Гнойные заболевания пальцев и кисти. Клиника гнойных заболеваний пальцев кисти

Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца. По данным Н.Е. Повстчного и соавт. (1973) больные с панарициями составляют 46% поликлинических больных с гнойной патологией.

Возникновение панариция почти всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро слипаются, а иногда происходит и эпителизация кожного дефекта, но в раневом канале сохраняется источник инфекции.

По данным большинства исследований чаще поражаются I, II, и III пальцы правой кисти (56,8-64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.

Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний кисти за 20 лет (1960-1980) проведенное B . V . Stombreky (1984), свидетельствует, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией, хотя число стафилококковых инфекций снижается, а не стафилококковых возрастает. Возросла роль грамм-отрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

Классификация панарициев :
I . Поверхностные формы панариция:
. Кожный панариций.
. Паранихия.
. Подногтевой панариций.
. Подкожный панариций.
. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II . Глубокие формы панариция:
. Костный панариций.
а) Острый.
б) Хронический (свищевая форма)
. Сухожильный панариций.
. Суставной панариций.
. Костно-суставной панариций.
. Пандактилит.

Кожный панариций
Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержание которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.

Подкожный панариций
При исследовании пальца обращает на себя внимание направление тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Показание к операции «синдром первой бессонной ночи».

Паранихия
Сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

Подногтевой панариций
Накапливаясь под ногтевой пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. Фиксация ее к ложу утрачивается. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые предпосылки к выздоровлению.

Суставной панариций
Возникает после ранения межфаланговых или фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца.

Костный панариций
Развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко (при переносе инфекции током крови из отдаленных воспалительных очагов). В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Рентгенологически излечение кости определяются лишь к концу 2-й началу 3-й недели.

Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптом сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски.

Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пондактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного порважения пальца. Заболевание развивается постепенно и тяжело протекает, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.

Общие принципы лечения панариций и послеоперационный период

Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия.

Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и косметический эффект.
. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентирующуюся на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производиться с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, чтобы избежать их повреждения.
. Для более радикального удаления гнойно-некротичеаского очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика, расфокусированным лучом лазера и др.
. Гнойную рану после тщательной хирургической обработки необходимо дренировать.
. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании на рану могут быть наложены первично-отсроченные швы. Иммобилизация кисти необходима при консервативном лечении панариция и в послеоперационном периоде до очищения раны от гнойно-некротический тканей. Улучшение результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией, основным условием проведения которой является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Следует отметить, что антибиотики не проникают в аваскулиризированные некротические ткани и не воздействуют на процессы их отторжения. В связи с этим применяются протеолитические ферменты.

При застойных явлениях в мягких тканях для предупреждения контрактур и паралича мышц проводится электростимуляция. С целью рассасывания рубцов и спаек используется электрофорез йодом, фонофорез трилона Б.

В послеоперационном периоде с целью быстрейшей реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры. Лечебные ванны с 1% р-ром лизола, 0,1% р-ром перманганата калия, фурациллином, хлорамином, фурагином, гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют местную оксигенацию, озоно-воздушную смесь.

Флегмоны кисти - Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Классификация
. Межпальцевая флегмона.
. Флегмона области тенара.
. Флегмона области гипотенара
. Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.
. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:
а) поверхностная.
б) глубокая.
. Флегмона тыла кисти.
. Перекрестная (U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.
. Сочетанные флегмоны кисти.

Межпальцевая флегмона кисти
Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.

Флегмона области тенара
Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.

Флегмоны области гипотенара
Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.

Флегмоны срединного ладонного пространства
Надапоневратическая (подкожная) флегмона - это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) - когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.

Флегмоны тыла кисти
Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.

Перекрестные (U -образные) флегмоны кисти

Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.

Общие принципы лечения флегмон кисти:
. Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.
. Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.
. Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.
. Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.
. Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.
. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
. Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.
. Иммобилизация.
. Реабилитации больных, профилактика осложнений.

Успех операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти определяется в значительной степени хорошим обезболиванием. Только при полной анестезии можно выполнить достаточные разрезы, иссечь некротизированные ткани, произвести ревизию гнойной полости, осуществить рациональное дренирование.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, при подногтевом панариции операция может быть выполнена безболезненно по проводниковой анестезией по Оберсту — Лукашевичу. В области основной фаланги по задневнутреннему краю пальца по направлению к ладонной поверхности и к кости вводят по 2 — 3 мл 1 — 2% раствора новокаина с каждой стороны.

С целью обезболивания предварительно на основание пальца может быть наложен резиновый жгутик, новокаин вводят дистальнее жгута. Под жгутом операция выполняется бескровно, что позволяет хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани. При локализации воспалительного процесса на основной фаланге проводится анестезия межпальцевых промежутков по Брауну.

При расположении гнойного процесса на кисти, при тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит) операция может быть выполнена под внутривенной местной новокаиновой анестезией. Под жгутом внутривенно вводят 80 — 100 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением антибиотиков.

Флегмоны кисти следует оперировать под внутривенным тиопенталовым, эпонтоловым (сомбревиновым), гексеналовым наркозом. В настоящее, время оперативное лечение острых воспалительных заболеваний кисти и пальцев является основным методом лечения этой весьма распространенной патологии. Лишь в 15% наблюдений удается добиться обратного развития воспалительного процесса различными консервативными мероприятиями.

В большинстве случаев полное выздоровление наступает после радикального хирургического вмешательства. Рассечение гнойного очага с последующим иссечением некротических тканей и дренированием полостей приводит к усилению оттока раневого отделяемого и ускоряет разрешение патологического процесса.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Смотрите также на тему:

Актуальность изучения панарициев и флегмон кисти обусловлена частотой этих заболеваний, не имеющей тенденции к снижению, вследствие их недостаточной про­филактики и увеличения антибиотико-резистентных штаммов микробов.

Последний фактор в какой-то степени спровоцирован широким назначением антибиотиков без вес­ких показаний. В аптеке можно купить практически любой антибиотик без рецепта врача.

Панариции и флегмоны кисти непросты как для диагностики, так и для лечения; для восстановления функции пальцев и кисти требуется длительное время; высок про­цент утраты трудоспособности по сравнению с гнойными заболеваниями мягких тка­ней других частей тела. Врачи поликлиник из-за недостаточного знания особенностей течения и лечения панарициев и флегмон кисти допускают ошибки в их диагностике и лечении. Неправильно выполненная операция при поверхностных панарициях приво­дит к развитию глубоких форм и флегмон кисти, требующих лечения в стационаре; в этих случаях речь идет о сохранении не только пальцев и кисти, но и жизни больного.

Гнойные заболевания пальцев и кисти относят к числу малых хирургических бо­лезней. По частоте заболеваний, количеству потерянного времени и материальным зат­ратам из-за нетрудоспособности, а нередко и неблагоприятных исходов в связи с функ­циональной неполноценностью пальцев и кисти эта патология является одной из значи­мых проблем современности.

Анатомо-физиологические особенности кисти сложились в процессе труда. Во всех видах человеческой деятельности, в том числе в повседневной жизни, важная роль принадлежит кисти. Еще Н.И. Пирогов указывал: «Природа отличила руку человека особливою способностью: управлять взятыми предметами... двигать их по различным направлениям».

«Кисть является тончайшим органом осязания, т.е. обладает тактильной, темпе­ратурной, болевой чувствительностью, ощущением степени давления. Благодаря связи функции пальцев и кисти с мышлением созданы человечеством все творения, его окру­жающие: от простейших орудий труда до компьютерных технологий, шедевры искус­ства - музыки, живописи, литературы. Кисть - это орган труда во всем многообразии профессий, а у слепых - орган зрения, у немых - орган речи. Утрата кисти трагична. Гибнет не только непревзойденный инструмент, но переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга» (цит. по: Усольцева, 1986).

Острогнойные заболевания пальцев и кисти встречаются часто и составляют 15­20% всех амбулаторных хирургических больных (т.е. каждый 5-6-й пациент хирурга поликлиники). 35-40% всех оперативных вмешательств выполняется при гнойных про­цессах пальцев и кисти. Это заболевание вызывает длительную временную нетрудоспо­собность больных, при неправильном лечении может привести к стойким нарушениям функции пальцев, инвалидности, а в некоторых случаях даже к гибели больного.

Пальцы и кисть имеют чрезвычайно важное значение в трудовом процессе и по­вседневной жизни человека. Потеря даже ногтевой фаланги пальца при некоторых про­фессиях значительно снижает трудоспособность человека и делает почти невозможным полное восстановление профессиональных навыков у музыкантов, операторов ПК и представителей других профессий. Потеря I пальца или двух других на одной руке сни­жает трудоспособность человека на 20-25%.

В процессе трудовой деятельности пальцы и кисть довольно часто подвергаются механическим, химическим и термическим травмам. Особенно часто наблюдаются мелкие механические повреждения, так называемые микротравмы. Микротравмы в промышлен­ном производстве составляют 85% всех производственных травм. Как правило, им не при­дается особого значения, иногда они остаются незамеченными. Инфицирование этих мел­ких повреждений - основная причина гнойных воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Ссадины, трещины кожи, небольшие колотые ранки, мозоли, небрежно произведенный маникюр являются входными воротами для инфекции. Чаще всего повреждаются пальцы функ­ционально активной кисти (65% правой), причем ногтевая фаланга (80%) в 4 раза чаще, чем средняя и основная. Травмируются преимущественно I, II, Ш пальцы, т.е. также функционально более активные. Крайне редко наблюдается гнойное воспаление пальцев и кисти в результате распространения инфекции гематогенным путем из какого-либо очага в организме.

Еще одно важное обстоятельство - это поздняя обращаемость больных за медицинс­кой помощью. Только 15% пациентов обращаются к хирургу в первые 2-3 дня с момента заболевания, остальные - значительно позже, убедившись в безуспешности самостоятель­ного лечения (различные компрессы, подорожник, алоэ, картофель, лук и другие «народ­ные» способы лечения и даже вмешательства в виде прокола).

Причиной тяжелого течения гнойных заболеваний кисти могут быть и врачебные ошибки, такие как несвоевременная и неправильная диагностика, неправильное лечение (длительное консервативное лечение, плохо выполненная операция и др.).

Нужно отметить, что после открытия и применения антибиотиков были достиг­нуты значительные успехи в лечении гнойных процессов как пальцев, так и кисти. До применения антибиотиков, по данным разных авторов, смертельные исходы при этих патологиях составляли от 2 до 20%. Однако сегодня вследствие развития антибиотико­устойчивых штаммов микробов лечение панарициев и флегмон кисти вновь представ­ляет определенные трудности.

Наиболее частыми возбудителями гнойного воспаления пальцев и кисти являются стафилококки - белый гемолитический и золотистый. Токсины стафилококков обладают выраженной некробиотической активностью, что приводит к быстрой гибели тканей и бак­терий и образованию местного гнойного очага. На втором месте - стрептококки, чаще их гемолитические штаммы, вызывающие общую тяжелую токсическую реакцию. Реже вос­паление обусловливается кишечной палочкой, протеем, сочетанием стафилококка и стреп­тококка, а также гнилостной (неклостридиальные анаэробы, особенно при укушенных ра­нах) и грибковой инфекциями.

Частота и тяжесть процесса зависят от профессии. Наиболее тяжелые формы нагноительных процессов наблюдаются у лиц, занимающихся техникой, хозяйственной работой, разделкой рыбы и мяса. Кроме микротравм и инфицирования, у них фактором риска является постоянное воздействие горюче смазочных средств, технических жидко­стей, влаги, низкой или высокой температуры, вибрации, которые нарушают микроцир­куляцию, трофику, местные защитные факторы, что увеличивает не только частоту, но и тяжесть течения как панарициев, так и флегмон кисти.

Особенно тяжело протекает эта патология у медицинских сотрудников (хирурги, гинекологи, патологоанатомы), имеющих контакт с микробами высокой вирулентности и сниженную реактивность организма.

Для успешного лечения гнойных процессов пальцев и кисти необходимо знать возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам, т.е. обязателен бакте­риологический контроль.

Кроме микробного фактора, на развитие и течение заболевания оказывает влияние сниже­ние иммунологической реактивности организма. Истощение, авитаминоз, диабет, переутомле­ние способствуют быстрому развитию и усугубляют тяжесть течения заболевания.

В патологический процесс может вовлекаться любое из анатомических образова­ний пальцев и кисти: кожа, подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, сухожильные вла­галища, кости. Воспалительный процесс может переходить с одного участка на другой вплоть до тотального поражения.

Особенности течения заболевания обусловлены особенностями анатомического строения пальцев и кисти. На пальцах и кисти в непосредственной близости располага­ются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, сухожилия, их влагалища и суста­вы. Это создает благоприятные условия для развития патологического процесса и опре­деляет закономерность его распространения. Анатомическое строение пальцев и кисти является основным критерием классификации гнойных процессов.

Классификация панарициев и флегмон кисти (по В.И. Стручкову)

Гнойные воспаления пальцев

Поверхностные панариции:

Кожный панариций (Panaricium cutaneum).

Паронихия (Paronichia).

Подногтевой панариций (Panaricium subunguale).

Подкожный панариций (Panaricium subcutaneum).

Глубокие панариции:

Костный панариций (Panaricium ossale seu usseum).

Суставной панариций (Panaricium articulare).

Тендовагинит (Tendovaginitis).

Пандактилит (Pandactylitis).

Флегмоны кисти

Поверхностные:

Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс).

Подкожная (надапоневротическая) флегмона.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Глубокие:

Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхно­стная и глубокая).

Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара).

Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара).

V-образная флегмона.

Тыльная сторона кисти и пальцев не имеет каких-либо важных анатомических особенностей (за исключением ногтя), строение кожи и подкожной клетчатки здесь не отличается от таковых в других областях человеческого тела. Поэтому такие гнойные процессы тыла пальцев и кисти, как фурункул, карбункул и лимфангит, которые проте­кают практически одинаково на всех участках тела, мы рассматривать не будем.

Особенности анатомического строения ладонной поверхности пальцев и кисти заключаются в том, что кожа здесь значительно утолщена за счет развития рогового слоя (рис. 19, А), особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, что приводит к развитию омозолелости. Это играет защитную роль, но в то же время в случае проник­новения микроорганизмов в подкожную клетчатку резко утолщенная кожа препятству­ет выходу гноя наружу. В коже ладонной стороны нет волос и сальных желез, но имеет­ся большое количество потовых желез, поэтому на ладонной поверхности невозможно развитие гнойных процессов типа фурункула и карбункула.

Вся подкожная клетчатка пронизана плотными соединительнотканными фиброзны­ми перемычками, или перегородками, которые идут в вертикальном направлении от кожи к фиброзной оболочке сухожильного влагалища и надкостнице фаланг пальцев или ладонно­му апоневрозу (см. рис. 19, Б). Эти фиброзные перемычки обусловливают распространение гнойного процесса с поверхности вглубь тканей, в результате чего подкожный панариций нередко осложняется развитием глубокого панариция - костного или суставного. Верти­кальные фиброзные перемычки делят всю подкожную клетчатку ладонной поверхности пальцев на множество «ячеек», напоминающих пчелиные соты. При воспалительном про­цессе в этих ячейках постепенно скапливается гной, в результате чего повышается давле­ние и происходит сдавление проходящих там окончаний чувствительных нервов. Именно благодаря этому сдавлению нервных окончаний и возникает один из самых характерных признаков панариция - сильнейшая боль, которая нередко лишает больного сна. По той же причине могут быть сдавлены и кровеносные сосуды, в результате нарушается кровообра­щение и развивается некроз подкожной клетчатки и других тканей пальца.

Рис. 19. Ладонная поверхность пальцев и кисти: А - строение кожи;

Б - строение подкожной клетчатки ладони

Другой важной анатомической особенностью строения пальцев является нали­чие так называемых сухожильных влагалищ. Сухожильные влагалища представляют собой синовиальную оболочку, которая окутывает сухожилия двойным слоем. Между двумя слоями синовиальных оболочек в нормальных условиях находится незначитель­ное количество синовиальной жидкости, которая при движении пальцев играет роль своеобразной «смазки». Нужно отметить, что вдоль всего сухожильного влагалища рас­полагается щелевидный промежуток, заполненный тонким слоем рыхлой клетчатки, - так называемый мезотенон, или брыжейка сухожильного влагалища. Через брыжейку проходит небольшое количество тончайших кровеносных сосудов, питающих само су­хожилие (рис. 20, Б). При воспалении сухожильных влагалищ в полости их скапливает­ся гнойная жидкость, происходит сдавление мезотенона и расположенных в нем сосу­дов, что нарушает питание самих сухожилий. Последние быстро (в течение 36-48 ч и даже быстрее) подвергаются омертвению, если не будет произведено вскрытие влага­лищ оперативным путем.

Важно помнить о расположении сухожильных влагалищ на ладонной поверхнос­ти, которые в области II, III и IV пальцев начинаются от основания ногтевой фаланги и кончаются на уровне головок пястных костей: они совершенно изолированы друг от друга. Сухожильные влагалища I и V пальцев начинаются у основания ногтевых фа­ланг, продолжаются на ладонь, переходят в синовиальные сумки ладони (лучевую и локтевую), располагающиеся в толще возвышений I и V пальцев, а также в область лучезапястного сустава (см. рис. 20, А). Между этими сумками проходит срединный нерв. В сумках расположены сухожилия сгибателей пальцев. Важно знать, что локтевая и лу­чевая синовиальные сумки иногда соединяются между собой, что позволяет гною рас-

Рис. 20. Анатомическое строение кисти: А - сухожильные влагалища; Б - кровоснабжение сухожилия

пространяться из одной сумки в другую с образованием так называемой У-образной флегмоны. Гной может переходить из одной сумки в другую и при отсутствии сообще­ния между ними в результате прорыва, но реже. Проксимальные отделы сумок достига­ют в области предплечья клетчатки пространства Пирогова.

Клетчаточные пространства ладони. Гнойный процесс при флегмонах кисти развивается в рыхлой клетчатке и в фасциально-клетчаточных пространствах кисти. Наиболее часто встречаются флегмоны ладонной поверхности кисти. Ладонный апо­невроз в дистальном отделе имеет три так называемых комиссуральных отверстия, че­рез которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы (рис. 21). В области комиссуральных отверстий подкожная клетчатка образует жировые «подуш­ки», которые видны при разогнутых пальцах. Клетчатка комиссуральных пространств имеет сообщение со средним клетчаточным пространством ладони, поэтому при комис­суральных флегмонах гной может распространиться в срединное клетчаточное простран­ство под апоневроз с развитием подапоневротической флегмоны.

Рис. 21. Комиссуры ладони

От ладонного апоневроза отходят фасции, которые делят ладонь на три обособ­ленных мышечно-сухожильных слоя (рис. 22) - средний и два боковых (возвышения мышц I пальца и возвышения мышц У пальца). В каждом мышечно-фасциальном ложе находится клетчаточное пространство: латеральное клетчаточное пространство (ложе тенара), медиальное (ложе гипотенара) и срединное. Срединное клетчаточное простран­ство состоит из 2 щелей - поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневроти­ческая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей паль­цев, глубокая - между сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией. Ложе

Рис. 22. Костно-фасциальные пространства ладони

тенара содержит мышцы возвышения большого пальца, там проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии. Ложе гипотенара содержит мышцы возвышения мизинца. В нем проходят ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Срединное ложе ладони, кроме сухожилий глубоких сгибателей пальцев, содержит поверхностную ладонную ар­териальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов.

Глубже срединного ложа располагаются межпястные мышцы, глубокая ветвь лок­тевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.

Проксимально срединное пространство простирается под ладонной поперечной связкой через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.

Сосуды и нервы ладони располагаются в двух слоях: в поверхностном - между ла­донным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; в глубоком - между сухожилия­ми сгибателей пальцев и мышцами ладони, покрытыми глубокой ладонной фасцией.

Поверхностная дуга образуется ветвью локтевой артерии и лучевой (меньшей). То­пически она соответствует середине пястных костей. От дуги отходят артерии к пальцам, за исключением I пальца, который кровоснабжается из глубокой дуги. Глубокая дуга образу­ется за счет ветви лучевой артерии и слабой ветви локтевой артерии (рис. 23).

Клиника. Ранним признаком заболевания является боль, которая сильнее всего выражена в центре гнойного очага, резко усиливается при незначительных пассивных движениях, а активные движения становятся нередко невозможными. Кроме того, все­гда наблюдаются отечность и припухлость, более резко выраженные на тыле пальца и кисти даже при локализации гнойного очага на ладонной поверхности. Поэтому и де­лаются нередко разрезы на тыле кисти, что не приносит облегчения больному. Такие ошибки указывают на незнание анатомического строения кисти и особенностей ее за­болеваний. Гиперемия кожи при гнойном воспалении пальцев и кисти на ладонной поверхности выражена нерезко или вовсе отсутствует.

Рис. 23. Артериальные дуги ладони

Пораженный палец обычно находится в полусогнутом положении, попытка его распрямления сопровождается резкой болью. Но самым достоверным признаком гной­ного воспаления является флюктуация. Однако при воспалительных процессах паль­цев и кисти выжидание появления этого симптома является грубой ошибкой. Необхо­димо производить оперативное вмешательство по возможности рано. Большинство ав­торов считают, что операцию надо производить после первой бессонной ночи, когда, как правило, имеется уже гнойное воспаление. Общие проявления характеризуются признаками гнойной интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью, поте­рей аппетита, нарушением сна, высокой температурой.

Диагностика панарициев и флегмон кисти представляет большие трудности, особенно определение точной локализации процесса. Обследование больного проводится обычно, в соот­ветствии с правилами обследования хирургических больных. Однако имеются некоторые осо­бенности: после знакомства с больным, его профессией, условиями труда и т.д. выясняются жа­лобы пациента, причины и история заболевания, характер применявшегося лечения.

Затем приступают к осмотру больного. Осмотр должен быть только сравнитель­ным. Сравниваются пальцы, обе кисти и предплечья. Обращается внимание на положе­ние пальцев и кисти, нарушение движений, увеличение объема, наличие отека и воспа­лительной припухлости, изменение окраски кожи, отсутствие или наличие лимфанги­та в виде красных полос. Затем переходят к одному из самых важных методов диагно­стики - пальпации. Методом пальпации определяют местное повышение температуры, зону наибольшей болезненности, наличие участков размягчения, уплотнения и т.д. При этом необходимо вспомнить одно из старых правил: «палец пальцем не пальпируется». Следует пользоваться пуговчатым зондом. Этот метод позволяет точно установить ло­кализацию наибольшей болезненности (рис. 24) или флюктуацию. Обязательна паль­пация локтевых сгибов и подмышечных впадин.

Рис. 24. Зоны болезненности при панарициях и мозольном абсцессе:

1 - подкожном; 2 - суставном; 3 - сухожильном;

4 - костно-суставном; 5 - намине

Нужно помнить еще об одном методе исследования - рентгенологическом, осо­бенно при тяжелых формах гнойного воспаления или наличии осложнений. Но для хирурга важно не только определить локализацию воспалительного процесса на паль­це и кисти, т.е. форму панариция или флегмоны кисти, но и стадию этого воспаления. Выделяют отечную (серозно-инфильтративную) и гнойно-некротическую стадии. От стадии заболевания будет зависеть не только клиническая картина, но и характер необ­ходимого лечения. Хорошо изложены дифференциально-диагностические признаки этих стадий в учебнике «Частная хирургия» под ред. Ю.Л. Шевченко.

Может помочь и УЗИ: в первой стадии имеются отек, инфильтрация тканей, во второй - скопление жидкости в центре.

Общие принципы лечения. Лечение нагноительных заболеваний кисти и паль­цев включает в себя следующие основные моменты:

Дифференциально-диагностические признаки стадии панарициев

Признаки	Отечная, инфильтративная стадия	Гнойно-некротическая
Время с момента заболевания	1-2 дня	Более 2-3 дней
Боль	Ноющая, чувство распирания	Пульсирующая, лишает сна
Припухлость	Разлитая	Ограниченная
Гиперемия	Равномерная	В центре бледнее, по периферии более яркая
Вены	Не изменены	Расширены на тыле пальца, кисти
Диафаноскопия (осмотр в проходящем свете)	Снижена прозрачность тканей	Локально выраженное снижение прозрачности
Нарушение функции	В области очага	Всего пальца и даже кисти
Болезненность при исследовании зондом	Разлитая	Локальная в эпицентре очага
Регионарные лимфоузлы	Не изменены	Могут быть увеличены и болезненны
Изменения в периферической крови	Отсутствуют	Лейкоцитоз и сдвиг влево (непостоянно)
Температура	Субфебрильная	Может быть высокая
Данные рентгенографии. (использовать «мягкотканую» а не обычную рентгенографию или электрорентгенографию - аппарат типа «ЭРГА»!)	Изменений нет	Снижение дифференциации мягких тканей в области очага некроза

1. Консервативное лечение лишь в начале заболевания, при воспалительном отеке и инфильтрации без нагноения.

2. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны.

3. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи, как бы оно ни было заман­чивым, весьма опасно, даже когда гнойник невелик, строго ограничен.

4. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетраолеан, морфоциклин и другие, чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обыч­но высока; после вскрытия гнойника обязательно делать посев гноя на вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам.

5. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении в целях облегчения венозного и лимфатического оттока.

6. Физиолечение и ранняя лечебная гимнастика.

Иммобилизацией необходимо создать полноценный покой заболевшему пальцу, а лучше - всей кисти. Покой в начале воспалительного процесса способствует более бы­строму образованию грануляционного вала, рассасыванию серозного очага воспале­ния. Для этой цели лучше всего пользоваться гипсовой лонгетой. Иммобилизация про­водится в функционально выгодном положении. Кисти придается легкое тыльное сги­бание, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставляется III пальцу (рис. 25). Но иммобилизация необходима только в период острого воспалительного процесса, после

Рис. 25. Физиологическое положение кисти

ликвидации последнего надо сочетать иммобилизацию с активными и пассивными дви­жениями до полного восстановления функции.

Необходимо применить для лечения антибиотики, для чего можно использовать ионофорез, внутримышечное введение, но лучше назначить внутривенное ретроградное введение антибиотиков в заболевшую конечность под жгутом (рис. 26) или лимфогенное. Широко применяется влажное тепло в виде горячих ванночек и различных согревающих компрессов (в том числе водочный). Ванну назначают 2 раза в день по 20-30 мин. Однако применять ванны и компрессы можно только первые 2-3 дня заболевания.

Рентгенотерапия дает очень хороший эффект в начале заболевания и нередко приводит к полному обратному развитию воспалительного процесса. Рекомендуются малые дозы - до 100 рад, в среднем 30-60 рад на сеанс. Рентгенотерапия на стадии регенерации ускоряет репаративные процессы и созревание грануляций. Назначают от 2 до 5 сеансов с перерывом в 1-2 дня.

Физиотерапия. Течение воспалительных процессов пальцев и кисти можно раз­делить на 3 стадии:

1) ранняя стадия воспалительной инфильтрации до перехода в нагноение, т.е. до оперативного вмешательства;

2) непосредственно послеоперативная до заживления раны;

3) стадия после заживления раны, т.е. последующее лечение для восстановления функций пальцев и кисти, в том числе и лечебная гимнастика. Физиотерапия показана особенно активно на 3-й стадии.

На второй стадии после удаления дренажей можно применять суховоздушные ванны и облучение инфракрасными лучами. Остаточные явления воспалительных про­цессов (тугоподвижность суставов, мягкие рубцы) успешно излечиваются полем УВЧ,

Рис. 26. Ретроградный внутривенный путь введения антибиотиков

аппликациями парафина, озокерита, торфа и т.п. Эти процедуры назначаются в комп­лексе с лечебной гимнастикой и массажем.

Операция при лечении гнойного воспаления пальцев и кисти занимает ведущее место. Однако не следует думать, что это простое вмешательство. Его нужно проводить с соблюдением всех хирургических условий. Больной обязательно должен находиться в лежачем положении, рука отведена в сторону.

Все операции должны быть совершенно безболезненны. Только полноценная анес­тезия позволит правильно и результативно выполнить операцию. Широко используется проводниковая анестезия по Лукашевичу: 1-2%-ный раствор новокаина, лидокаина или тримекаина вводят тонкой иглой с тыльной поверхности по бокам основания пальца. Иглу во время инъекции продвигают к ладонной поверхности, вводят по 2 мл раствора с обеих сторон. На основание пальца с целью обескровливания накладывают тонкий стерильный резиновый жгутик (рис. 27). Выждав 6-10 мин, до наступления полной анестезии, делают разрез. Не надо торопиться с операцией. Необходимо выждать эти минуты!!!

Операцию на основной фаланге выполняют под инфильтрационной анестезией пальцевых нервов по Е.В. Усольцевой (рис. 28). Инъекцию 0,5%-ного раствора анесте­тиков в дозе 30-35 мл производят с тыльной поверхности в межпястных промежутках соответствующего пальца по перпендикулярной линии I пястно-фалангового сочлене­ния к наружному краю ладони. Иглу вкалывают до середины толщины ладони.

Все операции на пальцах и кисти можно выполнять под местной внутривенной (регионарной) анестезией (см. рис. 26). Для этого накладывают жгут на середину плеча до прекращения пульса на лучевой артерии, в локтевую вену в дистальном направле-

Рис. 27. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу

Рис. 28. Инфильтрационная анестезия по Усольцевой

нии вводят 40-50 мл 0,5-1%-ного раствора новокаина. Полная анестезия пальцев и ки­сти наступает через 10 мин. Жгут можно накладывать на предплечье, если вены пред­плечья хорошо выражены, раствор новокаина вводят в одну из вен, расположенную ближе к кисти. Иглу можно вводить не только в дистальном, но и в проксимальном направлении, поскольку будет иметь место ретроградный ток крови под жгутом. Жела­тельно вводить новокаин с антибиотиками. В клинике кафедры хирургических болез­ней педиатрического факультета СибГМУ для этой цели применяются линкомицин по 600 тыс. ЕД, канамицин по 300 тыс. ЕД.

Местную анестезию хлорэтилом проводить нежелательно, т.к. процесс замора­живании тканей характеризуется сильной болезненностью, а анестезия не дает полного обезболивания.

Кроме того, операция может быть выполнена под любым видом наркоза. Для крат­ковременных операций широко используется внутривенный тиопенталовый или гексеналовый наркоз, лучше 1%-ными растворами, вводить не более 100 мл раствора, т.е. не более 1,0 г сухого вещества. Широкое применение находят оксибутират натрия, кетамин, кеталар. Можно пользоваться эфиром, закисью азота и другими анестетиками для общего обезболи­вания, но масочный наркоз нежелателен.

Разрез должен быть достаточно широким, чтобы вскрыть весь пораженный уча­сток. Особенно нужно предостеречь от производства ошибочных разрезов на тыле кисти. Следует всегда проверить наличие гнойника на ладони, прежде чем делать раз­рез на тыле кисти.

После вскрытия гнойного очага необходимо дренирование раны для полноценно­го оттока гнойного содержимого. Для этого лучше всего годятся полоски (турунды) из резиновых перчаток. Полоски желательно смачивать вазелиновым маслом или другим жиром. Дренажи оставляют в ранах на 48-72 ч. Все чаще применяют окончатые или трубчатые дренажи. Для усиления оттока гноя широко используют повязки с гиперто­ническими растворами хлорида натрия.

Несколько слов о перевязках. После операции первую смену турунды рекомендуется делать не ранее чем через 48 ч. Для кисти применяется теплая ванночка с раствором мар­ганцевокислого калия, после которой аккуратно снимают верхние слои повязки. Рука оста­ется в растворе 15-20 мин, затем протирается стерильным материалом. Резиновые полоски удаляют через 48-72 ч, один конец обрезают у самого края раны, а затем убирают. В даль­нейшем перевязки лучше делать через день. Продолжительное применение ванночек неже­лательно, т.к. они поддерживают отек. После выполнения ран грануляционной тканью для перевязок назначают мази: рыбий жир, мазь Вишневского, левомеколь и др.

При глубоких формах панарициев, флегмон кисти, а также при поверхностных флегмонах, осложненных лимфангитом или сепсисом, показано стационарное лечение.

Необходимо назначить больному много жидкости, которая может быть введена лю­бым способом - через рот, внутривенно (растворы глюкозы с инсулином, солевые раство­ры, такие как физиологический, Рингер - Локка и др.), т.е. проводится детоксикация в виде гемодилюции с форсированием диуреза. Не следует забывать о болеутоляющих и снотвор­ных средствах, особенно в первый день после операции.

Таким образом, для правильного лечения гнойных процессов пальцев и кисти нужно придерживаться следующих положений:

1) с самого начала заболевания создавать полный покой заболевшему пальцу, а лучше кисти;

2) производить внутривенное ретроградное введение антибиотиков;

3) все операции осуществлять под совершенным обезболиванием;

4) дренировать рану только резиновыми полосками или трубчатыми дренажами;

5) по стихании острого воспаления обязательно назначить лечебную гимнастику в сочетании с физиопроцедурами и массажем.

Поверхностные панариции. К ним относятся кожный, подкожный панариции, паронихия и подногтевой панариций. При кожном панариции гнойный процесс локали­зуется в подэпидермальном слое кожи. Это наиболее легкая и менее опасная форма па­нариция.

Гной, скапливаясь между сосочковым слоем кожи и эпидермисом, отслаивает последний (рис. 29, А). Образуется пузырь, наполненный серозно-гнойным, гнойным желтоватого цвета содержимым. Иногда содержимое пузыря имеет сине-багровый от­тенок из-за наличия в нем гемолизированной крови. По окружности пузыря можно ви­деть узкую полоску воспалительного валика. Общее состояние больных может не стра­дать. Боль умеренная, пульсирующего характера. Однако этот панариций может ослож­ниться при несвоевременном лечении переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку, тогда он напоминает форму запонки и поэтому получил назва­ние «панариций в виде запонки» (см. рис. 29, Б). Возможно и такое осложнение, как лимфангит: появляются красные полосы, распространяющиеся на кисть и предплечье; температура повышается до 38°С и выше.

Лечение должно быть только хирургическим. Заключается оно в полном уда­лении отслоившегося эпидермиса. Операция выполняется без анестезии, посколь­ку протекает безболезненно. Следует острыми ножницами иссечь эпидермис по самому краю вплоть до здоровой кожи. На раневую поверхность накладывают ма­зевую повязку (левомеколь, мазь Вишневского и др.) или повязку с растворами ан­тисептиков (фурацилин, хлорамин, хлоргексидин) и антибиотиков (пенициллин, стреп­томицин, канамицин).

Если имеется осложнение лимфангитом, лимфаденитом, то больного направляют в стационар, ему назначают инъекции антибиотиков внутримышечно, физиотерапевти­ческие процедуры.

Длительность нетрудоспособности при неосложненном панариции составляет 3­4 дня, при осложненном - 3-4 недели.

Подкожный панариций. Гнойный процесс развивается в клетчатке. Эта форма па­нариция наиболее часто встречается и, как было сказано выше, ввиду особенностей строе­ния подкожной клетчатки (наличие поперечных фасциальных перемычек) гной распрост­раняется не по длиннику пальца, а в глубину, что приводит при неправильном лечении к осложнениям в виде глубоких панарициев - костного, суставного, сухожильного (рис. 30). Кроме того, при скоплении гноя быстро повышается осмотическое давление, что сопро-

Рис. 29. Панариции: А - кожный; Б - в виде запонки

Рис. 30. Распространение гноя при подкожном панариции

вождается резкой болью с самого начала заболевания, нарушением кровоснабжения и ве­дет к быстрому развитию некроза.

Клиническая картина подкожного панариция характерна: боль возникает в самой ранней стадии заболевания, постепенно нарастает, становится мучительной, приобретает пульсирующий характер, лишает больного сна; имеется припухлость, более выраженная на тыле пальца; палец находится в слегка согнутом положении, движения ограничены из-за боли. В отличие от сухожильного панариция, боль лишь слегка усиливается при разгиба­нии и ослабевает при сгибании пальца. Очень важно определить локализацию центра гной­ного очага, для чего необходимо, как отмечалось выше, исследование пуговчатым зондом; зона наибольшей болезненности ограничивается только очагом. В начальных стадиях под­кожного панариция состояние больного мало страдает. В запущенных случаях он лишается сна, температура повышается до 38°С, наблюдается озноб.

Основным методом лечения является хирургический. Лишь в самом начале заболе­вания при наличии серозного воспаления, до наступления некроза и гнойного расплавле­ния тканей, можно применить и консервативное лечение: спиртовые ванночки продолжи­тельностью от 35 мин до 1 ч, 3-4 сеанса рентгенотерапии, антибиотики методом внутри­венного введения под жгутом. Для этого препарат растворяют в 30-40 мл 0,5%-ного раствора новокаина, накладывают жгут на нижнюю треть предплечья, в одну из вен кисти вводят раствор. Через 10 мин жгут медленно снимают. Желательно применять антибиотики широ­кого спектра действия. Нужно знать, что консервативное лечение не должно быть длитель­ным. При сохранении болевого синдрома следует прибегнуть к операции.

Для проведения правильного хирургического вмешательства применяют совер­шенное обезболивание, например анестезию по Оберсту - Лукашевичу.

Разрез делается достаточно широким. Для вскрытия подкожного панариция в облас­ти ногтевой фаланги применяют овальный или полуовальный разрезы. Они проводятся в 2-3 мм от свободного края ногтя, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Некротически измененные ткани иссекают (рис. 31), рану дренируют резиновыми полосками, накладыва­ют повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, кисть и предплечье подвешива­ют на косынку. Дренажи убирают через 48-72 ч.

Рис. 31. Полуовальный разрез ногтевой фаланги

Нужно знать, что после овального разреза на ногтевой фаланге возможно образо­вание болезненного рубца или так называемого раздвоенного пальца. Поэтому разрез нужно делать, строго отступая 2-3 мм от края ногтя; можно использовать и методику двух продольных боковых разрезов (вводят плашмя скальпель и рассекают поперечные волокна (рис. 32), рану дренируют на 48-72 ч резиновыми полосками). Эту методику применяют при вмешательствах пациентам, профессия которых связана с тонкими фун­кциями пальцев (скрипачи, пианисты, хирурги и т.д.).

При панарициях средней и основной фаланг используют боковые разрезы по Клап­пу, не продолжая их на линию межфаланговых суставов, чтобы не повредить их капсу­лу. В разрезы осторожно над сухожильным влагалищем (не повредить!) вставляют окончатые (рис. 33) или трубчатые дренажи или резиновые турунды.

Средняя продолжительность периода нетрудоспособности при лечении неослож­ненного подкожного панариция составляет 10-11 дней. Но подкожный панариций мо­жет осложняться развитием костного, сухожильного и суставного панарициев и тогда требуется направление в хирургический стационар.

Паронихия. Это гнойное воспаление околоногтевого валика, который представляет собой складку кожи. Роговой слой валика, переходящий на ноготь, носит название эпонихии. Чаще всего возникает паронихия в результате инфицирования заусениц, а также не­брежно сделанного маникюра. Женщины страдают в 5 раз чаще мужчин. Быстро появляют­ся покраснение околоногтевого валика, отек, под тонкой кожицей валика гной. Боль незначитель­ная, постепенно нарастает. Между валиком и ногтем скапливается гнойное содержимое. При надавливании на валик из-под него выделяется гной. Затем гной может проникать в подногтевое пространство (рис. 34). При несвоевременном лечении паронихия может осложняться подногте­вым панарицием, а также подкожным, суставным и даже сепсисом.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение применяют в самом начале заболевания, когда нет гноя, т.е. в первые 2-3 дня. Назнача­ют ванночки, околоногтевой валик приподнимают и орошают или распыляют антибио­тики. Если процесс гнойный поверхностный, то операция выполняется так же, как при кожном панариции, т.е. удаляют отслоившийся эпидермис. Если же гной распространя­ется под ногтевую пластину, то необходимо вмешательство на ногтевой пластине. При этом не нужно удалять весь ноготь. Удалению подлежит только та часть ногтевой плас­тины, которая отслоена гноем от своего основания (рис. 35). Операцию производят под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу.

При тотальном поражении околоногтевого валика с распространением гноя под ос­нование ногтя выполняют операцию Канавела. Делают два кожных разреза от середины боковой поверхности ногтя, образованный лоскут отгибают к основанию и обнажают ко­рень ногтя. Затем осуществляют резекцию основания ногтя. Одну браншу тонких ножниц подводят под отслоенную часть ногтя и удаляют ее. Под лоскут помещают резиновый вы­пускник, лоскут укладывают на место (рис. 36). Через 48 ч делают ванну, полоску удаляют и накладывают мазевую повязку. Целесообразно применять и пасту Унна (окись цинка и желатина по 25,0; глицерина 150, дистиллированная вода 50,0).

Средняя продолжитель­ность нетрудоспособности при данной форме составляет обычно 5-6 дней.

Рис. 32. Продольные боковые разрезы ногтевой фаланги с пересечением соединительнотканных перемычек

Рис. 33. Схема дренирования окончатым дренажем: а - окончатый дренаж; б - введение дренажа; в - санация раны; г - удаление дренажа

Рис. 34. Варианты подногтевых панарициев

Рис. 35. Варианты разрезов: А, Б - при паронихии; В - при паронихии, распространившейся под ногтевую пластину

Рис. 36. Этапы операции Канавела

Подногтевой панариций характеризуется наличием гнойного процесса в под­ногтевом пространстве. Ногтевая пластина лежит на ногтевом ложе и прикрепляется к последнему при помощи плотных соединительнотканных тяжей. Эта форма панариция с самого начала характеризуется резкой пульсирующей болью. Подногтевой панари­ций может быть как осложнением паронихии, так и первичным заболеванием вслед­ствие инфицирования колотых ранок, при занозах или нагноениях подногтевых гема­том (см. рис. 34, А). Нередко через ногтевую пластину просвечивает гной. Очень рано, иногда к концу первых суток от начала заболевания, появляется лимфангит. Даже не­большое надавливание на ногтевую пластину вызывает резкую боль. Подногтевой па­нариций нередко сопровождается недомоганием, повышением температуры, может осложняться подкожным или костным панарициями.

Лечение должно быть только хирургическим. Однако к ногтю нужно относиться бе­режно, т.к. после удаления он полностью восстанавливается приблизительно через 2-3 ме­сяца, поэтому удаление всего ногтя выполняется лишь при полном отслоении его. Опера­ция производится под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Полуоваль­ным разрезом околоногтевой валик подсекают и отслаивают от ногтя. После рассечения ногтя зажимом Пеана, вращая его, отслаивают и удаляют ноготь (рис. 37). Раневую поверх-

Рис. 37. Удаление ногтевой пластины

ность обрабатывают антисептиками или раствором антибиотиков, накладывают повязку с мазью Вишневского. В последующем перевязки делать нужно редко, что способствует луч­шему заживлению раневой поверхности и правильному формированию ногтя.

Если же процесс под ногтем ограничен, то над гноем в ногтевой пластине скальпе­лем или бормашиной проделывают отверстие (рис. 38), подногтевое пространство очища­ют от гноя, промывая раствором антибиотиков, и на сутки накладывают повязку с этими растворами. Обычно через 3-5 дней наступает выздоровление. Наличие инородного тела (занозы) при подногтевом панариции диктует целесообразность клиновидной резекции ди­стальной части ногтевой пластины (рис. 39).

Таким образом, гнойные процессы пальцев и кисти являются частыми заболева­ниями. Течение их обусловлено анатомическими особенностями. Своевременное обра­щение больных за медицинской помощью, знание и умение врача способствуют луч­шим результатам лечения, предупреждению осложнений и инвалидности.

Рис. 38. Фенестрация ногтевой пластины

Рис. 39. Клиновидное иссечение ногтевой пластины

К глубоким панарициям относятся тендовагиниты, костный и суставной пана­риции и пандактилиты. В большинстве случаев глубокие панариции являются осложне­нием поверхностных панарициев при несвоевременном и неправильном лечении пос­ледних. Пациенты с этой патологией должны лечиться в гнойном отделении хирурги­ческого стационара.

К наиболее тяжелой форме глубокого панариция относится тендовагинит, при котором страдает не только функция пальца и кисти, но и общее состояние больного. При тендовагините (сухожильном панариции) имеет место воспаление сухожильного влагалища и сухожилия (рис. 40), которое вовлекается в процесс вторично. Встречается реже других форм панарициев, является, как правило, осложнением подкожного пана­риция. Гной распространяется на всё синовиальное влагалище с нарушением питания сухожилия и его быстрым омертвением. При тендовагините I и V пальцев гной распро­страняется на лучевую и локтевую синовиальные сумки с развитием V-образной флег­моны (см. рис. 20, А).

Рис. 40. Тендовагинит

Клинические проявления выражены, характерны. Интенсивные пульсирующие боли по всему пальцу, усиливаются при движении. Палец находится в положении лег­кого сгибания, разгибание его усиливает боль или совершенно невозможно из-за резкой боли (рис. 41), этот симптом считается одним из кардинальных признаков сухожильно­го панариция. Имеет место равномерное опухание всего пальца с преобладанием отеч­ности на тыльной стороне, сглажены межфаланговые борозды. Палец приобретает вид сосиски. Кожа нормальной окраски, в запущенных случаях становится синюшной. При пальпации пуговчатым зондом определяется болезненность по ходу сухожильного вла­галища. Выражены признаки интоксикации: высокая температура тела, головная боль, слабость, нарушен сон, снижен аппетит. Часты проявления лимфангита, лимфаденита. Повышается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорено СОЭ. Возможно тяжелое септичес­кое состояние.

Рис. 41. Разгибание пальца

При несвоевременном и неправильном лечении сухожильные панариции II, III и IV пальцев могут осложняться некрозом сухожилия с длительно незаживающими сви­щами, развитием межпальцевой (комиссуральной) флегмоны и флегмоны тыла кисти, распространением инфекции на кость и суставы с развитием костного, суставного па­нариция вплоть до пандактилита, а также нарушением функции пальца и кисти.

При тендовагините I пальца в процесс вовлекается лучевая синовиальная сумка, боли локализуются не только в пальце, но и в кисти. Движения в пальце ограничены, резко болезненны. Отек и гиперемия захватывают I палец, кисть и даже предплечье. Гнойный тенобурсит лучевой сумки может осложниться флегмоной пространства Пи­рогова, тенара, V-образной флегмоной, а также гнойным артритом лучезапястного сус­тава, очень трудно поддающимся лечению.

При тендовагините V пальца развивается тенобурсит локтевой сумки, сопровож­дающийся отеком и гиперемией не только пальца, но кисти и предплечья. Осложнения те же.

При тендовагинитах I и V пальцев всегда тяжелое общее состояние (нередко сеп­тическое), лимфангит, лимфаденит.

Лечение тендовагинитов комплексное: иммобилизация, антибиотикотерапия, луч­ше с регионарным введением, ранняя операция, поскольку быстро наступает некроз сухожилия, при котором даже ликвидация гнойного процесса не восстановит функции пальца. Иногда в серозной фазе воспаления применяют пункцию сухожильного влага­лища с эвакуацией экссудата и введением раствора антибиотика. Точка для пункции находится на середине основной фаланги пальца со стороны ладони (рис. 42). Тонкой иглой под углом 45-50 градусов прокалывают кожу, клетчатку и фиброзное влагалище. Наличие в шприце экссудата или гноя подтверждает диагноз. Однако отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает тендовагинита.

Рис. 42. Пункция сухожильного влагалища

Операция. Парные боковые разрезы фаланг выполняются чаще по Клаппу (всех фа­ланг соответствующего пальца и дистального отдела ладони), реже - по Фишману (основ­ной фаланги и дистального отдела ладони) с обязательным вскрытием и дренированием синовиального влагалища (рис. 43). Фиброзное влагалище определяется по его бледно-жел­тому, сероватому цвету. Омертвевшие сухожилия иссекаются.

При гнойном тендовагините I пальца с синовиальной сумкой переднебоковые раз­резы выполняют в области основной фаланги, а синовиальную сумку вскрывают в дис­тальном отделе предплечья разрезом, как при вскрытии флегмоны пространства Пиро­гова (по Фишману). При локтевом тенобурсите выполняются аналогичные парные раз­резы основной фаланги V пальца, а на ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом по наружному краю гипотенара (рис. 44).

При операциях на ранней стадии гнойного тендовагинита II-IV пальца можно ис­пользовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца из небольших попе­речных разрезов у основания ногтевой фаланги и на ладони в области проксимального конца влагалища (рис. 45). Для дренирования применяют хлорвиниловые трубки диамет­ром 1,5-2 мм с множественными боковыми отверстиями или мочеточниковый катетер. Трубка с помощью проводника вводится через проксимальный разрез сухожильного влагалища, выводится через дистальный разрез. В процессе и после операции через дренажи синови­альное влагалище промывается растворами антисептиков, протеолитических ферментов.

Целесообразно проводить проточно-промывное дренирование и при гнойных тендовагинитах I и V пальцев методом М.И. Лыткина (рис. 46). Разрезы выполняют по бо-

Рис. 43. Разрезы, применяемые при тендовагинитах: на II пальце - по Клаппу; на III пальце - по Рыжих - Фишману; на IV - по Канавелу; на V - по Гартлю

Рис. 44. Вскрытие тенобурсита лучевой и локтевой сумок по Фишману

Рис. 45. Промывное дренирование сухожильного влагалища при тендовагините

Рис. 46. Проточно-промывное дренирование при тендовагините I и V пальцев

кам средних фаланг и внутренним краям лучевой и локтевой костей. Через проксималь­ные и дистальные разрезы в синовиальные сумки и влагалища вводят дренажные труб­ки с боковыми отверстиями на глубину 2-3 см. Трубки фиксируют к коже. Осуществля­ют многократное активное промывание. Эффективность дренирования любых гнойных процессов повышается, если применить активную аспирацию с помощью специальных устройств, а также длительное промывание растворами дегмина, диоксидина, дегмицида, фурагина и др.

При тендовагинитах I и V пальцев могут развиться флегмона предплечья, гнойный артрит лучезапястного сустава, флегмона тенара или гипотенара, что потребует выполне­ния соответствующих разрезов. Следует помнить, что для правильного выполнения разре­зов и дренирования необходимо хорошее обезболивание.

Лечение после операции - по общим принципам лечения больных с гнойными заболеваниями. Иммобилизация до полного стихания острых воспалительных явлений. При тендовагинитах обязательно систематическое выполнение ранних движений, сна­чала пассивных, а затем и активных. Продолжительность периода нетрудоспособнос­ти - 1,5-2 месяца. Однако нередко теряется функциональная полноценность пальцев из-за некроза сухожилий, контрактур, анкилозов. В случае контрактуры I пальца его иногда приходится ампутировать.

Костный панариций - это гнойный процесс костей пальцев, или остеомиелит пальцев (рис. 47, А). Чаще встречается костный панариций ногтевой фаланги, что обус­ловлено как наибольшей частотой микротравм, так и особенностями кровоснабжения из конечных артерий, способствующими ранней секвестрации. Кость концевой фалан­ги состоит из трех частей - головки, диафиза и эпифиза; она покрыта надкостницей, в которой различают два слоя: наружный - богатый сосудами, и внутренний - бедный ими. Кроме того, проксимальный метаэпифиз имеет отдельную артериальную веточку, что улучшает его питание (рис. 47, Б). Врач должен помнить, что это имеет большое практическое значение. Чаще поражается диафиз кости; нужно бережно относиться к эпифизарной части, которая обусловливает регенерацию кости.

Костное вещество может расплавляться или подвергаться секвестрации (рис. 48). При тотальном некрозе иногда все три фаланги последовательно вовлекаются в процесс.

Следует помнить, что всякий панариций, особенно подкожный, длительность те­чения которого превышает 10-15 дней, приводит к поражению кости.

Костный панариций развивается при неправильно леченном подкожном панариции, когда выполнялись «экономные» разрезы, не обеспечивающие адекватного оттока гноя, способствующие переходу инфекции на кость. Пораженная фаланга пальца увеличивается в размерах, принимает вид колбы, веретена и т.д. Клиника напоминает клинику подкожного панариция, но более выражена. При обследовании пуговчатым зондом определяется болез­ненность всей окружности фаланги. Кожа напряжена, складки ее сглажены, кожа блестя­щая, розового или красного с цианотичным оттенком цвета. Движения в суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При несвоевременном лечении возможно самостоятель­ное вскрытие гнойника с образованием длительно незаживающих свищей. При этом зон­дом можно прощупать обнаженную кость. Повышается температура тела до 39-40°С, оз-

Рис. 47. Гнойный процесс костей пальцев: А - костный панариций средней и ногтевой фаланги; Б - кровоснабжение ногтевой фаланги

Рис. 48. Секвестры при костном панариции

ноб, нарастает слабость. При подозрениях необходимо сделать рентгенограмму в двух про­екциях не только заболевшего пальца, но и такого же пальца здоровой руки. Четко деструк­тивные изменения видны обычно через 10-14 дней с момента заболевания.

Лечение хирургическое. Хорошее обезболивание одним из перечисленных спо­собов. При костном панариции производят широкое вскрытие с пересечением всех по­перечных волокон и иссечением омертвевшей клетчатки, но без манипуляций на кости, за исключением свободно лежащих секвестров, которые удаляют. Должна быть прояв­лена максимальная бережливость к метафизу, т.к. этот участок закрывает путь проник­новения инфекции в сустав и далее, а также является источником регенерации кости.

Лишь в особо тяжелых случаях возникает необходимость в ампутации или экзартикуляции отдельных фаланг и даже пальцев.

При наличии деструкции кости без секвестрации хорошие результаты дает при­менение рентгенотерапии с регионарным введением антибиотиков. Рентгенотерапия показана и после удаления секвестров, поскольку способствует регенерации. Для лече­ния требуется не менее 6-8 недель. Костный панариций может осложниться суставным и тендовагинитом (рис. 49, А).

Суставной панариций - гнойный артрит межфаланговых (см. рис. 49, Б) и пяс­тно-фаланговых суставов пальцев. Инфекция в сустав попадает различными путями:

Путем инфицирования суставов при различных повреждениях;

Вследствие осложнений (подкожного, сухожильного и костного панарициев);

Редко метастатическим (гематогенным) путем (гонорея).

Рис. 49. Костный панариций: А - осложнения костного панариция; Б - суставной панариций

Клиника суставного панариция характерна. Вначале боль незначительная, появляется толь­ко при движениях в суставе, затем усиливается, а движения становятся невозможными. Область сустава опухает, появляется краснота. При давлении на палец по длине - резкая боль в области сустава. Палец слегка согнут, принимает веретенообразную форму. При разрушении боковых связок появляется ненормальная подвижность в суставе, при разрушении суставных хрящей - крепитация. Различают две формы суставного панариция: с поражением мягких тканей сустава и с поражением хрящей и деструкцией костей (остеоартрит). Рентгенологические изменения выявляются к концу второй недели от начала заболевания.

Лечение при суставном панариции вначале может быть консервативным: пунк­ция сустава с эвакуацией экссудата и введение 1-3 мл раствора новокаина с антибиоти­ками. Пункция выполняется под местной анестезией по боковой поверхности. Обяза­тельны иммобилизация и регионарное введение антибиотиков, лечебная гимнастика.

При гнойном суставном панариции выполняется операция - артротомия двумя боковыми разрезами длиной 1-2 см на тыле пораженного сустава. Вскрывается капсула сустава, полость его промывается раствором антисептиков и антибиотиков, не дрениру­ется, к ней лишь подводятся резиновые турунды. Фиксируют палец в слегка согнутом положении. В.К. Гостищев (1996) рекомендует выполнять дренирование трубкой, не проводя ее через суставную щель (рис. 50). Однако это не всегда приводит к излечению, и при остеоартрозе приходится прибегать к резекции сустава. После нее рана промыва­ется раствором антибиотиков, на палец накладывается гипсовая повязка (оставляют сво­бодным кончик пальца). Повязку снимают через 10 дней и рекомендуют больному ак­тивные движения, объем которых постепенно увеличивается. Через 8 месяцев концы резецированных костей утолщаются, что подтверждается рентгенологическим иссле­дованием. Кости принимают форму суставных поверхностей. Таким образом, целью резекции сустава является не анкилоз, а восстановление функции пальца.

Рис. 50. Дренирование при суставном панариции: А - прямая, Б - боковая проекции

Пандактилит (pan - все; dactilos - палец) - это гнойное воспаление всех тканей пальца. Развивается, как правило, в результате прогрессирующего, длительно текущего нагноительного процесса на пальце. Наступает поражение всех тканей, в том числе свя­зок, костей, суставов (рис. 51). Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выра­женной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лим­фаденитом. Боли усиливаются, становятся постоянными, приобретая мучительный пуль­сирующий характер. Весь палец увеличен в объеме, покрыт цианотично-багровой кожей, находится в выпрямленном или слегка согнутом положении. Воспалительный процесс может протекать по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отде­лах болезненна, движения невозможны. Нередко развиваются свищи, патологическая подвижность суставов, крепитация. Отек и гиперемия распространяются на тыл кисти.

Рис. 51. Пандактилит

Лечение только оперативное. Пандактилит является показанием к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с резекцией головки пястной кости в связи с опаснос­тью распространения гнойного процесса на кисть. Но большинство хирургов пытаются избегать такой калечащей операции, особенно при пандактилите I пальца. Сохранение фун­кции противопоставления даже при наличии анкилоза и контрактур в суставах I пальца обеспечивает функциональную активность кисти.

Применяются широкие разрезы, со вскрытием всех карманов, затеков, экономной резекцией костей и хрящей и обязательным дренированием и санацией антибиотиками, протеолитическими ферментами. Последние усиливают и ускоряют очищение раны вслед­ствие некролиза. Создаются благоприятные условия для образования грануляций и эпителизации. Физио- и рентгенотерапия, лечебная гимнастика улучшают функциональное со­стояние пальца и в целом кисти. Но нередко вследствие значительного разрушения тканей возникает выраженная деформация пальца с нарушением его функций. Палец находится в согнутом или выпрямленном положении, рубцово-измененная кожа болезненна, очень чув­ствительна к колебаниям внешней температуры. Такой нефункционирующий палец стано­вится помехой в работе и больные настаивают на его ампутации.

Флегмоны кисти

Гнойные процессы ладони делятся по отношению к ладонному апоневрозу на поверхностные и глубокие.

Поверхностные:

Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс);

Подкожная (надапоневротическая) флегмона;

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Глубокие:

Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверх­ностная и глубокая);

Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара);

Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара);

V-образная флегмона.

На тыле кисти выделяют подкожную и подфасциальную флегмоны. Локализация флегмон кисти представлена на рис. 52.

Особенности клинических проявлений флегмон обусловлены локализацией диф­фузного гнойного воспаления клетчаточного пространства, его распространенностью, а также вирулентностью возбудителя, защитной реакцией организма и его иммунобио­логической реактивностью.

Кожный (мозольный) абсцесс ладони - это ограниченный гнойный процесс в толще кожи, при котором происходит отслоение эпидермиса серозно-гнойной жидко­стью. Чаще всего развивается на месте мозоли - потертости на уровне головок пястных костей, так называемого «намина» (рис. 53).

В области мозоли появляется болезненная припухлость. Боль усиливается при движениях в пястно-фаланговом суставе. Вокруг мозоли развивается гиперемия, отек распространяется на тыл кисти. Общее состояние не изменяется, но возможны повышение температуры тела, регио­нарный лимфаденит. Вследствие омозолелости гной не прорывается наружу и при несвоевре­менном оперативном лечении может распространиться в подкожную клетчатку (рис. 54,5), в межпальцевой промежуток (см. рис. 54,1), под ладонный апоневроз (см. рис. 54,2), в сухожиль­ное влагалище (см. рис. 54,3) и в клетчатку тыла кисти (см. рис. 54, 4).

Оперативное лечение кожного абсцесса не представляет трудностей. Целесообраз­но под анестезией по Усольцевой сделать один или два разреза с трубчатым дренированием (рис. 55). После вскрытия и санации абсцесса многие хирурги иссекают омозолелый эпи­дермис целиком, а на рану накладывают асептические мазевые повязки.

Рис. 52. Локализация флегмон кисти: 1 - подкожная срединного ладонного пространства; 2 - надсухожильная; 3 - подсухожильная; 4 - тенара; 5 - гипотенара;

6 - подкожная тыла кисти; 7 - подфасциальная тыла кисти

Рис. 53. Локализации наминов

Рис. 54. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе

Рис. 55. Разрезы и дренирование мозольного абсцесса

Подкожная (надапоневротическая) флегмона кисти возможна на любом учас­тке ладони.

Клиника со всеми признаками местного воспалительного процесса: отек и гипе­ремия в зоне локализации, местное повышение температуры и болезненность при паль­пации, некоторое ограничение подвижности пальцев и отек тыла кисти. Общее состоя­ние меняется мало, температура повышается до 37,5-38°С.

Оперативное лечение заключается в широком рассечении кожи над воспалитель­ным очагом и дренировании. Результаты хорошие, функция кисти не нарушается.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона чаще возникает как осложнение мозольного абсцесса и панарициев основной фаланги пальцев. Локализуются комиссу­ральные флегмоны в области жировых подушечек в дефектах ладонного апоневроза, о чем уже говорилось в первой лекции. Клетчатка в области комиссур связывает подкож­ный жировой слой с глубоким клетчаточным пространством ладони и лежит на уровне дистального конца ладони проксимальнее оснований пальцев. Чаще всего поражаются четвертый и третий межпальцевые промежутки.

Клиника довольно характерна: появляется болезненная припухлость межпальцевой складки, которая распространяется на основные фаланги соседних пальцев. Кожа межпаль­цевого промежутка краснеет и лоснится. Пальцы отодвигаются друг от друга и находятся в характерном положении «щипцов» - полусогнуты в межфаланговых и разведены и разог­нуты в пястно-фаланговых суставах (рис. 56). Разгибание их болезненно. Значительный отек тыла кисти. Температура повышается до 38,5-39°С.

Лечение больных нужно проводить в стационаре. При несвоевременном и непра­вильном лечении гнойный процесс может распространиться в дистальном направлении ладони с вовлечением остальных межпальцевых промежутков (за исключением I паль­ца), а также на подкожную клетчатку ладони, основных фаланг и тыла кисти. В процесс могут быть вовлечены сухожильные влагалища пальцев, срединное клетчаточное про­странство и гипотенар.

Лечение хирургическое. Гнойник вскрывается разрезом длиной 2-3 см по меж­пальцевому промежутку с контрапертурой на тыле кисти для лучшего дренирования (рис. 57). Рассекать кожу межпальцевой складки нецелесообразно, т.к. образующийся послеоперационный рубец ограничивает функцию пальцев.

Наиболее тяжело протекают глубокие флегмоны ладони. Они сложны для диаг­ностики и оперативного вмешательства, требуют хорошего знания анатомии кисти и высокого профессионализма врача.

Рис. 56. Комиссуральная флегмона

Рис. 57. Дренирование комиссуральной флегмоны

Глубокая (подапоневротическая) флегмона срединного ладонного простран­ства возникает при колотых и резаных ранах ладони, но чаще как осложнение при гной­ных тендовагинитах II-IV пальцев, мозольного абсцесса или комиссуральной флегмо­ны. При скоплении гнойного экссудата между ладонным апоневрозом и тонкой фасци­альной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, развивается поверхностная подапоневротическая флегмона. В случае локализации экссудата между задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев и фасцией ладони, прикрываю­щей межкостные мышцы, образуется глубокая подапоневротическая флегмона.

Клинически флегмоны очень трудно дифференцировать. Локализацию гнойного процесса и его распространенность можно определить лишь во время операции. Пода­поневротически расположенный гнойный очаг в центральной части ладони обычно на­зывают флегмоной срединного ладонного пространства. Эта флегмона всегда сопро­вождается тяжелой интоксикацией, септическими проявлениями (температура тела до 39-40°С, озноб, головные боли, бессонница, частый пульс, сухой язык, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). При этом наблюдаются сглаженность ладон­ной впадины и даже выбухание ее. Сглажены ладонные складки. При пальпации боль усиливается, но флюктуацию определить не удается. Пальцы согнуты, их движения бо­лезненны, особенно разгибание; последнее часто просто невозможно из-за резких бо­лей. За счет отека кисть сильно увеличена в объеме. Отек особенно выражен на тыле кисти, так что неопытные врачи делают разрез на этом участке.

Гнойный процесс при данной флегмоне может осложниться развитием флегмо­ны тыла кисти, тендовагинитом III-IV пальцев, флегмоной тенара и предплечья, локте­вым тендобурситом и артритом лучезапястного сустава. Понятно, что это очень опас­ное для жизни больного гнойное заболевание.

Цель оперативного лечения - быстрая и полная эвакуация гноя без повреждения важнейших образований кисти. Методом выбора должно быть общее внутривенное обез­боливание. Разрезы длиной 5-7 см выполняются параллельно 3-4-му межпальцевым про­межуткам от дистальной части ладони (рис. 58). При рассечении ладонного апоневроза

Рис. 58. Разрезы при флегмоне срединного ладонного пространства

лучше перевязать и пересечь поверхностную артериальную дугу, затем обязательно пройти между сухожилиями сгибателей и проникнуть в подсухожильное клетчаточное простран­ство. Полость гнойника санируется растворами антисептиков, дренируется. Обязательна тыльная гипсовая лонгета в функциональном положении кисти. Важно общее лечение, про­водимое по изложенным в первой лекции принципам.

Для вскрытия флегмоны срединного ладонного пространства использовались и другие виды разрезов, предлагаемые многими авторами (Изелин, Канавел, Пик, Войно-Ясенецкий и др.), но они недостаточны для дренирования или не исключают возможности повреждения двигательной ветви срединного нерва и глубокой арте­риальной дуги.

Для проточно-промывного дренирования делают небольшие разрезы на ладони для проведения дренажных трубок в надсухожильном или подсухожильном слое срединного клетчаточного пространства (рис. 59).

Флегмона тенара возникает как осложнение подкожного и сухожильного панарици­ев I и II пальцев, флегмон срединного ладонного пространства. Очень редко развивается от непосредственного инфицирования клетчаточного пространства через поврежденную кожу. Распознавание обычно не представляет трудности, т.к. процесс чаще остается локализован­ным. Появляются шарообразная опухоль в 1-м межпальцевом промежутке, отек лучевого отдела кисти. Ладонная вогнутость всегда сохраняется. Болезненность соответствует выпя­чиванию. Палец при флегмоне пространства тенара слегка утолщен и изогнут, активные и пассивные движения возможны и лишь слегка болезненны. Общее состояние нарушено:

Рис. 59. Проточно-промывное дренирование при флегмоне срединного ладонного пространства

высокая температура (до 39°С), озноб, головная боль, потеря аппетита и другие признаки интоксикации. Дифференцировать нужно с гнойным бурситом лучевой сумки (при этом обычно имеется гнойный тендовагинит I пальца), а также с флегмоной тыла кисти. При

флегмоне тенара опухоль в виде тугого мяча с четкими границами, при тендовагините и бурсите отек и инфильтрация имеют более мягкую консистенцию без четких границ, отме­чаются отек и инфильтрация I пальца, невозможность его разогнуть.

При несвоевременном вскрытии флегмоны тенара гной может распространиться на тыл кисти, в срединное ладонное пространство, в сухожильное влагалище длинного сгиба­теля I пальца, вследствие этого могут развиться флегмоны тыла кисти, флегмоны срединно­го ладонного пространства и тендовагинит I пальца, а последние два процесса в свою оче­редь могут перейти во флегмону пространства Пирогова.

Хирургическое лечение должно выполняться под общим внутривенным или регио­нарным обезболиванием с одновременным введением антибиотиков. Разрез по Канавелу делается по краю возвышения длиной 3-4 см, не заходя в «запретную» зону, т.е. не доходя по ладонной складке 2 см до лучезапястной складки. В этой зоне проходит веточка средин­ного нерва, идущая к мышцам тенара. Особенно важно, что этой ветвью осуществляется иннервация m. opponens, выполняющего функцию противопоставления I пальца всем ос­тальным. Именно этой функцией отличается кисть человека от кисти человекообразной обезьяны. Однако данного разреза недостаточно для хорошего оттока гноя, целесообразно выполнить контрапертуру на тыле кисти по краю II пястной кости (рис. 60). Хорошего отто­ка можно было бы добиться разрезом в межпальцевом промежутке I и II пальцев по Изелину, но при этом возникает сморщивающий рубец и нарушается отведение I пальца кисти.

Флегмона гипотенара. Клетчаточное пространство ограничено сзади V пястной костью, а спереди - фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца. Наблюдает-

ся редко. Как правило, это осложнения тендовагинита V пальца, костно-суставного па­нариция, иногда остеомиелита V пястной кости.

Диагноз обычно не вызывает затруднений: ограниченная гиперемия, отечность и инфильтрация в области возвышения мизинца, затруднены отведение и приведение паль­ца, в меньшей степени - сгибание и разгибание. Отек может распространиться на тыл кисти, по ходу пястной кости.

Дифференциальная диагностика проводится с локтевым тендобурситом, подапо­невротической флегмоной срединного ладонного пространства и остеомиелитом V пя­стной кости. При последнем необходима рентгенография.

Лечение. Операция выполняется под общим или регионарным обезболиванием. Раз­рез делается по лучевому краю гипотенара, клетчаточное пространство дренируется труб­чатым дренажем. Схема разрезов и дренирования гипотенара представлена на рис. 61.

V-образная (перекрестная) флегмона, как отмечено при описании тендовагинитов I и V пальцев, является их осложнением и наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Возникает тендобурсит лучевой и локтевой синовиальных сумок. Такие флегмоны сопровождаются септическим состоянием. Кисть отечна, увеличена в объеме, имеет сине-багровый цвет. Наибольшая болезненность - по ходу сухожильных влагалищ I и V пальцев и в проксимальной части кисти.

Лечение. При операции выполняют те же разрезы, что и при лучевом и локтевом тенобурсите (см. рис. 44), и промывное дренирование (см. рис. 46).

При генерализации процесса гной может распространиться на все глубокие клетчаточные пространства ладони (тенар, гипотенар, срединное ладонное пространство), а так­же на тыл кисти и предплечье. Такой гнойный процесс угрожает жизни больного. Необхо­димо выполнить широкие разрезы всех клетчаточных пространств указанными выше спо-

Рис. 52. Разрез при флегмоне гипотенара

собами. На рис. 62 представлено дренирование V-образной флегмоны и пространства Пи­рогова - Парона. Но даже при благоприятном результате лечения V-образной флегмоны функция кисти остается нарушенной.

Тендовагиниты I и V пальцев, глубокие флегмоны ладони, как неоднократно от­мечалось, могут осложняться флегмоной дистальной части предплечья - клетчаточного пространства Пирогова - Парона. Это клетчаточное пространство было описано сна­чала Н.И. Пироговым (1843 г.), а затем Пароном (1876 г.). Оно расположено в дисталь­ной части предплечья, спереди ограничено глубоким сгибателем пальцев, сзади - квадратным пронатором и его фасцией, а с боков - лучевым и локтевым сгибателями и фасцией предплечья (рис. 63). Дистально оно переходит в запястный канал и сообщает­ся с глубокими клетчаточными пространствами ладони и синовиальными сумками су­хожилий I и V пальцев. При флегмоне этого клетчаточного пространства состояние больных еще больше ухудшается, принимает септическое течение: ремиттирующие подъемы температуры, озноб, слабость, головная боль, иногда рвота. Отмечается высо­кий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче может появиться белок, т.е. нарушается функция почек.

Беспокоит постоянная тупая боль в пальцах, кисти, предплечье, иногда рас­пространяющаяся по всей руке. Боль резко усиливается при опускании руки вниз и при движениях, становится особенно невыносимой при разгибании и разведении пальцев. При пальпации зона наибольшей болезненности определяется не только в области гнойников на ладони, но и в дистальном отделе предплечья, где имеются гиперемия и отек. Редко, в запущенных случаях, можно определить и флюктуацию. При неправильном или слишком позднем вскрытии флегмоны пространства Пиро­гова гнойный процесс может осложняться гнойным артритом кистевого (лучезапя-

Рис. 62. Проточно-промывное дренирование V-образной флегмоны и пространства Пирогова

Рис. 63. Клетчаточное пространство предплечья Пирогова - Парона

стного) сустава, прогрессирующей флегмоной предплечья, вплоть до сепсиса, сеп­тикопиемии и гибели больного.

Лечение. Операции выполняют под наркозом. По способу Войно-Ясенецкого раз­рез делают на 2 см выше шиловидного отростка луча длиной 8 см, обнажают фасцию предплечья, рассекают ее, сосудистый пучок отодвигают кнутри, обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца (рис. 64). Эту мышцу отодвигают и тупым путем легко проникают в глубокое клетчаточное пространство предплечья. На локте­вой стороне делается разрез длиной до 5-6 см по выступающему краю локтевой кости, в него вводится корнцанг из первого разреза, раны дренируют трубчатым дренажем.

Рис. 64. Разрез для вскрытия флегмоны пространства Пирогова - Парона

Следует еще раз подчеркнуть, что при всех гнойных процессах пальцев кисти необходимы иммобилизация до ликвидации гнойного процесса с ранними пассивными и активными движениями, регионарное введение растворов антибиотиков с учетом чув­ствительности к ним микрофлоры, противовоспалительное лечение, назначение вита­мина С, детоксикация, глубокая рентгенотерапия.

Однако задачей врача при лечении больных панарициями и флегмонами является не только сохранение пальцев и кисти, но и полноценное восстановление их функции, что важно для социальной и трудовой реабилитации. Вследствие длительной иммоби­лизации, послеоперационных рубцов (особенно при неправильно выполненных разре­зах!) по ходу сухожилий и в области суставов развиваются контрактуры и анкилозы с ограничением или нарушением функции пальцев. Необходимо знать, что контрактура пальцев может привести даже к профессиональной непригодности (хирурги, музыкан­ты и др.). Необходимо на всех этапах лечения осуществлять профилактику контрактур рациональной иммобилизацией пальцев и кисти в функционально выгодном положе­нии с использованием съемной лонгеты, как можно раньше применять специальный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтические методы лечения.

Восстановлению функций пальцев и кисти способствует комплекс физиологичес­кой реабилитации с использованием пассивной и активной гимнастики несколько раз в день, трудо- и физиотерапии, массажа.

Цель реабилитации - восстановление полного объема движений в суставах, поддержание тонуса сухожилий и мышц, улучшение и нормализация крово- и лимфооттока.

С помощью лечебной гимнастики восстанавливаются утраченная подвижность, сила и координация. Упражнения начинаются уже в момент перевязок в теплых ванночках, час­тота и объем как пассивных, так и активных движений постепенно увеличиваются. Целесо­образно гимнастику выполнять не только больным пальцем, но всеми пальцами и кистью одновременно. Эффективно использовать мячи или поролоновую губку для сжимания и разжимания пальцев. Однако упражнения не должны вызывать боли, отека, нарушений крово- и лимфообращения.

Трудотерапия имеет большое значение на ранних стадиях реабилитации. Следует убедить больного в необходимости хотя бы с минимальным усилием работать пальцами и кистью.

При ограничении движений вследствие рубцовых изменений эффективны мас­саж (самомассаж), различные тепловые процедуры, способствующие улучшению мик­роциркуляции, уменьшению отека (парафиновые аппликации, торфо- и грязелечение). Показаны электрофорезы с различными лекарственными препаратами (раствор новока­ина, йодистого калия, лидазы и др.), фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, ультразвук и многое другое.

Таким образом, лечение больных с панарициями и флегмонами кисти является сложной и важной проблемой. Это обусловлено значимостью пальцев и кисти в повсед­невной и профессиональной деятельности человека.

Профилактика этих заболеваний очень важна. Главное ее условие - предупреждение микротравм, соблюдение мер предосторожности при выполнении любых видов работ, а также рациональное лечение микротравм, начиная с оказания само- и взаимопомощи. Боль­шое значение имеет повышение санитарной грамотности населения, своевременное обра­щение пострадавших за медицинской помощью.

При микротравмах необходимо очистить поверхность от загрязнения путем про­мывания проточной водой с мылом или в теплой ванночке с 1%-ным лизолом. После этого кожу всего пальца и даже кисти следует обработать 2%-ной настойкой йода, быстрополимеризующимися многокомпонентными антисептическими средствами типа «Фуропласт», наложить лейкопластырную или спиртовую (40-70%-ную) повязку. Це­лесообразнее освободить больного от работы на 2-3 дня, нежели лечить его длительное время, иногда борясь не только за сохранение пальца или кисти, но и жизни.

1. Классификация заболеваний:

Кожный панариций

Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций

Подкожный панариций;

Гнойный тендовагинит средних пальцев

Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы

Костный панариций

Суставной панариций

Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.

На кисти различают следующие гнойно–воспалительные заболевания:

Кожный абсцесс

Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)

Межпальцевая флегмона

Надапоневротическая флегмона ладони

Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.

2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П–образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.

3. Операции при гнойных тендовагинитах:

средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно–фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску

1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство

V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.

4. Операции при флегмонах кисти:

кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.

подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют

подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно–Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.

Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

Пальцы и кисть чаще других органов подвергаются различным повреждениям с последующим инфицированием. В поликлиниче­ской службе больные с панарициями и флегмонами кисти состав­ляют от 15 до 35% всех посетителей трудоспъсобного возраста.

Больные с воспалительными заболеваниями пальцев и кисти иногда долго и безуспешно лечатся в поликлиниках и стациона­рах. При этом результаты лечения подчас неудовлетворительные. Причины плохих результатов следующие:

1) отсутствие или недостаточность профилактических мер при микротравмах;

2) необоснованно длительная консервативная терапия;

3) недостаточно радикальные или несвоевременно произве­денные операции;

4) поздняя обращаемость больных;

5] недостаточное использование физиотерапии.

Панариции и флегмоны кисти осложняют, как правило, мик­ротравму - ссадины, царапины, ушибы, трещины, кожи, поверх­ностные раны, внедрение инородных тел, колотые раны (нанесен­ные острыми предметами - игла, стружка, занозы, шипы, гвоз­ди, кости и т, д.). Сюда же относятся подногтевые гематомы и водяная мозоль. Эти мелкие повреждения составляют до 85% производственной травмы и обычно не привлекают внимание по­страдавших из медперсонала. Вследствие массовости эти повреж­дения, и особенно их осложнения, причиняют большой ущерб с государственной точки зрения не только из-за выплаты значи­тельных сумм по больничным листкам, но в еще большей степени из-за снижения производительности труда (Б. В. Петровский, 1963).

Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти стро­ится по анатомическому принципу. Установлено, что деление за­болеваний по клиническому признаку непригодно для практиче­ской работы. Анатомический принцип указывает на локализацию процесса и определяет характер оперативных вмешательств. В соответствии с этим выделяют гнойные заболевания пальцев (панариции):

1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций

а) паронихия;

б) околоногтевой панариций;

в) подногтевой панариций;

3) подкожный панариций;

4) сухожильный панариций - тендовагинит, теиобурспт;

5) костный панариций;

6) суйтавной панариций;

7) пандактилит;

8) фурункул, карбункул тыла пальца (рпс 1-8).

Кроме этого выделяют гнойные заболевания кисти:

1) кожный, мозольный абсцесс («намин»);

2) надапоневротичесдая флегмона ладони;

3) межпальцевая (комиссуральная флегмона);

4) межмышечная флегмона тенара;

5) межмышечная флегмона гипотенара;

6) флегмона срединного ладонного пространства (под и надапоневротическая, под и надсухожильная;