Антигипертензивная терапия. Комбинированная антигипертензивная терапия – приоритетное направление в лечении артериальной гипертонии

Гипотензивное действие — что это? Этот вопрос часто волнует мужчин и женщин. Гипотензия — состояние, при котором у человека определяется пониженное артериальное давление. В переводе с древнегреческого гипо — под, внизу, и латыни тензио — напряжение. Гипотензивное действие фиксируется тогда, когда показатели АД ниже средних или исходных значений на 20%, а в абсолютных цифрах САД ниже 100 мм рт.ст. у мужчин, а у женщин — ниже 90, а ДАД — ниже 60 мм рт.ст. Такие показатели характерны для первичной гипотензии.

Синдром — показатель расстройства ССС. Подобное состояние отражается на всех других функциях организма и его системах, прежде всего потому, что вызывается ишемия органов и тканей, снижается объем крови, который доставил бы нужное количество питания и кислорода к жизненно-важным органам в первую очередь.

Причины патологии

Гипотензивные состояния всегда мультифакторные. В норме давление очень тесно взаимодействует с головным мозгом: при нормальном АД ткани и органы обеспечиваются достаточным количеством питательных веществ и кислородом, тонус сосудов в норме. Кроме этого, благодаря циркуляции крови в достаточном объеме убираются утилизированные отходы (продукты обмена), которые выбрасываются клетками в кровь, При понижении АД все эти пункты выключаются, мозг без кислорода голодает, питание клеток нарушено, продукты метаболизма задерживаются в русле, они-то и вызывают картину интоксикации при понижении АД. Головной мозг регулирует процесс тем, что включает в работу барорецепторы, которые сужают сосуды, при этом выделяется адреналин. Если функционирование ЦНС дает сбой (например, затянувшийся стресс), компенсаторные механизмы могут быстро истощиться, АД постоянно снижается, не исключено развитие состояния обморока.

Определенные виды инфекций и их возбудители при выделении токсинов способны повреждать барорецепторы. В таких случаях сосуды перестают реагировать на адреналин. Артериальная гипотензия может вызываться:

• сердечной недостаточностью;
• снижением тонуса сосудов при кровопотерях;
• различными видами шока (анафилактический, кардиогенный, болевой) — при них тоже развивается гипотензивный эффект;
• быстрым и значительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) при ожогах, кровотечениях;
• гипотензивный эффект может быть вызван травмами мозга и сосудов;
• превышением доз антигипертензивных средств;
• отравлением мухоморами и бледной поганкой;
• гипотензивными состояниями у спортсменов по горному и экстремальному спорту;
• при инфекциях с осложнениями;
• эндокринными патологиями;
• при стрессах также наблюдается гипотензивный эффект;
• гиповитаминозом;
• врожденными патологиями сосудов и органов.

Отдельно можно отметить смену климата, сезона, действие радиации, магнитные бури, тяжелые физические нагрузки.

Классификация заболевания

Что такое гипотензия? Она может быть острой и постоянной, хронической, первичной и вторичной, физиологической и патологической.

Первичная или идиопатическая — носит хронический характер, является отдельной формой НЦД (нейроциркуляторная дистония встречается у 80% больных, при ней нарушается работа вегетативной нервной системы, и она перестает регулировать тонус артерий) — это гипотоническая болезнь. Современное толкование этого явления — невроз при стрессах и травмах психо-эмоционального характера сосудодвигательных центров головного мозга. Первичный тип включает в себя и идиопатическую ортостатическую гипотензию. В переводе — это возникновение коллапсов внезапно, без причин. Провоцирующими факторами становятся недосыпание, хроническая усталость, депрессии, все вегетативные кризы (адинамия, гипотермия, брадикардия, потливость, тошнота, боли в животе, рвота и затруднение дыхания).

Вторичная или симптоматическая гипотензия, как симптом, появляется при следующих заболеваниях:

1. Травмы спинного мозга, гипотиреоз, сахарный диабет, гипотензивный синдром при ЧМТ, ВЧД.
2. Остеохондроз шейного отдела, желудочная язва, аритмии, опухоли, инфекции, при гипофункции коры надпочечников, коллапсе, шоках, патологии ССС — сужения митрального клапана, аорты.
3. Заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура, анемии), хронические длительно протекающие инфекции, дрожательный паралич, повышенная неконтролируемая доза гипотензивных лекарств.
4. Гепатиты и цирроз печени, хронические интоксикации различного генеза, болезни почек и развившаяся при этом ХПН, гиповитаминоз группы В, ограниченный недостаточный прием (питье) воды, подвывих шейных позвонков при кувырках).

Гипотензия может отмечаться в следующих случаях:

• при беременности (из-за низкого тонуса артерий — гипотензивный синдром);
• у молодых женщин, подростков с астенической конституцией;
• у спортсменов;
• у пожилых людей может снижаться АД при атеросклерозе;
• при голодании;
• у детей при умственном переутомлении, гиподинамии.

Физиологическая патология может быть наследственной, гипотензивное действие для жителей севера, высокогорных районов, тропиков — это нормальное явление. У спортсменов патология хроническая, все органы и системы уже адаптировались и приспособились к ней, она развивается постепенно, поэтому нарушений кровообращения здесь нет.

Существует также понятие управляемая гипотензия (контролируемая), которая заключается в намеренном снижении АД с помощью медикаментов. Необходимость ее создания диктовалась проводимыми хирургическими операциями большого масштаба для уменьшения кровопотерь. Управляемая гипотензия была привлекательна тем, что масса клинических и экспериментальных наблюдений показали, что при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны — это и послужило предпосылкой для создания метода, примененного впервые в 1948 г.

В настоящее время управляемая гипотензия широко используется в нейрохирургии при удалении опухолей мозга, кардиологии, при интубации трахеи, эндопротезировании тазобедренного сустава, пробуждении после операций. Показанием для ее проведения является угроза значительных кровопотерь при травматичных и просто сложных операциях. Управляемая гипотензия долгое время обеспечивалась применением ганглиоблокаторов. Сегодня используют и другие препараты. Основные требования к ним — это возможность быстрого эффективного снижения АД на короткое время и без грозных последствий. Управляемая гипотензия используется и для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, артериовенозных мальформациях, когда нет практически капиллярной сети и др. Они достигаются воздействием на различные пути регуляции АД.

Острая симптоматическая форма гипотензии развивается внезапно, быстро, одномоментно. Наблюдается при кровопотерях, коллапсе, отравлениях, анафилактическом и септическом, кардиогенном шоке, ИМ, блокадах, миокардитах, тромбозах, при обезвоживании в результате поносов, рвоте, сепсисе (в неприспособленном к этому организме нарушается кровоток). Гипотензивная терапия применяется не только при АГ, она используется при нарушениях работы печени, при болезнях почек, нарушениях ритма и др. Последствия для организма имеет только острая форма заболевания, когда имеются признаки обескровливания и гипоксии тканей и органов, во всех других случаях каких-либо угроз для жизни патология не несет.

Симптоматические проявления

К симптомам относятся:

• вялость, особенно по утрам;
• слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• рассеянность внимания, снижение памяти;
• тупые боли в висках и лобной части головы, головокружения, шум в ушах;
• бледность кожи;
• метеочувствительность (особенно к жаре), признаки нарушенной терморегуляции — в любое время года влажные холодные конечности (руки и ноги);
• повышенная потливость;
• брадикардия;
• сонливость, обмороки;
• неспособность переносить поездки на транспорте из-за склонности к укачиваниям.

Гипотензивные состояния для восстановления нормального самочувствия требуют более длительного сна — 10-12 часов. И все равно по утрам такие люди просыпаются вялыми. Нередко у них отмечается склонность к метеоризму, запорам, отрыжке воздухом, беспричинным ноющим болям в животе. Длительная гипотензия у молодых женщин может вызывать нарушения менструального цикла.

Первая помощь при обмороках и коллапсе

Обморок (кратковременная потеря сознания из-за недостаточного притока крови к мозгу) может пройти и сам, но коллапс требует вмешательства врачей. При нарушениях ритма сердца, обезвоживании, анемии, гипогликемии, сильных потрясениях, при длительном стоянии, возрастании нагрузок у гипотоников токже развивается острая гипотензия, что и приводит к обморокам. Предвестниками являются шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, резкая слабость, поверхностное дыхание.

Мышечный тонус снижается, и человек медленно оседает на пол. Наблюдается обильная потливость, тошнота, побледнение. В итоге наступает потеря сознания. АД при этом падает, кожа приобретает серый оттенок. Длится обморок несколько секунд. Первая помощь при этом — придание телу горизонтального положения с приподнятым ножным концом. Если человек очнулся, не стоит его сразу усаживать, иначе последует новый обморок. Но если человек не приходит в сознание больше 10 минут, надо вызвать скорую.

В отличие от обморока, коллапс — острая сосудистая недостаточность, при которой резко падает тонус сосудов. Причиной в основном являются ИМ, тромбоэмболия, большая кровопотеря, токсический шок, отравление и инфекции (например, тяжелое течение гриппа), иногда гипотензивная терапия. У больных жалобы на слабость, звон в ушах, головокружение, одышку, озноб. Лицо бледное, кожа покрыта липким холодным потом, показатели АД низкие.

Отличие коллапса в том, что больной в сознании, но апатичен. Может быть и ортостатическая гипотония (развивается после длительного лежания, сидения на корточках и последующего резкого подъема), симптомы ее похожи на обморочные, может быть нарушение сознания. При коллапсе вызывают скорую, больной лежит с приподнятыми ногами, его надо согреть, укрыть одеялом, при возможности дать кусочек шоколада, накапать кордиамин.

Диагностические мероприятия

Для проведения диагностики собирается анамнез с целью выявления причин гипотензии и давности ее появления. Для правильной оценки уровня АД требуется трехкратное его измерение с интервалом в 5 мин. Также проводят его суточный мониторинг с измерением давления каждые 3-4 часа. Обследуется работа и состояние ССС, эндокринной и нервной систем. В крови определяются электролиты, глюкоза, холестерин, назначается ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ.

Как лечить гипотензию?

При вторичной гипотензии нужно проводить лечение основного заболевания. Сочетание медикаментов и других методов — это комплексность лечения, практикуется прежде всего потому, что лекарств для лечения не так уж и много, и они не всегда дают желаемый эффект, к тому же их нельзя принимать постоянно.

К немедикаментозным методам относятся:

• психотерапия, нормализация сна и отдыха;
• массаж воротниковой зоны;
• ароматерапия;
• водные процедуры, прежде всего, это различные виды душа, проведение гидромассажа, бальнеотерапия (скипидарные, жемчужные, радоновые, минеральные ванны);
• иглорефлексотерапия, физиолечение — криотерапия, УФО, электрофорез с кофеином и мезатоном, сульфатом магния, электросон;

Широкое применения находят следующие гипотензивные препараты:

1. Холинолитики — Скополамин, Саррацин, Платифиллин.
2. Церебропротекторы — Сермион, Кавинтон, Солкосерил, Актовегин, Фенибут.
3. Ноотропы — Пантогам, Церебролизин, аминокислота Глицин, Тиоцетам. Имеют свойства улучшать кровообращение коры головного мозга.
4. Применяют витамины и антиоксаиданты, транквилизаторы.
5. Растительные адаптогены-стимуляторы — настойка Лимонника, Элеутерококк, Заманиха, Женьшень, Аралия, Родиола розовая.
6. Препарты с содержанием кофеина — Цитрамон, Пенталгин, Цитрапар, Алгон, Пердолан. Доза и длительность определяются врачом.

Острые гипотензивные состояния с падением АД хорошо снимаются кардиотониками — Кордиамин, сосудосуживающими — Мезатон, Дофамин, Кофеин, Мидодрин, Флудрокортизон, Эфедра, глюкокортикоидами, солевыми и коллоидными растворами.

Профилактика патологического состояния

Профилактика гипотензии включает:

1. Закаливание сосудов — стенки артерий при этом укрепляются, что способствует сохранению их эластичности.
2. Соблюдение режима дня, зарядка по утрам.
3. Занятия спортом (большой теннис, паркур, прыжки с парашютом, бокс не рекомендуются), исключение стрессов, пребывание на свежем воздухе не менее 2 часов ежедневно.
4. Выполнение массажа, обливаний, контрастного душа — эти процедуры вызывают приток крови к определенным участкам тела, за счет этого повышается общее давление крови.
5. Растительные стимуляторы (нормотимики) — настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника оказывают общее мягкое тонизирующее действие. Эти препараты не повышают давление выше нормы. Они безвредны и показаны даже беременным, но бесконтрольно принимать их нельзя, т.к. может наступить истощение нервной системы. Во всем нужна мера.
6. Соблюдение необходимой гидратации — желательно зеленый чай, лекарственные сборы из толокнянки, почек березы и листьев брусники, ромашка, мелисса, полынь, шиповник, дягиль, татарник. Осторожнее следует быть с травами, дающими гипотензивный эффект — это пустырник, валериана, астрагал, мята.
7. Если нет недостаточности кровообращения, можно немного увеличить потребление соли. Необходим полноценный отдых и сон не менее 10-12 часов.

При артериальной гипотонии не рекомендуется злоупотреблять кофе — это не то, что будет вас лечить, к нему развивается привыкание. После резкого сужения сосудов он вызывает стойкий сосудорасширяющий эффект и приводит к истончению стенки артериол. Аналогично действует никотин, поэтому следует отказаться от курения. Больным с гипотонией нужно постоянно иметь при себе тонометр, наблюдаться у кардиолога, предупреждать патологии сердца. Если гипотензия не вызывает ухудшение самочувствия, то лечение не требуется.

Инструкция по применению «Лизиноприла»

«Лизиноприл» – медицинское средство из категории ингибиторов АПФ. Действует оно антигипертензивно, прописывается при высоком давлении. Инструкция по применению «Лизиноприла» в подробностях описывает данное лекарство.

Состав и форма производства

Медикамент производится в таблетированной форме оранжевого, розового или белого цвета по 2,5; 5; 10 и 20 миллиграмм.

Таблетка состоит из дигидрата лизиноприла и дополнительных компонентов.

Терапевтическое действие

«Лизиноприл» – средство от давления. Воздействует на деятельность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. АПФ – это ангиотензинпревращающий фермент. «Лизиноприл» принадлежит к группе блокаторов, то есть он задерживает, приостанавливает процесс, выполняемый АПФ, в результате которого ангиотензин-1 превращается в ангиотнезин-2. В итоге падает выделение альдостерона – стероидного гормона, который в большом количестве удерживает соль и жидкость, тем самым повышает давление. Из-за приостановки АПФ ослабляется разрушение брадикинина. Лекарство умножает процесс образования простагландиновых веществ. Медикамент ослабляет общее сопротивление сосудистой системы, легочное капиллярное давление, увеличивает количество крови в минуту и укрепляет выносливость сердечной мышцы. Лекарственное средство также способствует расширению артерий (более, чем вен). Его продолжительный прием устраняет патологическое утолщение миокарда и наружных артериальных тканей, оптимизирует кровоток миокарда при ишемии.

Блокаторы АПФ сокращают случаи смерти пациентов от сердечных патологий, уменьшают риск образования инфаркта, нарушения кровотока мозга, осложнений сердечно-сосудистых болезней. Останавливается нарушение способности мышцы левого желудочка расслабляться. После принятия лекарство понижает давление через 6 часов. Этот эффект держится 24 часа. Срок действия зависит от объема принятого лекарства. Действие начинается спустя час, предельный эффект – после 6 – 7 часов. Давление нормализуется спустя 1 – 2 месяца.

В случае резкой отмены медикамента давление может повышаться.

Кроме давления, «Лизиноприл» способствует понижению альбуминурии – выделения белка с мочой.

У больных с патологически высоким уровнем глюкозы лекарственное средство нормализует функцию нарушенного эндотелия.

«Лизиноприл» не изменяет уровень сахара у диабетиков и не увеличивает риск возникновения гликемии.

Фармакокинетика

После принятия лекарства около 25 % усваивается в ЖКТ. Пища не препятствует всасыванию медикамента. «Лизиноприл» почти не реагирует на белковые соединения в кровяной плазме. Всасываемость сквозь плаценту и гематоэнцефалическую преграду незначительна. Препарат не изменяется в организме и выходит с помощью почек в первоначальном виде.

Показания

Показаниями к применению «Лизиноприла» являются:

• повышенное давление – как единственный симптом или в комплексе с иными препаратами;
• хроническая разновидность сердечной недостаточности;
• инфаркт сердечной мышцы в самом начале с постоянным уровнем гемодинамики – для поддержки этого уровня и предупреждения расстройства деятельности левой камеры сердца;
• склероз почечных сосудов при диабете; уменьшение протеинурии (выхода белка с мочой) у инсулинозависимых больных с нормальным давлением и неинсулинозависимых с гипертензией.

Инструкция по применению и дозирование

Согласно инструкции по применению «Лизиноприла», таблетки употребляют, не связывая с принятием еды. При гипертензии больным, не использующим иные средства, предписывают по 5 мг однократно в течение 24 часов. Если улучшение не наступает, дозу поднимают раз в два – три дня на 5 мг до 20 – 40 мг за 24 часа. Доза свыше 40 мг не должна употребляться. Систематическая дозировка – 20 мг. Предельно допустимая – 40 мг.

Результат от приема заметен спустя 2 – 4 недели после старта применения. При неполноте действия препарат можно дополнять другими гипотензивными лекарствами.

Если ранее пациент лечился мочегонными, то их использование прекращают за 2 – 3 дня до начала приема «Лизиноприла». Если это условие не выполняется, первоначальная доза препарата должна равняться 5 мг в сутки. При этом обязателен медицинский контроль в первый день, поскольку есть риск сильного снижения давления.

Люди с гипертензией реноваскулярной формы и иными патологиями, связанными с повышенной деятельностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, к приему препарата приступают также с 2,5 – 5 мг в день под наблюдением врача (измерение давления, контроль деятельности почек, баланс кровяного калия). Анализируя динамику АД, врач обозначает терапевтическую дозу.

При неизменной артериальной гипертензии предписывают продолжительное лечение в количестве 10 – 15 мг в 24 часа.

При сердечной недостаточности к терапии приступают с 2,5 мг один раз в день, ступенчато поднимая дозу на 2,5 мг спустя 3 – 5 дней до объема 5 – 20 мг. У этих пациентов максимальная доза 20 мг в сутки.

У пожилых пациентов отмечается сильное долгосрочное снижение давления, что объясняется низким темпом выделения. Поэтому для данного типа больных приступают к терапии с 2,5 мг в 24 часа.

При остром инфаркте миокарда вкупе с иными средствами предписывают 5 мг в первый день. Через сутки – еще 5 мг, через два дня – 10 мг, потом 10 мг в день. Этим больным рекомендуется пить таблетки не менее полутора месяцев. В самом начале лечения и сразу после острого инфаркта миокарда пациентам с низкой первой отметкой в давлении предписывают 2,5 мг. При падении АД дневную дозу в 5 мг на время устанавливают в 2,5 мг.

Если наблюдается многочасовое падение АД (ниже 90 более одного часа), прием «Лизиноприла» полностью прекращают.

При диабетической нефропатии положена доза в 10 миллиграмм одноразово в сутки. В случае потребности дозу поднимают до 20 мг. У пациентов с неинсулинзависимым диабетом второй цифры давления менее 75 достигают сидя. У инсулинзависимых больных стремятся к отметке давления меньше 90 сидя.

Побочные действия

После «Лизиноприла» возможно появление негативных эффектов, таких как:

• боль в голове;
• состояние слабости;
• жидкий стул;
• кашель;
• рвота, тошнота;
• аллергические высыпания на коже;
• ангионевротическая реакция;
• сильное снижение давления;
• ортостатическая гипотензия;
• почечные расстройства;
• нарушение сердечного ритма;
• тахикардия;
• состояние усталости;
• сонливость;
• судороги;
• снижение лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов;
• инфаркт;
• цереброваскулярная болезнь;
• ощущение сухости во рту;
• патологическое снижение веса;
• затрудненное пищеварение;
• вкусовые расстройства;
• боль в животе;
• потливость;
• зуд кожи;
• потеря волос;
• расстройства деятельности почек;
• малый объем мочи;
• непроникновение жидкости в мочевой пузырь;
• астения;
• неустойчивость психики;
• слабая потенция;
• мышечная боль;
• лихорадочные состояния.

Противопоказания

• ангионевротическая реакция;
• отек Квинке;
• детский период до 18 лет;
• лактозная непереносимость;
• индивидуальная реакция на блокаторы АПФ.

Нежелателен прием лекарства при:

• избыточном уровне калия;
• коллагенозе;
• подагре;
• токсическом угнетении костного мозга;
• малом количестве натрия;
• гиперурикемии.

Осторожно применяется медикамент у диабетиков, пациентов преклонного возраста, при сердечной недостаточности, ишемии, расстройствах почек и кровотока мозга.

Время беременности и лактации

Беременным «Лизиноприл» отменяют. Блокаторы АПФ во 2 половине вынашивания ребёнка вредны для плода: снижают давление, провоцируют почечные расстройства, гиперкалиемию, недоразвитие черепа, могут вызвать смерть. Данных об опасном действии на малыша в 1 триместре нет. Если известно, что новорожденный был под влиянием «Лизиноприла», нужно усилить врачебное наблюдение за ним, контролировать давление, олигурию, гиперкалиемию. Лекарство способно проходить сквозь плаценту.

Исследования, подтверждающие диффузию препарата в женское молоко, не проводились. Поэтому лечение «Лизиноприлом» женщинам, осуществляющим лактацию, следует остановить.

Особые указания

Симптоматическая гипотензия

Обычно снижение давления достигается при сокращении количества жидкости после терапии мочегонными, отказа от соленых продуктов, при диализе, жидком стуле. У пациентов с сердечной недостаточностью может быть сильное падение давления. Это часто происходит у пациентов с тяжелой разновидностью сердечной недостаточности как результат приема диуретиков, низкого объема натрия или расстройства почечной деятельности. У этой группы пациентов прием «Лизиноприла» должен контролировать врач. Это также касается пациентов с ишемией и дисфункциями сосудов головного мозга.

Транзиторная гипотензивная реакция не ограничивает прием следующей дозы лекарства.

У больных с сердечной недостаточностью при нормальном или пониженном давлении лекарство может понизить давление. Это не считается поводом для отмены таблеток.

Перед началом лечения нужно нормализовать уровень натрия и восполнить утраченный объем жидкости.

У больных с сужением почечных сосудов, а также при дефиците воды и натрия «Лизиноприл» может нарушить деятельность почек вплоть до прекращения их функционирования.

Острый инфаркт миокарда

Назначается обычная терапия: ферменты, разрушающие тромбы; «Аспирин»; вещества, связывающие бета-адренорецепторы. «Лизиноприл» используется вкупе с внутривенным «Нитроглицерином».

Оперативные вмешательства

При употреблении различных гипотензивных препаратов таблетки «Лизиноприла» могут сильно снизить давление.

У лиц преклонного возраста обычная дозировка формирует более высокий объем вещества в крови. Поэтому следует с большой внимательностью прописывать дозировку.

Необходимо отслеживать состояние крови, поскольку есть опасность снижения лейкоцитов. При приеме лекарства в процессе диализа с мембраной из полиакрилонитрила есть опасность анафилактического ответа. Поэтому необходимо выбрать другое средство для снижения АД или иной вид мембраны.

Автовождение

Исследований о влиянии лекарства на автовождение и координацию механизмов не проводилось, поэтому важно действовать предусмотрительно.

Лекарственные сочетания

«Лизиноприл» принимается осторожно с:

• мочегонными, не выводящими калий; непосредственно с калием: есть опасность формирования избыточного его количества;
• мочегонными: возникает суммарный антигипертензивный результат;
• лекарствами, понижающими давление;
• нестероидными и другими гормонами;
• литием;
• лекарствами, нейтрализующими пищеварительную кислоту.

Алкоголь повышает действие лекарства. Прием алкоголя следует прекратить, поскольку «Лизиноприл» умножает токсичность спиртного.

При лечении гипертонии по методу Неумывакина многие пациенты отмечали выраженное улучшение состояния здоровья. Гипертоническая болезнь всегда имеет серьезный прогноз, сопровождается сильными болями в голове, утомляемостью, головокружениями и проявлениями тахикардии. Опасность патологии заключается в длительном латентном течении недуга, когда первые ощутимые симптомы появляются на поздних стадиях развития.

Артериальная гипертензия часто возникает как вторичный процесс на фоне хронической почечной или печеночной недостаточности, в результате других заболеваний органов или систем. Адекватная гипотензивная терапия позволяет значительно облегчить течение болезни, снизить риски острых сердечных состояний, улучшить качество жизни пациента.

1. Профессор Неумывакин и путь к выздоровлению
2. Медико-оздоровительный центр
3. Причины гипертонии по Неумывакину
4. Лечение гипертонии перекисью
5. Преимущества и особенности перекиси
6. Схема лечения
7. Меры предосторожности
8. Нежелательные последствия
9. Передозировка перекисью
10. Возможные противопоказания

Профессор Неумывакин и путь к выздоровлению

Неумывакин И.П. имеет статус доктора медицинских наук, его профессорский стаж более 35 лет. В годы становления советской астронавтики заведовал здоровьем космонавтов, участвовал в их подготовке к полетам. Во время службы в качестве врача на космодроме создал целое отделение на борту космического корабля. Помимо консервативного лечения, особый интерес доктора вызывали нетрадиционные методики.

Немногим позже профессор вместе со своими единомышленниками положит основу собственному оздоровительному центру, который подарил здоровье тысячи пациентам с сердечной недостаточностью.

Основное направление – устранение симптомов острой и хронической сердечной недостаточности. Основа лечения патологии заключается в снижении артериального давления, восстановление сердечных ритмов, включая повышение фракции сердечного выброса (%).

Сам доктор, имея в анамнез заболевания сердечно-сосудистой системы и артериальную гипертензию, принимает перекись водорода. Лечение гипертонии перекисью водорода – инновационная методика, которая анатомо-биологически подтверждает право на официальное существование способа лечения, но фактически так и не была принята коллегами доктора.

Медико-оздоровительный центр

И.П. Неумывакин основал свою клинику в Кировской области, близ поселка Боровица. Центр оздоровления небольшой, но имеет штат высококвалифицированных специалистов. В месяц больница способна принять 27-30 больных. За 3 недели проведенного курса практически все пациенты прекращают медикаментозную коррекцию высокого давления. Единственное, что требуется этим людям — абсолютное соблюдение всех рекомендаций специалистов.

В центре предлагают немедикаментозные методы воздействия на организм пациента:

• фитолечение,
• лечебная физкультура,
• обучение питьевому режиму,
• терапия перекисью водорода.

Центр стал особенно популярен среди пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом не только в Кировской области, но и во многих других регионах России.

Причины гипертонии по Неумывакину

Кровеносная система человеческого организма представляется сложной комбинацией артерий, капилляров, вен и сосудистых переплетений. Под влиянием естественных физиологических процессов старения организма, а также при влиянии негативных эндогенных и экзогенных факторов, происходит «загрязнение» сосудов шлаками, холестериновыми отложениями. Сосудистые просвет становятся узкими, местами склерозированными, что значительно ухудшает их проводимость.

Повышение артериального давления пропорционально качеству проводимости сосудистых просветов. Систематическая гипертензия провоцирует снижение эластичности сосудов, приводя к деструктивно-дистрофическим процессам в их стенках.

Лечение гипертонии перекисью

Терапевтические мероприятия следует начинать только после тщательного обследования пациента. Проводят целый ряд инструментальных и лабораторных методов исследований для дифференциации хронической артериальной гипертензии от других сосудистых заболеваний. Если имеет место гипертензия типичного генеза, без явных этиологических осложнений (например, тяжелые сочетанные патологии), то можно прибегнуть к методу доктора Неумывакина.

Согласно профессорской теории, перекись водорода регулярно продуцируется организмом, но ее объема не хватает для эффективной борьбы против различных заболеваний. Постоянное применение перекиси водорода перорально и наружно позволяет восполнить недостающие объемы вещества. Именно благодаря перекиси водорода, начинают гибнуть патогенные микроорганизмы, повышается текучесть крови, улучшается общее самочувствие пациента.

Преимущества и особенности перекиси

Перекиси водорода уделяется особенное внимание в консервативной медицине. Доказано, что без перекиси водорода невозможно нормальное существование человека. При ее постоянном недостатке человеческий организм буквально становится мишенью для различных патогенных агентов. Перекись с формулой H2O2 обладает дезинфицирующими свойствами, обеззараживает раны. Для сердечно-сосудистой системы перекись водорода оказывает следующее действие:

• очищение от зашлакованности;
• нормализация артериального давления;
• разрушение и выведение холестериновых бляшек;
• насыщение крови кислородом;
• укрепление стенок малых и крупных сосудов.

На фоне приема перекиси водорода проходит симптомокомплекс гипертензии, улучшается общее самочувствие пациента. Правильное составление схемы лечения согласно весу и возрасту пациента, а также клиническому анамнезу пациента, обеспечивает достижение нужных терапевтических результатов.

Схема лечения

Для приема внутрь подойдет перекись (раствор 3%). Перед применением необходимо развести перекись в теплой чистой воде и выпить залпом. При необходимости повышения дозы рекомендуется снижать объем воды до 40 мл. Воду с перекисью водорода следует пить натощак после пробуждения. Существует определенная схема приема перекиси водорода по Неумывакину:

• 1-е сутки – 1 капля в 50 мл воды;
• 2-е сутки – 2 капли в 50 мл воды;
• 3-и сутки – 3 капли в 50 мл воды.

Наращение дозировки следует делать 10 суток, доводя объем до 10 капель на 50 мл чистой воды. После первого курса нужно прервать прием на 10 дней. На 11-й, 12-й, 13-й день нужно пить по 10 капель в 50 мл чистой воды, после чего сделать перерыв на 3 дня. По методу профессора Неумывакина можно лечить и детей, соблюдая строгую дозировку:

• от года до 4 лет – 1 капля воды на 200 мл воды;
• 5-10 лет – 2-4 капли на 200 мл воды;
• 11-15 лет – 6-9 капель на 200 мл воды.

Дети старше 15 лет вовсе могут использовать взрослую схему приема. Перед началом лечения следует сделать профилактическую чистку организма от шлаков и токсинов. При чрезмерной зашлакованности организма эффект от лечения перекисью будет слабым.

Меры предосторожности

Перед лечением нужно проконсультироваться с лечащим специалистом, особенно при гипертонии сложной природы. Важно правильно подготовить организм, чтобы избежать негативных последствий. К сожалению, эффективность метода имеет и оборотную сторону, сопряженную с осложнениями и побочными явлениями.

Нежелательные последствия

Сочетание перекиси водорода и артериальной гипертензии – нетипичное состояние для организма. Прием перекиси способствует насыщению крови кислородом, поэтому у некоторых пациентов наступает кратковременное ухудшение самочувствия. Наблюдаются следующие эффекты:

• учащение пульса и сонливость;
• упадок сил, недомогание:
• изжога и метеоризм;
• расстройства стула;
• кожные реакции в виде зуда, сыпи.

Иногда в первые дни терапии могут появиться симптомы, идентичные типичной простуде. Уже спустя неделю перекись восстанавливает защитные ресурсы организма, способствует угнетению патогенной деятельности множества микроорганизмов.

Ощущения больных в начале курса лечения перекисью водорода часто напоминают состояние при простуде. Н2О2 вызывает рост иммунитета, который запускает активное уничтожение болезнетворных бактерий. Образуются токсины, отравляющие весь организм. Из-за этого человек чувствует себя изможденным и вялым.

Передозировка перекисью

Симптомы превышения допустимой дозировки вызывают проявления побочных реакций организма. Классическими признаками являются сонливость и тошнота. Лечение передозировки предусматривает некоторый перерыв в курсе лечения, после чего следует пересмотреть допустимые объемы перекиси водорода.

Возможные противопоказания

После попадания в общий кровоток перекись распадается на кислород и воду. Оба эти вещества не приносят вреда организму, так как являются естественными для человека. Основным противопоказанием к лечению являются:

• подготовка к трансплантации внутренних органов;
• состояние после пересадки внутренних органов.

Гипертоническая болезнь — опасная для жизни человека патология. На сегодняшний день существует действенная классическая медикаментозная схема лечения (Моноприл, Амлодипин и диуретические препараты, например, Диувер, Гипотиазид). Гипертензия излечима, если правильно выбирать метод лечения. Выбирать методику лечения следует только с лечащим врачом, особенно при отягощенном течении общего анамнеза пациента.

Какие же
лекарственные средства должны назначаться при подборе гипотензивной терапии в
первую очередь? Наука до сих пор разрабатывает разные методики и подходы,
тестируются новые группы лекарств. У разных врачей может быть своя схема
лечения. Однако есть общие концепции, основанные на статистике и исследованиях.

На начальном этапе

В неосложненных случаях медикаментозную гипотензивную терапию
часто начинают с применения проверенных "обычных" препаратов: бета-адреноблокаторов и
диуретиков. В крупномасштабных исследованиях, затронувших 48000 пациентов,
показано, что применение диуретиков, бета-адреноблокаторов снижает риски нарушения
мозгового кровообращения, внезапной смерти, инфарктов миокарда.

Альтернативный
вариант – применение каптоприла. Согласно новым данным, частота возникновения
инфарктов, инсультов, смертельных исходов при применении обычного лечения или
при применении каптоприла, практически одинакова. Более того, у особой группы
больных, которые ранее не лечились гипотензивными препаратами, каптоприл
показывает очевидное преимущество перед обычной терапией, достоверно снижая относительный
риск сердечно-сосудистых событий на 46%.

Длительное применение фозиноприла у больных диабетом, как и артериальной
гипертонией, также ассоциируется с достоверным снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсультов,
обострения стенокардии.

Терапия при гипертрофии левого
желудочка

В
качестве гипотензивной терапии многие врачи практикуют использование
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты обладают
кардиопротективными свойствами и приводят к снижению массы миокарда ЛЖ (левого желудочка). При
исследовании степени воздействия различных лекарственных средств на миокард ЛЖ
выявлено, что обратная степень развития его гипертрофии наиболее выражена
именно у ингибиторов АПФ, так как антиотензин-2 контролирует рост, гипертрофию
кардиомиоцитов и их деление. Помимо кардиопротективных эффектов, ингибиторы АПФ
обладают нефропротективным действием. Это важно, ведь несмотря на все успехи
гипотензивной терапии, число больных, у которых развивается терминальная
почечная недостаточность, растет (по сравнению с "восьмидесятыми" в
4 раза).

Терапия антагонистами кальция

Все чаще применяются
в качестве препаратов первой линии антагонисты кальция. Например, при
изолированной системной артериальной гипертензии (АГ) эффективны дигидропиридиновые
блокаторы длительного
действия кальциевых каналов. Четырехлетнее исследование 5000 пациентов показало достоверное влияние
нитрендипина на частоту мозгового инсульта. В еще одном исследовании базовым
препаратом выступил пролонгированный антагонист кальция – фелодипин. 19 000
пациентов наблюдались в течение четырех лет. По мере снижения АД
(артериального давления) нарастали благоприятные эффекты, происходило
значительное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и не
увеличивалась частота внезапной смерти. Исследование "SystEur", в
котором участвовало 10 российских центров, также показало снижение частоты развития инсультов на 42%
при использовании нисолдипина.

Антагонисты
кальция эффективны и при пульмоногенной артериальной гипертензии (это системная
гипертензия, возникающая у больных обструктивными заболеваниями легких).
Пульмоногенная АГ развивается через несколько лет после начала легочного
заболевания, причем имеется четкая связь обострения легочного процесса с
подъемами давления. Преимуществом антагонистов кальция при пульмоногенной гипертензии
является то, что они уменьшают опосредованную ионами кальция гипоксическую
вазоконстрикцию. Увеличивается доставка кислорода к тканям, уменьшается
гипоксия почек, сосудодвигательного центра, снижается АД, а также
постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Помимо этого антагонисты
кальция уменьшают синтез гистамина, кинина, серотонина в тканях, отек слизистой
бронхов и бронхиальную обструкцию. Дополнительное преимущество антагонистов кальция (в частности,
исрадипина) – их способность изменять метаболические процессы у больных АГ.
Нормализуя или снижая давление, эти препараты могут препятствовать развитию
дислипидемии, толерантности к глюкозе и инсулину.

У
антагонистов кальция выявлена четкая связь между дозой, концентрацией в плазме
крови и фармакологическим гипотензивным эффектом. Увеличивая дозу препарата,
можно как бы управлять гипотензивным эффектом, увеличивая или уменьшая его. Для
длительного лечения АГ предпочтительны пролонгированные препараты с низкой
скоростью всасывания (амлодипин, пролонгированная желудочно-кишечная форма
нифедипина, или осмоадолат, пролонгированная форма фелодипина). При
использовании этих средств возникает плавная вазодилатация без рефлекторной
активации симпато-адреналовой системы, выброса катехоламинов, рефлекторной тахикардии
и повышения потребности в кислороде миокарда.

В качестве препаратов первого выбора с учетом переносимости не рекомендуются
вазодилататоры миотропного типа действия, центральные альфа-2-адренергические
агонисты, периферические адренергические агонисты.

Гипотензивная терапия — это способ лечения артериальной гипертензии с помощью нескольких групп препаратов, которые применяются ежедневно. Самочувствие больного зависит от того, на сколько он строго выполняет все рекомендации врача.

Артериальная гипертензия в несколько раз увеличивает риск развития болезней сердца и сосудистой системы, среди которых инфаркт миокарда, атеросклероз, ишемия и многие другие осложнения. Это заболевание носит хронический характер, характеризуется повышением артериального давления.

Симптомы повышенного давления:

• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• головная боль;
• состояние тревоги, эмоциональное возбуждение;
• повышенная потливость;
• тошнота;
• отечность лица и конечностей, особенно после сна;
• слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Методика гипотензивной терапии несложная, она заключается в соблюдении следующих правил:

1. Препараты для коррекции давления принимают постоянно, в течение всей жизни. Независимо от уровня давления, лекарственные средства употребляют ежедневно. Только при регулярном использовании медикаментов появляется возможность избежать развития осложнений работы или поражений сердца и сосудов.
2. Гипотензивные средства применяют в той лекарственной форме и дозировке, которая рекомендована лечащим врачом. Самовольная замена препарата аналогами или изменение установленной дозы отрицательно влияет на ход лечения и его результат.
3. Учитывая непрерывный прием препаратов, артериальное давление необходимо регулярно измерять — не менее двух раз в неделю. Эту процедуру проводят для контроля эффективности лечения и для возможности быстрого реагирования при появлении отклонений.
4. Если при правильном лечении возникают случаи резкого повышения АД, увеличивать самостоятельно дозу препарата не рекомендуется. Для регулярного длительного приема назначаются препараты пролонгированного действия, эффект от которых наступает через некоторое время, постепенно. Для срочного реагирования на скачки давления, используют препараты с непродолжительным сроком действия, гипотензивный результат от которых наступает в короткое время.

Начинают лечение в основном с одного препарата в небольшой дозировке. Затем под контролем врача проводятся наблюдения показателей артериального давления, после чего возможно увеличение дозы или применение комбинации из двух, а в некоторых случаях и трех средств.

Применяемые препараты

Все лекарственные средства, назначаемые при гипотензивной терапии, разделяют на следующие классы:

• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты кальция;
• диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Каждая группа имеет свои особенности, исходя из которых определяется их применение для разных категорий пациентов. При лечении основного заболевания (артериальной гипертензии), необходимо параллельно проводить терапию сопутствующих болезней, развитие которых было спровоцировано гипертонией.

К ним относятся: патологические изменения мозгового кровообращения, сахарный диабет, ретинопатия сетчатки глаза, поражение почек, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и другие осложнения.

Бета-адреноблокаторы

Назначаются пациентам, имеющим проблемы с сердцем, разрешаются для лечения людей, перенесших ранее инфаркт. Лекарства этой группы снижают вероятность осложнений у больных с:

• стенокардией;
• завышенным сердечным ритмом;
• сосудистыми заболеваниями.

Нежелательно применение этих препаратов для пациентов с нарушением обмена веществ (в том числе липидов) и с сахарным диабетом.

Наиболее известные препараты этой группы: «Бетакард», «Бисопролол», «Метокор», «Акридилол», «Бинелол», «Эсмолол», «Бетаксолол».

Ингибиторы АПФ

Эта группа лекарственных средств рекомендована для людей, страдающих нарушением обмена веществ в организме, завышенным уровнем глюкозы в крови, почечной недостаточностью. Своим действием эти препараты не только контролируют показатели АД, но и предотвращают развитие нарушений работы кровеносной системы, снижают риск поражения сосудов и возникновения патологий почек. Лекарства переносятся без особых осложнений, не влияют на метаболизм, не повышают сахар.

Среди них самыми популярными являются: «Эналаприл», «Лизинотон», «Парнавел», «Блокордил», «Спираприл», «Лотензин», «Рамиприл».

Антагонисты кальция

Применяются для профилактики ишемической болезни у больных, ранее имевших такие проблемы. Кроме того, представители этой группы лекарств уменьшают риск развития инсульта, препятствуют образованию тромбов, замедляют нарушение кровоснабжения и поражения сосудов.

При терапии применяются как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами, например, с ингибиторами АПФ. К ним относятся: «Верапамил», «Девапамил», «Дилтиазем», «Барнидипин», «Клентиазем», «Нифедипин».

Антагонистый калий

Диуретики

Выводят из организма излишний натрий и понижают давление в сосудах, усиливают действие антигипертензивных препаратов. Длительное применение диуретиков нежелательно, если это необходимо – доза препарата должна быть минимальной.

Применение мочегонных препаратов, как вспомогательных средств, эффективно при лечении гипертензии, сердечной недостаточности и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Хорошо зарекомендовали себя такие диуретики: «Гипотиазид», «Лазикс», «Урегит», «Гидрохлортиазид», «Маннитол».

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Такие препараты могут применяться для пациентов с заболеваниями почек, суставов, сахарным диабетом, после инфаркта миокарда, инсультов и других сопутствующих осложнениях.

Такие средства, как «Кандесартан-СЗ», «Валсартан», «Эпросартан», «Лозартан», эффективно стабилизируют повышенное артериальное давление, улучшают показатели уровня глюкозы, предохраняют поражение атеросклерозом сосудов сердца. Сартаны способствуют уменьшению количества белка в моче у пациентов, имеющих почечные болезни.

Для пожилых

С возрастом в человеческом организме прогрессируют процессы, влияющие на эффективность лечебных мероприятий, которые тормозят действие лекарственных препаратов. Снижается эластичность и тонус сосудов, они становятся более хрупкими, при таком состоянии им сложно приспособиться к резкому перепаду давления. Под ударом находится сердце, головной мозг, почки, органы зрения, желудок.

Важно! Подбирать препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых людей необходимо с осторожностью, учитывая все возрастные изменения. Выбор следует остановить на наиболее эффективных антигипертензивных средствах с минимальными побочными явлениями.

Из диуретиков у пожилых пациентов пользуется популярностью препарат «Индапамид ретард». Благодаря этому средству уровень АД стабилизируется и поддерживается в нормальном состоянии длительное время. Отмечается положительное влияние на общее состояние пожилого пациента, снижение вероятности появления инсульта.

Среди антагонистов кальция выделяют «Верапамил», «Дилтиазем» с коротким периодом всасывания и выведения из организма. Среди препаратов пролонгированного действия — «Лацидипин», «Лерканидипин». Средства укрепляют нервную систему, защищают сосуды и сердце, препятствуют образованию тромбов.

При беременности

Артериальная гипертензия выступает одним из частых случаев осложнений, возникающих во время беременности и в период лактации. К вопросу ведения беременных с такой проблемой необходимо подходить с особым вниманием и осторожностью, поскольку такое состояние будущей мамы может навредить развитию плода и вызвать задержку его роста.

Беременные с этим заболеванием попадают в группу риска по развитию отслойки плаценты ранее установленного срока и самопроизвольному выкидышу.

Препараты для беременных

• до 4 месяцев — с целью выяснения причин повышения давления, определения возможного лечения;
• 5-6 месяцев — в период активного роста плода и максимальной нагрузки на материнский организм. Для корректировки методов гипотензивной терапии;
• 8 – 8,5 месяцев — для подготовки женщины к родам и определения способа родоразрешения.

Независимо от этой схемы, если показатели АД беременной женщины превышают уровень 160/110 мм рт. ст., гинекологи рекомендуют госпитализацию в лечебное учреждение.

Важно! При назначении беременным гипотензивной терапии следует учитывать, что ни одно из существующих средств не является абсолютно безвредным для плода.

Если женщина имела такие проблемы еще до этого и принимала лекарства для снижения давления, то в период беременности их постепенно отменяют и заменяют более безопасными, которые не противопоказаны малышу.

Препараты, не представляющие угрозы для плода, использование которых разрешено в 1 триместре беременности: «Аспирин» (40-150 мг в сутки); «Кальциферол» (400 МЕ в сутки); «Кальция карбонат»; «Метилдопа»; «Гипотиазид» (12,5-25 мг в сутки).

Если лечение «Метилдопой» не принесло результатов, вместо нее или в дополнение к ней назначаются антагонисты кальция: «Нифедипин ретард», «Амлодипин», «Верапамил ретард».

При отсутствии эффекта после применения этих препаратов, используют селективные блокаторы типа «Бисопрол», «Метопролол». Указанные медикаменты относятся к категории опасных для здоровья матери и ребенка. Назначают их в исключительных случаях, когда терапевтический эффект от их применения превышает риск нарушения развития плода или его поражения.

В послеродовой период и во время лактации необходимо придерживаться той же схемы и последовательности приема лекарств, которые рекомендованы при гипотензивной терапии у беременных.

После приведения артериального давления к нормальным показателям, необходимы регулярные консультации лечащего врача для наблюдения течения болезни — в зависимости от имеющихся осложнений, но не менее 4-х раз в год.

Постоянная медикаментозная терапия не требуется. Необходимо сразу отметить, что в данной статье рассматриваются только препараты, обладающие антигипертензивным эффектом.

Показанием к назначению медикаментозной антигипертензивной терапии являются следующие клинические ситуации:

Лабильное или стабильное увеличение САД на 10-15 мм рт. ст., а ДАД - на 5-10 ммрт. ст. выше возрастной нормы или кризовое течение заболевания. Более объективную картину дают показатели СМАД;

Неадекватные реакции АД (особенно ДАД) и ЧСС на функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой;

Отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии в течение 6-12 мес;

Наличие более двух факторов риска развития ЭАГ
1) отягощенная наследственность по гипертонии;
2) ожирение;
3) повышенное потребление поваренной соли и "солечувствительность";
4) гиподинамия;
5) курение или употребление алкоголя;
6) черепно-мозговые травмы в анамнезе;
7) длительный психоэмоциональный стресс.

Медикаментозную терапию надо проводить на фоне немедикаментозного лечения и мероприятий по нормализации образа жизни.

Целью терапии у детей и подростков является снижение АД менее 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста.

Медикаментозное лечение АГП должен назначать и контролировать участковый педиатр или педиатр интернатного учреждения. При недостаточной клинической подготовке в данном вопросе целесообразно провести консультацию специалиста диагностического центра или детской клинической больницы.

Из лекарственных препаратов в первую очередь следует назначать препараты, действие которых направлено на нормализацию деятельности центральной и вегетативной нервной систем. При отсутствии эффекта этой терапии в течение 3 мес и сохранении гиперкинетического типа кровообращения с преимущественным повышением САД у больных как с НЦД, так и АГ препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы . При назначении необходимо иметь в виду, что 10 % больных с повышенным АД резистентны к препаратам данного класса, а у 26 % больных имеется повышенная чувствительность к ним. В связи с этим перед началом использования бета-адреноблокаторов желательно провести пробу на индивидуальную чувствительность к препарату. Для этого натощак, после 10-минутного состояния покоя и измерения АД и ЧСС в положении сидя, пациенту дают 10-20 мг анаприлина (обзидана) и через 30-45 мин повторно контролируют АД и ЧСС. Пробу считают положительной, если ЧСС уменьшается на 10-15, а АД снижается на 20 мм рт. ст.

Под влиянием бета-адреноблокаторов нормализуется тонус симпатической нервной системы. В связи с этим использование этих препаратов является патогенетическим методом лечения НЦД по гиперкинетическому типу и эссенциальной АГ с гиперкинетическим типом кровообращения. В результате блокады R-адренорецепторов сердца снижаются ЧСС и ударный выброс.

До настоящего времени при лечении детей и подростков широкое применение находят бета-адреноблокаторы 1-го поколения - пропранолол (обзидан, анаприлин). Этот препарат относится к неселективным бета-блокаторам с непродолжительным действием. Лечение у детей начинают с небольшой дозы-0,5-1 мг/кг в сутки, разделенной на 3-4 приема. По достижении эффекта доза может быть снижена в 2-3 раза, прием препарата отменяют постепенно из-за опасности резкого повышения АД. Курс лечения занимает от 2 нед до нескольких месяцев (в среднем 1-2 мес), однако иногда пропранолол используют годами.

При более выраженном и стабильном повышении АД применяют препараты с более продолжительным действием. В педиатрической практике наибольшее распространение получил селективный бета-адреноблокатор атенолол. При приеме внутрь продолжительность его действия составляет 12-24 ч, поэтому прием препарата назначают 1-2 раза в сутки. Начальная доза у детей составляет 1 мг/кг в сутки и при необходимости может быть увеличена до 100 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов в режиме монотерапии назначают комбинированную антигипертензивную терапию.

Стабильный антигипертензивный эффект достигается только через 2-3 нед приема бета-адреноблокаторов. Важным свойством препаратов является постоянство эффекта, не зависящее от физической активности, положения тела, температуры тела. Необходимо учитывать, что величина антигипертензивного эффекта не зависит от дозы препарата и как следствие от концентрации препарата в крови. Подбор оптимальной дозы бета-адреноблокатора проводят индивидуально, руководствуясь клиническим эффектом и показателями гемодинамики (ЧСС и АД).

Другие пролонгированные бета-адреноблокаторы в настоящее время при лечении детей распространения в России не получили.

У подростков со стабильно повышенным артериальным давлением можно использовать метопролол (беталок, эгилок), который представляет собой кардиоселективный липофильный бета-адреноблокатор. Препарат назначают в суточной дозе 50 мг в 1-2 приема. При нарушении функции почек изменения дозы препарата не требуется.

Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими на фоне лечения бета-адреноблокаторами, являются брадикардия, Аг, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхообструктивного синдрома, усиление проявлений синдрома Рейно и появление перемежающейся хромоты: при использовании высоких доз возможны нарушение толерантности к глюкозе и гиперлипидемия. Из-за проникновения бета-адреноблокаторов через гематоэнцефалический барьер иногда наблюдаются сонливость, головокружение, снижение быстроты реакции, слабость. У детей и подростков подобные явления крайне важно своевременно распознавать.

Диуретики являются второй группой препаратов с антигипертензивным эффектом. Наибольшее распространение при лечении АГ получили тиазидные и тиазидоподобные диуретики, действие которых основано на блокаде противотранспорта ионов натрия и хлора через мембрану начального сегмента дистальных канальцев. Вследствие этого уменьшается объем плазмы крови и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению сердечного выброса и преимущественно САД. При длительной терапии сердечный выброс возвращается к исходному с параллельным уменьшением ОПСС, что ведет к снижению ДАД. В России чаше используют тиазидный диуретик гидрохлортиазид (гипотиазид) - препарат с умеренным по силе и продолжительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-2 ч после приема и продолжается 6-12 ч. У детей и подростков чаще применяют прерывистый режим приема препарата, когда его назначают в небольших дозах (12,5-25 мг/сут) по 3-5 раз в неделю. При более тяжелом течении гипотиазид применяют ежедневно в дозе 12,5 мг или в составе комбинированных препаратов. Одновременно показана диета, богатая калием и бедная натрием.

В последние годы широкое распространение получил тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон или арифон ретард). Препарат обладает не только натрийуретическим, но и вазодилатирующим действием. Применяют в дозе 1,25-2,5 мг 1 раз в сутки. Стойкий эффект диуретиков в малых дозах развивается через 4 нед. Диуретики целесообразно использовать при стабильном повышении АД непрерывно, в течение многих месяцев. Побочные явления при проведении лечения в малых дозах развиваются нечасто. В основном отмечают гипокалиемию, нарушение толерантности к углеводам, слабость, головокружение, тошноту. При рациональном использовании индапамида побочные явления возникают в исключительных случаях.

Калийсберегающие диуретики в настоящее время применяют редко - в основном для предупреждения гипокалиемии на фоне лечения другими диуретиками и для усиления их эффекта. Амилорид назначают по 2,5-5 мг в день 1 раз, имеются его комбинации с гидрохлортиазидом. Спиронолактон (верошпирон) при лечении эссенциальной АГ в настоящее время не используется, а находит применение только при лечении первичного адьдостеронизма (болезни Конна). Наиболее популярным в России препаратом из данной группы является триамтерен, который чаще используют в составе комбинированного препарата триампур (триамтерен + гидрохлортиазид). Лечение начинают с 2 мг/кг, начало действия через 1-3 ч, продолжительность 7-9 ч.

Петлевой диуретик фуросемид в качестве базисного препарата не используют, а назначают только в ургентных ситуациях и при выраженной почечной недостаточности.

Тестом для прогнозирования эффективности диуретиков является проба с фуросемидом. Проба считается положительной, если после приема препарата в суточной дозе 1-2 мг/кг в течение 3 дней диурез превышает в 1,5-2 раза количество выпиваемой жидкости и отмечается снижение САД и ДАД без существенного увеличения ЧСС (т. е. отсутствует рефлекторная активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) представляют собой класс препаратов, сделавших настоящую революцию в современной кардиологии. К этой группе относят лекарственные средства, блокирующие переход неактивного пептида ангиотензина I в мощное гипертензивное вещество, получившее название ангиотензина II. Ингибиторы АПФ мало влияют на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации. Они сочетают в себе высокую эффективность и низкую частоту побочных явлений. Эти препараты тормозят деградацию брадикинина, который является мощным вазодилатирующим веществом. Кроме того, посредством их действия из эндотелиальной клетки освобождаются оксид азота и простагландины, которые также представляют собой сильные вазодилататоры. Помимо этого, ингибиторы АПФ уменьшают активность симпатической нервной системы.

В педиатрии при артериальной гипертонии активно используют лишь два ингибитора АПФ - каптоприл и эналаприл. Каптоприл после приема внутрь начинает действовать через 15-60 мин, максимальный эффект развивается через 60-90 мин, продолжительность действия составляет 6-12 ч. Для достижения полного клинического эффекта требуется несколько недель непрерывного приема. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,7 мк/кг, разделенная на 2-3 приема. Максимальная доза, которую можно использовать у детей и подростков, составляет 6 мг/кг в сутки. Каптоприл можно применять в качестве базисного препарата, а также для быстрого снижения АД при кризовых состояниях. Эналаприл - препарат с более длительным периодом действия, поэтому продолжительность его действия составляет 12-24ч, его назначают 1-2 раза в сутки в начальной дозе 0,15 мг/кг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

Наиболее частым осложнением, встречающимся при лечении ингибиторами АПФ, является сухой кашель. Нередко у больных наблюдается эффект "первой дозы", проявляющийся резким снижением артериального давления в начале лечения. Другие осложнения встречаются редко и наиболее опасным из них является ангионевротический отек (отек Квинке). Ингибиторы АПФ используют для лечения больных детей и подростков со стабильной артериальной гипертонией, когда в основе повышения артериального давления преимущественное значение имеет увеличение ОПСС.

Антагонисты кальция - 4-й класс АГП. Этот класс объединяет различные химические соединения, общим свойством которых является их способность блокировать поступление ионов кальция в клетку и тем самым уменьшать способность клеток миокарда и сосудов к сокращению. При лечении больных антагонистами кальция отмечают выраженную вазодилатацию, приводящую к снижению ОПСС и как следствие уменьшению САД и ДАД.

Весь класс антагонистов кальция разделяют на производные дигидропиридина, папаверина и бензотиазепама. В России в основном применяются препараты первых двух групп.

Из группы дигидропиридинов в педиатрической практике наиболее часто используется нифедипин (коринфар, кордафен). Препарат действует преимущественно на сосуды, что приводит к их дилатации и снижению АД. Одновременно рефлекторно незначительно увеличивается ЧСС. Эффект препарата дозозависимый, т. е. при увеличении дозы нифедипина усиливается его антигипертензивное влияние. Начальная доза для детей составляет 0,25 мг/кг, разделенная на 3 приема. При приеме внутрь клинический эффект отмечается через 30-60 мин, длительность действия 4-6 ч. В случае приема препарата сублингвально эффект развивается уже через 5-10 мин. Это позволяет использовать данный препарат для купирования гипертонических кризов. У детей и подростков с АГ I степени использование нифедипина дает практически 100 % эффект. Однако лучше применять антагонист кальция пролонгированного действия - нифедипин ретард (нифедипин SR, нифедипин SL). Препараты обладают свойством двухфазного или непрерывного высвобождения активного вещества из лекарственной формы, что позволяет поддерживать равномерную концентрацию нифедипина в крови и предотвращает значительные колебания АД в течение суток. Назначают пролонгированные формы нифедипина 1-2 раза в сутки.

Амлодипин представляет собой антагонист кальция дигидропиридинового ряда 3-го поколения. Назначают 1 раз в день, пик концентрации в крови достигается в пределах 6-12 ч, ЧСС увеличивается незначительно. Побочные эффекты возникают редко и выражены слабо.

Побочные эффекты антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в основном связаны с периферической вазодилатацией: гиперемия кожных покровов, чрезмерное снижение АД, головная боль. Нередко отмечаются тахикардия и отеки голеней, не связанные с сердечной недостаточностью. Такие побочные явления значительно чаще встречаются при использовании простой формы нифедипина.

Верапамил является основным представителем антагонистов кальция недигидропиридинового ряда. В большей степени его действие направлено на сердце, а не на сосуды. В связи с этим при его применении отмечают снижение не только АД, но и ЧСС. При плохой переносимости бета-адреноблокаторов или противопоказаниях к их использованию (особенно при бронхообструктивном синдроме) верапамил может быть альтернативным препаратом при лечении больных НЦД по гипертоническому типу или артериальной гипертонии с гиперкинетическим типом кровообращения. Обычно препарат назначают в дозе 120-160 мг в сутки, разделенной на 3-4 приема сроком от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от клинической ситуации. Наиболее значимым побочным эффектом верапамила считают нарушение проводимости, поэтому перед назначением препарата обязательно следует провести анализ ЭКГ (особое внимание на феномен WPW).

В отличие от взрослых при лечении детей и подростков в настоящее время еще достаточно широко используют агонисты центральных адренорецепторов, которые активируют норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и а,2-адреноре-цепторы продолговатого мозга, что ограничивает симпатическую активацию периферических резистивных сосудов, сердца и почек. Клонидин (клофелж, гемитон) эффективен при лечении АГ I-II степени в очень низких дозах. У детей и подростков начальной дозой является 0,0375 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности дозу препарата увеличивают через 3- 7 дней до 0,075 мг 2 раза в день или 0,15 мг 1 раз в 2 дня. Отменяют препарат постепенно. К наиболее значимым побочным явлениям относят сухость во рту, сонливость, запоры, умеренную задержку натрия и воды. Для продолжительного лечения в качестве базисного препарата от применения клофелина лучше воздержаться. Наиболее показан он при использовании в течение нескольких дней или для купирования гипертонических кризов. В настоящее время успешно применяют препарат центрального действия, влияющий на имидозолиновые рецепторы центральной нервной системы - моксонидин (физиотенз, цинт). Он почти лишен побочных эффектов, характерных для препаратов центрального действия, его назначают в обычных для взрослых пациентов дозах - 0,2 мг 1-2 раза в сутки.

Значительно реже в педиатрической практике используют препараты раувольфии, что обусловлено широким спектром побочных явлений при их применении (слабость, сонливость, депрессия, брадикардия, заложенность в носу, гиперемия глаз, бронхоспазм).
Альфа-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II в педиатрической практике широкого распространения не получили.

При стабильно повышенном артериальном давлении требуется практически непрерывный прием АГП в минимально эффективных дозах на фоне немедикаментозных методов лечения и других реабилитационных мероприятий. Однако в большинстве случаев при режиме монотерапии через несколько месяцев включаются контррегулирующие механизмы поддержания повышенного АД, нивелирующие антигипертензивное действие применяемого препарата. В связи с этим в большинстве случаев необходимо добавлять в лечебную тактику второй или третий АГП. В последние годы при выраженной артериальной гипертонии рекомендуют сразу использовать режим комбинированной антигипертензивной терапии.

Наиболее рациональными и эффективными комбинациями АГП в настоящее время признаны:

Тиазидный (тиазидоподобный) диуретик + бета-адрено-блокатор;

Тиазидный (тиазидоподобный) диуретик + ингибитор АПФ;

Бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда;

Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Для цитирования: Карпов Ю.А. Комбинированная антигипертензивная терапия – приоритетное направление в лечении артериальной гипертонии // РМЖ. 2011. №26. С. 1568

Результаты крупных рандомизированных исследований позволили прийти к выводу о том, что без эффективного контроля за уровнем АД не добиться значительного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности . В недавно опубликованном крупномасштабном эпидемиологическом исследовании в нескольких центрально- и восточноевропейских странах было показано, что контроль за АД по-прежнему недостаточен, причем это относится к больным, получающим антигипертензивную терапию (рис. 1). Стало понятно, что надежно контролировать АД только с помощью одного антигипертензивного препарата без широкого использования комбинированной терапии можно только у небольшого контингента больных АГ.

Например, в исследовании SHEP потребность в назначении комбинированной гипотензивной терапии возникла у 45% пациентов , в исследовании ALLHAT - у 62% , в исследовании INVEST - у 80% . В исследовании LIFE лишь 11% пациентов, рандомизированных в группу лозартана, к концу исследования получали только один препарат . В исследовании ASCOT у 9 из 10 пациентов, достигших целевых значений АД 140/90 мм рт. ст. и ниже, потребовалось назначение двух и более гипотензивных препаратов . В исследовании НОТ комбинированная терапия потребовалась у 63% пациентов, достигших целевого уровня диастолического АД 90 мм рт. ст., и у 74% больных, достигших значений 80 мм рт. ст. и ниже .
Необходимость проведения комбинированной терапии нашла весьма яркое подтверждение в результатах крупного проекта, в котором изучались возможности осуществления качественного контроля уровня АД в условиях повседневной клинической практики . Проводи-лось исследование, в ходе которого было опрошено 3153 врача, предоставивших информацию о первых пяти больных с АГ на одном из амбулаторных приемов.
Были проанализированы данные 14 066 больных, получавших антигипертензивное лечение. Больных разделили на три группы согласно степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): группа 1 - без факторов риска (помимо наличия АГ); группа 2 - с одним или двумя факторами риска; группа 3 - наличие трех и более факторов риска, органные поражения или ассоциированные клинические состояния (СД, ИБС и др.).
Частота контроля за уровнем АД заметно снижалась по мере увеличения риска развития осложнений. Большая часть больных группы 1 (42,9%) имела АД ниже 140/90 мм рт. ст., несмотря на то, что только 33% из них получали комбинированную терапию. В группе 3 адекватный контроль за АД был только у 27% больных, хотя комбинацию из двух и более препаратов получали 50% больных. Эти данные указывают на то, что в общей клинической практике в целом неудовлетворительно обстоят дела с адекватным лечением АГ; хуже всего контролируется АД у больных с высоким риском развития осложнений. Улучшение контроля АД требует более частого применения комбинированной терапии: среди больных группы 3 с неконтролируемой АГ четверо из 10 больных находились на монотерапии.
В новых рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии/Все-россий-ского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения . Используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Ком-би-нированная терапия имеет много преимуществ:
. усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;
. уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет применения меньших доз комбинируемых средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;
. обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.
Комбинированная терапия должна отвечать следующим условиям: взаимодополняющее действие препаратов; улучшение результата при их совместном применении; наличие близких фармакодинамических и фармакокинетических показателей препаратов, что осо-бенно важно для фиксированных комбинаций.
В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии комбинации делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Все преимущества комбинированной терапии в полной мере реализуются только в рациональных комбинациях антигипертензивных препаратов. К ним относятся: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) + диуретик; ингибиторы АПФ + антагонисты кальция (АК); БАР + АК; дигидропиридиновый АК + β-адреноблокаторы (БАБ); АК + диуретик; БАБ + диуретик. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов, причем последние являются более перспективными (табл. 1).
Согласно современным представлениям в повышении АД принимают участие различные механизмы и системы (ренин-ангиотензиновая, симпато-адреналовая, водно-солевая), тесно взаимодействующие между собой. Влияние на уровень АД антигипертензивных средств часто нарушается из-за активации контррегуляторных механизмов. Комбинация двух препаратов, фактически взаимодействующих с компенсаторными ответами каждого из них, значительно увеличивает частоту контроля за уровнем АД. Помимо того, необходимые для этих целей дозы в случае использования комбинации двух препаратов обычно ниже, чем те, которые требуются, когда компоненты применяются в монотерапии. Все это имеет огромное значение с точки зрения переносимости: частота развития побочных эффектов для большинства классов антигипертензивных препаратов носит четко выраженный дозозависимый характер .
Когда начинать
комбинированную терапию?
В большинстве случаев лечения больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до заранее определенных целевых уровней, с особой осторожностью - у пожилых, перенесших недавно ИМ и инсульт. Количество назначаемых препаратов зависит от риска развития ССО, в стратификации которого большое значение придается величине АД.
В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (рис. 2).
Монотерапия как стартовое лечение используется у лиц с низким или средним риском развития ССО, с 1-й степенью повышения АД. Эта схема лечения базируется на поиске оптимального для больного препарата. Присоединять второй препарат другого класса следует тогда, когда после назначения первого в адекватных дозах АД не контролируется. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако такая стратегия требует кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, может привести к снижению приверженности к лечению.
Комбинация двух препаратов рекомендуется у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО, со 2-й и 3-й степенью повышения АД. Например, если исходно (до начала лечения) уровень АД превышает на 20/10 мм рт. ст. выбранный вами целевой, то можно сразу назначать два препарата - либо в качестве отдельных предписаний, либо в качестве комбинированной таблетки с фиксированной дозой . Комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Какие препараты
лучше комбинировать?
Многие антигипертензивные препараты можно комбинировать друг с другом, однако некоторые комбинации имеют преимущества перед другими не только из-за основного механизма действия, но и вследствие практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности (табл. 1). Ингибитор АПФ в комбинации с диуретиком является оптимальным выбором, при котором усиливаются преимущества и нивелируются недостатки .
В рекомендациях указываются обстоятельства, которые следует учитывать при выборе препарата или их комбинации у конкретного больного (рис. 3). Однако наиболее привлекательны препараты, обладающие, помимо АД-снижающего действия, дополнительными, в первую очередь органопротективными свойствами, что в конечном итоге должно обеспечить улучшение прогноза у больных с АГ при длительном применении. С этих позиций создание ингибиторов АПФ является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний . Этот класс препаратов обладает высокой антигипертензивной эффективностью, отличается хорошей переносимостью, доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием и, что особенно важно, способствует снижению частоты ССО и увеличению продолжительности жизни больных при длительном применении данной терапии.
При назначении этого класса препаратов сохраняется хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку), в том числе у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне приема ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет более широко использовать их у этой категории больных.
Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, уровня мочевой кислоты, уровня глюкозы крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Одно из новых положений Евро-пей-ских рекомендаций по АГ (2009) - оценка риска развития СД на фоне применения антигипертензивных препаратов . Как показали клинические исследования, АД-снижающие препараты могут как увеличивать, так и снижать вероятность появления нарушений углеводного обмена. По данным исследования ASCOT, при применении комбинации БАБ/диуретик по сравнению с комбинацией антагонист кальция/ингибитор АПФ на 23% достоверно чаще отмечалось развитие новых случаев СД (р<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбинация ингибитор АПФ/диуретик является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости, а также привлекательным фармакоэкономическим показателям. Пре-параты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокирования контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции РАС, чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают развитие гипокалиемии и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Недавно проведенное большое российское исследование ПИФАГОР показало, что, назначая комбинацию антигипертензивных препаратов, в большинстве случаев врачи отдают предпочтение ингибитору АПФ с диуретиком, причем фиксированные комбинации этих препаратов наиболее популярны (рис. 4).
Комбинация ингибитор АПФ/
диуретик - влияние на прогноз
у больных АГ
Влияние этой комбинации на прогноз у больных с высоким риском осложнений оценивалось в нескольких клинических исследованиях - PROGRESS, ADVANCE, HYVET . Комбинация ингибитора АПФ и диуретика индапамида, как было показано в исследовании PROGRESS, привела к большему снижению АД, чем один ингибитор АПФ, и параллельно к большей профилактике повторного инсульта . В исследовании ADVANCE для снижения риска развития осложнений была применена комбинация ингибитора АПФ с диуретиком у больных СД 2 типа, что сопровождалось значительно большим АД-снижающим эффектом, чем назначение плацебо (различие систолического и диастолического АД - 5,6 и 2,2 мм рт. ст. между группами соответственно) . В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) это ассоциировалось с уменьшением на 9% связанных с СД осложнений (суммарная точка макро- и микрососудистых осложнений). Комбинация ингибитор АПФ/диуретик очень хорошо переносилась, причем частота развития нежелательных явлений была незначительно выше, чем в группе плацебо, отмечалась высокая приверженность к лечению (>80%) в течение всего исследования. Аналогично и в исследовании HYVET большее снижение повышенного АД в сравнении с группой плацебо у лиц старше 80 лет с применением в большинстве случаев комбинации индапамида с перин-доприлом привело к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности .
Большой интерес представляют исследования, в которых изучалось действие фиксированной комбинации ингибитора АПФ лизиноприла и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Исследования показали, что лизиноприл и гидрохлоротиазид не вступают между собой в лекарственные взаимодействия и не изменяют фармакокинетические характеристики друг друга . Gerc V. с соавт. установили, что таблетированные препараты, содержащие лизиноприл и гидрохлоротиазид, нормализуют АД у 81,5% пациентов с легкой и умеренной АГ . Кроме того, показано, что фиксированная комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида более чем в половине случаев позволяет стойко снизить АД до нормального уровня у больных с высокой АГ, плохо контролируемой другими лекарственными препаратами (Ко-Диротон, «Гедеон Рихтер») .
Комбинация ингибитор АПФ/
диуретик - органопротективные
свойства
Наряду с контролем уровня АД защита орга-нов-ми-шеней - одна из важнейших целей антигипертензивной терапии. В этом отношении комбинированная терапия также имеет преимущество по сравнению с монотерапией, обусловленное более эффективным контролем АД и органопротективными свойствами каждого из препаратов.
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором, значительно повышающим риск осложнений заболевания (ИБС, хронической сердечной недостаточности, желудочковых аритмий). Обратное развитие (регресс) ГЛЖ на фоне гипотензивной терапии ассоциируется с дополнительным снижением сердечно-сосудистого риска, что должно учитываться при выборе гипотензивного препарата. В исследованиях было показано, что применение комбинации ингибитора АПФ с диуретиком более эффективно уменьшает ГЛЖ. Эти данные нашли отражение в рекомендациях Рос-сийского медицинского общества по артериальной гипертонии, где комбинация ингибитора АПФ с диуретиком отнесена к числу приоритетных (рис. 3). Так, в частности, через 12 недель приема фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида ГЛЖ уменьшается . Кроме того, на фоне указанной терапии отмечается нормализация показателей липидного и углеводного обмена .
Микроальбуминурия является не только одним из первых проявлений поражения сосудистой стенки и почек при АГ, но и маркером неблагоприятного прогноза. Лечение на основе ингибиторов АПФ и диуретиков пре-дупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию . У этой категории больных использование комбинированных препаратов также может оказаться эффективным.
Основные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ и диуретиков, представлены в таблице 1.
Заключение
Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска у больных АГ, а надежный контроль за ним может оказать благоприятное влияние на прогноз.
Применение фиксированной комбинации ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков (например, препарата Ко-Диротон) у больных существенно улучшает контроль АД, оказывает органопротективное действие и значительно снижает риск развития основных сердеч-но-со-су--дистых событий, включая смерть. Эти данные свидетельствуют о большом потенциале данной комбинации и целесообразности более широкого ее внедрения в повседневную клиническую практику.

Литература
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008 - № 6, прил. 2.
2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. // J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32: 218-225.
4. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288: 2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
7. Dahlоf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. // Lancet. 2002; 359: 995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. // Lancet. 1998; 351: 1755 -1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hypertension in high-risk patients: beware of the uderuse of effective combination therapy (results of the PRAСTIC study). // J Hypertens. 2002; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. // J Hypertension. 2009; 27: 2121-2158.
12. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). // Фарматека. - 2009. - № 12. - С. 98-10.
13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. The HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. The pharmacokinetics of co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. The effects of age and renal impairment on the pharmacokinetics of co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. et al. Fixed combination lisinopril plus hydro-chlorothiazide in the treatment of essential arterial hypertension: an opened, multi-centre, prospective clinical trial. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Effectiveness of combined therapy at set doses in a cohort of hypertense patients not controlled by single therapy. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.