Являются пищеварение и выделение. В нем имеется два основных отдела - тонкая и толстая кишка. Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. Ободочная кишка включает восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишку.
Расположение сигмовидной кишки
Сигмовидная ободочная кишка располагается в левой подвздошной области внутрибрюшинно и имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке живота. Начинается сигма на уровне заднего края подвздошного гребня. Проксимальная петля ее находится выпуклой частью на подвздошной мышце, а дистальная – располагается на большой поясничной мышце. В полости малого таза в проекции 3 крестцового позвонка переходит в прямую. Длина сигмы составляет примерно 55 сантиметров, но может колебаться от 15 до 65 см. Диаметр ее равен 4 см. Название кишка получила благодаря своему S-образному ходу. Сзади сигму окружают наружные подвздошные сосуды, левое крестцовое сплетение, левая грушевидная мышца, а спереди - тонкий кишечник, матка у женщин и мочевой пузырь у мужчин.
Пальпацию сигмовидной кишки проводят сложенными вместе пальцами руки, установленными на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. Больного просят вдохнуть, а в это время формируют кожную складку поверхностным движением пальцев к пупку. На выдохе расслабляются брюшные мышцы, что позволяет плавно погрузить пальцы в брюшную полость до задней брюшной стенки. Затем следует скользить пальцами перпендикулярно кишке и ощупывать ее. Это позволяет определить толщину, консистенцию, болезненность, перистальтику, урчание кишки. В норме пальпаторно сигмовидная кишка представляет собой плотный, не урчащий, безболезненный цилиндр с подвижностью 3-5 см.
Функции сигмовидной кишки
Основные функции сигмовидной кишки - пищеварение и всасывание питательных веществ. Регулярная работа этого отдела кишечника обеспечивает нормальную жизнедеятельность внутренних органов и систем, ведь именно здесь всасывается обогащенная питательными веществами жидкость, потребляемая с пищей. Сигмовидная кишка выполняет транспортно-эвакуаторную функцию: непереваренные остатки пищи при прохождении через сигму становятся твердыми и в таком виде попадают в прямую кишку, а затем выводятся из организма.
Дисфункция и патология сигмовидной кишки приводят к нарушению работы всего кишечника и заболеваниям соседних органов. Поэтому любую проблему с кишечником необходимо срочно решать, обратившись за помощью к квалифицированным специалистам.
2 момент – образование кожной складки.
Для этой цели поверхностным движением руки по направлению к пупку кончиками пальцев сдвигают кожу кончика. Это необходимо для более свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной полости вместе с кожей.
3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость.
Во время выдоха, используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы вглубь живота, стараясь дойти до задней его стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох. Опыт показывает, что на свободное проникновение руки до задней брюшной стенки обычно затрачивается 2-3 выдоха.
4 момент – скольжение кончиков пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси сигмовидной кишки, то есть от пупка к левой паховой области. При этом кончики пальцев перекатываются через сигмовидную кишку.
При пальпации определяют толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноэластического безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3-5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при ее воспалении. Воспаление сигмовидной кишки вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может быть увеличенной, бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке, при задержке каловых масс.
6. Где находится область проекции слепой кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?
Слепая кишка расположена в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю подвздошную ость. Направление продольной оси слепой кишки косое: снизу-вверх, слева-направо. При пальпации следует выполнить 4 момента.
1 момент – установка кончиков пальцев пальпирующей руки непосредственно над продольной осью кишки, то есть параллельно длиннику.
2 момент – образование кожной складки поверхностным движением кончиков пальцев правой руки по направлению к пупку, то есть перпендикулярно оси слепой кишки.
3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость во время выдоха, до достижения ее задней стенки.
4 момент – скольжение кончиков пальцев правой руки по задней брюшной стенке от пупка к правой передней верхней подвздошной ости.
Обычно слепая кишка прощупывается в 78-85% случаев. В норме слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, даметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.
Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдается в случае воспалительных процессов в ней и сопровождается изменением ее консистенции. При таких заболеваниях, как рак, туберкулез, кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становиться неровной, бугристой, малоподвижной. Объем слепой кишки увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.
7. Где находится область проекции терминального отрезка подвздошной кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75 –85% случаев. Ориентиром для определения положения данного участка тонкой кишки является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Конечный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет несколько косое направление (изнутри кнаружи и снизу вверх) и впадает в слепую кишку.
1 момент – установка кончиков пальцев правой руки над конечным отрезком подвздошной кишки параллельно его продольной оси. При этом проксимальная часть кисти обычно располагается над правой пупартовой связкой, дистальная – по линии, соединяющей подвздошные ости с небольшим разворотом пальцевой части кисти по направлению к пупку.
2 момент – образование кожной складки поверхностным движением пальцев правой руки вверх в направлении, перпендикулярном продольной оси терминального отрезка подвздошной кишки.
3 момент – медленное погружение кончиков пальцев пальпирующей руки во время выдоха, до достижения задней брюшной стенки.
4 момент – скольжение пальцев по задней брюшной стенке от пупка вниз.
В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно подвижного (до 5 –7 см.), безболезненного, мягко-эластической консистенции цилиндра, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), перистальтирующего и урчащего при пальпации.
При спастическом состоянии подвздошной кишки конечный ее отрезок плотный, тоньше, чем в норме; при энтеритах – болезненный, характеризуется громким урчанием при прощупывании; при атонии или нарушении проходимости увеличивается в размерах, переполняется кишечным содержимым и дает шум плеска при пальпации. При воспалении конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным, поверхность его несколько неровная. При брюшном тифе, туберкулезных язвах в кишке поверхность его бугристая.
8. Где располагаются области проекции восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки? Каковы техника их пальпации и характеристики?
Восходящая кишка лучше всего прощупывается в своей начальной части, граничащей со слепой кишкой; нисходящая – в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку.
Вначале пальпируют восходящую, затем – нисходящую части ободочной кишки. Поскольку восходящий отрезок толстой кишки, так же, как и нисходящий, лежит на мягких тканях, то для лучшего их прощупывания кисть левой руки ладонной поверхностью подкладывают вначале под правую половину поясничной области, а потом под левую с целью увеличения плотности задней брюшной стенки, то есть применяется бимануальная пальпация.
1 момент – установка рук. Кончики пальцев правой руки устанавливают параллельно наружному краю прямой мышцы живота в области правого, а затем и левого фланка параллельно оси исследуемых отделов ободочной кишки (т. е. вертикально).
2 момент – образование кожной складки по направлению к пупку.
3 момент – погружение кончиков пальцев вглубь живота во время выдоха.
4 момент – скольжение кончиков пальцев кнаружи перпендикулярно оси кишки.
У здоровых людей, особенно у худощавых, часто удается прощупать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (60% случаев). Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии непроходимости дистальных отделов толстой кишки, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляются урчание и болезненность. Характеристики восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки аналогичны характеристикам соответственно слепой кишки и сигмовидной кишки.
I момент пальпации: установка рук врача. кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.
II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.
III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брышной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.
IV момент пальпации: скольжение по органу. В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно.
33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.
I момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка.
II момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.
III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.
IV момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движении е по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке.
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром 2-3 см. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твёрдой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см нижу найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем – слева, либо бимануально – установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание. Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагностировать соответствующий процесс.
35. Осмотр области печени. Пальпация печени. Последовательность действий врача при пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Изменения печени в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.
Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.
При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа нижу пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности.
С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край – форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.
Сигмовидная кишка: где находится и как болит – важная информация для тех, кто страдает от болей в животе и нарушений стула . Учитывая анатомию человека, болезненные ощущения при сигмоидите (воспалении сигмовидной кишки ) возникают в нижней левой части живота . Но этот отдел кишечника является довольно подвижным, поэтому боль может возникать в любой части. Это осложняет постановку верного диагноза и затрудняет выбор правильной тактики лечения.
Сигмовидная кишка: что это такое и где находится?
Эта часть кишечника имеет S-образную форму (название происходит от латинской буквы сигма). Она находится в нижней части кишечника, соединяя нисходящую ободочную (отдел толстого кишечника) и прямую кишку. Длина этого отдела различна у каждого человека, составляет от 10 до 65-65 см. Средний показатель – 40 см. Брыжеечная связка обеспечивает подвижность сигмовидной кишки, поэтому она может менять расположение.
В сигмовидной уже не происходит активное переваривание пищи. Здесь всасывается потребленная жидкость, растворенные в ней электролиты, происходит формирование каловых масс.
Анатомия сигмовидной кишки устроена таким образом, чтобы при сбоях в работе пищеварительной системы каловые массы не двигались в обратном направлении. При наличии некоторых факторов (снижение перистальтики, малоподвижный образ жизни) каловые массы могут застаиваться в этом отделе, вызывая воспаление сигмовидной кишки.
Болит сигмовидная кишка: каковы причины?
Крайне редко заболевания этого отдела кишечника возникают самостоятельно. Чаще они развиваются на фоне уже имеющихся острых или хронических воспалений пищеварительной системы, особенно толстого кишечника.
Среди остальных причин болезней сигмовидной кишки:
- Врожденные особенности. Кишечник человека имеет извитую форму, но количество изгибов различается. Чем их больше, чем сложнее пище и каловым массам продвигаться по нему. Застойные процессы случаются чаще, долгое пребывание кала в кишках приводит к воспалению и общей интоксикации.
- Воспалительные процессы в кишечнике, язвенный колит, болезнь Крона, язва 12-перстной или любого другого отдела.
- Дисбактериоз.
- Хронические различной этиологии.
- У женщин воспаление сигмовидной кишки возникает во время беременности из-за повышенного давления матки на кишечник. Также сигмоидит возникает на фоне воспалительных процессов в органах малого таза. Именно в этом отделе чаще возникают спаечные процессы.
- Нарушение кровоснабжения кишечника, снижение тонуса сосудов, повышенная густота крови, высокий уровень холестерина в крови.
- Травмы живота.
- Операции на брюшной полости, в результате которых мог быть поврежден кишечник.
- Ионизирующее излучение, которое вызывает перерождение клеток.
Болезни сигмовидной кишки: виды, симптомы и лечение
Сигмоидит – самое распространенное заболевание сигмовидной кишки. Это воспаление слизистой оболочки, при котором ухудшается функциональность, снижается моторика этого отдела кишечника.
Воспаление с этого отдела может опускаться вниз, вызывая воспаление прямой кишки, геморрой и другие неприятности.
Существует несколько разновидностей сигмоидита:
- Катаральный . В этом случае воспалительный процесс охватывает только поверхностный слой слизистой. Симптомы слабо выражены, такая форма зачастую не вызывает серьезных осложнений, при правильном и своевременном лечении от этого заболевания можно избавится навсегда.
- Эрозивный . Это вторая стадия заболевания, при которой дефект слизистой более серьезный. На ней образуются очаги воспаления – эрозии, которые нередко кровоточат. Повреждение проникает вглубь слизистой, вызывает боли у человека в нижней левой части живота.
- Язвенный . На этом этапе повреждаются все слои слизистой, иногда воспаление поражает и мышечные слои. Язвы, которые образуются на кишечнике, кровоточат, могут привести к сильному кровотечению.
- Перисигмоидит . Эта форма заболевания приводит к сквозному поражению кишки, в результате воспаление «перекидывается» на брюшную полость. Развиваются спаечные процессы. Спайка – сращение петель кишечника, из-за чего значительно снижается моторика, а воспаление стремительно распространяется.
В зависимости от распространения воспалительного процесса различают:
- Проктосигмоидит (сигмопроктит) – воспаление сигмовидной кишки и толстого кишечника.
- Ректосигмоидит – заболевание, которое охватывает одновременно и сигмовидную, и прямую кишку.
Загиб кишечника в этом отделе происходит намного чаще, чем в отделах тонкого кишечника. Это происходит потому, что сигмовидный отдел очень подвижный. Существует две формы этого заболевания: острая и хроническая . Острая характеризуется сильными приступообразными болями и . При хронической форме болит сигмовидная кишка не сильно, а запоры и развиваются постепенно.
Дивертикулез — воспалительный процесс, который охватывает сигмовидную кишку и сфинктер, соединяющий ее с прямой. Возникает из-за нарушения кровообращения, застоя каловых масс. Характеризуется задержкой стула и сильными болями в левой части живота.
Рак сигмовидной кишки – злокачественная опухоль, одна из причин рака кишечника. Лечение в этом случае проводится хирургически. На ранних стадиях от заболевания можно избавиться.
Симптомы болезней сигмовидной кишки
Заболевания этого отдела кишечника легко перепутать с другими недугами ЖКТ. Наиболее характерные признаки патологии сигмовидной кишки:
- нарушение опорожнения кишечника – запоры либо склонность к диарее;
- боли в животе, которые нередко возникают после дефекации. Болит нижняя левая часть живота, где расположена сигмовидная кишка;
- вздутие живота, ощущение распирания;
- отрыжка, которая иногда заканчивается рвотой;
- нарушение аппетита;
- слабость, апатия, которые возникают как следствие интоксикации организма;
- снижение веса.
Боль в кишке может быть разной по интенсивности. Сильная боль может указывать на острый воспалительный процесс или длительный период существования патологии. Умеренные боли свидетельствуют о вялотекущем воспалении. В обоих случаях пациенту требуется обследование и лечение, чтобы не допустить значительного ухудшения.
Какая диагностика необходима?
Если живот болит довольно часто, нужно пройти комплексное обследование, в том числе проверить сигмовидную кишку. Для этого необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу,
который проведет пальпацию и назначит дополнительные диагностические процедуры.
При наличии воспаления пальпируется твердая сигмовидная кишка, боль усиливается и отдает в левое подреберье. Но при повышенной подвижности метод пальпации не достоверен: потребуется обследовать кишечник более тщательно – с помощью УЗИ и рентгена. Эти методы позволят обнаружить смещение, определить длину сигмовидного отдела кишечника, определить, на сколько сантиметров она отличается от нормы, есть ли участки расширения или сужения, а также степень поражения слизистой.
Лечение заболеваний сигмовидной кишки
Хирургическое лечение применяется при наличии опухолей, непроходимости или сильном загибе. Остальные лечатся медикаментозно.
Лечение сигмоидита лекарствами проводится амбулаторно . При серьезных ухудшениях требуется госпитализация, часто с целью хирургического вмешательства. Сигмоидит на ранних стадиях (от катаральной до язвенной) хорошо лечится, если использовать хорошие современные препараты.
Для лечения воспаления сигмовидной кишки применяют:
- антибиотики, которые помогут устранить воспаление бактериальной природы;
- адсорбенты, которые помогут связать и вывести токсины;
- спазмолитики, чтобы снять спазм мускулатуры кишечника (Но-Шпа, Спазмалгон);
- антигистаминные средства для уменьшения отечности;
- пищеварительные ферменты – для более быстрого и тщательного переваривания пищи;
- пробиотики, нормализующие микрофлору;
- противовоспалительные медикаменты.
Большинство препаратов принимают в виде таблеток и капсул. Но некоторые противовоспалительные, очистительные средства для кишечника применяют ректально – в форме свечей или лечебных клизм. Лечение свечами позволяет предотвратить геморрой и некоторые другие осложнения.
Видео — Сигмовидная кишка и ее заболевания
Лечение народными средствами в домашних условиях
Терапию сигмоидита средствами нетрадиционной медицины проводить можно, но только в том случае, если диагноз подтвержден
, и точно определена локализация воспаления. Для этого применяются отвары трав:
- подорожника (противовоспалительный и кровоостанавливающий эффект);
- ромашки;
- шиповника.
Можно использовать эти компоненты как по отдельности, так и в составе смеси (в равных пропорциях). Отдельно отвар подорожника (столовая ложка сухих измельченных листьев на литр воды) особенно эффективен в том случае, когда у пациента имеется склонность к диарее.
Отвар арбузных корок применяется для лечения воспалений ободочной и сигмовидной кишки. 100 грамм высушенных корок заливают 0,5 л кипятка, проваривают 15 минут, затем выпивают в течение дня за 3 приема.
Диета при сигмоидите
Лечить необходимо на фоне соблюдения лечебной диеты. Ее цель – снизить нагрузку на кишечник при воспалительном заболевании, при этом сохранить нормальную моторику.
Исключаются тяжелые для пищеварительной системы продукты: жирная пища, жареные и копченые продукты, соленые и кислые, острая пища, кофеинсодержащие напитки, алкоголь. Нужно исключить выпечку и сладости, поскольку они усиливают брожение. Рекомендованы:
- нежирные кисломолочные продукты;
- отварные или приготовленные на пару овощи;
- отварной картофель;
- нежирное мясо и рыба, приготовленные на пару;
- жидкие супы на нежирном бульоне.
При остром заболевании диеты достаточно придерживаться до полного излечения. Хронический воспалительный процесс требует постоянной коррекции рациона.
Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.
Осмотр больного
Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.
Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.
Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.
Пальпация живота
Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:
- Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
- Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.
Принцип метода поверхностной пальпации
Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.
При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).
У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).
Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.
Принципы глубокой скользящей пальпации
Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.
Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.
Пальпация сигмовидной кишки
Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.
Пальпация слепой кишки
Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).
Пальпация поперечно-ободочной кишки
Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).
Пальпация желудка
Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.
- Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
- Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).
Пальпация привратника
Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.
Перкуссия живота
Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.
С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.
При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.
Аускультация желудочно-кишечного тракта
Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.
При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.
Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.