Она также наблюдается при асфиксии в родах, отслойке и предлежании плаценты.

Диагностика гиповолемии

Гиповолемия определяется путем измерения артериального давления и физического осмотра (т.е. цвет кожи, перфузия, время заполнения капилляров, наполнение пульса и температура конечностей). Измерения ЦВД полезны в диагностике гиповолемии и в определении адекватности восполнения жидкости. Венозное давление у здоровых новорожденных составляет 2-8 см h3O. Если ЦВД составляет менее 2 см h3O, необходимо заподозрить гиповолемию.

Терапия гиповолемии

Для лечения гиповолемии требуется восполнить внутрисосудистый объем кровью и кристаллоидами. Можно также использовать и альбумин, однако доказательства его эффективности ограничены. Если есть подозрение, что новорожденный будет гиповолемичен при рождении, то необходимо, чтобы пакет резус-отрицательной крови группы 0 был доступен в родильном зале до того, как ребенок родится.

Иногда, для того чтобы поднять артериальное давление до нормы, требуются огромные количества крови и растворов. Временами нужно возместить более 50% объема крови (85 мл/кг у доношенных новорожденных и 100 мл/кг у недоношенных), особенно если возникла отслойка или травмирование плаценты в родах. В большинстве же случаев требуется до 10-20 мл/кг растворов, чтобы восстановить среднее артериальное давление до нормы.

Нужно избегать избыточного увеличения внутрисосудистого объема, потому что из-за внезапной системной гипертензии могут порваться сосуды мозга, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию, особенно у недоношенных детей.

Другие причины гипотензии

Гипогликемия, гипокальциемия и гипермагниемия вызывают гипотензию у новорожденных. Гипотензия, вызванная интоксикацией алкоголем или магнием, обычно хорошо поддается лечению восполнением объема крови или дофамином, или обоими методами. Гипермагниемия у новорожденных обычно лечится назначением 100-200 мг/ кг глюконата кальция, который необходимо вводить в течение 5 мин.

Массаж сердца

Если, несмотря на стимуляцию и вентиляцию, частота сердечных сокращений на 1-ой минуте жизни или раньше менее 80 уд/мин, необходимо интубировать трахею, осуществлять ИВЛ кислородом и начать закрытый массаж сердца. Поместите оба больших пальца на грудину, остальными пальцами поддерживайте спинку ребенка. Сдавливайте грудину на 2-2,5 см с частотой 100-120 в минуту. Нет необходимости прерывать вентиляцию легких во время массажа сердца. Эффективность массажа сердца оценивается измерением газов крови и рН, создаваемым артериальным давлением и осмотром зрачков, которые должны быть в среднем положении или суженными. Если зрачки расширены, а атропин не использовался, то это значит, что мозговой кровоток и оксигенация неадекватны.

Препараты для реанимации

При тяжелом ацидозе (рН

Когда прекращать реанимацию

Аллергия у новорожденных

> ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

утвержденный приказом Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28 декабря 1995 г. № 372

I. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале необходимо строго соблюдать определенную последовательность действий.
1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
2. оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3. восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
4. восстановление адекватного дыхания;
5. восстановление адекватной сердечной деятельности;
6. введение медикаментов.
Б. B процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться правила - при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
1. прогнозирование необходимости реанимации;
2. готовность персонала и оборудования к проведению реанимации.

II. Прогнозирование необходимости реанимации.
А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
Антенатальные факторы риска:
поздний гестоз;
сахарный диабет;
гипертензивные синдромы;
резус-сенсибилизация;
мертворожденные в анамнезе;
материнская инфекция;
кровотечения во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
перенашивание беременности;
многоплодная беременность;
задержка внутриутробного развития плода;
употребление матерью наркотиков и алкоголя;
применение у беременной некоторых лекарств (магния сульфата, адрсноблокаторов, резерпина) и др.

Интранаталъные факторы риска:
преждевременные роды;
запоздалые роды;
кесарево сечение;
патологические предлежания и положения плода;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
выпадение петель пуповины;
нарушение сердечного ритма у плода;
применение общего обезболивания;
аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды);
наличие мекония в околоплодных водах;
инфекция в родах и др.

Готовность персонала и оборудования к проведению реанимационных мероприятий.
А. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:
1. создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого);
2. подготовку всего реанимационнoгo оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию;
3. обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.
Б. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

Цикл "оценка - решение - действие".
А. Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов "оценка - решение - действие".
Б. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельного дыхания, сердцебиения (частота сердечных сокращений), пульсации пуповины, произвольных движений мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов, Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1 минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
В. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1 и 5 минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20 минуты жизни.

III. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, перечислены ниже:
1. Начальные мероприятия. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.
1. При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
2. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
3. Насухо вытереть его теплой пеленкой.
4. Убрать влажную пеленку со столика.
5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
6. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!).
7. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ НЕ БОЛЕЕ 20 СЕКУНД.
Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные).
1. При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10 Fr (№10).
2. Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
3. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.
6. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электронасосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
9. Убрать влажную пеленку со столика.

NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ БОЛЕЕ 40 СЕКУНД.
1. Первая оценка состояния ребенка после рождения.
А. Оценка дыхания.
1. отсутствует (первичное или вторичное апноэ) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
2. самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа "gasping", или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ;
3. самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений.

Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:
аускультация сердечных тонов,
пальпация верхушечного толчка,
пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).
Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС;
2. ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов.
В. Оценка цвета кожных покровов.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать. Если все нормально - приложить к груди матери;
2. цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

1. Искусственная вентиляция легких.
А. Показания к ИВЛ.
ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:
самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ);
самостоятельное дыхание неадекватное (типа "gasping", нерегулярное, поверхностное).
Б. Техника ИВЛ.
ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

1. ИВЛ через лицевую маску.
а) Перед началом ИВЛ:
подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,
выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором),
б) Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.
в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),
количество пальцев, участвующих в сжатии метка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

1. Желудочный зонд.
а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут.
б) Используйте стерильный желудочный зонд № 8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребёнка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
2. Ротовой воздуховод.
а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
двусторонняя атрезия хоан,
синдром Пьера-Робена,
невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
б) В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один - для доношенных, другой - для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки: манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

1. ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
а) Показания к интубации трахеи:
подозрение на диафрагмальную грыжу,
аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи,
неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты,
апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
б) Перед интубацией трахеи:
проверьте исправность дыхательного мешка,
подключите его к источнику кислорода,
приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку,
уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
в) Выполните интубацию трахеи.
г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха - 0,7 с),
концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,
количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30-40 см вод. ст., а при последующих - поддерживать его в пределах 15-20 см вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см вод. ст. - при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод.ст.:
при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задавать из расчета 6 мл/кг.
длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.
В. Дальнейшие действия.
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС, как это указано и п.2.Б.
1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов (см. п.2.В.).
2. При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

1. Непрямой массаж сердца.
А. Показания к непрямому массажу сердца.
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.
Б. Техника непрямого массажа сердца.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
1. с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;
2. с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 - 2,0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
В. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох:сжатия грудины" = 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
Г. Дальнейшие действия.
1. Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как это указано в п.2.Б. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца, как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
2. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
3. При ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску - выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

1. Лекарственная терапия.
А. Показания к лекарственной терапии:
1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2. Сердцебиения отсутствуют.
Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1. Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
2. Растворы для восполнения дефицита циркулирующей крови: альбумин 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор "Рингер-лактат".
3. 4% раствор натрия гидрокарбоната.
В. Способы введения лекарств.

1. Через катетер в пупочной вене:
а) для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5-4Fr или 5-6Fr (отечественные № 6 или № 8) с одним отверстием на конце;
б) катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови; при глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами;
в) сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить; лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка, плюс 1 см.

2. Через эндотрахеалъную трубку:
а) через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин; его вводят либо непосредственно в коннектор эндотрахеальной трубки, либо через катетер 5Fr (№ 6), введенный в трубку, который затем промывают изотоническим раствором натрия хлорида (0,5 мл на 40 см длины катетера.
б) после эндотрахеального введения адреналина необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
Г. Характеристика лекарственных препаратов, используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

1. Адреналин.
а) Показания:
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ;
сердцебиения отсутствуют; в этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца.
б) Концентрация вводимого раствора- 1:10000.
в) Подготовка шприца.
1 мл из ампулы с адреналином разведите в 10 мл физиологического раствора. Наберите в отдельный шприц 1 мл приготовленного раствора.
г) Доза - 0,1-0,3 мл/кг приготовленного раствора.
д) Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально.
е) Скорость введения - струйно.
ж) Действие:
увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
з) Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту.
и) Дальнейшие действия:
1.если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;
2. если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:
повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
если есть признаки острой кровопотери или гиперволемии введите один из растворов для восполнения ОЦК;
при подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введите бикарбонат натрия.

Актуальность темы. По данным ВОЗ, приблизительно 5-10 % всех новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % — в полной ре;анимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость на 6-42 %. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при родах, методами первичной реанимации новорожденных положительно влияет не только на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие, уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Общая цель: усовершенствовать знания по вопросам оценки состояния новорожденного, определить показания к проведению реанимационных мероприятий и их объему. Уметь свое;временно начать реанимацию, овладеть навыками реанимации новорожден;ного.

Конкретная цель: на основании перинатального анамнеза, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале или операционной.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка, определение необходимости вмешательства.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным при чистых околоплодных водах.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным в случае загрязнения околоплодных вод меконием.

6. Медикаменты для первичной реанимации новорожденных.

7. Показания для прекращения реанимации.

Ориентировочная основа деятельности

Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

1. До родов включить источник лучистого тепла, подогреть поверхность реанимационного стола до 36-37 °С и подготовить согретые пеленки.

3. Свернуть из пеленки валик под плечи.

7. Приготовить набор для интубации.

Неотложная помощь

Мероприятия после рождения ребенка

Немедленно определить потребность в проведении ре;анимации. Оценить:

— наличие мекониального загрязнения;

— дыхание;

— мышечный тонус;

— цвет кожи;

— определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).

Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:

1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.

2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.

3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.

4. Преждевременные роды.

1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.

5. Убрать влажную пеленку.

6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

— необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции;

— если ребенок активный — кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;

— при отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком (Приказ № 152 МЗ Украины от 04.04.2005);

— если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации2.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

— отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

— брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

— стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Первые 2-3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30-40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-20 см водного столба и частотой 40-60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20-40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

— при наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

— продолжают ИВЛ;

— если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 ми;нуту:

— начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:

первая — двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

вторая — кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.

Частота надавливаний — 90 в 1 минуту.

Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:

— при необходимости отсосать меконий из трахеи;

— при необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;

— для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;

— для введения адреналина;

— при подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;

— при глубокой недоношенности.

Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

Адреналин. Показания к применению:

— ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

— отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10 000. Концентрация раствора — 1: 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор адреналина в концентрации 1: 10 000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5-1,0 мл) после введения неразведенной дозы. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3-1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, повторные введения только в/в.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) — трансфузия О(I) Rh(-) эритроцитарной массы. Показания к применению:

— отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

— признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5-10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Реанимацию новорожденного прекращают , если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.

Литература

2. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».

3. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим».

4. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та інші / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. — Х. : Прапор, 2008. — 200 с.

5. Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальчен-ко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 216 с.

6. Пеший М.М., Крючко Т.О, Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.

7. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. — Львов: Медицина світу, 2004. — 186 с.

Дополнительная

1. Аряєв М.Л. Неонатологія. — К.: АДЕФ — Україна, 2006. — 754 с.

2. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / За ред. Джона Клеорті, Енн Старк. — К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. — 722 с.

3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник для студентов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. — Издание второе, исправленное и дополненное. — СПб.: Специальная литература, 1997. — Т. 1. — 496 с.

4. Реанімація новонароджених: Підручник / За ред. Дж. Кавінтела: Переклад з англ. — Львів: Сполом, 2004. — 268 с.

Роды должны происходить в условиях, где в любое время суток доступно квалифицированное проведение новорожденному реанимационных мероприятий. В большинстве случаев для восстановления у новорожденного ритмичного самостоятельного дыхания достаточно тесно прилегающей к лицу маски и саморасправляющегося дыхательного мешка (мешка Амбу). Они дешевы, просты в применении, умещаются в небольшой чемоданчик. Значительно реже простых реанимационных мероприятий недостаточно и требуются интубация трахеи и ИВЛ, которые доступны лишь врачу или акушерке, имеющим постоянный опыт их проведения.
Нарушения внутриутробного развития головного мозга предрасполагают к внутриутробной гипоксии под влиянием родового стресса и затрудняют становление самостоятельного дыхания у новорожденных. В связи с этим часто в дальнейшем трудно бывает решить, что явилось причиной детского церебрального паралича: нарушения внутриутробного развития головного мозга или перинатальная гипоксия.
Оценка предстоящего риска
Полная готовность к реанимационным мероприятиям требуется при:
симптомах гипоксии плода
предстоящем кесаревом сечении
преждевременных родах
тазовом предлежании
наложении акушерских щипцов
многоплодии
проведении матери общей анестезии
сахарном диабете у матери
резус-несовместимости матери и плода
Учет этих факторов позволяет предугадать необходимость реанимационных мероприятий в 70% случаев, но остальные 30% возникают непредвиденно. Для оценки состояния новорожденного на 1-й и 5-й минутах жизни используют шкалу Апгар, в которой оценки от 0 до 2 баллов даются по 5 показателям. В своих дейст-виях врач должен, прежде всего, руководствоваться ЧСС и характером дыхания новорожденного.
Таблица 2.1. Шкала Апгар 0 1 2 Цвет кожи ЧСС
Рефлекторная реакция на 1 стимуляцию Мышечный тонус Дыхание Бледность. Цианоз
Сердечная деятельность
отсутствует
Отсутствует
Атония
Отсутствует Туловище розовое, Розовый конечности цианотичны
Меньше 100 в 1 мин Больше 100 в 1 мин
Г римаса Крик
Слабое сгибание конечностей Активные движения Поверхностное нерегулярное, Громкий крик
Манипуляции
Отсасывание содержимого ротоглотки
Отсасывание содержимого ротоглотки показано в таких относительно редких ситуациях, как аспирация ме- кония или крови (кровь или меконий во рту новорожденного). Производить отсасывание ртом нежелательно, так как в этом случае, несмотря на наличие буферной емкости, врач рискует проглотить или вдохнуть поступающий по катетеру инфицированный материал. Рекомендуется пользоваться катетером калибра 8. присоединенным к отсосу на реанимационном столе или централизованной отсасывающей системе. Отсасывание содержимого полости рта опасности для новорожденного не представляет, но при отсасывании из ротоглотки надо соблюдать осторожность. Так как оно в большинстве случаев выполняется перед интубацией трахеи, его следует проводить под контролем зрения. Нельзя вслепую проталкивать катетер как можно дальше, так как это может вызвать брадикардию вследствие повышения тонуса блуждающего нерва и апноэ, которое, безусловно, повлечет за собой падение насыщения крови кислородом.1
Ингаляция кислорода
Кислород дают со скоростью 5 л/мин через во-ронкообразную маску, которую держат перед лицом ребенка. Пользуются маской, непосредственно присоединенной к магистральной трубке, по которой поступает кислород, или набором для масочной ИВЛ. В последнем случае через маску кислород поступает только при сжатии мешка Амбу, но из гофрированной трубки, присоединенной к противоположному его концу, выходит непрерывным потоком, так что проще всего повернуть мешок и поместить перед лицом ребенка конец этой трубки.
Масочная ИВЛ
Если через 30 сек после рождения ребенок не задышал, начинают масочную ИВЛ. Маска должна плотно прилегать к лицу ребенка, голова которого находится в нейтральном положении. Маску держат левой рукой, мешок Амбу сжимают правой. Слегка согнутые пальцы левой руки кладут на подбородок ребенка, избегая сильного давления, или приподнимают нижнюю челюсть, положив два пальца на ее углы. Это предупреждает поворот головы и гарантирует выпрямление и полную проходимость дыхательных путей. Остальными пальцами левой руки, в том числе большим, маску плотно прижимают к лицу ребенка. Если маска прилегает достаточно плотно, при сжатии мешка раздается характерный резкий звук открытия клапана. При недостаточном прилегании этот звук не слышен и при сжатии мешка не ощущается сопротивления. Потренироваться в наложении маски можно, прижимая ее к своей ладони. Чтобы избежать травмы легких и пневмоторакса, мешок лучше сжимать не всей кистью, а тремя пальцами, не стремясь опорожнить его полностью, а добиваясь только спадения его стенок на несколько сантиметров.
Чем меньше вес ребенка, тем слабее следует сжимать мешок. Его сжимают с частотой 40 раз в 1 мин так, чтобы продолжительность каждого вдувания воздуха в легкие составляла около 1 сек. Первые 5 вдохов должны быть немного более продолжительными, так как в дыхательных путях еще имеется фетальная жидкость. При адекватной масочной ИВ Л наблюдается расширение грудной клетки на вдохе. Для обогащения атмосферного воздуха кислородом последний вводят в систему через боковую трубку.
Интубация трахеи
К интубации трахеи приступают, если самостоятельное дыхание не появилось к концу первой минуты после рождения или если ЧСС составляет менее 100 в 1 мин. Ребенка кладут на спину на ровную поверхность, лучше всего - на специальный реанимационный стол. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят над языком до надгортанника. Конец клинка продвигают над надгортанником еще на 0,5 см, а потом слегка подтягивают назад. При этом надгортанник прижимается к корню языка и становится видна голосовая щель. У новорожденных она выглядит, как щелевидное отверстие в центре небольшого розового возвышения, а при судорожных вдохах принимает треугольную форму. Осторожное надавливание на гортань способствует тому, что голосовая щель попадает в поле зрение ларингоскопа.
Катетером большого калибра, например 9, отсасывают содержимое из глотки. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и вводят между голосовыми складками приблизительно на 1-2 см ниже голосовой щели. Наличие внутри эндотрахеальной трубки металлического проводника облегчает ее введение, но он ни в коем случае не должен выступать за конец трубки
Присоединяют к эндотрахеальной трубке мешок Амбу и начинают ИВЛ с пассивным выдохом.
При этом во избежание баротравмы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума, положительное давление на вдохе не должно превышать 30 см водн. ст. Столь невысокого давления достаточно, чтобы, благодаря раздражению дыхательных путей, самостоятельное дыхание восстановилось рефлекторно. Однако при тяжелых поражениях легких - аспирации мекония, диафрагмальной грыже - требуется более высокое положительное давление на вдохе. Нормализация ЧСС свидетельствует об адекватности реанимационных мероприятий. Если трубку необходимо оставить в трахее хотя бы на непродолжительное время, ее фиксируют к щеке ребенка пластырем или специальным держателем.
Отсасывание секрета из эндотрахеальной трубки и трахеи производят тонким катетером (калибра 6). Для интубации новорожденных используют как гладкие эндотрахеальные трубки, так и эндо- трахеальные трубки с выступами («плечиками»), предупреждающими проскальзывание трубки глубоко в трахею и далее в правый главный бронх, что иногда случается. Равномерность при аускультации дыхательных шумов с обеих сторон доказывает, что трубка, во всяком случае, находится в трахее и не проскользнула ниже бифуркации.
Каждые 3 мин ИВЛ прерывают на 15 сек, чтобы проверить, не появилось ли самостоятельное дыхание.
При продолжительном апноэ АД, вначале нормальное, падает. При брадикардии с ЧСС менее 100 в 1 мин одновременно с ИВЛ начинают непрямой массаж сердца. Для этого нанижнююУз грудины (ее верхняя граница проходит на ширину 1 пальца ниже воображаемой линии, соединяющей соски) производят ритмические надавливания двумя пальцами.
При проведении новорожденному реанимационных мероприятий велика опасность гипотермии.
Чтобы избежать ее, ребенка необходимо быстро
обтереть согретой пеленкой и поместить под источник инфракрасного излучения мощностью 400 ватт. После восстановления самостоятельного дыхания новорожденного следует запеленать и разрешить матери подержать его на руках хотя бы 1-2 мин, даже если ему предстоит помещение в транспортный кувез и перевозка в специализированное отделение.
Причины неэффективности реанимационных мероприятий
Лучшее доказательство эффективности сердеч- но-легочной реанимации - нормализация ЧСС. Если брадикардия не прекращается при реанимационных мероприятиях более 15 сек, следует проверить: (1) есть ли кислород в баллоне, при-соединена ли боковая трубка, по которой он поступает в систему мешок-маска; (2) не введена ли эндотрахеальная трубка по ошибке в пищевод или не выскользнула ли она из гортани при разгибании шеи - в подобных случаях трубку извлекают и для немедленной повторной интубации используют новую; (3) не проскользнула ли трубка ниже, в правый главный бронх. Кроме указанных технических ошибок, причинами неэффективности ИВЛ могут быть пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких при синдроме Поттера, включающем, кроме того, аге- незию почек, своеобразное строение лица («рас-плющенное лицо») и большие, низко расположенные мягкие ушные раковины.
Лекарственные средства
ИВЛ с помощью маски или через эндотрахеаль- ную трубку обычно эффективна. Дополнительное использование лекарственных средств требуется редко.
Если мать получала в конце родов петидин или морфин, можно ввести новорожденному антидот наркотических анальгетиков. Если ребенку требуются как эндотрахеальная интубация и ИВЛ, так и введение лекарственных средств, то в первую очередь производят интубацию и начинают ИВЛ. Единственный доступный в клинической практике антагонист наркотических анальгетиков - налоксон - действует кратковременно. В настоящее время его применяют в разовой дозе 10-20 мкг/кг в/м или в/в. Введение, при необходимости, повторяют с промежутками 2-3 мин. Можно сразу после рождения ввести налоксон однократно в дозе 60 мг/кг в/м.
При адекватной оксигенации ацидоз ликвидируется быстро и надобность в в/в введении бикарбоната натрия возникает редко.
Таблица 2.2. Рекомендуемые дозы лекарственных средств Препарат Концентрация Путь введения Доза (мл/кг) Доза для ребенка весом 3 кг I Адреналин 1:10 000 (0,1 мг/мл) Интратрахеально*, в/в, внутрисердечно 0,1 0,Э Бикарбонат натрия 8,4% (1 ммоль/мл) В/в 2-4 6-12 (раствор разводят водой в отношении 1:2) Глюкоза 10% В/в 10-20 30-60 Альбумин 5% В/в 10-20 30-60 I * Для интратрахеального введения берут двойную дозу и добавляют к ней 2 мл 0,9% раствора хлористого натрия (физиологического раствора).
Если через 3 мин от начала реанимационных мероприятий самостоятельное дыхание не восстанавливается, определяют рН крови. Не дожидаясь результата для коррекции предполагаемого ацидоза, медленно вводят 2-4 мл 4,2% раствора бикарбоната натрия.2 Скорость введения не должна превышать 2 мл/мин. Стандартный 8,4% раствор бикар-боната натрия2 разводят стерильной водой для в/в введения в отношении 1:2. Даже при этом условии раствор бикарбоната натрия остается гипертоническим и может вызвать повреждение сосудистой стенки, поэтому лучше вводить его в периферические вены. Если периферические вены недоступны, пользуются катетером, установленным в пупочную вену.
Определяют уровень глюкозы в крови с помощью прикроватного глюкометра. При гипогликемии вводят 10% раствор глюкозы.
Адреналин вводят при асистолии или стойкой глубокой брадикардии. В отсутствие эффекта введение адреналина можно повторить. Вводить во всех случаях 5% альбумин или 0,9% раствор хлористого натрия с целью восполнения ОЦК при реанимации новорожденных не рекомендуется. Артериальная гипотония у них обычно обусловлена гипоксе- мией и устраняется при адекватной оксигенации.
Введение жидкостей для восполнения ОЦК необходимо только при кровопотере. Ребенка, которому потребовалась сердечно-легочная реанимация, госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Специфических методов лечения гипоксически-ишемического поражения ЦНС вследствие перинатальной асфиксии не существует. Может потребоваться длительная ИВЛ из-за отсутствия адекватного самостоятельного дыхания. Нередко наблюдаются судороги, повторные эпизоды брадикардии, вялость, отсутствие сосательного рефлекса. Для предупреждения и лечения отека мозга используют маннитол, фуросемид, кор-тикостероиды, фенобарбитал, но их эффективность не доказана.
Дети, перенесшие перинатальную асфиксию, требуют длительного проспективного наблюдения и периодической оценки двигательного и психического развития. Из доношенных детей, у которых самостоятельное дыхание появилось через 20 мин после рождения, выживает 50%. У 75% выживших явных отклонений от нормы со стороны ЦНС не обнаруживается.
Когда следует прекратить реанимационные мероприятия, если они не оказывают эффекта
Если на протяжении 30 мин не восстанавливается сердечная деятельность, надеяться на успех реанимации не приходится. Если при наличии сердечной деятельности за это время не появилось самостоятельное ды-хание, прогноз тоже неблагоприятен. Таким образом, если реанимационные мероприятия остаются неэффективными на протяжении 30 мин, их следует прекратить.
В каких случаях реанимационные мероприятия не следует начинать
Принять решение об отказе от реанимационных мероприятий чрезвычайно трудно. Начинающий врач не должен брать на себя такую ответственность.
Ему следует начать реанимационные мероприятия и вызвать на помощь специалиста. Если во втором периоде родов зарегистрированы хотя бы единичные удары сердца, реанимационные мероприятия следует проводить, несмотря на отсутствие сердечной деятельности в момент рождения. Однако при условии мониторинга сердечной деятельности плода (кардиотокографии) его неожиданная смерть во время родов встречается редко. Если смерть наступила за 12 и более часов до рождения, плод выглядит мацерированным.
До достижения гестационного возраста 22 нед плод нежизнеспособен и при уверенности в правильном определении срока беременности, акушер педиатра на роды не вызывает. Не показана реанимация и при заведомо несовместимых с жизнью пороках развития, таких как анэнцефалия или тяжелая гид-роцефалия. К счастью, такие пороки обычно диагностируются пренатально, что дает возможность заранее принять решение с участием родителей.
Витамин К
Витамин К вводят всем новорожденным для профилактики геморрагической болезни. При в/м введении его уровень в плазме более предсказуем, чем при приеме внутрь. Однократная инъекция предотвращает как раннюю геморрагическую болезнь, возникающую на 2-е-4-е сутки жизни, так и позд-нюю, которая развивается после 3-4 нед. Так как безопасность в/м введения витамина К не доказана, некоторые педиатры предпочитают детям, получающим естественное вскармливание, первые 3 мес жизни давать этот витамин внутрь. Имеющиеся в продаже молочные смеси содержат достаточно витамина К.
Можно ли поместить ребенка, которому требовались реанимационные мероприятия, в послеродовую палату вместе с матерью
Если после масочной ИВЛ адекватное самостоятельное дыхание восстановилось, новорожденного после осмотра передают матери. При этом ей следует объяснить, что в целом отклонений от нормы у ребенка нет, а необходимость дыхательной реанимации сразу после рождения - явление довольно распространенное и не влияющее на последующее развитие. После кратковременной интубации в большинстве случаев тоже достаточно обычного наблюдения, и ребенок может быть помещен вместе с матерью в послеродовую палату. Если для восстановления самостоятельного дыхания потребовалось значительное время, показан перевод в отделение интенсивной терапии.
Если новорожденный умер
Если реанимационные мероприятия оказались безус-пешными, ответственный дежурный врач должен немедленно поставить об этом в известность родителей.
О причине смерти им следует сообщить все, что известно в данный момент, объяснив, что более подробную информацию они получат позднее. (Особенно важно сделать это, если смерть явилась неожиданной и необъяснимой.) Не следует пользоваться термином «асфиксия в родах». Он не соответствует истине - накапливается все больше данных, доказывающих, что ведущую роль в генезе перинатальной смерти и тяжелых поражений ЦНС играют нарушения развития го-ловного мозга и антенатальная гипоксия, а не осложнения родов. Как можно скорее о смерти новорожденного следует сообщить по телефону семейному врачу.
Не следует жалеть времени на беседу с родителями. В немалой степени поддержать их может опытная аку-шерка или медицинская сестра. Ребенка с явными пороками развития следует запеленать так, чтобы родители могли взять его на руки и осмотреть. Большинство родителей бывают благодарны за возможность увидеть, какие у ребенка аномалии, и разрешить с помощью врача свои сомнения. В последующие часы и дни следует дать возможность увидеть умершего ребенка бабушкам и дедушкам, братьям, сестрам и другим членам
семьи, если они того хотят. Во многих случаях опечаленные родители воспринимают как облегчение воз-можность попрощаться с умершим новорожденным; с помощью сочувствующей и доброжелательной медицинской сестры обмыть его и обрядить в одежду по своему выбору. Следует учитывать, что желание родителей участвовать в подготовке к погребению зависит от их религиозных убеждений и принадлежности к определенному культурному укладу.
Рекомендуется сфотографировать умершего новорожденного. По желанию родителей его можно сфотографировать вместе с ними. Фотографии, если в ближайшие дни родители не забрали их, следует сохранить. Они могут понадобиться родителям позже, иногда через много лет. На память родителям делают также отпечатки ладоней и стоп и оставляют прядь волос ребенка.
Следует подумать и о том, что опечаленным родителям нужна психологическая поддержка, в первую очередь - родственников и друзей, в некоторых случаях - священника или консультанта-психолога. Если новорожденный умер в больнице, следует немедленно известить об этом семейного врача, который во многом поможет родителям пережить утрату. По желанию родителей умершего новорожденного, его показывают братьям и сестрам. Последние должны чувствовать, что, хотя в семье и произошло несчастье, их вины в этом нет и они по-прежнему любимы. Дети в состоянии понять суть происходящего, их не следует временно удалять из переживающей утрату семьи и опасаться с их стороны неадекватных реакций, требующих по-мощи психотерапевта. Надо только рассказать им о происшедшем доступным языком.
Родителям следует объяснить, что аутопсия может дать весьма важные для них сведения. Лучше, если это сделает наиболее авторитетный врач, например, заведующий отделением. Необходимо сочувственно и в доступной форме рассказать о сути патологоанатомического исследования, подчеркнуть, что следы аутопсии не будут видны, когда умершего оденут, а лицо ребенка деформации не подвергнется. Следует поставить родителей в известность, что если аутопсия оскорбляет их чувства, можно обойтись выборочным исследованием отдельных органов и полостей тела.
Родителям может потребоваться консультация относительно того, какие способы погребения, приемлемые для них по религиозным убеждениям и культурным традициям, доступны в данной местности. Согласно законам Великобритании, регистрация смерти должна быть произведена в ближайшие 5 рабочих дней. Однако никто не обязывает немедленно хоронить умершего, если это противоречит религиозным традициям родителей или мать после тяжелых родов еще не в состоянии присутствовать на похоронах.
Спустя несколько недель следует пригласить родителей, чтобы сообщить им результаты гистологических исследований и ответить на возникшие у них в связи с этим вопросы о причине смерти ребенка. Иногда полезно участие в такой беседе акушера, который вел роды. Попутно следует оценить, не вышла ли реакция утраты у родителей за рамки нормы и не требуется ли им помощь психолога. Иногда помочь родителям пережить утрату помогает участие других семей, испытавших подобное потрясение. Существуют обществен-ные организации, оказывающие психологическую помощь в данной ситуации, например, «5Ш1Ыг1;Ь апс1 КеопаЫ Оеа(;Ь 5ос1е1у».