Среди недугов, которыми страдают только мужчины, довольно распространенным является фуникулит. Это инфекционное заболевание, которое поражает семенной канатик, а со временем может распространиться и на близлежащие ткани. Острая фаза воспалительного процесса характеризуется резкими болями, для купирования которых иногда требуется новокаиновая блокада. Если лечение было несвоевременным или не полным, то фуникулит может перейти в хроническую форму, которая, в свою очередь, приводит к расстройству сексуальных функций.
Что такое фуникулит?
В большинстве случаев воспаление канатиков является следствием других заболеваний. Иногда оно вызывается специфическими микроорганизмами, например, при заболевании туберкулезом. Однако чаще всего воспалительные процессы в семенном канатике возникают как следствие:
- эпидидимита, то есть воспалительного процесса в придатках яичек;
- травмы половых органов;
- постоянного переохлаждения;
- мочеполовых инфекций;
- воспаления почек и мочеточников;
- осложнений после оперативного вмешательства на яичках или их придатках.
Острое воспаление характеризуется резкими болями в паховой области, иногда отдающими в поясницу, отечностью и покраснением мошонки на пораженной стороне. Нередко эти симптомы сопровождаются повышенной температурой, болезненностью мышц и суставов.
Если фуникулит переходит в хроническую форму, воспаление может возникнуть при воздействии любого из вышеперечисленных факторов, но его симптомы будут носить менее выраженный характер. Со временем семенной канатик будет уплотняться, в нем будет происходить накопление экссудата, при этом слабо выраженные болезненные симптомы могут приобрести постоянный характер. Результатом этого может стать преждевременная эякуляция, ухудшение качества спермы, переходящее в бесплодие, и наконец, полная импотенция .
Принципы лечения
Первые симптомы воспаления семенного канатика являются знаком того, что нужно немедленно обращаться к урологу или андрологу. Диагностика выполняется на основе первичного осмотра, ректальной пальпации семенного канатика, проведения ультразвукового исследования, а также анализов. После этого назначается соответствующее лечение, которое в большинстве случаев является консервативным.
Оперативное вмешательство проводится лишь в случае образования флегмоны.
Поскольку фуникулит в острой фазе сопровождается сильной болью, лечение часто начинается с того, что проводится новокаиновая или ультракаиновая блокада семенного канатика. Эта манипуляция заключается в том, что под оболочку канатика вводится анестезирующий раствор. Новокаиновая инъекция снимает болевые симптомы на временной интервал от получаса до часа, действие ультракаина может длиться до шести часов .
Однако следует понимать, что сама по себе блокада семенного канатика лишь дает возможность пациенту на какое-то время передохнуть от боли, а врачу – провести детальное обследование и назначить соответствующее лечение. Иногда блокада семенного канатика (новокаиновая или другая) совмещается с введением антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств и других лекарственных препаратов.
Выбор лечебных препаратов и процедур определяется индивидуальными особенностями пациента и его заболевания. Проводится интенсивная противовоспалительная терапия, выбор медикаментов для которой определяется характером инфекции.
Воспаление в начальной фазе купируется прикладыванием льда на короткое (не более пяти минут) время, впоследствии для рассасывания затвердений используют сухое тепло и физиопроцедуры.
В качестве вспомогательного средства рекомендуется народная фитотерапия – прием противовоспалительных травяных отваров на основе , . Если же уплотнение семенного канатика сохраняется более шести недель, то во избежание рецидивов его удаляют оперативным путем.
Пациентам назначается также общеукрепляющее лечение и прием витаминов. При своевременной и квалифицированной медицинской помощи заболевание в большинстве случаев излечивается успешно. Обязательным условием выздоровления является лечение всех сопутствующих заболеваний, а также здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
Семенной канатик воспаляется из-за инфекционных причин
Что такое фуникулит и его основные причины
Фуникулит — это воспалительное заболевание семенного канатика, вызванное инфекционными причинами. Воспаление начинает развиваться в семявыносящем протоке, поражая весь семенной канатик репродуктивного мужского органа. Патология сугубо мужская, и развивается в возрасте 20-40 лет, то есть в период активной половой зрелости мужчины.
Основными причинами фуникулита являются:
- Инфекции передаваемые половым путем — прямой путь заражения интимных органов мужчины;
- Болезни органов мочевыделительной системы и репродуктивных органов. Близкое анатомическое соседство органов мужской мочеполовой системы является одной из причин нескольких воспалительных очагов заболеваний сразу;
- Регулярное переохлаждение организма. Ослабление защитных сил организма при понижении температур и дисфункции органов приводят к рецидиву воспалительных процессов, с имеющимися бактериями в нормальной микрофлоре организма;
- Туберкулез — опасное инфекционное заболевания, которое вызвано особо устойчивой палочкой Коха. Патологический процесс поражает все жизненно важные системы, уничтожая иммунитет;
- Механическое повреждение оболочек внутренних органов — еще один прямой путь передачи инфекции через медицинское оборудование в ходе операции, или через кровоток;
- Простудные заболевания, вызванные вирусными агентами. После перенесенных простудных инфекций в организме остаются антитела, чувствительные к патогенной флоре. Малейшее количество микробов приводит к активности антител и нарастанию воспалительных процессов.
В зависимости от проявления симптомов заболевания и времени его течения врачи, при постановке диагноза определяют форму фуникулита, чтобы в дальнейшем скорректировать лечение пациента.
Острая форма заболевания
Болезненное мочеиспускание — один из признаков фуникулита
Острая форма заболевания характерна яркими и болезненными симптомами. В результате проникновения инфекции в зону мошонки патологическое состояние испытывают яички, придаток яичка, семявыносящие протоки и соседние органы. Болезненность мошонки отдает в пах, промежность, область крестца. Общее состояние организма схоже в период инфекционных процессов в других органах мочеполовой системе.
Мужчина испытывает трудности с:
- мочеиспусканием;
- семяизвержением;
- зачатием.
В период острого фуникулита поднимается температура тела, присутствуют признаки общей интоксикации организма, такие как слабость и боль в мышцах и суставах, головокружение, отсутствие аппетита. Острый период заболевания ввиду своей интенсивной симптоматики чаще провоцирует осложнения: перитонит, флегмона, паховую грыжу и другие воспаления в организме.
Хроническая стадия патологии
Хроническая стадия патологии проявляется исчезнувшими и периодически, ярко выраженными симптомами воспалительного процесса.
Больного не беспокоят резкие боли в мошонке и паху, но они наступают:
- при половом акте;
- при наполненном мочевом пузыре;
- при возбуждении;
- при резком напряжении организма.
Обострение симптомов фуникулита начинается в период влияние на очаги поражения семенного канатика иных хронических патологий организма в острой форме, либо изменение здоровья организма под влиянием негативных факторов, усиливающих прогрессирование воспалительных инфекционных процессов.
Неспецифическая форма воспаления семенного канатика
Неспецифический фуникулит возникает внезапно, развивается в результате поражения семенного канатика патогенными микроорганизмами, попавшими из других участков организма. Это может произойти в результате несоблюдения правил проведения операции, травмировании мошонки, через кровь из зараженных органов и тканей. Неспецифическая форма заболевания легко поддается диагностике и лечению. После проведения адекватной терапии симптомы патологии исчезают и не беспокоят пациента.
Симптомы и виды фуникулита
Часто фуникулит развивается после неправильного лечения заболеваний мочеполового тракта или вовсе в результате пренебрежений советов врача по терапии имеющихся патологий. В любом случае, наличие очагов воспаления в организме не проходят бесследно. Стадия ремиссии заболевания чревата распространением инфекции вглубь организма, что пробуждает аналогичные болезнетворные микроорганизмы к размножению. Симптомы имеющейся патологии могут проявлять себя в разных системах жизнедеятельности, но особо остро фуникулит донимает мужчину в области мочеполовых органов.
Характерные внешние признаки
Определить фуникулит можно по внешним признакам:
Для уточнения диагноза врач назначает проведение осмотра мочеполовых органов с помощью УЗИ, ректального исследования простаты и близкорасположенных участков, просвечивание мошонки.
Внутренние диагностики организма подтверждают характерные признаки фуникулита:
- изменение состояние семенного канатика;
- наличие очагов инфицирования;
- уплотнение оболочек мошонки;
- разрастание соединительной ткани вокруг семявыносящих протоков.
По признакам и очагам воспаления определяют природу возбудителя и вид фуникулита.
Бактериальный фуникулит
Бактериальный фуникулит возникает из-за бактерий
Бактериальный фуникулит спровоцирован бактериями, которые вызывают специфические и неспецифические воспаления в мочеполовой системе.
К специфической бактериальной микрофлоре относятся:
- бледная трепонема — вызывает сифилис;
- трихомонада — начинает заболевание трихомониаз;
- гонококк — провоцирует гонорею.
Все эти патологии приводят к воспалению семенного канатика. Неспецифическая бактериальная группа фуникулита, но вызывающая патологии в мочеполовой системе:
- палочки;
- хламидии;
- уреаплазма;
- гарднерелла.
Перемещение бактериальной микрофлоры по организму рано или поздно провоцирует инфекцию в семявыносящем протоке, дальше по семенному канатику.
Вирусный фуникулит
Получить вирусный фуникулит можно при половом контакте, при поцелуе партнеров, телесном касании, пользовании одними средствами гигиены (мочалка, полотенце) и бытовыми принадлежностями.
К вирусным инфекциям, способными протекать в мочеполовых органах относятся:
- герпес;
- папилломавирус.
Вирусы вызывают болезненность, зуд и раздражение слизистых оболочек аногенитального тракта. Инфекция постепенно перемещается внутрь организма и остается там надолго. Запущенная стадия вирусной инфекции вызывает острое течение фуникулита.
Фуникулит грибкового вида
Грибковое поражение органов мочеполового тракта в последствие вызывает воспаления в области мошонки, простаты и иных мочеполовых органах мужчины.
Самым распространенным грибковым возбудителем является:
- кандида;
- фунгурий.
Обнаруживаются дрожжеподобные микроорганизмы в моче пациента. По типу цепной реакции они заражают кожные покровы, слизистые оболочки, распространяются на клеточные мембраны органов. Фуникулит грибкового вида возможен при отсутствии лечения внешних симптомов грибковой инфекции.
Патогенная микрофлора способна за короткое время увеличиться в количестве и распространиться в каждую клетку органов и тканей. Если не принять меры по уничтожению патогенных штаммов, то они разрушат организм полностью. Сначала появятся онкологические опухоли, потом метастазы и необратимый процесс потери жизнедеятельности.
Эффективное лечение инфекционно-воспалительного процесса
Способ лечения устанавливает врач
Выявить и подтвердить заболевание должен медицинский специалист. Самоисследование организма и распознание симптомов болезни самостоятельно не является доказательством и подтверждением той или иной патологии. Врачебные методы диагностики и лечения компетентнее, чем знания самого пациента.
Процедура обнаружения инфекционно-воспалительного процесса в мужском организме должна проходить по следующим этапам:
При остром и хроническом фуникулите назначают лекарственную терапию препаратами:
- антибиотиками;
- противовоспалительными;
- обезболивающими;
- общеукрепляющими.
Оперативное лечение назначается в случае гнойного поражения всех окружающих тканей семенного канатика или брюшной полости.
Диагностика и исследования состояния мужского здоровья
После обращения пациента с жалобами на симптоматику воспалительного процесса в организме обязательно назначаются диагностические исследования состояния здоровья. Безусловно понадобиться сдать пробы крови, мочи и спермы на лабораторные исследования. Иногда назначается пункция половых желез, если воспалительный процесс подозревается не только в семенном канатике. Пальпация семенного канатика через прямую кишку тоже входит в обязательное исследование организма при инфекционном воспалении. УЗИ органов мочеполовой системы проводится в обязательном порядке.
Это обычная процедура при имеющихся жалобах пациента на боли внутри организма. Дополнительными процедурами при фуникулите считается просвечивание мошонки, рентгенологическое исследования проходимости семявыносящих протоков и ректальное исследование простаты. Это необходимо, в случае хронических заболеваний либо недавно перенесенном воспалении для исключения рецидивов патологии.
Фуникулит – это воспаление семенного канатика. Обычно заболевание развивается на фоне эпидимидита или орхита. Начальные стадии охватывают только семявыводящие протоки, затем воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. Поэтому своевременное выявление симптомов болезни и лечение помогают избежать развития фуникоцеле (кисты семенного канатика), которое устраняется только хирургическим путем, или таких тяжелых последствий, как бесплодие.
Строение и расположение в организме семенного канатика
Анатомия семенного канатика очень специфична, так как он представляет собой сборное образование из сосудов и нервов. С этим связана и разнообразная симптоматика фуникулита. Начинается он от придатка яичка и направляется к глубокому кольцу пахового канала. Состоит он из оболочек и включает в себя семявыносящий проток, яичковую артерию и вены, нервное и венозное сплетения, артерию и вены семявыносящего протока, лимфатические сосуды.
Анатомия
Часть семенного канатика на выходе из пахового канала находится в мошонке.
Каждая доля яичка содержит 2-4 извитых канальца, которые потом сливаются и образуют сеть яичка. Из последней выходят выносящие канальцы, затем впадают в извилистый проток придатка, который переходит в семявыносящий и путем слияния с семенными пузырьками формирует семявыбрасывающий проток.
Возраст человека и возникновение заболевания
Воспаление семенного канатика и фуникоцеле обычно встречаются у мужчин, мальчиков возрастом 6-15 лет, малышей в первые 3 года жизни.
У грудничка наличие заболевания объясняется нарушением развития. Происходит неполное заращение отростка, из которого потом формируется семенной канатик. Этому процессу способствует действие неблагоприятных и тератогенных факторов. Но на первых годах жизни отросток зарастает.
Доктор Комаровский считает, что необходимо следить за развитием кисты в первые 2 года жизни ребенка. Если образование разрастается, то малыша направляют на хирургическое удаление.
Симптомы
При поражении семенного канатика мужчина испытывает дискомфорт и болевой симптом в мошонке. Также на нарушение функции указывают следующие признаки:
- утолщение и уплотнение канатика (при пальпации прощупывается);
- боли в паху, которые отдают в поясницу;
- нарушения мочеиспускания, возможны боли в уретре;
- появление неспецифических выделений из уретры;
- покраснение и отек мошонки;
- температура, мышечная боль.
В острой форме фуникулит напоминает паховую грыжу, поэтому необходимо дифференцировать диагноз.
Воспаление канатика имеет две формы - хроническую и острую. При острой форме возникает яркая клиническая картина: покраснение, отек, резкие боли, значительное утолщение и уплотнение. При хронической эти признаки выражены слабее, уплотнение незначительное.
Осложнением этой патологии могут стать фуникоцеле или атрезия просвета семявыносящего протока. Последствия способны привести к мужскому бесплодию.
Причины
В основе развития заболевания лежит инфекция. Возбудителем может стать патогенная (хламидии, трихомонады) и условно-патогенная микрофлора (стафилококк, микоплазмы, стрептококк), они вызывают неспецифический фуникулит, а возбудитель туберкулеза - специфический.
В случае последней формы воспалительные реакции слабо выражены, а сам семенной канатик значительно уплотняется и имеет бугристую припухлость.
Воспаление семенного канатика в медицине определяется термином фуникулит. Это специфическое заболевание встречается только у мужчин. Фуникулит редко выступает как самостоятельное заболевание. Чаще всего оно становится осложнением других болезней: орхита, эпидидимита или же орхоэпидидимита.
Кроме того, одновременно с фуникулитом развивается и диферентит – воспаление семявыносящего протока.
Лечение воспаления семенного канатика необходимо, так как развитие этой патологии может способствовать распространению заражения на близлежащие ткани. Для мужчин жизнь с этой проблемой становится тягостной и некомфортной. Появляются уплотнения и острые боли в области мошонки, что приводит к дисфункции половой системы.
Функция семенного канатика
Семенной канатик – очень важный мужской орган, он принимает участие в репродуктивном процессе. Это парный орган, образующийся в результате опускания яичек в мошонку. Длина его в нормальном состоянии около 20 см. Яички практически висят на нем.
В структуру семенного канатика входят:
- семявыводящий проток – главный элемент, который соединяет яичко с семенными пузырьками;
- артериальные сосуды, которые отвечают за кровоснабжение;
- венозные сосуды в оболочке органа;
- лимфатические сосуды;
- нервные сплетения.
Главной функцией семенного канатика является пропускание сперматозоидов в головку члена. Воспаление данного органа может делать этот процесс болезненным и затруднит репродуктивную функцию.
Причины фуникулита
Воспаление семенного канатика у мужчин явление довольно распространенное. Причин возникновения этой болезни много, но главной принято считать действие бактериальной инфекции на семенной канал и близлежащие органы половой системы.
Есть три способа попадания инфекции:
Медицина разделяет фуникулит на два типа в зависимости от провоцирующих микроорганизмов:
- специфический (возникает в результате действия бактерий туберкулеза и актиномицетами);
- неспецифический (вызван попаданием таких микроорганизмов, как бактерии трихомонады, хламидии, гонококка, стрептококка, стафилококка, кишечной палочки).
Кроме бактериального воздействия, воспаление семенных канатиков у мужчин может наступить в результате:
- переохлаждения;
- разнообразных травм яичек;
- обострения хронического простатита;
- баланопостита;
- заболевания почек;
- операционного вмешательства в органы мошонки.
Симптомы заболевания
Симптомы фуникулита зависят от формы заболевания.
Всего медики различают два типа воспаления семенного канатика:
- острый;
- хронический.
Симптоматика обоих форм практически одинаковая, но при хроническом фуникулите она не такая яркая, а наоборот – размытая.
Главными симптомами развития заболевания считаются:
- Боль в паховой области (при остром воспалении она более сильная);
- Уплотнение, заметное при прощупывании;
- Отек и покраснение мошонки;
- Повышение температуры тела (характерно только для острой формы);
- Общая слабость;
- Головная и суставная боль (замечено при остром фуникулите).
Эти симптомы значительно влияют на общее состояние здоровья мужчины. Начинаются проблемы с мочеиспусканием и половой функцией. Иногда нарушается режим сна. Поэтому, заметив первые признаки, необходимо обратится к врачу.
Диагностика
Правильно продиагностировать и назначить лечение воспаления семенного канатика сможет врач уролог или андролог. Как правило, диагноз фуникулит выносится легко и быстро. Для начала врачу нужно изложить все симптомы. Далее, методом пальпации специалист обследует пациента: при фуникулите наблюдается уплотнение органа.
Существует ряд исследований для подтверждения диагноза:
- Общий анализ крови и мочи;
- Мазок из мочеиспускательного канала;
- Анализ уретральных выделений;
- УЗД органов мошонки;
- Диафаноскопия яичек.
Набор диагностических процедур врач подбирает индивидуально в зависимости от стадии развития фуникулита и особенностей общего состояния здоровья мужчины.
Основные методы лечения
Лечение воспаления семенного канатика не представляет особой сложности. Все зависит от причин заболевания, формы и стадии его развития.
Для эффективности лечения необходимо додерживаться нескольких правил:
Лечение хронического фуникулита возможно с помощью физиотерапии. Чаще всего используют электрофорез или магнитотерапию.
Для эффективности необходимо пройти курс физиотерапевтических процедур не менее 14 дней. Далее стоит сделать перерыв на 2 месяца.
Острая форма воспаления лечится медикаментозными средствами. Чаще всего это комплекс противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Острый болевой синдром в первые сутки устраняется новокаиновой блокадой.
Во время лечения рекомендуется прикладывание льда в область паха. Это стоит делать не более 5 мин с перерывом в 15 минут, чтобы избежать переохлаждения. Холод поможет снять отек и болевые ощущения. Если появился инфильтрат, его необходимо лечить сухим теплом.
На завершительном этапе в лечение острого воспаления подключают физиотерапию – не менее пяти процедур.
Лечение фуникулита средствами народной медицины включает употребление настойки. Ее готовят из ромашки и календулы. В соотношении 3 ложки сухих цветков полевой ромашки, ложка экстракта календулы. Все залить 200 мл водки. Настой должен стоят не менее двух суток, после употреблять по 1 ч.л. три раза вдень перед едой.
Хирургический метод используется редко, только в случае возникновения кисты и флегмоны.
Последствия фуникулита
Несвоевременное лечение воспаления может привести к серьезным осложнениям:
- развитие орхита, эпидидимита или орхоэпидидимита, что приводит к дисфункции половой системы мужчины;
- водянка: она развивается на оболочке семенного канатика и являет собой накопление воспалительной жидкости. Водянка опасна тем, что происходит сдавливание артерий, и таким образом, затрудняется кровоток к яичкам, что может вызвать некроз;
- образование кисты семенного канатика: она опасна тем, что под ее видом может скрываться злокачественное образование; лечение возможно только хирургическим методом с полным удалением кисты;
- мужское бесплодие, что является самым тяжелым из осложнений. В результате длительного воспалительного процесса в органе начинается сращивание стенок протока. Происходит закупорка и сперматозоиды не могут пройти от пузырьков до головки члена и выполнить свою прямую функцию. Избавиться от такого рода бесплодия возможно с помощью оперативного вмешательства.
Профилактика
Профилактика фуникулита включает в себя несколько правил:
Лучший способ обезопасить себя – внимательно относиться к своему здоровью и помнить, что воспаление семенного канатика может значительно ухудшить общее состояние организма.
Воспаление семенного канатика — это типично мужское заболевание, которое также называют фуникулитом. Как отдельная болезнь оно диагностируется редко. Чаще бывает спутником эпидидимита или орхоэпидидимита. При эпидидимите воспалению подвергается только придаток яичка, при орхоэпидидимите в него вовлекается и сам семенник. Болезнь проявляется после хирургического вмешательства, во время которого удалялось яичко. Вызывают воспаление семенного канатика травмы паховой области.
Если фуникулит запустить, то поражению подвергается не только семенной канатик, но и все окружающие ткани.
Сведения о болезни
Заболевание, при котором воспалился семенной канатик, может иметь острую форму и находиться в латентном состоянии, обостряясь на фоне благоприятных для болезни факторов.
Клиническая картина острого проявления имеет следующие симптомы:
- боли в области мошонки;
- болезненность в области поясницы;
- резкое уплотнение семенного канатика.
Острое состояние во время болезни может вызывать флегмону или даже перитонит — воспаление брюшины. Иногда начало болезни напоминает резкое возникновение паховой грыжи.
Хроническая форма болезни характерна тем, что боли во время нее носят характер умеренный, возникают периодически.
Причины обострения:
- переохлаждения;
- болезни мочеполовой сферы.
Последние могут относиться к проявлению воспалительного процесса в почках и мочеточниках и вызываться ЗППП — заболеваниями, передающимися половым путем.
Семенной канатик при фуникулите в хронической форме уплотнен умеренно.
Выявить болезнь легко. Клиническая картина, пальпация через прямую кишку, анализы и УЗИ-осмотр — все эти обследования помогают точно поставить диагноз.
Как лечат фуникулит
Сказать однозначно, какая терапия требуется, чтобы снять воспаление семенника, невозможно. Лечение зависит от вида заболевания и от клинической картины, возникающей во время протекания острого процесса.
К оперативному вмешательству прибегают редко. Только в тех случаях, когда в области мошонки образуется флегмона.
В острой форме фуникулит купируют назначением сильных противовоспалительных средств, в которые входят антибиотики направленного действия или антибактериальные препараты. Иногда требуется носить суспензорий, прикладываемый именно в паховую область.
Больным советуют соблюдать постельный режим и специальную диету. Из рациона исключаются жирные, острые и соленые блюда, полностью исключается алкоголь.
Если острая форма болезни вызвала нагноение и резкое повышение температуры, то к мошонке может прикладываться пузырь со льдом. Разумеется, требуется соблюдать все правила, которые сопровождают применение такого лечения: не более 5 минут постоянного нахождения пузыря на мошонке, затем перерыв. Впоследствии для того, чтобы инфильтрат рассосался, накладывают уже сухое тепло.
Снимают острые боли с помощью блокады семенного канатика новокаином. 3 подобных инъекции с успехом снимают болевой синдром.
Одновременно температуру сбрасывают обычными жаропонижающими препаратами.
Хроническое воспаление в семенном канатике лечат по мере обострения с помощью антибиотиков, сухого тепла и физиопроцедур. В ход идут средства народной терапии — настой ромашки и календулы.
Когда возникший абсцесс лечению не поддается, а оно по временному промежутку может достигать 1,5 месяца, то уплотнение приходится удалять, чтобы не допустить рецидивирования. В большей степени рецидивирование возникает во время эпидидимита.
Если вовремя не снять уплотнение в области семенного канатика, то в дальнейшем заболевание может привести к самопроизвольному семяизвержению, импотенции и бесплодию.
При острых болях в мошонке нужно немедленно обращаться к врачу.