В одном из китайских трактатов чтения по лицу говорится, что нос - «император» лица, это связано с теорией элементов, из которых состоит наше бытие. Будучи от природы практичными, китайцы постарались выразить пять важнейших элементов в знакомых им понятиях. Те, кто хоть когда-нибудь читал книги по фэн-шуй поймет, что речь идет о земле, воде, огне, дереве и металле. Так вот, нос называют «императором» потому, что он принадлежит элементу земли, символом которой и является Желтый император.
Анализ показывает, что размер, форма носа и состояние кожи в этом месте непосредственно связаны со статусом человека в обществе и с умением достигнуть материального благосостояния.
Длинный нос (первый тип)
Согласно китайским исследованиям, чем длиннее нос у человека, тем более серьезной личностью он является. Мужчины с таким типом носа - утонченные, творческие натуры, ответственны и трудолюбивы. Почти не интересуются материальными аспектами жизни, их больше привлекают духовные ценности, поэтому среди ученых и религиозных деятелей так много мужчин с длинными носами.
Длинный нос (второй тип)
Ко второму типу принадлежат люди с длинными, большими и высокими носами. Такая форма носа у мужчин - признак упрямства, острого ума, склонности все в жизни делать по-своему, не считаясь ни с чьими советами, не ориентируясь ни на какие авторитеты. Если нос чересчур большой и негармоничен с остальными чертами лица, то человек с такой внешностью, скорее, отталкивает от себя окружающих, только если не обладает какими-либо положительными чертами характера. Как правило, мужчины с нестандартной внешностью обладают большим чувством юмора и артистизмом, компенсируя свои недостатки дарованными талантами.
Короткий нос (первый тип)
Короткий нос, так же как и длинный, бывает двух типов: первый - просто короткий нос, второй (о нем мы поговорим далее)- короткий и плоский. Первый тип - просто короткий нос - условно также делится на две категории, но они из разряда умственных и интеллектуальных способностей: те, у кого интеллект высокий или средний, и те, у кого он ниже среднего. Естественно, что мужчины первой категории удачливы и в бизнесе, и в любви. Мужчины второй категории, напротив, скучны, непрактичны и безответственны. Женщины с короткими носиками трудолюбивы, способны быстро продвигаться по карьерной лестнице, но из-за переменчивого характера несчастливы в браке.
Короткий нос (второй тип)
Ко второму типу принадлежат люди с коротким и плоским носом. Несмотря на то что данные черты являются неблагоприятными, потому что наряду с непривлекательной внешностью люди со вторым типом носа имеют и другие недостатки (как физические, так и умственные), они - верные друзья, внимательные и трудолюбивые сослуживцы, преданно относящиеся ко всем, кто к ним добр.
Асимметричный нос
Даже если человек талантлив и обладает прекрасными чертами характера, кривой нос вносит во внешний облик такой диссонанс, что отталкивает окружающих, поскольку о них в первую очередь судят по внешности, особенно по такой, что бросается в глаза. Единственным утешением могут служить чувство юмора и умное реагирование на проблемы.
Идеальная форма носа
И мужчин, и женщин с идеальными формами носа отличает изысканный вкус, они в основном большие любители искусства и музыки, прекрасно одеваются, следуя моде. Возможно, что некоторая часть представительниц слабого пола чересчур самовлюбленные создания, но это и неудивительно для людей с красивой внешностью.
Маленький курносый носик
Такими носиками обладают в основном женщины. Они больше похожи на детские, но так и не выросшие носы. Люди с такими чертами не всегда интеллектуалы и создают впечатления общей недозрелости.
Нельзя сказать, что обладательницам такого носа очень везет в любви и браке: они очень беззащитны перед волевыми и агрессивными мужчинами. Следует осторожно подходить к выбору партнера и не ждать мифического принца на белом коне, который в итоге может оказаться «Синей Бородой».
Физиогномика лица - нос с горбинкой
Чаще всего нос с горбинкой встречается у мужчин (не будем брать в расчет жителей Кавказа). Такая черта присуща сильным во всех аспектах мужчинам: отважным, волевым, бескомпромиссным, нетерпеливым. Женщины с таким носом, если они и встречаются, обладают аналогичными мужскими качествами. Не умея уступать и проигрывать, они часто конфликтуют, решая семейные проблемы.
Цвет носа
Если только человек не любитель алкоголя, то нос красного цвета указывает на финансовые затруднения, неспособность проявлять себя и сделать карьеру, а также на плохое здоровье. Учитывая, что нас оценивают все же по внешнему виду, таким людям, даже обладающим хорошим характером, сложно создать благоприятное первое впечатление.
Если у носа раздвоенный кончик
Без сомнения, однажды встретив человека с таким носом, вы никогда его не забудете. В основном такая черта присуща мужчинам. Они и отличаются от других представителей «сильного пола» оригинальностью суждений и характером: это великолепные ораторы, скептики, привыкшие ставить все под сомнение и подвергать анализу, имеющие склочный характер, большие спорщики, совершенно не умеющие общаться с окружающими. Как правило, все названные черты характерны для людей, занимающихся наукой, может быть, поэтому такие носы часто встретишь у ученых.
Женский носик правильной формы
Этот типично женский вариант носа указывает на женственность его обладательницы. Они - великолепные мамы, аккуратистки, любящие уют и чистоту в своем доме, хорошие дизайнеры, так как умеют ценить красоту и гармонию. Если говорить о недостатках, то хрупкость этих женщин (как эмоциональная, так и физическая) делает их беззащитными перед более сильными мужчинами.
Прямой нос с вытянутым вниз кончиком
У человека с таким носом уже с самого детства развиваются способности все познать в окружающем мире. Их основная цель - сделать мир и людей, живущих в нем, лучше. Свои творческие способности и мужчины, и женщины с такой чертой, как правило, направляют на благо людей.
Физиогномика лица - нос с ярко выраженными ноздрями
На протяжении многих столетий китайские физиогномы наблюдали за людьми, которых принято считать гениями. Их анализ показал, что большинство таких людей обладатели небольшого носа с ярко выраженными расширенными ноздрями.
Нос, по форме напоминающий «мешок»
Если всмотреться в профиль человека, обладающего таким типом носа, то он действительно выглядит как мешок. Поэтому совсем не удивительно, что в Китае такой нос связывают с наличием денег у человека. Как правило, люди с такой чертой меряют всё и всех деньгами. Обладая незаурядным умом, они больше похожи на евреев-ростовщиков, готовых использовать каждый шанс для своего обогащения.
Прямой нос с небольшой горбинкой вверху
Пожалуй, можно говорить о том, что люди с таким носом - идеал во всех отношениях. Они честны, открыты, надежны, живут в согласии с собой, искренне любят и уважают людей, то есть обладают всеми качествами лидера. Не испытывая недостатка во внимании представительниц «слабого пола» (а женщинам такие мужчины кажутся наиболее привлекательными), они в браке счастливы, так как выбирают самых красивых, умных и талантливых.
Немного физиогномики
Обратите внимание на нижнюю часть лица. Древние китайские физиономисты считали, что нижняя часть лица связана со здоровьем, а также рассказывает о практичности человека и его умении добиваться материальных благ.
Губы
Если губы мясистые, полные, с мягко закругленными верхними уголками , перед вами честолюбивый, серьезный и умный человек. Люди с такими губами обычно доживают до глубокой старости в полном здравии, имеют развитый интеллект, мягкий и деликатный характер, однако не лишенный известной твердости, и способны добиться немалого успеха в жизни.
Губы средней полноты, вытянутые, с поднятыми вверх уголками свидетельствуют об уме их обладателя. Такие люди прекрасно усваивают все новое, способны отлично справиться с самыми сложными работами, что помогает им достигать карьерных вершин.
Обладатели тонких губ с растянутыми уголками любят посплетничать и позлословить.
Мягкие, расслабленные губы говорят о том, что их обладатели - скромные люди, надежные и умеющие хранить секреты. Они верны и тверды в убеждениях.
Довольно полные губы, упругие, но имеющие поперечные морщинки - признак спокойных, прагматичных людей. Однако они склонны к пессимизму и разочарованиям.
Нос
Нос позволяет узнать об умственных способностях человека и его эмоциональных характеристиках.
Прямой нос довольно значительных размеров по сравнению с остальными чертами лица - признак честного и справедливого человека. Обладатели такого носа благородны и великодушны, способны добиться больших успехов в карьере.
Те, у кого нос имеет мясистый закругленный кончик , обладают незаурядным умом и способны принимать зрелые взвешенные решения в критических ситуациях.
Нос-«картошка» - признак в целом гармоничного, но склонного к принятию необдуманных решений человека.
Острый носик имеют те, у кого в характере заложены такие качества, как рассудительность и терпимость, незаурядная работоспособность и трудолюбие. Эти люди - прагматики.
Греческий нос (прямой с горбинкой) свидетельствует о лояльности и умеренных взглядах. Люди, обладающие таким носом, быстро находят общий язык практически со всеми и являются хорошими слушателями. Они самодостаточны, но в основе этого качества лежит чистый эгоизм. Им не бывает скучно наедине с собой.
Римский нос, напоминающий орлиный клюв , - признак агрессивного и рискованного характера. Зачастую обладатели таких носов - авантюристы и искатели приключений.
Нос, который образует со лбом одну прямую линию , свидетельствует о слабом нерешительном характере, склонности к совершению непоправимых ошибок и сильной внушаемости. Уговорить такого человека на что угодно - раз плюнуть.
Форма глаз
Также может сообщить вам немало интересного о характере вашего собеседника. Обратите внимание на положение радужной оболочки глаза относительно век, а также на ее цвет.
Когда радужная оболочка с трех сторон окружена белым полем и лишь с одной стороны прижата к нижнему веку, это говорит о том, что человек с такими глазами лишен сентиментальности, любит позлословить и обожает распускать сплетни. К тому же у него всегда имеется личное мнение по любому поводу и самомнение выше, чем реальные достоинства.
Те, у кого радужка прижата к верхнему веку , а с остальных сторон окружена белым полем, не имеют привычки проявлять добрые чувства к окружающим. Женщины с такими глазами из-за своего стервозного характера редко бывают счастливы в личной жизни.
Обладатели «вытаращенных» глаз (радужка находится точно посередине глаза и со всех сторон окружена белым полем) частенько страдают от своего раздражительного характера, не умеют проявлять сочувствие и уважение даже к близким и нередко обладают гиперсексуальным темпераментом.
«Кошачьи» глаза - большие, широко раскрытые, блестящие и яркие - свидетельствуют о силе воли и решительном характере, отважном и честном. Люди с такими глазами обычно отличаются честностью и упорством в достижении цели.
«Глаза орла» - темные, с золотистым отливом; радужка касается и верхнего, и нижнего века; блестящие и светящиеся умом - говорят об уравновешенности и спокойствии. Гармоничный характер людей с такими глазами позволяет им избегать конфликтов на пустом месте и воплощать в жизнь грандиозные планы.
Глаза, радужки которых представляют собой смешение цветов и оттенков , чаще всего принадлежат людям не особенно сердечным, но, тем не менее, доброжелательным и верным. Они никому не желают зла, но могут навредить кому-нибудь по незнанию.
Счастливые обладатели больших и круглых глаз, с уголками, приподнятыми к вискам, и с морщинками в уголках , с радужкой яркого цвета и слегка синеватыми склерами, отличаются радостным и легким характером, всеми любимы и всем приятны. Они сердечны и ненавязчивы, всегда готовы придти на помощь и бескорыстно устроить чужую судьбу.
AIF. RU благодарит www.litres.ru за предоставленный отрывок.
Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).
Рисунок 13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка: 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 - медиально, среди петель тонкой кишки
Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.
При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).
Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку
Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.
При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.
Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).
Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.
Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.
Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.
При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С.
Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.
В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.
Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.
Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.
Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.
Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация - в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.
Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови - 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7). В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает атипичную клиническую картину принимающую «маски» других заболеваний.
Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).
Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.
Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение ч/отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 38 0 ; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.
Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой - далеко не всегда есть напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.
Подпеченочный острый аппендицит . Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает очень трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Не определяется желчный пузырь, что бывает при некоторых формах холецистита. Могут отсутствовать и другие признаки холецистита: иррадиация в спину и вверх, типичные симптомы холецистита. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – в подпеченочном пространстве обычно удается рассмотреть инфильтрированный воспаленный червеобразный отросток, увидеть выпот. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления. Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита (см. МУ: Острый холецистит). Тактика лечения о. холецистита не сильно отличается от о.аппендицита. Если у больного с холециститом имеются признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита - его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют больного нужно оперировать, во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.
Аппендицит у беременных. Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе у беременных аппендицит встречается в любом сроке. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять ч/отросток за 1 сутки до родов и видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на другой день после штатного рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно поставил диагноз аппендицита – должен оперируй вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.
Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же могут перемещаться и зона болей и болезненности, вплоть до правого подреберья. В следствии растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо.
Если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, то аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо и риск диагностической ошибки увеличивается.
Аппендицит у детей. У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе менее локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 39 0 С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.
Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста. Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.
Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать
Тактика и принципы лечения .
1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозно-перфоративной является показанием к экстренной операции.
2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата , это осложнение лечиться консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).
3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.
Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с проблемами диагностики. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет наказание вплоть до уголовной ответственности. Правильная модель поведения врача в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:
В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об о. аппендиците, но и полностью исключит этот диагноз хирург не может. Действительно если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить, каким-либо конкретным заболеванием (например: перекрут кисты правого яичника, камень правого мочеточника и пр.) диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ - положить такого больного в отделение под наблюдение; еще допускается отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.
Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.
Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление (табл. 22.1).
Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60%). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.
Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20% атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.
Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.
В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.
Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.
Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.
Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и расположение печени в левом подреберье.
На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците - аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:
типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) - после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;
ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) - червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.
В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия - удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.
В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)
При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:
Трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);
Трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).
Преимущество таких операций:
Полное отсутствие косметических дефектов;
Относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.
БИЛЕТ № 19
37. 1. Легочное кровотечение. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.
П
од легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.
Кровохарканье
– это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.
При легочном кровотечении
кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл).
Наиболее частой причиной легочных кровотечений являются острые и хронические гнойные заболевания легких, туберкулез легких, реже – злокачественные опухали легких, эхинококк, актиномикоз. В течение длительного времени считалось, что источником легочных кровотечений являются аррозированные ветви легочной артерии в зоне деструкции легкого. Однако в последнее время установлено, что кровотечение чаще всего происходит из расширенных и истонченных участков ветвей бронхиальных артерий.
Клиническая картина легочного кровотечения состоит из симптомокомплекса общей кровопотери, признаков наружного кровотечения и проявлений легочно-сердечной недостаточности, обусловленной как основным заболеванием, явившимся причиной кровотечения, так и обструкцией трахеобронхиального дерева излившейся кровью. Часто возникновению легочного кровотечения предшествуют тяжелая физическая нагрузка, сильный, упорный кашель, вначале сухой, а после с гнойной или слизистой мокротой, а затем пенистой алой кровью или обильным откашливанием крови со сгустками. Больных беспокоит слабость, головокружение, чувство страха, одышка. Некоторые больные отмечают своеобразное чувство жжения на стороне поражения и могут указывать из какого легкого отделяется кровь. Почти всегда из анамнеза этих больных удается выяснить наличие существовавшего легочного заболевания (острые или хронические гнойные заболевания, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь). Однако возможны случаи, когда легочное кровотечение является первым проявлением основного заболевания.При объективном исследовании обращают на себя внимание общие проявления кровопотери – бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, акроцианоз, выраженность которых зависит от степени потери крови.
При I степени легочного кровотечения (кровопотеря до 300 мл крови) гемодинамические нарушения отсутствуют или слабо выражены.
При II степени (кровопотеря до 700 мл) отмечается общая слабость, бледность кожи, одышка до 20-25 дыханий в минуту. Пульс учащается до 100-120 уд/мин, систолическое артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст., уровень гемоглобина снижается до 60-80 г/л, а гемотокрита – до 0,25 л/л.
При III степени (кровопотеря более 700 мл) – выражены бледность кожных покровов, одышка, частота дыханий до 30-40 в минуту, частота сердечных сокращений – 140 уд/мин и более, систолическое артериальное давление 40-50 мм рт. ст. и ниже, гемоглобин снижается до 50 г/л и ниже, гемотокрит – ниже 0,25 л/л.
При аускультации легких на стороне поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В ближайшие сутки у больных присоединяются явления нижнедолевой аспирационной пневмонии, нередко двухсторонней. Диагностика. Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологические методы исследования – ренгеноскопия, рентгенография, при необходимости – линейная или компьютерная томография. Для уточнения источника кровотечения в отдельных случаях используют бронхоскопию, бронхографию, ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий. Оказание помощи больным должно осуществляться только в условиях специализированных отделений торакальной хирургии, где имеется значительно большие возможности использования современных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения этого крайне тяжелого осложнения.
В комплекс лечения больных должны быть включены, прежде всего, мероприятия по остановке кровотечения, обеспечению проходимости дыхательных путей, подавлению кашля, снижению давления в малом круге кровообращения, лечению анемии, антибактериальной профилактики аспирационной пневмонии. Может оказаться вполне достаточным создание физического и психического покоя больному – строгий постельный режим. Назначается заместительная терапия кровопотери. При продолжающемся легочном кровотечении применяют длительную (2-3 суток), управляемую гипотензию инфузионно-капельным введением Пентамина при снижении артериального давления до безопасного уровня, обеспечивающего перфузию жизненно важных органов. Для подавления кашля назначаются наркотические анальгетики, а кровь из трахеи и бронхов аспирируют с помощью электроотсоса. Большое значение в санации бронхиального дерева имеет фибробронхоскопия, иногда при этом используют средства местного воздействия на источник кровотечения. В ряде случаев возникает необходимость выполнения временной эндобронхиальной окклюзии бронха пораженного отдела легкого. При кровотечениях из бронхиальных артерий в последние годы успешно применяют эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. Показанием к выполнению радикального оперативного вмешательства при продолжающемся легочном кровотечении является неэффективность комплексной консервативной терапии. Операцией выбора в этих случаях является резекция пораженной части легкого с удалением источника кровотечения. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является декомпенсация функции жизненно важных органов и систем организма. Реже выполняются плановые оперативные вмешательства при легочных кровотечениях 1 степени.
Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных легочным туберкулезом, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.
После профузного кровотечения иногда может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью используют эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.
Во время и после операции по поводу легочного кровотечения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии.
После остановки легочного кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия, а больным туберкулезом – и противотуберкулезные препараты.
38. 2. Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Дивертикул пищевода - ограниченное расширение просвета органа в виде мешковидного выпячивания его стенки
Все известные классификации дивертикулов пищевода основаны на их локализации и механизме возникновения. В 1840 г, Rokitansky, а затем Zenker (1877) предложили различать пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Эта простая схема деления сохранила свое значение до настоящего времени.
Пульсионные дивертикулы пищевода формируются обычно в результате длительного постоянного влияния повышенного внутрипросветного давления на потенциально слабый участок стенки пищевода вследствие нарушения нервно-мышечной координации или органического сужения просвета органа. Само выпячивание чаще всего представлено слизистой оболочкой, вышедшей через истонченную расслоившуюся мышечную стенку пищевода.
Тракционные дивертикулы чаще всего возникают при вовлечении стенки пищевода в воспалительные и спаечные процессы, развивающиеся в клетчатке средостения. В дальнейшем к первичной тракцип стенки органа нередко присоединяется пульсионныи механизм, обусловленный задерживающейся в слепом мешке дивертикула пищи. Таким образом, дивертикул приобретает смешанный тракционно-пульсионный характер
Следует выделять еще один вид дивертикулов - функциональные (релаксацион ные). Они являются следствием расстройства иннервации участка пищевода и проявляются появлением ограниченных выбуханий его стенки во время фазы сокращения органа. Функциональные дивертикулы нередко бывают множественными, имеют непостоянные размеры и исчезают при расслаблении пищевода.
По локализации дивертикулы разделяют на глоточно-пищеводные (ценкеровские) бифуркационные и эпифренальные.
ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ (ЦЕНКЕРОВСКИЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ
Эти дивертикулы обычно имеют пульсионный характер и встречаются в практи-ческой деятельности достаточно часто. Выходят они из просвета органа на уровне перехода глотки в пищевод по его задней стенке. Для формирования глоточно-пище-водного дивертикула имеются определенные анатомо-функциональные предпосылки. Установлено, что между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей имеется участок слабо развитых мышц глотки и пищевода (треугольник Ланнье-Геккермана). Второй аналогичный участок расположен между перстневидно-глоточной мышцей и мускулатурой пищевода (треугольник Лемера-Киллиана).
В эти зоны при определенных условиях и выдвигаются дивертикулы, которые чаще всего смещаются в левую, реже правую сторону. Размеры дивертикулов колеблются в больших пределах: от сравнительно небольших (1-2 см) до выпячивания слизистой в виде мешка значительных размеров, спускающегося в заднее средостение.
Различают три стадии образования ценкеровского дивертикула: 1) небольшое выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) сформированный дивертикулярный мешок, располагающийся между пищеводом и позвоночником; 3) дивертикул больших размеров, распространяющийся в средостение.
Во второй стадии развития дивертикула устье его имеет форму косо расположенного овала. По мере прогрессирования патологического процесса отверстие дивертикула принимает горизонтальное положение, способствующее быстрому наполнению его пищей. Наполненный дивертикулярный мешок нередко сдавливает своей тяжестью просвет пищевода.
Стенка дивертикула чаще всего состоит из слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием, снаружи - из фиброзной ткани и истонченных циркулярных мышечных волокон глотки у шейки дивертикула. В стенке дивертикула обычно имеются воспалительные изменения, связанные, главным образом, с застоем пищевых масс. В воспалительный процесс могут вовлекаться окружающие ткани, вызывая картину перидивертикулита с образованием плотных сращений на шее и в средостении.
Клиника и диагностика. Симптоматика глоточно-пищеводных дивертикулов широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Сравнительно небольшие выпячивания слизистой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать некоторое неудобство в горле, легкие царапающие боли, чувство жжения, першения в горле. Появляются кашель, незначительная саливация.
Характерная клиническая картина появляется при полностью сформировавшемся дивертикуле (III стадия). Во время глотания при наполнении мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. Постепенно проявляются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Наиболее яркая симптоматика отмечается в третьей стадии заболевания. Отчетливо проявляется дисфагия, регургитация, признаки сдавления окружающих органов, легочные осложнения. Переполненный пищевыми массами дивертикул оттесняет пищевод, вызывая иногда полную его непроходимость. Для облегчения глотания больные расстегивают воротник, давят на шею, нагибают голову в разные стороны, делают рвотные движения, срыгивают задерживающиеся в дивертикуле пищевые массы. В ряде случаев больные выдавливают содержимое дивертикула в рот или промывают его. Наступает заметное облегчение.
Часть застрявшей в мешке пищи застаивается и разлагается. Появляется зловонный запах изо рта, диспепсические явления.
При большом глоточно-пищеводном дивертикуле на боковой поверхности шеи слева иногда отмечается выпячивание мягкой консистенции, над которым перкуторно определяется тимпанический звук.
Сдавление трахеи вызывает затруднение дыхания, а крупных венозных стволов - нарушение венозного оттока от головы и шеи.
В ряде наблюдений возможна регургитация и аспирация содержимого дивертикула с развитием легочных осложнений (рецидивирующий бронхит, пневмонии, абсцесс легкого). Длительный застой пищи способствует развитию дивертикул ита, перидивер-тикулита с соответствующей симптоматикой. При длительном течении воспалительного процесса возможны перфорация дивертикула или развитие в нем злокачественной опухоли.
Окончательный диагноз пищеводно-глоточного дивертикула основывается на клинической картине заболевания и, главным образом, данных рентгенологического исследования.
Лечение. Радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативная терапия, включающая строгий пищевой режим, мягкую диету, тщательное пережевывание пищи, промывание дивертикула и тому подобное обычно назначается для подготовки больного к операции. В редких случаях ею ограничиваются при наличии серьезных противопоказаний к вмешательству.
Хирургическому лечению подлежат дивертикулы II и III стадии, в первую очередь осложненные. Операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. Техника ее заключается в следующем. Производят разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Послойно рассекают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Последнюю мобилизуют, отодвигают кверху и вправо. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи, раздвигают клетчатку и обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточно-пищеводнын дивертикул обычно располагается на уровне перстневидного хряща. Его захватывают окончатым зажимом и тщательно выделяют из сращений до самой шейки. На последнюю накладывают мягкие зажимы, между которыми шейку мешка пересекают и дивертикул удаляют.
БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ
Дивертикулы средней трети пищевода располагаются обычно на его переднебоко-вой стенке в области пересечения органа с бифуркацией трахеи. Поэтому их называют эпибронхиальными, бифуркационными или парабронхиальными. Встречаются они чаще глоточно-пищеводных дивертикулов.
Клиника и диагностика. Клиническая картина бифуркационных дивертикулов весьма неоднородна и, как правило, не имеет характерной симптоматики. В ряде случаев они являются случайной находкой во время лучевого исследования средостения и пищевода.
В клинически выраженных наблюдениях появляется чувство тяжести в груди, эпизодические или постоянные загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищи по пищеводу. Боли нередко иррадиируют в спину, лопатку. Иногда возникает упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе. Очень часто одновременно с бифуркационными дивертикулами отмечаются другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, спастический колит). Именно эти патологические состояния заставляют больных в первую очередь обращаться за врачебной помощью,
Дисфагия у пациентов с бифуркационными дивертикулами в большинстве случаев выражена незначительно, так как они самостоятельно хорошо дренируются в пищевод. Лишь иногда появляется срыгивание съеденной пищей или старыми пищевыми массами. На этом фоне возникает отрыжка с неприятным запахом.
Наиболее характерными осложнениями бифуркационных дивертикулов являются дивертикулит, пищеводно-трахеальный свищ, аррозионное кровотечение, развитие рака пищевода в области дивертикула.
Точное установление диагноза с детальной всесторонней характеристикой бифуркационных дивертикулов обеспечивает рентгеноконтрастное исследование пищевода.
Лечение. Выбор метода лечения бифуркационных дивертикулов зависит от особенностей течения заболевания. У значительной части этих больных оперативное вмешательство не показано. Хирургическому лечению подлежат дивертикулы больших размеров с выраженной клинической картиной и признаками длительной задержки контрастной взвеси в них. Операция показана также при выраженной клинике диверти-кулита, пищеводно-трахеальных свищах, развитии кровотечения при аррозии сосудов.
Операцией выбора является дивертикулэктомия, реже инвагинация по Жирару.
Техника дивертикулэктомии сводится к следующему. Выполняют правостороннюю боковую торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассекают медиастинальную плевру и перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют из медиастинальной клетчатки пищевод и проводят под него турникет. Обнаруживают дивертикул, который выделяют вплоть до шейки из сращений. В затруднительных случаях для обнаружения дивертикула можно через зонд ввести в пищевод воздух. При этом дивертикул раздувается и становится хорошо заметным.
После выделения дивертикула со всех сторон основание его прошивают сшивающими аппаратами или накладывают непрерывный П-образный кетгуговый шов. После отсечения дивертикула той же нитью дополнительно прошивают слизистую пищевода через край.
ЭПИФРЕНАЛЬНЫе (НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ
Эти дивертикулы по своей сути являются пульсионными, а впоследствии могут приобретать черты смешанных,
В образовании эпифренальных дивертикулов ведущую роль играет врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки пищевода, а также факторы, способ-ствующие повышению внутрипищеводного давления. Последнее нередко возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2-10 см выше диафрагмы. Форма их правильная шаровидная с достаточно выраженной шейкой. Стенка дивертикулярных мешков представлена слизистой оболочкой пищевода, отдельными истонченными мышечными пучками в области шейки и наружной соединительнотканной оболочкой. Клиника и диагностика. Клинические проявления эпифренальных дивертикулов обусловлены, главным образом, дисфагией, в основе которой лежит сдавление пищевода наполненным дивертикулярным мешком. Дисфагия более выражена в тех случаях, когда шейка дивертикула располагается выше, чем дно, и условия для его опорожнения плохие. Сопутствующий спазм пищевода в еще большей степени способствует затруднению прохождения пищи. Воспалительный отек стенки пищевода, нередко встречающийся в таких наблюдениях, ведет к развитию эзофагита и дивертикулита, - что само по себе усугубляет дисфагию. Со временем длительный воспалительный процесс в стенке пищевода ниже дивертикула может привести к образованию стойкого органического стеноза этой зоны.
Дисфагия приобретает постоянный характер. Жалобы больного и объективные клинические данные лишь позволяют предположить наличие наддиафрагмального дивертикула. Установить же точный диагноз обычно удается с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода. Трудности могут возникнуть только с дифференциацией эпифренального дивертикула с параэзофагеальной грыжей.
Лечение. Во всех случаях при эпифренальных дивертикулах показано оператив-ное лечение. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Предпочтителен правосторонний боковой доступ в седьмом-восьмом межреберье. После рассечения медиа-стинальной плевры над пищеводом выделяют со всех сторон дивертикул. Шейку дивертикула прошивают механическим швом или синтетическим швом с атравматич-ной иглой. На мышечную оболочку пищевода накладывают второй ряд узловых тонких синтетических швов. Линию швов укрывают лоскутом париетальной плевры или диафрагмы
39. 3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий).
Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)- язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.
мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию.
Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогликемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимулятором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северо-западнее пупка»)
При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночно-дуоде-нальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперстной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, чтобы утолить голодные и ночные боли, вследствие чего многие из них не только не худеют, но нередко даже полнеют.
Существует несколько основных схем операций ваготомии:
· стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии - пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»
· селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы
· селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.
Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов).
Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).
В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).
Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни
У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства.
У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.
При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Модификация этого способа по Гофмейстеру - Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.
БИЛЕТ № 20
40. 1. Аневризмы брюшной аорты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Расслаивающая аневризма и ее клиника. Лечение.
Аневризма брюшной аорты – это хроническое дегенеративное заболевание с угрожающими жизни осложнениями. Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра аорты более чем в два раза в сравнении с нормой или локальное выбухание её стенки.
Классификация аневризм брюшной аорты строится с учетом этиологии, морфологии, локализации и клинического течения заболевания. Аневризмы подразделяются по этиологии следующим образом.
Приобретенные:
· невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
· воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите)
Врожденные.
По морфологии аневризмы делятся на истинные, ложные и расслаивающие, а по форме - на мешковидные и диффузные.
Кроме того, А. В. Покровский предлагает различать:
I тип - аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
II тип - аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
III тип - аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.
У больных с этой формой аневризмы основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодическими, они локализуются преимущественно в области пупка или в левой половине живота.
У ряда больных отмечается иррадиация болей в поясничную, реже в паховую область. Боли в животе обычно связаны с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные корешки спинного мозга и сплетения в забрюшинном пространстве. Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в животе, иногда тяжесть или распирание, у других вследствие сдавления аневризмой двенадцатиперстной кишки могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота.
При осмотре худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через брюшную стенку, но основные симптомы заболевания выявляются при пальпации и аускультации живота. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяется пульсирующее опухолевидное образование. Аневризма обычно плотноэластической консистенции, плохо смещается в сторону, мало или совсем безболезненна и отчетливо пульсирует под паль