Врач в созданном ею Центре паллиативной медицины. Подписала меморандум политической альтернативы партии «ЯБЛОКО».

Биография

Ольга Демичева родилась в Москве, в 1958 году. Образование высшее медицинское. Специализация: эндокринология, паллиативная медицина.

В 1982 году начала работать врачом в московской городской клинической больнице №11, заведовала отделением, участвовала в международных клинических исследованиях. С 2009 года постоянный член EASD (Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета).

В 2013 году, совместно с коллегами по работе, разработала проект первого в России Центра паллиативной медицины на базе московской ГКБ №11, где могли бы получать квалифицированную медицинскую помощь самые тяжёлые хронические больные. Проект был проигнорирован Минздравом РФ и ДЗМ, планировалась ликвидация больницы №11 в рамках оптимизации здравоохранения.

В 2014 году Ольга Демичева возглавила борьбу за сохранение ГКБ №11 и создание на её базе Центра паллиативной медицины. Её поддержали коллеги по работе и пациентские сообщества больных рассеянным склерозом, сердечной недостаточностью, ХОБЛ, онкологическими заболеваниями. Ольга противодействовала московским медицинским чиновникам, многократно выступала в СМИ, разъясняя необходимость создания паллиативного Центра, участвовала в митингах протеста, привлекла внимание правозащитников к проблемам тяжёлых хронических больных, инициировала в Общественной палате РФ обсуждение вопроса о создании паллиативного центра. Ольгу Демичеву поддержала Национальная медицинская палата РФ и лично Леонид Рошаль. В ноябре 2014 года Общественным Советом РФ, собравшимся по требованию Ольги Демичевой и её коллег в ГКБ №11, было принято решение о создании первого в России Центра паллиативной медицины.

Осенью 2015 года Ольга инициировала кампанию по борьбе с приписками в медицинской документации. О её работе и борьбе за права пациентов многократно рассказывали СМИ.

В настоящее время Ольга Демичева продолжает работать рядовым врачом в созданным ею Центре паллиативной медицины, выезжает на дом к тяжёлым больным, консультирует пациентов в стационаре.

26 мая на конгрессе «Право на лекарство» Ольга выступила с требованием к Минздраву РФ соблюдать Конституцию России и предоставить каждому гражданину страны право на качественную, доступную, бесплатную медицинскую помощь в полном объёме.

Ольга участвует в российских и международных конгрессах по эндокринологии и паллиативной медицине. Свободно владеет английским.

У Ольги Демичевой более 80 научных медицинских публикаций. Она регулярно выступает с лекциями для врачей в разных городах России, её выступления пользуютсяпопулярностью и собирают полные аудитории.

В последние годы Ольга публикует обучающие статьи для пациентов.

В мае 2016 года вышла книга Ольги Демичевой «Сахарный диабет».

Участвует в благотворительных забегах, занимается плаванием, ходит на лыжах.

Хобби - поэзия. Литературный псевдоним - Евдокия Осенина.

Замужем, две взрослые дочери 1977 и 1983 г.р., шестеро внуков.

Эндокринология Интервью с экспертом

Ольга Демичева: «Эндокринная система – многоликий координатор организма»

2013-11-14

Еще в детстве она увлекалась биологией и хотела стать генетиком, но судьба все расставила по своим местам — она стала врачом-эндокринологом. Когда пришла в поликлинику, поняла, что хочет помогать больным. Говорит, что врачи — это особая каста и причастность к знаниям высокого ранга. Ольга Юрьевна Демичева , врач-эндокринолог Городской клинической больницы № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы, врач высшей категории, член EASD, рассказала главному редактору МЕД-инфо Оксане Плисенковой о жизненных ценностях, проблемах здравоохранения, симптомах, диагностике и лечении сахарного диабета.

— Ольга Юрьевна, а как вы стали врачом?
— Случайно. (Смеется.) Это был 1975 год. Я хотела быть генетиком и поступить на биофак МГУ. В школе с 8-9 класса стала увлекаться биологией. А в старших классах начали изучать генетику, законы Менделя, математические законы наследования. Настолько это было увлекательно и впервые в описательной науке, что в этом я увидела рациональное зерно. Хотелось в этой области вращаться, развиваться. Привлекала генетика как прикладная наука, которая позволяет изучать, возможно, что-то менять. Экзамены на биофак все сдала, но не добрала балл. Забрала документы и подала в медицинский.

— А когда медицина захватила?
— Когда пришла в клинику. Был третий курс, пропедевтика. Тогда стало понятно, что вот они, живые люди. Они больные, и кто-то должен им помогать. Почему не я?! (Улыбается.)

— Не пожалели, что стали врачом?
— Ни разу. Я, наверное, с каждым годом все больше думаю о том, как все удачно получилось в моей жизни. Врачи — это же своего рода каста. Это причастность к знаниям очень высокого порядка, принадлежность к определенному обществу, к определенным кругам, с которыми ты имеешь счастье общаться, обмениваться знаниями. Это отдача от пациентов, благодарность от людей, которым ты смог помочь. Это доставляет колоссальное удовлетворение. Мне нравится не только непосредственно лечить, но и читать лекции врачам. Я с удовольствием веду школы для пациентов : школы диабета, ожирения, тирошколу. Надо рационально выстраивать свою жизнь, для того чтобы и зарабатывать, и получать удовольствие от работы. У нас специальность врача не самая высокооплачиваемая, поэтому нужно искать какие-то параллельные в своей области направления, для того чтобы там зарабатывать, а здесь людей лечить.

— С какими проблемами к вам приходят пациенты?
— С любыми эндокринными заболеваниями или проведением дифференциального диагноза на предмет исключения или подтверждения эндокринной патологии. Фактически эндокринная система управляет всем нашим организмом, это наша система-царь, многоликий координатор. Соответственно с ней связаны все болезни обмена веществ, например, заболевания щитовидной железы, надпочечников, половой сферы, репродуктивные, нейроэндокринные заболевания, болезни гипофиза, гипоталамуса, сахарный диабет во всех его проявлениях . Кроме того, многие симптомы и синдромы требуют проведения дифференциальной диагностики с болезнями эндокринной системы.

— А что касается оборудования?
— У нас есть хорошая лаборатория, но она не в полной мере отвечает нашим потребностям. Высокотехнологичные современные методы исследования существуют в определенных центрах, куда мы и направляем пациента, если нужно провести очень сложное редкое точное исследование.

— В разделе «Консультации» на нашем портале родители 15-летней девочки как-то писали, что дочка полная, не знают, что делать и куда обратиться. Что посоветуете?
— Проблема ожирения у детей — это в 99% случаев рукотворная родительская работа. Изначально мы выращиваем ребенка со всеми предпосылками к ожирению, потом мы видим, что это ожирение случилось, и начинаем паниковать, ограничивать ребенка, лишать его еды. Но детей вообще нельзя лишать еды, потому что они растут. Есть другие методы и способы лечения ожирения у детей и подростков, но первое, что приходит в голову родителям, — это повесить замок на холодильник. Так нельзя. Как только ребенку минуло 2,5-3 года, с ним надо пытаться договориться. Ожирение у детей — серьезная мировая проблема. Эти дети, подрастая, рано приобретают ассоциированные с ожирением болезни: артериальную гипертонию, сахарный диабет 2-го типа, заболевания опорно-двигательного аппарата и другие. Поэтому задача родителей — не только забота о здоровье ребенке, но и обучение ребенка нести ответственность за свое здоровье. Кстати, дети с первым типом диабета отлично обучаются самоконтролю и самостоятельному расчету дозы инсулина без помощи родителей. Гиперконтроль над ребенком со стороны родителей не нужен. Это не пойдет ему на пользу, потому что, когда он станет подростком, забунтует, как все подростки, и может просто прекратить колоть инсулин. И получится игра с жизнью: выживу — не выживу. До этого ни в коем случае нельзя доводить. Поэтому ребенок должен уже в 6 лет многое понять, чтобы в 14 все сделать правильно.

— Получается, что при сахарном диабете терапия инсулином пожизненная?
— При первом типе, да. Первый тип диабета (им чаще заболевают дети и подростки) — аутоиммунное заболевание, которое связано с тем, что из-за повреждения определенными антителами погибают бета-клетки поджелудочной железы, фабрика инсулина . Больше ни один орган не может его производить, то есть, если не вводить его извне, человек погибает. Соответственно сегодня пожизненная инсулинотерапия — это то, что обеспечивает человеку нормальное качество жизни, если человек правильно обучен. Он вырастает, получает высшее образование, женится или выходит замуж, рожает здоровых детей. У меня таких вчерашних подростков достаточно много наблюдается.

— Наверное, для многих родителей узнать, что у их ребенка такой диагноз — это большой шок?
— Этот диагноз — всегда шок, даже для умных родителей, даже для родителей-врачей, которые понимают, что такое диабет первого типа и что с этим делать. Это заболевание, особенно в дебюте, сразу меняет жизнь человека, так как в жизнь встраивается измерение сахара крови, инъекции инсулина и продумывание своего пищевого режима. То есть, отсутствующая ныне функция поджелудочной железы как бы переселяется в кору головного мозга. Тебе все время нужно думать, что ты должен сделать, чтобы у тебя был уровень сахара крови, как у здорового человека. Когда человек уже на автомате знает, что ему делать, проблем, как правило, нет.

Некоторые больные диабетом или их близкие люди натыкаются на шарлатанов, которые говорят: «Не надо ему колоть инсулин, он у меня начнет бегать, и сахар снизится». Сахар, действительно, снижается, когда человек бегает. Работающая мышца активно забирает глюкозу, при этом инсулина требуется меньше, чем в состоянии покоя. Но человек не может бегать 24 часа в сутки. А глюкоза должна поступать в мышечные и другие клетки постоянно. Доставить глюкозу к клеточной мембране и передать ее специальным глюкозным транспортерам может только инсулин. Это его уникальная функция. В клетках глюкоза поступает в митохондрии, где превращается в энергоемкое соединение АТФ, за счет этой энергии и существует наш организм.

— Как вести себя родителям, когда они понимают, что у них ребенок-диабетик? Что вы посоветуете?
— Любая шоковая информация, прежде, чем будет осознана и адекватно воспринята, проходит в нашем сознании несколько фаз. Первая фаза — шок, потом фаза отрицания: «Нет, этого не может быть, врачи ошиблись, это случайность, неточность измерения, чужой анализ...». Далее, как правило, наступает фаза торга: «А можно мы не сразу будем колоть инсулин, а сначала попьем травки?». Затем следует фаза принятия диагноза. И, наконец, в итоге, у большинства людей наступает фаза сотрудничества с врачом, а у некоторых лиц с поврежденной психикой — фаза депрессии . Вот он, путь принятия диагноза. И сделать его короче, чем он есть, практически невозможно. Здравомыслящий человек должен руководствоваться интересами своего ребенка: чем быстрее придет принятие, тем быстрее будет достигнута компенсация диабета у ребенка, и тем меньше рисков внесет в его жизнь диабет. Если помнить об этом, то можно немножко сократить эту дистанцию.

— А что касается диабета второго типа?
— Диабет второго типа — это заболевание, которое сегодня встречается, согласно приводимым статистическим данным, у каждого пятого-девятого взрослого на Земле. Это болезнь людей с избыточной массой тела, то есть это заболевание связано с исходным накоплением большого количества жировой ткани. При накоплении в области живота и талии избыточного количества определенного вида жира, который получил название «бурого жира», может стартовать сахарный диабет второго типа. Это заболевание, прежде всего, представляет опасность как сердечно-сосудистое, потому что у лиц с сахарным диабетом второго типа процессы атеросклероза сосудов протекают во много раз активнее, чем у лиц без нарушения углеводного обмена. А это значит, что все инфаркты, инсульты и другие заболевания сосудов при сахарном диабете второго типа встречаются постоянно. Очень часто мы диагностируем диабет впервые именно при инфаркте или другой сосудистой катастрофе, и выясняется, что сахар крови пациенту никто не мерил последние лет десять. При лечении сахарного диабета второго типа , не менее, а, возможно, и более важно, чем нормализация уровня сахара в крови, — снижение уровня холестерина.

«Есть три кита, на которых стоит лечение диабета: правильный режим питания, физическая активность, желательно через некоторое время после еды, и верно подобранная лекарственная терапия»

— А в связи с чем наступает сахарный диабет?
— Сахарный диабет — не просто болезнь, это некий синдром, симптомокомплекс. Диабет в переводе на русский — это мочеизнурение. Сахарный диабет, сахарное мочеизнурение. Старое название. В былые времена диагноз сахарного диабета ставился по типичным симптомам, возникающим при очень высоком сахаре крови: сильной жажде и обильному мочеотделению. С мочой выводилась глюкоза, делавшая мочу сладкой. Лекари ставили диагноз по вкусу мочи. Особо наблюдательные — по ботинкам больных, на которых от брызг высохшей сладкой мочи оставались белые кристаллические следы капель. Синдром сахарного диабета может сопутствовать некоторым заболеваниям или состояниям, появляться при приеме некоторых лекарств. Как самостоятельное заболевание, чаще всего встречается диабет 2-го типа. Это заболевание передается по наследству и развивается, как правило, после 40 лет на фоне избыточной массы тела. Совершенно другое заболевание — сахарный диабет первого типа, не ассоциированный с ожирением, развивающийся из-за аутоиммунного повреждения бета-клеток поджелудочной железы; этот тип диабета встречается чаще у детей и подростков. Что общего у всех диабетов? Сахар в крови повышен. А причины разные. При втором типе собственная секреция инсулина исходно сохранена, но чувствительность клеток организма к эффектам инсулина снижена. Это явление называется инсулинорезистентностью. То есть, глюкозы в крови много, инсулин тоже присутствует, но клетки не принимают у инсулина глюкозу, не забирают ее. В итоге сахар крови остается повышенным и требуется специальное лечение (таблетки, улучшающие чувствительность клеток к инсулину, или усиливающие собственную продукцию инсулина, или дополнительное введение инсулина), чтобы нормализовать уровень сахара в крови. При первом типе диабета бета-клетки гибнут, и инсулин в организме не производится. Без инсулина глюкоза не сможет попасть в клетки и останется в крови. Чтобы восстановить необходимый для жизни обмен глюкозы в организме, инсулин должен регулярно вводиться в виде инъекций или при помощи специального устройства — инсулиновой помпы. Прием некоторых лекарственных препаратов может вызывать инсулинорезистентность, такую же, как при втором типе диабета. Если лекарства, повышающие уровень сахара в крови, жизненно необходимы больному и назначаются на длительное время, то мы назначаем сахароснижающее лечение, подобное тому, что проводим при диабете второго типа , чтобы нормализовать уровень сахара. Иногда сахарный диабет развивается во время беременности, на поздних сроках. Такой диабет называют гестационным. Он прекращается вместе с беременностью. Для его лечения беременным, как правило, назначают препараты инсулина. Сахарный диабет может развиваться при некоторых заболеваниях поджелудочной железы: амилоидозе, тяжелом панкреатите, опухолях, разрушающих бета-клетки. Такой диабет может протекать подобно первому типу и для его лечения назначается инсулин. То есть, причины заболевания разные, а итог один — сахар в крови повышен. Важно разобраться, почему это происходит, и назначить правильную терапию.

— Каким должен быть при этом образ жизни?
— Есть три кита, на которых стоит лечение диабета: правильный режим питания, физическая активность, желательно через некоторое время после еды, и верно подобранная лекарственная терапия. Если человек правильно питается, активно двигается и соблюдает все рекомендации по лечению, его диабет удовлетворительно компенсирован, то есть уровень сахара крови близок к нормальным значениям.

— А что касается питания, есть какие-то ограничения?
— Зависит от типа диабета. У детишек с первым типом, по-хорошему, если все правильно делать, то особых ограничений нет. Только не голодать. Все такому ребенку можно: и тортик, и пирожное. Только надо включить свою ясную голову и подумать, сколько ему нужно подколоть единичек инсулина для пирожного. Надо уметь рулить собственной терапией так, чтобы все было можно, и это все не наносило вред.

Если мы говорим о втором типе диабета, прежде всего, мы помним про атеросклероз . Значит, мы исключаем все животные жиры, то есть жирное мясо, все колбасы, сосиски, жирные сыры, жирные молочные изделия. Все сдвигаем до минимальной жирности. И, разумеется, сладкие кондитерские изделия убираем тоже, чтобы не набирать вес. Кроме этого, необходимо следить, чтобы у больного не было быстрых подъемов сахара. У таких людей клетки плохо чувствительны к глюкозе, инсулин не может сразу отдать глюкозу в клетку, как при первом типе. При втором типе всегда помним, что есть инсулинорезистентность. Значит, сладкое надо постараться исключать. Самая тяжелая диета у людей со вторым типом диабета.

— Интересно, люди выдерживают?
— Мы 10 библейских заповедей не можем выдержать, а тут целая диета. (Улыбается.) Все происходит так: я информирую пациентов о том, как они должны питаться, дальше начинается некий торг. «Доктор, а ведь может быть можно? Хоть кусочек? Ну а конфеточку?». В этот момент приходится перекладывать всю ответственность на них. Я отвечаю: «Я добрая, по мне, что хотите, ешьте, но это ваш диабет, и это он вам не простит все ваши погрешности. Отвечать будете только перед самим собой и собственным здоровьем». После этого люди самостоятельно решают, что они соблюдают, что нет. Человек вправе выбирать.

— Получается, что человек сам работает со своим организмом.
— Конечно. И у человека должна быть мотивация для этого. Хорошо, если он театрал, например, и еда — не главное его удовольствие. Тогда качество жизни сильно не страдает. Или, например, плейбой, я его точно мотивирую на поддержание нормального уровня сахара, рассказав, что иначе у него будут проблемы с эректильной функцией. Но если мы больного настолько ограничили, что качество его жизни упало после наших рекомендаций, то у него и желания нет следить за собой. А если он все, что любил в жизни — это хорошо покушать... Тут надо думать, чем мотивировать человека, чтобы поставленная задача и ее достижение стали действительно важны для него, и он соблюдал рекомендации. Наши пациенты со вторым типом диабета — люди взрослые, им за 40, они со своим уставом приходят к доктору. А доктор говорит: «Так, все ломаем, выбрасываем, все не так, есть вам надо, но совершенно не то, что вы любите». Тяжело, особенно для мужчин, которые сокрушаются, как же они будут жить без колбасы. Тогда я рассказываю им: «Покупаете телячью постную вырезку, нашпиговываете ее специями, чесночком, натираете перчиком, обрабатываете приправами, заворачиваете в фольгу и запекаете в духовке. Вот вам вместо колбасы». Все, жизнь наладилась. Надо помогать человеку искать выходы.

— Да, это большая проблема, когда после 40 у мужчины одна радость — поесть.
— Мужчина после 40, имеющий единственную радость поесть, это уже беда, ему уже не только к эндокринологу надо, но и к психотерапевту. У мужчины в этом возрасте должны быть и другие радости. Если их нет, надо разбираться, что не так, смотреть, в частности, уровень тестостерона и оценивать, почему другие радости стали вдруг не нужны этому человеку. Иногда диагностируется диабет, о котором раньше пациент и не думал, иногда другие проблемы.

— Нам некоторые пишут, что, мол, одна радость — покушать вкусно, и почему-то есть такое ощущение, что через каждые три часа очень хочется есть. Как можете прокомментировать?
— Надо кушать каждые 2,5-3 часа, не надо ждать, когда захочется. Когда человек, особенно с ожирением, голоден, проконтролировать, сколько он съел, уже невозможно. У него случится «пищевой запой». Поэтому, чтобы такой беды не случалось, больному надо кушать часто и понемножечку, пока он в состоянии проследить, что съел всего две галеты и выпил стаканчик томатного сока. И так с небольшими интервалами, с утра до вечера, последний раз за полчаса до ночного сна. Это миф, что нельзя есть после 6. Можно. И даже нужно. Вопрос лишь в том, что именно и в каком количестве.

— Некоторые диетологи рекомендуют последний раз есть за 4 часа до сна. Как вы к этому относитесь?
— Понимаете, диетология — наука о питании , это с одной стороны, наверное, превеликая мудрость, которая требует очень серьезных подходов и научных обоснований, доказательств. А с другой стороны, превеликая питательная среда для всевозможных шарлатанов, потому что доказательная база в сегодняшней российской диетологии очень скудная. Говорить о том, что диетология сегодня в России действительно является наукой, к сожалению, нельзя. Любой диетолог должен блистательно знать общую терапию и эндокринологию. Это должны быть для него, так скажем, дисциплины-платформы, он от них отталкивается, когда рассуждает о питании, как составляющей части терапии. Диетолог, который не знает, как рассчитывается скорость клубочковой фильтрации (а я несколько раз убеждалась, что не знают этого диетологи, как и много другого), не сможет разумно вмешаться в обмен веществ пациента рекомендациями по питанию. Речь идет о том, что, например, при сниженной скорости клубочковой фильтрации, количество белков, которые мы рекомендуем пациентам, снижается, потому что иначе в крови будут накапливаться токсичные соединения, а повреждение почек будет прогрессировать. А как они лечат ожирение, какие рецидивы мы получаем после их вмешательств?! Пациент госпитализируется на месяц за свои кровные немалые деньги в Институт Питания для того, чтобы похудеть. Через месяц выходит оттуда блистательно похудевший на15 кг, а через три месяца приходит ко мне с дополнительными двадцатью килограммами. Это было бы предсказуемо на старте терапии, если бы врач подумал, в какие процессы он вмешивается, на какой результат рассчитывает и как будет его удерживать. К больным ноль претензий. Они ищут помощи. А вот к тем, кто проводит такую терапию, вопросов много.

— Когда человеку нужно задуматься о том, чтобы идти к врачу-эндокринологу?
— Вообще об этом должен задумываться его терапевт. Потому что человек, далекий от медицины, вряд ли сможет обоснованно предположить у себя эндокринную патологию. Сегодня, к сожалению, наши несчастные пациенты сами в лаборатории исследуются, сами начинают обходить по своему, разумеется, мнению разных специалистов. Например, типичная ситуация: приходит ко мне девушка и заявляет, что у нее «щитовидка», ей тяжело глотать и она думает, что щитовидная железа у нее больна. Начинаешь, проведя необходимое обследование, объяснять, что щитовидная железа и пищевод никак не соприкасаются, на глотание железа не влияет, а девушка все равно твердит: «Все-таки я думаю, что мне нужно к вам. У меня щитовидка. Мне трудно глотать». Говорю: «Нет такого органа „щитовидка“, есть „щитовидная железа“. Совершенно нормально, что у Вас есть этот орган. И орган этот у Вас здоров». Я думаю, что ни один человек не должен задумываться, что ему пора к эндокринологу. А вот если у человека что-то не так, если его что-то беспокоит, если он перестал бодро просыпаться, у него в течение дня какие-то боли появились, какие-то неприятные ощущения (повышенное потоотделение, слюна капает или, наоборот, сухость во рту), то надо пойти к врачу-терапевту, рассказать ему все, что беспокоит. А дальше терапевт проведет диагностику и решит, к какому доктору нужно отправить пациента.

— Что касается диспансеризации...
— Вообще вопрос профилактики тех или иных заболеваний очень актуален. Что такое правильная и разумная профилактика? Если мы всех под одну гребенку ежегодно, по одной и той же алгоритмической схеме, в одном и том же режиме будем обследовать, то это выброшенные на ветер деньги. Если же мы все население разделим на различные группы риска по возрастам, по полу, по уже раннее перенесенным заболеваниям, по наследственным рискам и для каждой такой группы продумаем отдельный план и кратность необходимых исследований, это будет иметь смысл. Кому-то нужно проходить диспансеризацию раз в год, кому-то раз в полгода, кому-то раз в три года. И для каждого должен быть свой определенный набор исследований. Конкретному человеку по его индивидуальной диспансерной схеме одно исследование действительно понадобится раз в несколько лет, другое раз в три месяца. И вот тогда мы отследим проблемы, которые могут возникнуть. Диспансеризацию нужно тщательно планировать, и подход должен быть индивидуализированный. Тогда это будет работать.

— Что бы вы посоветовали нашим читателям.
— Пожелать я могу — не болеть. А посоветовать — минимизировать риски. Как это сделать? Во-первых, исключить из собственной жизни, из своего режима, пока еще мы хорошо себя чувствуем, то, что может впоследствии обернуться реальными заболеваниями. Что мы должны исключить? Разумеется, курение , переедание, злоупотребление алкоголем. Мы должны хорошо смотреться в зеркале. Наш цвет лица, телосложение, готовность двигаться — это все отражает наш статус здоровья. Мы должны чувствовать себя здоровыми и делать все, чтобы сохранить такое ощущение. Если чувствуется, что здоровье нарушилось, то, конечно, нужно обратиться к врачу терапевтического профиля. Во всяком случае, нельзя ничего не делать или пытаться в Интернете найти по симптомам, что произошло, и начать себя лечить. Вероятность промахнуться велика. Есть понятие дифференциальной диагностики, и она требует колоссальных базовых знаний, просто так ее не проведешь. Поэтому, да, конечно, если плохо себя почувствовал, первым делом нужно обращаться к врачу.

— Тонкий момент с лабораторными анализами. Как определить, что необходимо сделать, а что нет?
— С лабораторными анализами есть очень хороший принцип — «необходимо и достаточно». То есть, когда я назначаю своему пациенту обследование, я должна назначить такое количество лабораторных анализов, которые мне достаточны для того, чтобы выявить либо исключить все предполагаемые проблемы, но, при этом, не заказывать исследование параметров, не несущих, в данном случае, ценной клинической информации. К сожалению, некоторые врачи, имеющие контракты с лабораториями или работающие в коммерческих клиниках, назначают неоправданно большое число исследований, так как это им выгодно. Пациент при этом даже не подозревает, что такое «обследование всего и сразу» не представляет никакой диагностической ценности. И я при желании могу обосновать всю тироидную панель: сколько есть параметров, я каждый объясню, для чего мы смотрим, и красиво объясню. Пациент заплатит и будет благодарен, что назначили все. Но это уже жульничество. Доктор заканчивается в тот момент, когда он начинает врать.

— Вы сказали, что приходят пациенты и говорят, что тяжело глотать. Что вы им советуете?
— Если пациент жалуется на чувство комка в горле, тут причин может быть несколько. Это может быть рефлюксная болезнь, когда в пищевод забрасывается кислое содержимое желудка, и возникающее при этом хроническое раздражение пищевода приводит к ощущению «комка» и дискомфорту при глотании, а иногда и к другим симптомам, например, жжению за грудиной, требующему, в некоторых случаях, исключать стенокардию . Это может быть и проявлением остеохондроза шейного отдела позвоночника, когда при глотании возникают некие дополнительные ощущения, которые, по сути, являются иллюзорными. Это может быть невротическая реакция, излишнее прислушивание к тому, что человек сейчас совершает. Человек думает: «Как я глотаю? Не трудно ли мне?» И всякий раз своими размышлениями он этот простой рефлекторный акт нарушает. Человек не должен думать о том, как он дышит, как он глотает и так далее. Тяжело глотать — это не болезнь щитовидной железы.

— Что касается вегето-сосудистой дистонии?
— Такого диагноза нет. Не существует такого диагноза — вегето-сосудистая, нейроциркуляторная дистония. Существуют какие-то определенные заболевания вегетативной нервной системы, когда ее симпатическое и парасимпатическое крыло начинают работать некачественно. Если одно из них начинает преобладать, то у человека развивается либо тахи- либо брадикардия, сухость либо влажность и так далее. Вегето-сосудистая дистония — это, скорее, описательный термин, из-за которого стирается поиск реальных проблем, стоящих за симптомами. Нельзя лечить симптомы, причины которых не установлены. Ведь причины могут быть настолько разные, их можно перечислить порядка 50. Например, если такие симптомы возникают у девочки лет 16-17, надо посмотреть, не слишком ли много она теряет крови во время менструации, нет ли у нее железодефицита . Если эти симптомы возникают у женщины в 50, скорее всего, надо ассоциировать их с климактерическим синдромом. У юноши 20 лет надо смотреть, не вырос ли он на15 смза последний год и нет ли у него синдрома, который на сегодняшний день связан с дефицитом массы тела, с недостаточным количеством питания, которое необходимо для наращивания мышечной массы. Человеку, у которого каждый день происходят какие-то неудачи в жизни (не может найти работу, неприятности в личной жизни и так далее) для устранения этих же симптомов следует воспользоваться услугами психотерапевта и решить психоэмоциональную проблему. Если игнорировать причину, если ее просто не искать, а ограничиться неким диагнозом и прописать некие симптоматические препараты, то проблема будет развиваться, а симптомы при этом будут прогрессировать. Надо всегда, когда приходит человек с жалобами на ухудшение самочувствия, последовательно и разумно разбираться в причинах, повлекших за собой жалобы больного, и, только установив эти причины, определять тактику лечения.

Фотограф Наталья Скальская, МЕД-инфо

© Родионов А., текст, 2016

© Тихонов М., фото, 2016

© Коломина С., иллюстрации, 2016

© ООО «Издательство «Эксмо», 2016

Ольга Юрьевна Демичева

практикующий врач-эндокринолог с 30-летним опытом лечения диабета и других эндокринных заболеваний, член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета.

Антон Владимирович Родионов

врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Член Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов (ESC). Автор более 50 публикаций в российской и зарубежной печати, постоянный участник программы с доктором Мясниковым «О самом главном».

Предисловие

Дорогой читатель !

Эта книга не только для тех, у кого есть сахарный диабет, но и для тех, кто хотел бы избежать этой коварной болезни.

Давайте познакомимся. Меня зовут Ольга Юрьевна Демичева.

Более 30 лет я работаю врачом-эндокринологом, каждый день консультирую пациентов с сахарным диабетом. Среди них есть и совсем юные, и весьма пожилые люди. Вы приходите со своими проблемами и бедами, которые мы преодолеваем совместными усилиями. Необходимо много беседовать с людьми, разъяснять вопросы течения и лечения их заболевания, подбирать простые слова для объяснения очень сложных процессов.

Я много выступаю с лекциями по эндокринологии для врачей в разных городах России. Регулярно участвую в международных эндокринологических конгрессах, являюсь членом Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета. Занимаюсь не только лечебной, но и исследовательской работой, публикую статьи в специальных медицинских изданиях.

Для пациентов провожу занятия в школе диабета, тирошколе школе по борьбе с ожирением. Множество вопросов, возникающих у пациентов, навело на мысль о необходимости проведения доступного медицинского «ликбеза».

Писать книги и статьи для пациентов я начала несколько лет назад. Неожиданно это оказалось сложнее, чем писать статьи, адресованные коллегам-профессионалам. Потребовались другая лексика, стиль изложения информации и способ подачи материала. Необходимо было научиться буквально «на пальцах» разъяснять трудные даже для врачей понятия. Мне очень хочется реально помочь людям, далеким от медицины, найти ответы на многие вопросы.

Предложение выпустить книгу в серии «Академия доктора Родионова», ставшей настоящим брендом в популярной медицинской литературе, было честью для меня. Я благодарна Антону Родионову и издательству «ЭКСМО» за это предложение. Передо мной стояла задача подготовить книгу о сахарном диабете для пациентов, где доступно, правдиво и емко будет предоставлена информация об этом заболевании.

Работа над этой книгой оказалась для меня непростой и очень ответственной.

В мире давно известно, что больные сахарным диабетом дольше живут и имеют меньше осложнений, если они хорошо обучены и обладают обширными и достоверными знаниями о своей болезни, а рядом всегда есть врач, которому они доверяют и могут посоветоваться с ним.

Обучение пациентов в специальных школах диабета позволяет значительно улучшить прогноз течения болезни. Но, к сожалению, большинство наших пациентов не прошли обучение в таких школах и пытаются получить нужную информацию из Интернета и различных книжек и журналов о здоровье. Подобная информация далеко не всегда достоверна, чаще всего это публикации рекламного характера, где предлагается очередная «панацея» от диабета, на продаже которой надеются разбогатеть производители и рекламодатели.

Мой долг – вооружить вас знаниями, дорогой читатель, чтобы защитить от околомедицинских шарлатанов, пользующихся в корыстных целях неосведомленностью больных людей.

В этой книге мы будем не примитивировать информацию, а вникать в суть причин и следствий диабетических проблем, изложенную простым русским языком для людей без специального медицинского образования.

Врач обязан всегда быть честным со своим пациентом. Нас трое – вы, я и ваша болезнь. Если поверите мне, врачу, то мы с вами, объединившись против болезни, одолеем ее. Если не поверите, то я буду бессильна одна против вас двоих.

В этой книге – правда о диабете. Важно, чтобы вы поняли, что моя книга ни в коей мере не является заменой школы диабета. Более того, надеюсь, что, прочитав ее, читатель испытает потребность пройти обучение в такой школе, ведь для человека с сахарным диабетом знания эквивалентны дополнительным годам жизни. И если вы это поймете, прочитав книгу, значит, моя задача выполнена.

С уважением, Ваша Ольга Демичева

Болезнь или образ жизни?

Что мы знаем о сахарном диабете?

Не всегда во власти врача исцелить больного.

Можно ли «застраховаться» от диабета, избежать его? Есть ли «прививка» от диабета? Существует ли надежная профилактика?

Никто не застрахован от сахарного диабета, им может заболеть каждый. Существуют способы профилактики, снижающие риск заболевания, но и они не являются гарантией того, что диабет вас не настигнет.

Вывод : каждый человек должен знать, что такое сахарный диабет, как вовремя его обнаружить и как прожить с ним так, чтобы ни один год, ни один день жизни не был потерян из-за этой болезни.

Давайте сразу договоримся, дорогой читатель, если какая-то информация встревожит вас, не впадайте в отчаяние: тупиковых ситуаций в диабетологии нет.

Запугивать пациента – недостойная позиция для врача, по сути – это манипуляция, имеющая единственную цель: вынудить больного выполнять предписанные назначения. Это нечестно.

Человек не должен бояться своей болезни и своего врача. Пациент имеет право знать, что с ним происходит и как врач планирует решать возникшие проблемы. Любое лечение должно быть согласовано с пациентом и проводиться с его осознанного (информированного) согласия.

Приготовьтесь к честному разговору. Мы с вами будем смотреть проблемам в лицо, чтобы успешно преодолевать их.

Для начала поговорим о диабете вообще – набросаем широкими мазками общую картину, чтобы позже без затруднений разобраться в деталях.

Что сообщает о сахарном диабете статистика? А вот что. Сегодня проблема сахарного диабета из чисто медицинской превратилась в медико-социальную. Диабет называют неинфекционной эпидемией. Число людей, страдающих этим заболеванием, неуклонно возрастает из года в год и, по различным статистическим данным, достигает в развитых странах до 5–10 % среди взрослого населения.

По статистике каждые 10 секунд один человек в мире умирает от осложнений сахарного диабета, и одновременно сахарный диабет дебютирует еще у двух жителей Земли. В конце нашей книги мы вернемся к этим цифрам уже вооруженные знаниям, и проанализируем, кто виноват в случаях, когда лечение диабета неэффективно и что делать, чтобы диабет не украл годы вашей жизни.

Опасен не диабет сам по себе, а его осложнения. Осложнений диабета можно избежать.

Просвещенный читатель наверняка знает, что опасен не диабет сам по себе, а его осложнения. Это правда. Осложнения сахарного диабета коварны, порой смертельны и своевременно предотвратить их путем раннего выявления и корректного лечения чрезвычайно важно.

Замечательный специалист! Просто эндокринолог мечты! Ее подход к диагностике и врачебная эрудированность изумляют! Если ищете эндокринолога - смело идите к Ольге Юрьевне!

Специалист удивил своей участливостью и вежливостью.
Во время разговора не жалея времени ознакомился с моей историей болезни.
Было видно профессионализм врача, опираясь из озвученных советов.
Когда врач формировал список анализов, по ходу озвучивал какой ожидается результат.
В основном специалист может понять вопрос с полуслова, разъясняет все обыкновенным языком, не ведет себя с превосходством, а наоборот применяет нормальный подход к пациенту.

Просто замечательный специалист, высококлассный эндокринолог. Демичева О.Ю. заслуживает искренних благодарностей и самой высокой оценки за свой профессионализм. Она опытный и знающий врач. К человеку на приеме со всей душой относится. Мне было приятно познакомиться с таким хорошим врачом. Я была у нее три раза и при необходимости обращусь еще. Эндокринолог мне был как воздух необходим, чтобы привести работу щитовидной железы в норму. Спасибо Ольге Юрьевне огромное!

Не так давно мне диагностировали диабет. Для меня это стало шоком, но теперь я вижу, что с этой болезнью можно жить. У меня не самая страшная степень, просто нужно постоянное наблюдение у знающего специалиста. Я такого нашла, Ольга Юрьевна мне нравится, у нее опыт, знаний предостаточно, назначения ее помогают, мне этого достаточно, чтобы делать свои выводы. Я сейчас себя очень хорошо чувствую, даже забываю иногда, что у меня эта болезнь. Спасибо моему врачу, помогла не только физически, но и психологически. Успокоила и убедила, что все будет хорошо.

Я посетила этого доктора в частной клинике, была на платном приеме. Все, что мне нужно было узнать у эндокринолога о своем здоровье, я узнала. Ольга Юрьевна мне понравилась. Осталось впечатление о ней как о сильном специалисте. Что приятно - она участливо относится, с заинтересованностью помочь. Доктор скорректировала мое прежнее лечение, теперь принимаю два новых препарата, с ними чувствую себя лучше. Думаю проверяться у Демичевой регулярно.

Была на приеме у эндокринолога Демичевой О. Ю., врач замечательный, грамотный. Обстановка в клинике спокойная,что тоже немаловажно. Очень милая девушка администратор, хоть и молодая, но терпеливая и внимательная. Сервис отличный, всем довольна.

Очень грамотный специалист, конкретно помогла нам в
Диагностике хобл, помогла в правильном лечении.
Благодаря Ольге Юрьевне вовремя устранили приступ.
Много лет работала в 11 гор.больнице свао. Очень ей благодарны.
Спасибо.

Безупречный врач. Прием прошел лучше, чем я представляла. Доктор очень грамотный. Я сравниваю с другими врачами, которых много повидал и это единственный доктор в моей жизненной практике, который вызвал симпатию. Специалист стремится лечить не только отголоски болезни, но и найти более глубокие источники ее начала. Сразу заметно, что врач использует свои умения для получения полного результата в лечении болезни. После визита у меня появилась надежда целиком исцелиться. Я знаю, что в основном люди хотят без исследований, без получения полной картины своей болезни получить тщательное лечение, но так не бывает. Мне подходит, что меня исследуют досконально, что не подтвердив заболевание, не выписывают мне ненужных препаратов. В дальнейшем я хочу наблюдаться у этого доктора, так как могу поручить своё здоровье ему.

Мне понравился врач, грамотно подходит к решению проблем со здоровьем. Наиболее важное, чтобы между доктором и человеком наладился контакт, чтобы ты мог ему довериться. С этой стороны врач лучший! Просто прекрасные у меня впечатления от него. Грамотный человек, попал в нужную сферу, работает по зову сердца, мне приятно с ним общаться. Я очень рекомендую этого специалиста. Так как нам выписали дополнительные диагностические исследования, мы стопроцентно к нему еще приедем.

– Откуда пациенту вообще узнать о своих правах в области медицины? В школе этому пока не учат.

– У меня два ответа, причем, наверное, противоречащих друг другу. Первый: пациентам это и не надо знать, потому что в правовом государстве они и так будут получать помощь, даже не подозревая, что они имеют на это право.

У моих знакомых есть квартира в Эстонии, они не являются гражданами этой страны, просто приезжают туда каждый год с ребенком на все лето. При этом они оказываются прикреплены к местной поликлинике – ребенка там смотрят бесплатно, хотя он не гражданин ЕС и не гражданин Эстонии, он просто ребенок, который находится на территории ЕС. И когда приходит время профилактических прививок, ребенку эти прививки делают, когда ему необходим доктор, он смотрит ребенка без всякой страховки и бесплатно. Они были этим очень удивлены, потому что знать не знали, что законы так работают, и не рассчитывали на это.

Когда законы работают, мы ничего не должны знать о своих правах, потому что они не будут нарушены. В идеале это так.

Но с учетом имеющихся рисков в нашей стране – и это второй ответ – со школьной скамьи нужно вводить предметы (или, может, преподавать в рамках ОБЖ), которые будут показывать, как человеку действовать для защиты собственной жизни и здоровья в той или иной ситуации, в том числе, когда нарушаются его права в плане охраны здоровья.

– Есть ли сегодня система оповещения пациента о его правах?

– Пациент может запросить информацию, получить ответ, обратиться в Лигу защиты пациентов – у них на сайте все есть, но такого, чтобы пациенту как потребителю услуги дали в момент его обращения за медицинской помощью некую памятку о правах, нет.

Есть информированное согласие пациента на лечение, медицинское вмешательство и так далее. Но и в информированном согласии не прописано, что пациент имеет право обратиться туда-то и туда-то, если что-то не будет выполнено или будет сделано не так – в информированном согласии прописано, какое ему лечение показано, какие возможны риски в процессе этого лечения, какие возможны побочные эффекты, указаны ожидания в отношении улучшения здоровья и прописано право пациента согласиться на обследование и лечение или отказаться от него.

– Для меня эта бумага выглядит как попытка вывести врача из-под ответственности, если что случится, – если я подписываю своей рукой согласие на операцию, где черным по белому написано, что возможны последствия вплоть до летального исхода.

– У нас врач – не субъект права. Врач не несет юридической ответственности за то, что он делает.

Врач – наемный работник медицинского учреждения, поэтому субъектом права является юридическое лицо – государственное или частное учреждение, и официальным представителем юрлица является главный врач или директор этого медицинского учреждения.

Он отвечает за то, что делает врач.

– То есть если ошибку допустит врач, то за нее отвечает главврач?

– Да. Вопрос о том, как у нас расправляются с ошибившимися врачами – это другое дело, но у нас в России не может быть страхования врачебной ответственности по аналогии с обязательным страхованием автогражданской ответственности до тех пор, пока врач не стал субъектом права. Как только врач будет лицензироваться, как только он станет отвечать лично за свой труд, он может нести ответственность, а до этого никак.

– Кто несет ответственность за неверно поставленный диагноз или за лечение, которое не помогло, в частных клиниках?

– Главные врачи этих клиник или объединения частных клиник, в которые вы обратились. Они подчиняются Минздраву, но это частные клиники, поэтому они не подчиняются федеральным учреждениям – институтам.

И когда я направляю из частной клиники пациента, где я консультирую, например, в институт эндокринологии, я даже не имею права дать ему направление, на основании которого его примут на лечение по ОМС. Я даю ему направление и говорю, чтобы он с этим направлением шел в свою районную поликлинику, там многие доктора знают мою фамилию, они напишут направление в федеральный институт на бланке учреждения, работающего в рамках системы ОМС.

«Я не должна ничего объяснять, у меня на вас 12 минут»

«Я пришла к врачу, побывав до этого в другой клинике. Врач назначила мне лечение. На мой вопрос о том, для чего назначен этот препарат, врач ответила: “Я вам не должна ничего объяснять”».

– Есть ли законы, правила, которые требуют от врача, чтобы он объяснял пациенту, что он собирается назначить и почему? Насколько я знаю, в западных странах врач всегда объясняет, что он делает и зачем.

– По закону обязан объяснять, и если не объяснил, то нарушил закон. Это прописано в информированном согласии, которое вы подписываете, приходя в поликлинику или поступая в больницу, – хоть в частную, хоть в государственную.

– То есть каждый раз, когда я прихожу в районную поликлинику, где на прием пациента участковым терапевтом отводится 12 минут, наш разговор должен начаться с подписания информированного согласия?

– Да, если только поликлиника не сделала хитрый ход, предложив вам подписать при первом же вашем посещении информированное согласие на все последующие действия. Возможно, так и было, но вы не прочитали и не знаете об этом. Беда в том, что, когда мы подписываем бумаги, мы иногда делаем это не глядя, в том числе и с информированным согласием пациента, которое нужно прочесть, если вы не находитесь в состоянии, когда очень плохо себя чувствуете и ничего не понимаете.

Но и в этом случае можно попросить врача зачитать вам его вслух, чтобы хотя бы понять, о чем идет речь, потому что дальше, если вдруг возникнет какой-то конфликт, вам скажут: вы же разрешили это делать – и покажут вашу подпись под информированным согласием.

– Допустим, я в районной поликлинике подписала в самом начале общения с ней это согласие, но, тем не менее, наступает такой момент, когда врач говорит: «Я вам не обязана ничего объяснять». Каковы мои дальнейшие действия?

– Вы говорите, что в информированном согласии, которое вклеено в вашу карту в самом начале, написано, что врач обязан ответить на все ваши вопросы.

– А врач говорит: «У меня на вас 12 минут, и если я всем все буду объяснять…» и так далее.

– Вы отвечаете, что это не ваши проблемы. Обратите внимание: в этой смоделированной нами ситуации зарождается конфликт, причем он инициирован не вами, а человеком, который перекладывает на вас свою проблему нехватки времени на работу с вами.

А он должен пойти с этой проблемой к работодателю и сказать: у меня 12, или 15, или 20 минут на пациента, и мне этого недостаточно. Время, необходимое для полноценного приема пациента, зависит от специальности, но это заведомо не 12 и не 15 минут – иногда недостаточно и 30. Получается, что врачу не хватает времени для работы, а вы становитесь крайней и не можете получить полноценную помощь.

Конечно, вы можете с жалобой идти выше, и тогда все общение сведется к недовольству друг другом, к взаимным претензиям, но не к отношениям врач-пациент и оказанию помощи пациенту. Это и есть следствие медицинской реформы, то, от чего мы надеялись уйти, а пришли к тому, что сегодня доступность иллюзорна, ее нет, хоть и поликлиника рядом, и врач там сидит, но у него 12 минут, а кто-то еще и плохо обучен.

По моему глубокому убеждению, нельзя соглашаться на работу, где тебе отводится 12, 15 или 20 минут на пациента.

Когда врачу обозначают его расписание и говорят, что у него будут идти пациенты по 4-5 человек в час при 8-часовом рабочем дне, он должен сказать: извините, но я пойду искать другую работу. Если главный врач спрашивает у меня – какое время требуется вам на работу с одним пациентом, я отвечаю: час, и если главного врача это устраивает, то я здесь работаю, если нет, то нет.

У меня первичный и повторные приемы занимают час, иногда на 15-20 минут меньше, но заранее это предсказать сложно, иногда и часа маловато. У меня стаж больше 30 лет, я опытный врач, работаю эргономично, успеваю и осмотреть, и расспросить больного, могу одновременно быстро печатать на компьютере и разговаривать с человеком, и все равно мне нужен час для полноценного приема пациента.

– Так можно, наверное, рассуждать в Москве, а если мы будем говорить о небольшом городке и тем более поселке, то там всего, может, одна-две частных клиники, и в них очередь из желающих работать.

– Правильно. Очередь, потому что у работодателя есть выбор – врачей не устраивают условия в городских поликлиниках. И ноют по этому поводу те, кто понимает, что конкуренцию они не выдержат, и их не выберут. Думаете, в московские частные клиники нет очереди? В некоторые есть. Но я совершенно по этому поводу не переживаю, потому что знаю, что меня с радостью возьмет любая частная клиника, ведь за мной пойдет поток пациентов, куда бы я ни пошла.

Сегодня российские больные целенаправленно стремятся попасть к конкретному врачу, потому что слишком велика вероятность при случайном обращении попасть на прием к неучу.

– Но получается, что крайний – пациент системы ОМС.

– Да, но он бы мог не стать крайним, если бы профессиональное сообщество хором сказало чиновникам: «Это невозможные условия, мы хотим качественно работать». Но сообщество молчит. Мы вырастили поколение рабов вместо поколения врачей, и их сегодня море.

– Каким образом это получилось?

– Человек боится, когда он зависит от тех, кто предоставляет ему работу. Чем более сильный специалист, тем более независимый, потому что может сам себе выбирать работодателя.

Сильный специалист не будет прогибаться под условия, которые мешают ему работать. Бывают, например, частные клиники, где врачу дают установку раскручивать пациента на деньги и ставят перед врачом задачу ежедневно назначать анализов на такую-то сумму. Я в этом случае говорю «до свидания».

Российские врачи в большинстве своем люди небогатые. Для специалиста высокого класса дороже любых денег личная репутация. Это самое ценное, что есть у профессионала: знания, опыт и репутация. Знания и опыт мы можем продавать, если они востребованы. Но репутацию нельзя продавать ни при каких обстоятельствах, ни за какие деньги. Иначе разрушаешься как личность.

– Значительная часть жалоб в моей фокус-группе – на грубость, цинизм и равнодушие врачей. Учат ли наших врачей этике, правилам общения с пациентом, тому, например, как сообщать человеку о тяжелом диагнозе?

– Очень печально отвечать на этот вопрос. Дело в том, что у нас существует предмет, который называется медицинская этика. Но он преподается так, что это скорее формальность, чем истинное обучение навыкам общения с пациентом.

В подавляющем большинстве конфликтов, когда мне приходится выступать со вторым мнением, я вижу одну и ту же ошибку: с пациентом не поговорили. Это самое «не поговорили» включает в себя неумение разговаривать с больным человеком, с родителями больного ребенка, с человеком, которому нужно сказать, что его заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Этот навык надо воспитывать со студенческой скамьи самыми разными методами, вплоть до профессионально-деловых игр, до моделирования ситуаций, до стажировки, которая выработает стереотипы взаимоотношений с пациентом и его родными. Если это не наработано собственным опытом, если врач не обучился этому сам, то этого и нет, потому что у нас нет полноценной системы обучения врача навыкам взаимодействия с пациентом.

Что следует из этого неумения? То, что пациенту не помогли – врач не выполнил свою работу. Человек обратился за помощью и не получил ее в полноценном виде, и не важно, что насморк прошел, если человек не чувствует, что ему помогли.

Когда к нам приходит пациент, он, как это ни странно, редко просит о выздоровлении – он просит о помощи, просит снять боль, убрать одышку, симптомы, которые ему мешают жить. К нам приходит человек, а не его болезнь. Вот с человеком и надо взаимодействовать.

Дорогое лечение – в интересах компании, а не больного

«Я сломала ногу. Травматолог в частной клинике по результатам снимка сказал, что это перелом со смещением и нужна срочная операция. Мне порекомендовали другого врача, он очень удивился, что мне не сделали еще одно исследование, и по его итогам решил, что операция не нужна. В результате все прекрасно зажило».

«Когда моя жена была беременна, она пришла к врачу, тот запугал ее разными патологиями и предложил разные исследования и процедуры, требующие хирургического вмешательства. Объяснял, что это нужно делать срочно. Поехали в другую клинику, где врачи не обнаружили этих патологий».

– Как пациент, не имея никаких специальных знаний и квалификации, может оценить такую ситуацию? Он же понятия не имеет, нужна ли операция, не представляет, какие исследования будут показательными и т.д.?

– Никак. К сожалению, обращение ко второму мнению тоже не является гарантией обретения истины. Хорошо, что пациентки попали на грамотное второе мнение, но могло быть иначе. С частной медициной беда в том, что назначается заведомо более дорогой способ лечения, чтобы получить больше денег за него, и это не только российская беда, это есть и в Штатах, и в Европе, и в других странах, где существует страховая медицина.

Страховая медицина диктует такие правила игры, но эксперты, которые выборочно определяют компетентность медицинского учреждения по назначенной терапии и выбранному методу лечения, должны быть неподкупны и совершенны. На Западе эксперты такого уровня есть – независимый аудит, который не относится напрямую к страховым компаниям; у нас сегодня, к сожалению, эксперты страховых компаний работают в интересах компаний, а не больного, поэтому больной опять между молотом и наковальней.

Одна беда – что он может получить не то лечение, которое ему надо, но это, кстати, не так часто бывает. Есть другая беда, о которой больной не подозревает, а врач не задумывается, и которая волнует меня как государственная проблема – это искажение медицинской статистики.

Когда мы выставляем пациенту диагноз, мы знаем, сколько он «стоит» по ОМС, и чем «дороже» диагноз, тем больше заплатят за лечение больного, поэтому так развиты гипердиагностика тяжелых заболеваний, искажение диагноза, неправильно назначенное лечение.

Это приводит к тому, что мы закладываем в прогноз заболеваемости не те болезни и не в той пропорции, не можем достоверно прогнозировать, какие завтра нужны будут специалисты, клиники, сколько необходимо будет коек. Это беда государственного масштаба – погубленная медицинская статистика, которая и до реформы была несовершенна, но в процессе реформы вообще умерла.

– Иногда я чувствую себя у врача, как в автосервисе, где мне могут наговорить что угодно о соленоидах или бендиксе, и я никогда не пойму, правда это или нет. То же и у врача – я не разбираюсь в медицинских вопросах, и иногда я испытываю ощущение, что меня, грубо говоря, разводят.

– Здравый смысл вообще великая вещь, и если вы чувствуете, что аргументы выстроены на псевдологических посылах, улавливаете, что что-то не то, и вам об этом кричит ваша интуиция, задавайте вопросы.

Чем больше будет вопросов, тем быстрее вы поймете, что логики нет, потому что в какой-то момент исчезает причинно-следственная связь в объяснениях, которые вам дают, и если вы видите, что оборвалась логическая цепь, значит, вас обманывают.

Задавайте вопросы врачам, врач обязан знать ответы на все ваши вопросы, иначе он не имеет права вас лечить.

Есть, конечно, вопросы, которые не имеют прямого ответа: «Доктор, а мне точно поможет это лечение?» Иногда это очевидно, но иногда нет, и врач должен быть честен и сказать, что имеется статистика, согласно которой половина пациентов при таком типе лечения выздоравливает, но в половине случаев, к сожалению, выздоровление не наступает, и тогда мы будем действовать вот так. Врать пациенту вообще нельзя.

«В попытках вылечить у ребенка не представляющее опасности заболевание, я сводила его в пять разных мест: районную клинику, областную больницу, федеральное НИИ по этой проблеме, частную клинику и пригласила знакомого рекомендованного врача. Все они поставили разные диагнозы и назначили разное лечение, которое не помогло».

– Вопрос про второе мнение. Во-первых, что делать, когда мнения врачей расходятся, и во-вторых, есть ли кто-то, кто несет ответственность за неверный диагноз и неэффективное лечение?

– Всегда надо задаваться вопросом – кто супервизор этого учреждения. Всегда есть учреждения, которые являются региональными или федеральными высшими инстанциями по ведению той или иной области заболеваний: институт эндокринологии, институт нервных болезней, институт рентгенорадиологии и так далее; в Москве находится федеральное отделение, в областях – областные центры.

Если обращение в федеральный или областной центр не дало результата, то человек имеет право идти к руководителю федерального центра и требовать консилиума специалистов, экспертов высшего класса. И вот здесь уже вопрос должен обязательно решиться, потому что специалисты такого уровня у нас сегодня есть в каждой области – их немного, но они есть.

Если консилиум в областном центре затрудняется дать ответ, то он должен взять на себя обязанность отправить пациента в федеральный институт. И делать это надо не частным образом, а по официальным каналам.

Если врач назначает гомеопатию

«Давно не хожу к врачам с простудами и не вожу детей, потому что результат всегда одинаковый: назначают по пять-семь препаратов, два из которых – антибиотики, плюс витамины и гомеопатические препараты, в которые я не верю. Мне не надо ни антибиотиков при соплях, ни гомеопатии».

– Что делать, когда врачи назначают гомеопатию или препараты с недоказанной эффективностью – анаферон, стодаль, арбидол, виферон, оциллококцинум, ноотропы, хондропротекторы и прочие средства?

– Препараты с недоказанной эффективностью и, соответственно, недоказанной безопасностью, не прошедшие исследования по правилам многоэтапных клинических исследований, нигде в мире применяться не должны.

То, что в России врачи позволяют себе их назначать – это проблема контроля над стандартами лечения со стороны Министерства здравоохранения. Во всем мире такие препараты не могут использоваться врачебным сообществом, это жесткий закон.

– Получается, что пациент должен быть очень продвинутым, носить с собой в кармане список этих препаратов, должен знать результаты новейших исследований по поводу их эффективности, отслеживать логику врача в постановке диагноза и назначении лечения?..

– Конечно, не должен, пациент вообще ничего не должен, он уже пришел за помощью, все остальное должен врач. Но у нас постоянно пациент оказывается крайним звеном, который мало того, что болеет – он еще должен знать, как защититься от некомпетентности врача, куда обращаться, если этот врач не поможет, должен знать список неэффективных препаратов…

И если он будет возражать врачу и говорить об отсутствии доказанной эффективности назначаемого препарата, он же получит в ответ хамство от некомпетентного специалиста. Так, конечно, не должно быть. Все, что ранит пациента – это порочно. Но надо понимать и риски врача. Недавно видела сюжет, как в Хабаровске, где жена вызвала пьяному мужу врача, чтобы получить больничный, этот пьяный избил врача.

Это ужасно, но сегодня такой уровень профессиональных рисков, такой уровень культуры.

Но врач не имеет права опускаться до того уровня, на котором иногда находятся наши пациенты, врачи – это каста, это высшие интеллигентные слои, это сообщество, которое априори предполагает, что оно несет только знания, профессионализм, добро, позитив, помощь и ничего, что может навредить людям.

Если мы об этом забываем – все, мы упали, унизились, сравнялись с теми, кто избивает врачей, с пьяными и непорядочными людьми.

Мы, подчиняясь общественным настроениям, постоянно пытаемся то выстроить конфронтацию между врачом и пациентом, то поставить их на одну планку невежества, но и то и другое неправильно.

Конфронтации быть не может, потому что врачи существуют, чтобы помогать пациентам, и больше ни для чего. Но сегодня этот простой смысл искажен.

Врач говорил: «Не врите, вам не больно»

«Врач провел мне болезненное исследование – цистоскопию, и на мои жалобы возмущенно говорил: “Это не больно”, “Никому не больно, а вам больно”, “Возьмите себя в руки, вы же взрослая женщина”, “Безобразно себя ведете, как не стыдно!”»

«Врач на родах кричал на меня: “Врешь, это не больно!”»…

– Собирая истории к нашему с вами разговору, я не раз слышала жалобы на то, что пациент испытывал сильную боль – при исследовании, при болезни, – а врач ему, часто в грубой форме, говорил, что это не больно или что надо потерпеть.

– Если бы сама через это не прошла, когда рожала старшую дочь, не поверила бы, что так бывает.

– Роженицы – самые незащищенные. Я в первый раз рожала в далеком 1977 году и огребла по полной программе. Конечно, это непрофессионализм, который был и тогда, есть и сейчас.

У моей младшей дочери четверо детей, когда она родила своего второго ребенка у превосходного врача, которого ей порекомендовала моя коллега, она сказала, выписываясь из роддома, что так можно каждый год рожать. Вот это я понимаю – отношение к пациенту, и дочь у этого же врача потом еще два раза рожала. От отношения врача очень многое зависит, от того, воспринимают ли пациента как личность, в том числе даже тогда, когда пациент абсолютно беспомощен от боли.

Боль – это такая жуткая штука, которую никто не чувствует, кроме вас, нет болемера, который бы показал, какую боль чувствует пациент. А значит, это абсолютный субъективизм, и можно изображать что угодно, морщиться и кричать, когда вам не больно, а можно держать каменное лицо и при этом умирать от боли.

Даже четких критериев по поведению человека при боли не существует, поэтому врачам остаются только визуально-аналоговые шкалы – а это уже полная игра на доверие. Вот вам шкала с шагами от 0 до 10 баллов, поставьте крестик там, где вам больно, 0 – это боли нет, 10 – это максимально возможная боль, которую вы можете вообразить, и пациент ставит крестик, и мы обязаны ему верить, даже если он врет, потому что лучше обезболить десятерых, которым не больно, чем не обезболить одного, которому больно.

Есть Женевская конвенция о правах человека, и возможность не терпеть боль – это одно из прав человека. Вас обязаны обезболить, если вам больно или если медицинское вмешательство будет болезненным. Согласно этой конвенции, никто не должен страдать, причинять боль, оставлять человека, страдающего от боли, без помощи, и это прописано как закон. Отказ в обезболивании – это жесточайшее профессиональное преступление.

– Куда идти жаловаться?

– Как это ни парадоксально, мы сейчас с вами не выработаем алгоритм действий пациента, права которого ущемлены, на обезболивание, на полноценное лечение, на вежливое отношение, на много что еще – все те права, которые являются конституционным единым правом и обеспечиваются государственными гарантиями, которые должны этого человека защищать и обеспечивать всем, что ему положено.

Сегодня отсутствует единый алгоритм действий для защиты пациента, его нет и для каждого конкретного пациента.

Обиженный и ущемленный человек может обратиться в лигу защиты пациентов – там помогут написать заявление в прокуратуру, объяснят, как обращаться в судебные инстанции, обеспечат юридическое сопровождение, но каждый раз через суд решать вопрос своего конституционного права, да еще не всегда после решения суда это право реализовать – это неправильно, это сломанная система.

Пока не будет системы, которая работает согласно законам, никто не защищен, даже врачи. Я так же не защищена, как и любой мой пациент, если окажусь в ситуации, где нет знакомых врачей. Нет системы, которая предполагает, что в любой точке страны вы с одной и той же проблемой, обратившись в медицинское учреждение, получите одинаково качественную в полном объеме медицинскую помощь.

– Может ли быть такое, что в системе ОМС какие-то медицинские манипуляции не предполагают обезболивание, а при ДМС их же делают с обезболиванием?

– Да, конечно. Некоторые диагностические вмешательства, например, колоноскопия, могут быть болезненны и предполагают местную анестезию, которая тоже не всегда помогает, и поэтому во многих частных клиниках процедуру колоноскопии, а также гастроскопии, и лечение зубов, например, проводят под общей анестезией, то есть под наркозом.

Местная анестезия обеспечивает достаточную степень снятия дискомфорта, чтобы взрослый человек мог нормально перенести процедуру, и в стандарты обязательной страховки не входит наркоз, потому что это повышает стоимость услуги и потому, что дополнительные риски, ассоциированные непосредственно с наркозом, есть всегда, хотя очень невелики в современном мире.

– Нет ли такого, что что-то в частной медицине делается с обезболиванием, а в учреждении ОМС – без?

– Нет, то, что очень болезненно, не имеют права делать без обезболивания. Оперировать без наркоза никто не будет ни по ОМС, ни по ДМС.

Отсутствие сострадания – признак непрофессионализма

«Врач приехал по скорой к моему мужу-алкоголику и душевно так, по-доброму, посоветовал мне: “Да положите ему на лицо подушку, чтобы вам не мучиться”».

«Врач в ответ на мои жалобы объяснил мне, что я неправильно живу, от этого все мои проблемы, и поэтому мой муж все равно меня бросит».

«Врач меня выслушал и сказал: “Мужика тебе надо”».

«Вызвали скорую к 88-летней пациентке, она не едет, перезвонили на скорую и услышали: “Что вы хотите, вашей бабушке уже вон сколько лет, пожила – и ладно”».

– Жалобы на то, что врач наорал и нахамил или повел себя цинично по отношению к пациенту – на втором месте после жалоб на неверно поставленный диагноз.

– Это признак непрофессионализма, и непрофессионализм здесь проявляется даже не в том, что врач орет на пациента, а в том, что врач проявляет себя как доминирующий человек и демонстрирует садистские наклонности.

Врача, не способного на сострадание, нужно отстранять от работы. Это даже не признак профессионального выгорания, потому что сострадание может притупляться, но исчезать совсем не может. В какой-то момент ты перестаешь рыдать вместе с родственниками умирающего пациента, но боль остается, и если она исчезнет, то пора уходить.

– Говорят, что, если хирург или реаниматолог будет сострадать каждому пациенту, он очень быстро сойдет с ума, и что, наоборот, врачам надо учиться профессиональной отстраненности.

– У каждого врача должно быть сострадание к своему пациенту. Сострадание не должно превращать врача в беспомощную слякоть, врач должен действовать рационально в интересах больного (поэтому, кстати, врачам не рекомендуется лечить, оперировать близких родственников, из-за избытка эмоций врачи теряют контроль над ситуацией).

Так вот, врач не имеет права не сострадать, это вопрос этики, это воспитанное в профессионале сострадание, потому что врач лечит живое. Я знаю множество случаев, когда врач ночует около прооперированного пациента, хотя имеет право идти домой, знаю по именам хирургов, которые приезжают на другой день после операции к пяти утра на работу, чтобы посмотреть, как больной, и это нормально.

Этого много, просто у нас не принято об этом говорить, но это и должно быть настолько нормально, чтобы об этом и не надо было говорить.

Этот образ хирурга, придуманный кем-то, это «резать к чертовой матери», хирург, для которого скорее бы пациент был под наркозом и можно будет его порезать – это неправильный образ. Это очередная плохая модель отношений с пациентом – подавить его своей жесткостью. С пациентами надо сотрудничать, с ними надо разговаривать, тепло общаться, пациенту же страшно, ему же больно, зачем доминировать над тем, кто и так слабее тебя.

«Мой муж сломал руку, поехали в больницу. Ему было очень больно, а в больнице вместо того чтобы обезболить, заполняли целый час кучу бумаг».

«У меня были стремительные вторые роды, полное раскрытие, а в приемном покое роддома, куда мы приехали, вместо того чтобы срочно отправить меня в родзал, долго задавали вопросы и записывали ответы, причем, в частности, спрашивали, когда я начала жить половой жизнью».

– Многие жалуются на то, что у них экстренная ситуация, а им задают всякие вопросы и заполняют бумаги, вместо того чтобы помочь.

– Это, конечно, тоже непрофессионализм. Клиническая ситуация – это первое, что необходимо оценивать, когда поступает тяжелый или экстренный пациент: врач на него посмотрел – и он уже видит все его риски, понимает, что с ним надо делать, и единственное, что нужно успеть, если это не угрожающая жизни ситуация – это подписать информированное согласие: вы рожаете, я буду принимать сейчас у вас роды, не возражаете ли вы? У вас сломана рука, мы должны обезболить, согласны? А то, когда была начата половая жизнь и где пациент работает, запишем потом.

Пациент никому ничего не должен

«Моему папе стало плохо с сердцем, мы с мамой вызвали скорую. Приехали две женщины, врач и фельдшер. В доме не было грузового лифта, и врачи, признавая необходимость госпитализации, отказались его забрать, потому что не могли нести его на руках с 7-го этажа. После скандала и звонков на подстанцию я вызвала МЧС, и они помогли доставить пациента в больницу».

– Что делать в ситуации, когда врачи действительно физически и технически не могут госпитализировать больного?

– Беда нашей скорой помощи в том, что часто возникает вопрос о транспортировке. Реорганизация, которая произошла в скорой, была одной из самых болезненных в медицине, начиная с того, что им ограничили возможность госпитализации пациентов – раньше скорая могла госпитализировать, исходя из оценки состояния больного и вероятных рисков для здоровья и жизни, а сейчас у них все очень жестко по списку, – и заканчивая тем, что их очень слабо оснащают для транспортировки пациента.

Действительно, врач и фельдшер часто не могут нести больного. Действительно, водитель не всегда в состоянии принять в этом участие, иногда им за это платят санитарские, чтобы они могли помогать, но бывает, что водитель просто не может уйти из машины, потому что она перегородила проезд, а во дворе нет специально отведенного места. Это очень жесткий вопрос, особенно если это произошло ночью, если ты не постучишься во все двери и не созовешь на помощь соседей, если надо нести с 15-го этажа, потому что лифт не работает, а носилки при этом на лестнице не разворачиваются.

Вопрос транспортировки – очень больной, но пациенты жалуются не на то, что были трудности с транспортировкой, а на то, что им просто сказали «нет». Да, вашего близкого надо госпитализировать, но мы его не понесем. Это патовая ситуация. Что делать, если ночь, у человека на руках умирающий родственник и в квартире два медицинских работника, которые отказывают в госпитализации, потому что некому нести больного?

Это значит, что не продумано, как и кем должны быть оснащены бригады скорой помощи. Возможно, на скорой в обязательном порядке выезжать должны не меньше двух мужчин, которые физически в состоянии транспортировать пациента с любого этажа до машины. Эти вопросы должны были быть предусмотрены заранее. Такие ситуации нетрудно предвидеть. И это, конечно, не должно быть заботой пациента – на самом деле вообще ничего не должно быть заботой пациента. Пациент никому ничего не должен.

И когда врачи говорят: «Мы не будем обеспечивать лекарствами пациента, если он нерегулярно их принимает», они не имеют на это права, даже если пациент вовсе не выполняет назначения. У нас еще есть проблема с разделением ответственности – за что отвечает врач, за что пациент. Ко мне иногда приходит больной и с порога говорит: «Доктор, поругайте меня, я не пил то лекарство, которое вы мне назначили». Почему я буду его ругать? Я не буду ругать. Это его диабет, а не мой. Конечно, мы делим ответственность пополам с пациентом, поэтому мы и должны предоставлять ему информацию о лечении и о том, что будет, если он не станет лечиться.

– Пациент этого не понимает, он считает, что он пришел к вам со своим диабетом, и теперь вы за него полностью отвечаете.

– Это ошибочное мнение. Полностью я отвечаю только за себя и за своих несовершеннолетних детей. Да, теоретически я могу ругать пациента, если он меня не слушается, и это будет патерналистская модель, которая в Советском Союзе была ведущей в общении врача и пациента, она сделала из пациента потребителя медицинских услуг. Слова «медицинская услуга» тогда еще не было, и сейчас все кричат, какая хорошая медицина была в Советском Союзе.

А в Советском Союзе мы сделали большую ошибку – мы отняли ответственность у пациента за его здоровье и жизнь. А теперь пытаемся навязать ему ответственность за оплату медицинской помощи и всех лекарств. Но у него нет никакой ответственности вообще, он считает, что вся ответственность лежит на враче. Бывает так: я назначила лекарство обеспеченному, работающему пациенту, и он получает его бесплатно, получает год, полтора, а потом вдруг происходит ЧП – в поликлинике ему не выдали препарат.

Он приходит ко мне и говорит: «В последний месяц я препарат не принимал – в поликлинике не выдали». А препарат стоит недорого и продается в аптеках без рецепта. Кого пациент в данном случае наказал?

Экстренная помощь – без полиса

«Увидела на улице бездомного в крови, попыталась вызвать скорую помощь, но мне по телефону, выяснив все обстоятельства, сказали, что они не поедут, и предложили звонить в полицию…»

– Согласно закону, экстренная медицинская помощь у нас оказывается по бюджету, даже если вы не гражданин России. В больнице любого пациента обязаны осмотреть в приемном покое, разобраться с диагнозом, и если этот диагноз требует госпитализации, то госпитализировать – опять же, экстренная помощь должна быть оказана абсолютно независимо от наличия или отсутствия полиса.

– Тогда другой вопрос: как быть с правами пациента этой больницы, к которому в палату кладут этого бездомного?

– Да, его комфорт, конечно, пострадает – такой сосед может плохо пахнуть и плохо себя вести, но обычно врачи стараются не концентрировать в одном пространстве социально адаптированных людей и бездомных, которых только что обработали от педикулеза, которые пахнут алкоголем, кричат и так далее. Их кладут в специальные боксы, которые есть в приемном отделении, чтобы не ухудшать качество жизни пациентов, которые находятся в этой больнице.

– Я была приятно удивлена, когда в этом году ночью попала в Первую градскую, тем, насколько там ко всем относятся по-человечески, даже к бомжу, даже к орущему матом пьяному – врачи при этом были совершенно спокойны, доброжелательны и делали свое дело.

– В Москве, кстати, сейчас действительно улучшилось отношение к пациентам, в том числе и к тем, кто социально неблагополучен, потому что мы очень активно проводим пропаганду милосердия. Это происходит благодаря паллиативной помощи, которая сегодня активно развивается в Москве, благотворительным фондам, об этом много говорят, пишут, это впервые стало пропагандироваться в обществе, и немножко есть резонанс, не могу сказать, что он радикальный, но он есть.

«Не хотите ли вы меня отблагодарить?»

«В роддоме у соседки по палате, которую надо было зашить, врач вымогал 200 долларов, угрожая, что в противном случае он ее “изуродует, как бог черепаху”».

«Врач-рентгенолог отказался отдать нам результаты обследования мужа, у которого было подозрение на жизнеугрожающее состояние, требуя денег».

– Это голословно – такие обвинения нужно доказывать. И когда мы возражаем против видеокамер на приеме, мы зря это делаем, они должны стоять везде, чтобы фиксировать такие нарушения. Я, например, готова вести прием под видеокамерой, если пациенты не против. Но иногда действительно невозможно доказать такое преступление.

– Что делать в более мягких случаях, когда врач напрямую денег не требует, но непрозрачно намекает: буду рад, если вы сочтете возможным меня отблагодарить?

– После этой фразы я бы сразу спросила: вы у меня деньги вымогаете?

– Пациенты, как правило, молчат.

– Они боятся. Это то же рабство. Один раб пытается вырвать свой кусок мяса, раз сверху не дают, другой раб боится обозначить свои человеческие права. До тех пор, пока мы все из себя не выдавим по капле это рабство и не научимся уважать себя и того, с кем мы общаемся, мы останемся рабами. Резоны пациента понятны: а вдруг, если я не заплачу, он меня будет хуже лечить, а вдруг мне потом еще к этому врачу обращаться…

Но поймите: надо перестать давать деньги, перестать считать такие ситуации нормальными. Вы боитесь остаться без помощи, но есть и другие врачи – вы просто до них не дошли. Я проработала 30 лет в одной и той же клинике, в которой была школа, абсолютно исключавшая взяточничество.

Там невозможно было поставить перед пациентом условие, что помощь будет оказана за деньги. При выписке некоторые пациенты кладут конвертик с деньгами в конфеты, в букеты, но здесь есть важнейший момент абсолютной необусловленности: пациент положил его по собственному желанию, а кто-то просто сказал спасибо, а кто-то и спасибо не сказал, и при этом им всем была оказана помощь одинакового качества.

– Этично ли взять подарок, который принес благодарный пациент?

– После того, как я полностью закончила работу с пациентом и нас более не связывают отношения «врач-больной», все возьму – хоть деньги, хоть цветы, хоть машину, хоть квартиру, но только после того, как я его вылечила, и при условии, что перед тем, как я начала лечить, у меня даже в мыслях не было требовать с него денег, я просто выполнила свою работу.

После того, как я ее выполнила, все, кто хочет, могут дарить подарки. Иногда бывает, что пациент еще лечится, пройдено полдороги, и вдруг он пришел с этим самым пакетом. Ты его отправляешь и говоришь: «Даже не думайте об этом», заметьте: не «Когда вы вылечитесь, вы мне это принесете». Нет, ты его просто отправляешь и ничего не принимаешь до того момента, пока он не получил все документы, не выписался, и ему на руки не выдали все его результаты анализов, снимки, больничный лист.

А когда вас уже не связывают отношения «врач-пациент», он вдруг заходит к тебе в ординаторскую и говорит: «Спасибо, доктор» – да пусть несет все, что угодно. Но он абсолютно не обязан это делать, и Боже упаси его думать, что он должен благодарить каждого доктора, потому что доктору хочется кушать.