Гранулематозные заболевания. Наследственный ангионевротический отек

Одним из тяжелых наследственных заболеваний является хроническая гранулематозная болезнь. Данной патологией страдают преимущественно дети. Среди них доля заболеваемости у девочек составляет около 20%.

Болезнь провоцируется генетически запрограммированными изменениями структуры, дефицитом или полным отсутствием фермента НАДФН-оксидазы, который катализирует процесс возобновления составляющих кислорода до активной формы, когда он переходит в супероксид. Супероксидом называется главная составляющая часть респираторного взрыва. Этот взрыв способствует разрушению всех микроорганизмов. По причине данного дефекта в организме прекращается гибель бактерий и грибов внутри клеток, которые способны выработать собственную каталазу.

Разновидности хронической гранулематозной болезни:

абсолютное отсутствие способности образовывать связи (так называемая Х-сцепленная форма) присутствует у 75% процентов больных;
небольшая нехватка фермента;
структурный дефект;
третий вид, который приводит к нарушениям образования и функционирования НАДФН-оксидазы.

За всю историю в медицине появились также варианты локализации и характер перестроек в генах, которые стали основой болезни. Изучаются также клинически особенности данных генных преобразований. Болезнь проявляется от 1 раза на 1 000 000 человек до 1 на 250 000. Более всего болезни подвержены мальчики.

История возникновения

В 1954 году Janeway со своими коллегами описал истории болезней пятерых детей, которые повторно подверглись попаданию тяжелых инфекций. Их провоцировали:

стафилококк;
синегнойная палочка;
протей.

Золотистый стафилококк

Была отмечена особенность: у больных повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов. Спустя три года ученые описали еще нескольких малышей, пострадавших от:

периодонтита;
острых легочных заболеваний;
гипергаммаглобулинемии;
острых легочных и кожных инфекций.

Позже была замечена очень особенность болезни: практически все больные дети имели близких родственников мужского пола с подобным синдромом. Этот факт послужил толчком для предположения, что данный дефект передается за счет Х-сцепления хромосом.

Еще через несколько лет, несмотря на тщательную терапию, была отмечена высокая смертность среди больных, поэтому в 1959 году после описания многочисленных историй болезни среди малышей синдром был признан «фатальным гранулематозом детского возраста». В настоящее время он называется хронической гранулематозной болезнью или ХГБ.

Клинические проявления заболевания

Хроническая гранулематозная болезнь проявляется чаще всего у детей в первые месяцы жизни. Пациенты начинают страдать тяжелыми инфекционными заболеваниями, которые с некоторой периодичностью повторяются. Инфицируются те части тела, которые находятся в контакте с бактериями. Болезнь проявляется в форме гнойных образований на коже или в качестве периодонтита:

Части кожи вокруг рта и носа покрываются экзематозными очагами, как можно увидеть на фото, которые сопровождаются гнойными аденитами. Устранение последних, требует хирургического вмешательства.
Периодонтит – заболевание, которое сопровождается переходом инфекции (кариеса) из внешней оболочки зуба в костную ткань, которая соприкасается с корнем зуба.

Так выглядит болезнь под микроскопом

Периодонтит имеет несколько классификаций:

по месту локализации (апикальный либо маргинальный);
по истории происхождения периодонтит может быть инфекционным, медикаментозным и травматическим;
по клиническому протеканию (острый или хронический).

Помимо всевозможных периодонтитов и экзем, проявление ХГБ сопровождается развитием в печени больного стафилококковых абсцессов. К этому процессу может присоединиться остеомиелит в мелких и трубчатых костях. В очагах поражения костных тканей и в гнойных очагах мягких тканей появляются грамотрицательные микроорганизмы.

Инфекции, попавшие в организм, способны провоцировать грамположительные и грамотрицательные бактерии. Так, страдающие этой болезнью, подвержены заражению:

золотистым стафилококком;
клебсиеллой;

Хроническая гранулематозная болезнь протекает намного легче, если в организм попали стрептококк или пневмококк. Они не содержат каталазу и не вызывают тяжелые инфекционные поражения. Эта особенность связана с тем, что они обладают способностью вырабатывать перекись водорода.

Больные гранулематозной болезнью часто страдают пневмонитами. Пневмониты возбуждаются золотистым стафилококком или аспергиллами. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, в легких больных пневмонитами на протяжении нескольких недель отмечается устойчивое присутствие инфильтратов. Выявление остаточных изменений на рентгенограммах грудной клетки сохраняется в течение нескольких месяцев.

Гранулематозные очаги имеют свойство распространяться на все органы, например, желудок. Обструкция антрального отделения желудка сопровождается продолжительными приступами рвоты.

Симптомы проявления болезни

Хроническая гранулематозная болезнь наиболее часто проявляется в виде рецидивирующих абсцессов в раннем детстве. Некоторые пациенты подвержены проявлению данной болезни в подростковом периоде. Синдром сопровождается тяжелыми инфекционными заболеваниями, угрожающими жизни. Возбудителями инфекций становятся вышеперечисленные бактерии и грибы.

Огромное количество гранулематозных поражений могут быть отмечены в:

лимфоузлах;
легких;
печени;
мочеполовой системе;
желудочно-кишечном тракте.

Имеют место гнойные лимфадениты, пневмония и различные хронические инфекции. Болезнь проявляется также в виде абсцессов кожных покровов и лимфоузлов, легких, перианальных абсцессах, стоматитах, периодонтитах, остеомиелитах. Рост больных нарушается. Отмечается повышение СОЭ, анемия, гипергаммаглобулинемия.

Диагностика и лечение

Обратите внимание: Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! В случае проявления симптомов болезни необходимо немедленно обратиться к врачу.

Для борьбы с инфекциями больным назначается антибактериальная терапия. Если заболевание дает осложнение, то рекомендуются противогрибковые и антибактериальные средства внутривенно.

Также проводится трансплантация костного мозга – дорогостоящий и радикальный метод, который редко применяется из-за большой вероятности заражения инфекциями.

Применяется также генная терапия. Она представляет собой внедрение в стволовые клетки костного мозга нормального здорового гена. Имеется информация о том, что некоторые больные, прошедшие данную процедуру, стали абсолютно здоровыми. Но такие факты являются большой редкостью, так как генная терапия имеет множество неизученных моментов. Однако в скором времени медицина достигнет результатов в изучении генома человека и такой вид терапии полностью избавит пациентов от гранулематозной болезни.

Хроническая гранулематозная болезнь детей - наследственная недостаточность бактерицидной функции фагоцитов. Дефект бактерицидной функции макрофагов и нейтрофилов обусловлен недостаточностью ферментов синтеза активных метаболитов кислорода, без участия которых фагоцит не способен разрушить микробную клетку. По той же причине формирующийся в повреждённой ткани гнойный экссудат не обладает литическими свойствами, возникают абсцессы, чаще множественные микроабсцессы (пустулы и апостемы). В тканевых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, в цитоплазме макрофагов выявляется множество гранул золотистого пигмента (цероида). Пигментированные гистиоциты помогают поставить диагноз.

Клиника. В первые месяцы жизни дети часто страдают тяжело протекающими инфекциями. Инфицированию подвержены части тела, постоянно контактирующие с бактериями. В областях вокруг носа и рта часто образуются экзематозные очаги, которым сопутствует гнойный аденит, требующий хирургического дренирования. Почти постоянным признаком служит гепатоспленомегалия; очень часто в печени развиваются стафилококковые абсцессы. Нередко присоединяется остеомиелит, как правило, мелких, а также длинных трубчатых костей. При хронической гранулематозной болезни часто развивается пневмонит. Гранулематозные очаги и обструктивные осложнения могут распространиться на любой орган. Часто происходит обструкция антрального отдела желудка.

Лечение. Для профилактики необходима постоянная антибактериальная терапия. При тяжелых осложнениях назначают внутривенное введение противогрибковых препаратов и антибиотиков. Трансплантация костного мозга – радикальный, но редко применяемый способ лечения заболевания, из-за большой вероятности инфекционных заболеваний. Генная терапия – введение в стволовые клетки костного мозга нормального гена gp91phox.

13.Синдром Чедиака-Хигаси

Самостоятельная нозологическая форма, которая относится к наследственным патологиям и характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией. Причина - мутация гена, ответственного за синтез лизосомальных белков, кроме того, фагоциты у детей, страдающих синдромом Чедиака-Хигаси, обладают склонностью к аутофагоцитозу.

Клиника. Отмечается высокая чувствительность к инфекциям - постоянно рецидивируют отиты, различные легочные заболевания, воспаления миндалин, гнойничковые поражения кожи и т. д. Часто увеличиваются подкожные лимфатические узлы, так же, как размеры печени и селезенки. Нередко развивается анемия. Пигментация кожи лица, туловища и конечностей неравномерная из-за неправильного распределения пигментных клеток. Радужная оболочка глаз прозрачна, с красноватым оттенком, часто возникают воспалительные заболевания органа зрения, светобоязнь, непроизвольные движения глазных яблок.

Диагностика. Сочетанное нарушение пигментации кожных покровов, радужной оболочки и волос, также учитываются частые инфекционные процессы в анамнезе, протекающие в тяжёлой форме и с многочисленными осложнениями. Для подтверждения диагноза необходимо провести иммунодиагностику.

Лечение. Патогенетическое лечение синдрома Чедиака-Хигаси на данный момент не разработано. При выявлении патологии проводится симптоматическая коррекция состояния, инфекционные процессы в обязательном порядке требуют назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Для улучшения качества жизни детей с данной патологией необходимо защищать глаза и кожные покровы от воздействия прямых солнечных лучей.

Прогноз. Неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья больных. Трансплантация костного мозга позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.

Разновидности хронической гранулематозной болезни:

абсолютное отсутствие способности образовывать связи (так называемая Х-сцепленная форма) присутствует у 75% процентов больных;
небольшая нехватка фермента;
структурный дефект;
третий вид, который приводит к нарушениям образования и функционирования НАДФН-оксидазы.

стафилококк;
синегнойная палочка;
протей.

Золотистый стафилококк

периодонтита;
острых легочных заболеваний;
гипергаммаглобулинемии;
острых легочных и кожных инфекций.

Части кожи вокруг рта и носа покрываются экзематозными очагами, как можно увидеть на фото, которые сопровождаются гнойными аденитами. Устранение последних, требует хирургического вмешательства.
Периодонтит – заболевание, которое сопровождается переходом инфекции (кариеса) из внешней оболочки зуба в костную ткань, которая соприкасается с корнем зуба.

Так выглядит болезнь под микроскопом

Периодонтит имеет несколько классификаций:

по месту локализации (апикальный либо маргинальный);
по истории происхождения периодонтит может быть инфекционным, медикаментозным и травматическим;
по клиническому протеканию (острый или хронический).

Огромное количество гранулематозных поражений могут быть отмечены в:

У подавляющей части больных заболевание проявляется на первом-втором годах жизни, но описаны случаи развития заболевания и в возрасте 17-20 лет.

Задержка физического развития.
Рецидивирующие (возникающие повторно) гнойные процессы кожи (абсцессы – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах, фурункулы, чиреи – острое воспаление волосяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани).
Различные, часто повторяющиеся гнойные заболевания органов и тканей:
- лимфатических узлов (например, лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, проявляющееся отеками и болезненностью кожи вокруг воспаленных узлов);
- кишечника (энтерит – воспаление тонкой кишки, проявляющееся внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко рвотой, поносом, повышением температуры);
- легких (например, пневмония – воспаление легочной ткани, проявляющееся повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью, – или абсцесс – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах);
- костей (остеомиелит – инфекционное поражение кости, характеризующееся опуханием тканей и сильной болью в пораженной области, повышением температуры, у маленьких детей – нежеланием двигать пораженным конечностями).

Возможно развитие параректальных (рядом с прямой кишкой) абсцессов, абсцессов печени, селезенки, сепсиса (проникновение инфекции в кровь).
Различные, часто повторяющиеся грибковые заболевания. Например:
- кандидоз - одна из разновидностей грибковой инфекции, которая вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida albicans) . Характеризуется зудом, жжением, творожистыми выделениями (например, в области половых органов), белесоватым налетом на видимых слизистых оболочках (например, полости рта - на языке, щеках);
- апергиллез – заболевание, вызываемое грибами рода Aspegillus; чаще протекает с преимущественным поражением легких (одышка, приступы удушья, кашель с отделением мокроты, возможно наличие прожилок крови и комочков в мокроте, повышение температуры тела, боль в грудной клетке, общая слабость), ногтей (ногтевые пластинки утолщаются, крошатся), кожи (пузырьковая, узелковая сыпь) и др. органов.
Увеличение селезенки и печени в размерах (гепатоспленомегалия).
Образование гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов (клетки иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), не способных разрушить патоген (чужеродные клетки)).
БЦЖит (воспалительная реакция в месте прививки БЦЖ (вакцина против туберкулеза), сопровождающаяся воспалением подмышечного лимфоузла) у привитых против туберкулеза (инфекционного заболевания человека и животных, вызываемого Mycobacterium tuberculosis (палочкой Коха)).

Причины

Генетический метаболический (связанный с метаболизмом – обменом веществ) дефект в фагоцитах (клетках иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), приводящий к снижению их активности, который проявляется неспособностью разрушать захваченные ими чужеродные клетки.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб больного (как давно пациента беспокоит):
- повышение температуры тела, слабость;
- головная, мышечная боль;
- со стороны пищеварительной системы – боли в животе, рвота, понос;
- со стороны дыхательной системы – одышка, приступы удушья, кашель с отделением мокроты, возможно наличие прожилок крови и комочков в мокроте;
- зуд, жжение, творожистые выделения в области половых органов, белесоватый налет (пленочки) в полости рта, например, на щеках, языке.

Анализ семейного анамнеза: выяснение факта наличия данного заболевания у близких родственников.
Осмотр пациента: обращают на себя внимание задержка в физическом развитии, множественные фурункулы (чиреи – острое воспаление волосяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани), при пальпации (ощупывании) лимфатических узлов обнаруживается их увеличение и болезненность, увеличение печени и/или селезенки.
Общий анализ крови (проводится для определения воспаления).
Определение уровней лимфоцитов (главных клеток иммунной системы, обеспечивающих выработку антител, необходимых для борьбы с чужеродными клетками) и антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов - например, бактерий и вирусов).
Проточная цитометрия с использованием дигидрородамина (анализ крови, в котором определяется наличие в фагоцитах (клетках иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток) химических веществ, которые могут уничтожить бактерии).
Рентгенография органов грудной клетки. Исследование органов грудной клетки с помощью рентгеновских лучей, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. При рентгенографии грудной клетки пациент размещается между рентгеновской трубкой и пленкой. По результатам данного обследования можно сказать об увеличении грудных лимфатических узлов, о состоянии легочной ткани (обнаружение пневмонии – воспаления легочной ткани, проявляющегося повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью, – или абсцесса – отграниченного скопления гноя в различных тканях и органах), исключении опухолей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Неинвазивное (без проникновения через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки)) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Проводится для определения состояния внутренних органов - их размеров, структуры, наличия в них патологических изменений (например, асбцессов, гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов), исключения опухолей).
Остеосцинтиграфия (исследование состояния органов с помощью индикатора - радиоактивного маркера. Индикаторы, так называемые радиофармацевтические препараты (РФП), вводят в организм больного, затем посредством приемника излучения определяют скорость перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей). Проводится для определения наличия или отсутствия патологических (ненормальных) процессов в костях.
Компьютерная томография (КТ). Метод прижизненного послойного исследования внутренней структуры пациента с использованием рентгеновского излучения. Больного укладывают на стол-транспортер, который начинает двигаться вперед до тех пор, пока исследуемая часть тела не оказывается в тоннеле сканирующего устройства. Проводится для исключения опухолевых процессов, обнаружения гранулем, абсцессов (отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах) внутренних органов (печени, селезенки) и уточнения их размеров.
Молекулярно-генетический анализ крови для поиска мутаций в гене CYBB (именно в нем в большинстве случаев находится дефект) – проводят для подтверждения диагноза Х-сцепленной (сцепленной с Х хромосомой, то есть находящейся в ней) локализации (расположения) дефектного гена.
Консультация медицинского генетика.

Лечение хроническая гранулематозная болезни

Трансплантация (пересадка) гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга) является единственным радикальным (крайним) методом терапии.
Терапия инфекционных проявлений заболевания: антибиотикотерапия в комбинации с противогрибковыми препаратами.
Иммуномодуляторы (для улучшения сопротивляемости инфекциям).
Генная терапия (совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат клеток человека в целях лечения заболеваний) может стать перспективной в будущем.
Системные кортикостероиды (это гормоны противовоспалительного действия, которые в небольшом количестве образуются в коре надпочечников) для лечения гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов (клеток иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), не способных разрушить чужеродные клетки.

Осложнения и последствия

Тяжелое течение таких инфекций, как:
- энтерит – воспаление тонкой кишки, проявляющееся внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко рвотой, поносом, повышением температуры;
- пневмония – воспаление легочной ткани, проявляющееся повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью;
- остеомиелит – инфекционное поражение кости, характеризующееся опуханием тканей и сильной болью в пораженной области, повышением температуры.

Сепсис (заражение крови, генерализованная инфекция – инфекция, при которой возбудитель распространился по всему организму);
Летальный исход (смерть).

Профилактика хроническая гранулематозная болезни

Поскольку синдром является наследственным (передается от родителей к детям), специфическая профилактика заболевания отсутствует.
Профилактический прием антибиотиков и противогрибковых препаратов.
С целью профилактики заболевания у будущего ребенка необходимо планирование беременности и своевременная подготовка к ней (пренатальная диагностика (диагностика до родов, то есть во время внутриутробного развития плода) для определения генетического дефекта плода, консультация медицинского генетика).

САРКОИДОЗ — гранулематозное заболевание с поражением многих органов и тканей (лимфатические узлы, легкие, кожа, кости и др.).

Этиология заболевания неясна. Изучается этиологическая взаимосвязь с туберкулезом путем поиска культур-ревертантов — ультрамелких фильтрующихся форм возбудителя туберкулеза.

Распространенность саркоидоза в России («средний уровень») 3 на 100 тыс. человек.

Основа морфологических проявлений - неказифицирующиеся, четко очерченные эпителиоидноклсточные гранулемы с присутствием многоядерных гигантских клеток, примесью гистиоцитов и лимфоцитов. В гигантских клетках обнаруживаются кальцифицированные конхоидальные включения Шауманна, астероидные кристаллические и пузырьковидные тельца. Менее характерно наличие фибриноидного и ограниченного казеозного некроза. Исход гранулем - фиброзирование с гиалинизацией. Фибротизация начинается с периферии гранулем, что придает им «штампованный вид».

Эволютивные фазы гранулемы: пролиферативная, гранлематозная и фиброзногиалинозная. Для саркоидных гранулем, по сравнению с туберкулезом, характерны меньшие размеры, монотонность структуры, отсутствие корреляции между тканевым и клиническими проявлениями активности заболевания.

Основные клинико-анатомические формы саркоидоза:

саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов;
саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов;
саркоидоз легких;
саркоидоз легких в комбинации с поражением (единичным) других органов;
генерализованный саркоидоз с полиорганными поражениями.

Поражение легких и лимфатических узлов находят у 90% больных, глаз и кожи - у 25% больных.

Ряд локализаций саркоидоза требует детализации форм поражения: при саркоидозе кожи выделяют:

клинически типичные формы (кожный саркоид Бека, ознобленная волчанка Бенье-Теннесона, ангиолюпоид Брока-Потрие, подкожный саркоид Дарье-Русси);
клинически атипичные формы (пятнистый саркоидоз, лихеноидный саркоидоз, псориазоподобный саркоид, саркоид типа себорейной экземы и др. формы);
неспецифические поражения кожи (узловатая эритема, другие дерматозы - пруриго, многоформная экссудативная эритема).

Клиническое течение саркоидоза отличает фазность - активность, регрессия, стабилизация. По характеру течения процесса выделяют абортивное, замедленное, прогрессирующее и хроническое течение.

Осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, пневмосклероз (постсаркоидный), эмфизема (диффузная, буллезная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких с кальцификацией внутригрудных лимфатических узлов, легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ведется с широким спектром гранулематозных заболеваний, с учетом клинических особенностей и данных лабораторного исследования. Диагностика саркоидоза только на тканевом уровне возможна лишь при наличии четко отграниченных гранулем с кольцевидным периферическим фиброзом. МКБ. D 86. Саркоидоз.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА — системный продуктивно-деструктивный васкулит мелких и средних артерий и вен с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Предполагается наличие антигена неуточненной природы, изначально поступающего в верхние дыхательные пути. В основе патогенеза лежат иммунологические процессы, что подтверждает наличие циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной реакцией. Выявлено наличие антител к миелобластину. Доказана дефектность гена PRTNS и связь с HLA-87, HLA-88 и HLA-DR.

Основа морфологических проявлений - системный некротизирую щи й васкулит с гранулематозной реакцией, некротизирующий гранулематоз верхних дыхательных путей и легких, гломерулонефрит. Гранулематозная ткань по клеточному составу сходна с проявлениями туберкулеза. Радикальное отличие - присутствие нейтрофильных лейкоцитов и наличие тромбоваскулитов. Кроме поражений дыхательного тракта с язвеннонекротическими изменениями и бронхопневмонией типично развитие гломерулонефрита (мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного). При генерализации заболевания поражаются кожа, сердце (миокардит, коронарит, перикардит), нервная система, глаза, развивается суставной синдром и др.

Осложнения: В исходе продуктивно-деструктивных процессов происходит разрушение хрящевой перегородки носа с его деформацией, гнойный синусит и отит, формирование полостей распада в легких, кровотечения, развитие почечной недостаточности.

Диагноз. Проведение биопсии слизистой носа, легких, почек (выявление гранулем и тромбоваскулитов), выявление антинейтрофильных антител.

Дифференциальная диагностика по тканевому материалу ведется с туберкулезом, узелковым периартериитом, синдрома Гудпасчера и Чердж-Стросса.

Синонимы: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекционный, некротический. МКБ. М 31.3. Гранулематоз Вегенера.

БОЛЕЗНЬ КРОНА - хроническое неустановленной этиологии гранулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта. Инфекционный агент не выявлен. Установлено нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов. В кишечной стенке снижено количество Т-супрессоров (CD8+). Чаще заболевают мужчины. Отмечается семейная зависимость.

Поражается любой отдел желудочно-кишечного тракта, с наибольшим постоянством - терминальный отдел подвздошной кишки. Характерно развитие саркоидоподобного гранулематоза с эпителиоидными и клетками Лангханса, присутствуют лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки. Стенка кишки утолщена. Глубокие линейные извитые изъязвления, чередование участков поражения с неизмененными придают слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». При рубцевании формируются вторичные стриктуры. Серозная оболочка с гранулемами и спайками. Брыжейка склерозирована. Регионарные лимфатические узлы гиперплазированы.

Выделяют тонко-, толстокишечную и смешанную формы заболевания.

Осложнения: свищи, абсцессы, перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, дилатация ободочной кишки, анемия. Повышен риск развития гепатобилиарной патологии, нефролитиаза, анкилозирующего спондилита, эписклерита и увеита, узловатой эритемы и пиодермии.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, неспецифическим язвенным колитом.

Синонимы: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, гранулема кишечника, проктоколит Крона, терминальный илеит, регионарный колит, регионарный илеит.

МКБ. К 50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

ГИСТИОЦИТОЗ X — системное гранулематозное заболевание с пролиферацией гистиоцитов.

Этиология неизвестна.

По особенностям клинико-анатомических проявлений выделяют три формы гистиоцитоза:

болезнь Леттерера-Сиве (острый прогрессирующий гистиоцитоз) со злокачественной пролиферацией гистиоцитов, наличием гигантских клеток, эозинофилов и клеток с пенистой протоплазмой;
болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена с пролиферацией гистиоцитов и с накоплением в них эфиров холестерина (клинически - несахарный диабет, экзофтальм, костные деструкции);
эозинофильная гранулема с наличием в клеточном инфильтрате гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток.

Для легочных проявлений гистиоцитоза X типично раннее формирование кистозных изменений, эмфизематозных булл («сотовое легкое»), присоединение пневмофиброза.

Осложнения: при хроническом течении заболевания с поражением легких, легочно-сердечная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс.

В дифференциальной диагностике группы заболеваний, относящихся к гистиоцитозу X приходиться встречаться с рядом гранулематозных процессов неясной этиологии.

Синонимы: болезнь Леттерера-Сиве, ретикулогистиоцитоз нелипоидный. МКБ. С 96.0. Болезнь Леттерера-Сиве. D 76.0. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках.

ЛИМФОЦИТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ входит в группу лимфопролиферативных заболеваний, протекает в форме локальных и диффузных поражений преимущественно в нижних отделах легких. Характерна лимфоплазмоклеточная инфильтрация интерстиция, наличие саркоидоподобных гранулем и появление в крупных лимфоидных скоплениях герминативных центров. Вовлечение в процесс лимфатических узлов нередко сопровождается нарастанием клеточной атипии, повышением митотической активности, переходом в лимфосаркому. МКБ. С 85. Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ входит в группу наследственных агранулоцитозов, характеризуется снижением бактерицидной активности нейтрофилов при недостатке в лизосомах О 2- и Н 2 О 2 , что ведет к внутриклеточному размножению фагоцитированных каталазо-позитивных микроорганизмов с последующим развитием затяжных, рецидивирующих гнойных инфекций.

Патологическая анатомия: Поражаются кожа, лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, кости с развитием гнойно-гранулематозных изменений. Характерно наличие гнойничковой сыпи, множественных абсцессов, пневмонии, остеомиелита, гепатоспленомегалии, гиперплазии лимфатических узлов, анемии. Морфологически находят гранулемы и инфильтраты из крупных макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Гранулематозный остеомиелит кистей и стоп без деструктивных изменений или остеосклероза. В селезенке и лимфатических узлах выражен миелоз. Вилочковая железа гипоплазирована, с разрастанием жировой клетчатки. Причиной смерти являются гнойные инфекции. МКБ. D 70. Агранулоцитоз.

МАЛАКОПЛАКИЯ — гранулематозное заболевание, характеризующееся образованием плоских желтоватых узелков на слизистой оболочке мочевых путей, реже в интерстиции почек, половых железах. Известны поражения желудочно-кишечного тракта и легких. Морфологически гранулематоз представлен скоплением светлых макрофагов, в цитоплазме которых содержатся ШИК-положительные гранулы, кальций- содержащие включения, тельца Михаэлиса-Гутмана. Заболевание связывают с дефектом функции макрофагов.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ВАСКУЛИТЫ . Идиопатические системные гранулематозные васкулиты - гетерогенная группа гранулематозных заболеваний взрослых и детей. Васкулиты определяют как воспалительные заболевания сосудов. Выделяют генерализованные и локальные, первичные и вторичные. Этиология первичных васкулитов не разработана. Основные формы идиопатических гранулематозных васкулитов: гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, диссеминированный гранулематозный васкулит и ювенильный системный гранулематоз. (Легочный ангиит и гранулематоз, как и первичный ангиит ЦНС принято включать в разделы органной патологии).

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ — один из распространенных в странах Европы васкулитов, наблюдается обычно у лиц старше 58 лет (в 2-3 раза чаще у мужчин), при показателе заболеваемости в пределах 4- 27 на 100 000 населения.

Установлена этиологическая связь артериита с HLA-DR антигенами и присутствием CD4+ Т-лимфоцитов и макрофагов в артериальной стенке. Основная локализация гигантоклеточного артериита височная артерия. Из экстракраниальных локализаций выделяют поражение восходящего и нисходящего отделов аорты (в 10-15% сочетающееся с височным артериитом). Реже поражаются коронарные, висцеральные и артерии конечностей. Гранулематозные изменения в стенке сосуда носят туберкулоидный характер. В большей степени поражается средний слой сосудистой стенки, во внутреннем слое могут преобладать пролиферативно-фиброзные изменения с сужением просвета сосуда.

Осложнения гигантоклеточных артериитов: развитие слепоты, инфаркты, аневризм.

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ - системное заболевание сосудов, воспалительного характера, неясной этиологии.

Поражаются аорта и ее крупные ветви, легочные артерии, реже - артерии конечностей и коронарные артерии; заболевание достаточно широко распространено, встречается в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. У японцев и индусов выявлена ассоциация с HLA-B52 и DR2 антигенами.

Заболевание может проявляться окклюзивными или аневризматическими изменениями сосудов с широким спектром клинических проявлений и осложнений. При поражении аорты выделяют 4 варианта заболевания:

болезнь «отсутствия пульса» - классический вариант при поражении восходящей аорты, ее дуги, брахиоцефалических артерий, возможно с проявлениями аортальной недостаточности;
с преобладанием изменений в торакоабдоминальной части аорты;
с тотальным поражением аорты;
с преобладанием поражения легочной артерии.

Гистологически идентичен идиопатическому гигантоклеточному артерииту.

Морфологически сходные артерииты имеют ряд клинических отличий: при артериите Такаясу возраст больных к моменту клинических проявлений < 40 лет. Отмечаются ослабление пульса, разница в уровне систолического АД (>10 mm Hg) на обеих руках, артериографические изменения.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ВАСКУЛИТ - гетерогенная форма заболеваний, имеющих сходство с идиопатическим гигантоклеточным артериитом и артериитом Такаясу, характеризующихся распространенным гранулематозным васкулитом сосудов различного калибра, включая развитие гранулематозного гломерулонефрита; известны первичные кожные и висцеральные гранулематозные флебиты.

В гранулематозной ткани могут отсутствовать гигантские клетки, иногда гранулемы локализуются экстраваскулярно. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 19-78 лет. Гранулематозные изменения преимущественно отмечаются в среднем слое сосудистой стенки, но в аорте могут одновременно выявляться в интиме и адвентиции.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ СИСТЕМНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ — относят к ранним манифестациям саркоидоза у детей в возрасте от 1 до 4 лет при наличии у них триады признаков — кожных высыпаний (папулезных, эритематозных), увеита и теносиновиита или артрита.

Заболевание существует в спорадическом и аутосомно-доминантном семейном вариантах. Васкулит развивается в сосудах различного калибра. Морфологически гранулематоз неказеифицирующий, туберкулезоподобный. Гранулематозные васкулиты сопровождаются появлением гранулем различной локализации (кожа, мышцы, печень).

Синонимы: Артериит височный, артериит гранулематозный, артериит краниальный, артериит темпоральный, мезартериит генерализованный гранулематозный, мезартериит гигантоклеточный гранулематозный, синдром Хортона-Мачата-Брауна, болезнь отсутствия пульса, коарктация аорты инвертированная, панартериит множественный облитерирующий, синдром дуги аорты, синдром Такаясу.

МКБ. М 31.4. Синдром дуги аорты [Такаясу]. М 31.5. Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией. М 31.6. Другие гигантоклеточные артерииты.