Инфузионная терапия у кошек и собак применяется для терапии шока, дегидратации и коррекции электролитного и кислотно-щелочного баланса. Точно прогнозировать изменения электролитного баланса невозможно, поэтому электролиты необходимо измерять. Рвота содержимым желудка часто приводит к развитию гипокалиемии, гипохлоремии и метаболического алкалоза. Потеря содержимого кишечника классически приводит к гипокалиемии с разивитием или без развития ацидоза, но может возникнуть гипокалиемический метаболический алкалоз. Рвота у животного приводит к гипокалиемии; однако у животных с гиперадренокортицизмом или анурией при почечной недостаточности может быть гиперкалиемия. Если нет возможности сразу измерить электролиты, нужно проводить инфузию физраствором, плюс 20 мЭкв калия хлорида на литр, с условием что жидкость будет вводиться 1 или 2 раза в зависимости от состояния. Для исключения тяжелой гиперкалиемии целесообразно снять ЭКГ.
Введение бикарбонатов требуется редко, потому что растяжение сосудов, улучшение перфузии периферии облегчает течение лактат-ацидоза. Бикарбонат в первую очередь назначают пациентам с тяжелым ацидозом (например, pH Типы инфузионной терапии у кошек и собак
Парентеральное введение жидкости требуется, если у животного значительная гиповолемия , или усвоение жидкости в ЖКТ сомнительно (например, тяжелые заболевания кишечника, обструкция, рвота или илеус). Подкожное введение жидкости вполне приемлимо, если животное не в шоке, усваивает жидкость и нормально переносит подкожные введения. Подкожные депо имеют вместимость от 10 до 50 мл в зависимости от размеров животного. Перед повторным введением в одно депо нужно убедиться, что там нет остаточной жидкости. Животные с сильной дегидратацией не усваивают жидкость из подкожного пространства так быстро, как требуется, поэтому вначале желательно ввести жидкость внутривенно. Введения жидкости внутривенно требуют животные с сильной дегидратацией или в шоке, даже если для этого требуется венесекция. Можно вводить жидкость интрамедуллярно, если необходима внутривенная инфузия, а катетер установить невозможно. Для этого используются иглы для подкожного введения большого диаметра или иглы для аспирации костного мозга (желательно). Их можно ввести в бедро (ямка вертела), большеберцовую кость, крыло подвздошной кости или плечевую кость. Жидкости можно вводить интрамедуллярно на поддерживающей скорости инфузии или быстрее.
Внутрибрюшинное введение жидкости так же возможно, но восполнение сосудистого русла происходит медленнее, чем внутривенно или интрамедуллярно.
Собаки в шоке (с тахикардией, плохой периферической перфузией, холодными конечностями, длительным ВОК, слабым пульсом на бедренной артерии, и/или тахипное) могут потребовать внутривенного введения изотонических кристаллоидов 88 мл/кг или больше в течение первого часа. «Максимальный» уровень может быть превышен, если требуется, чтобы восстановить адекватную периферическую перфузию; пациент должен быть под постоянным присмотром. Важно помнить, что у собак с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) изначально слизистые кирпично-красного цвета, теплые конечности, и сильный пульс на бедренной артерии, до наступления классических признаков шока. Большие собаки в тяжелом шоке, например, с заворотом желудка, могут потребовать 2х катетеров 16- и 18 диаметра и пакеты для инфузии должны быть под давлением для достижения адекватной скорости вливания. Кошек легко «перекапать», поэтому кошек нужно мониторировать тщательнее при быстром вводе жидкости. В общем, для кошек в шоке нельзя превышать объем 55 мл/кг в течение первого часа.
Для лечения шока используется рингер-лактат или физ.раствор. Тем не менее, нужно быть уверенным, что жидкости для лечения шока не содержат много калия, из-за его потенциального кардиотоксического эффекта.
Гипертонический солевой раствор (7%) можно использовать для лечения тяжелого гиповолемического или эндотоксического шока. Относительно небольшие объемы (т.е. 4.- 5 мл за 10 минут) примерно так же эффективны, как и большие объемы изотонических растворов кристаллоидов. Гипертонические растворы выводят жидкость из внутриклеточного и интерстициального пространства в сосудистое русло и стимулируют сосудистый рефлекс. Гипертонические растворы, как правило, не должны вводиться животным с гипернатриемией и обезвоживанием, в кардиогенном шоке, или с почечной недостаточностью. Неконтролируемое кровотечение также может быть противопоказанием к их использованию. Врач может вводить гипертонический раствор частями по 2 мл/кг до тех пор, пока не введет в общей сложности 10 мл/кг, или пока концентрация натрия в сыворотке не составит 160 мг/экв/л и более. После введения гипертонического раствора врач может продолжать вводить другие растворы, но в меньшем объеме (например, 10-20 мл/кг/час) до тех пор, пока контролирует шок. Смесь 7% физ.раствора плюс декстран 70 имеет большую продолжительность действия, чем один гипертонический раствор.
Эта смесь может вводиться в объеме 3-5 мл/кг в течение 5 минут. Декстран редко вызывает аллергические реакции или почечную недостаточность, но должен применяться с осторожностью, и противопоказан животным с коагулопатией.
Коллоиды также полезны в лечении шока. Как и гипертонический солевой раствор, коллоиды вытягивают воду из интерстициального пространства в сосудистое русло; однако, их эффект длится дольше и не увеличивает количество натрия. Сравнительно небольшие объемы могут вводиться быстро (т.е., от 5 до 10 мл/кг, не более 20 мл/кг в день) и нужно уменьшить объемы последующих жидкостей для профилактики гипертонии. Коллоиды следует применять с осторожностью животным с тенденцией к кровотечениям.
Если трудно поддерживать максимальное АД свыше 80-90 мм рт.ст, могут быть необходимы вазопрессоры. ИПС вазопрессина была более эффективна для этих целей, чем введение допамина или добутамина.
Инфузионная терапия кошек и собак. Примерно от 44 до 66 мл жидкости на килограмм массы тела требуется ежедневно для поддержания собак весом от 10 до 50 кг, большие собаки требуют меньших объемов. Собакам весом менее 5 кг может потребоваться инфузия 80 мл/кг в день. Важно выбрать правильный раствор, чтобы предотвратить дисбаланс электролитов, особенно гипокалиемию. В общем, калий следует добавлять животным с анорексией, рвотой, диареей или получающим длительную инфузионную терапию. Нужно контролировать возможное развитие ятрогенной гиперкалиемии (напр., ЭКГ или определение калия в плазме, и вводить нужно не более, чем 0,5 мэкв/кг/час. Пероральная дача калия часто более эффективна, чем парентеральная, но только если у животного нет рвоты. Коши, получающие в/в инфузию вначале показывают снижение уровня калия, даже если он содержится в растворе в концентрации 40 и более мЭкв/л.
Дегидратированные животные, которые не в шоке, лечатся восполнением дефицита жидкости. Для этого, в первую очередь, нужно оценить степень обезвоживания. Пролонгированное расправление кожной складки отмечается у животных с 5-6% дегидратации. Однако у любой кошки или собаки с потерей веса кожная складка может расправляться дольше, тогда как у животных с ожирением она может расправляться независимо от тяжести обезвоживания. Сухие, липкие слизистые ротовой полости обычно указывают на 6-7% дегидратации.
Однако у обезвоженных животных, но с тошнотой могут быть влажные слизистые, а у животных с одышкой или тахипноэ (без обезвоживания) слизистые могут быть сухими. Умножая вес животного на процент дегидратации, получают количество жидкости для восполнения дефицита. Этот объем вводят за 2-8 часов, в зависимости от состояния животного. Скорость инфузии обычно не должна превышать 88 мл/кг/час. В общем, лучше немного переоценить, чем недооценить дефицит жидкости, только если у животного нет застойной сердечной недостаточности, анурической или олигурической почечной недостаточности, тяжелой гипопротеинемии, тяжелой анемии или отека легких.
Обычно проще навредить избытком жидкости кошке, чем собаке. Текущие потери жидкости оценивают исходя из наличия рвоты, диареи, мочеиспускания; однако, обычно потери недооценивают.
Взвешивания животных – один из способов оценки эффективности инфузионной терапии. Прогрессирующая потеря веса предполагает неадекватную инфузионную терапию. Для последовательной оценки результатов необходимо использовать одну и ту же шкалу оценки. Изменение на 1 фунт (0,45 кг) – это примерно 500 мл воды.
Возникновение хрипов в нижних отделах легких, ритм галопа или отек легких указывает на то, что животное, видимо, гипергидратировано. Появление шума в сердце – это не признак гипергидратации; у собак с тяжелой дегидратацией и клапанной недостаточностью можно не обнаружить шум, он становится слышим, когда объем крови будет восполнен. Измерение центрального венозного давления отлично подходит для выявления избыточного введения жидкости; однако, это требуется редко, за исключением животных с тяжелой сердечной или почечной недостаточностью, получающих агрессивную инфузионную терапию. ЦВД обычно составляет менее 4см водного столба, и не должно превышать 10-12 см водн.ст, даже в ходе агрессивной инфузионной терапии.
Пероральная регидратация используется для облегчения всасывания натрия.
Дополнительное введение моносахарида (напр., декстрозы) ускоряет поглощение натрия и последующей выпитой воды. Этот подход работает, если животное может потреблять жидкости (т.е. нет рвоты) и слизистая кишечника функциональна (т.е. имеется достаточно ворсин). Всасывание преимущественно происходит в клетках созревшего эпителия на кончиках ворсинок. В продаже есть подобные продукты для людей, а так же рецепты приготовления подобных растворов. Неспособность адекватно оценивать состояние животного может привести к тяжелой гипернатриемии. Некоторые собаки и кошки с энтеритом, не вызванным парвовирусной инфекцией, могут получать жидкости перорально.
Тип инфузионной терапии для животных с гиперпротеинемией зависит от степени гипоальбуминемии. Избыток вводимой жидкости может разбавить концентрацию сывороточного альбумина, и быть причиной возникновения асцита, отеков, уменьшения периферической перфузии или сочетания этих факторов. В связи с этим необходим тщательный расчет потребности в жидкости и продолжающихся потерь. Для животных с тяжелой гипоальбуминемией (напр., альбумин сыворотки 1,5 г/дл или меньше) следует рассмотреть в первую очередь переливание плазмы (от 6 до 10 мл/кг) для повышения онкотического давления. Распространенная ошибка – недостаточное количество плазмы. Поэтому концентрацию альбумина в крови нужно измерять каждые 8-12 часов, чтобы убедиться, что ввели достаточный объем.
Более того, животные с тяжелой энтеропатией или нефропатией с потерей белка быстро теряют вводимый белок, что делает необходимыми повторные переливания, для поддержания концентрации альбумина в плазме.
Восполнение альбумина может быть очень дорогим для больших собак . Человеческий альбумин используется вместо плазмы собак и является достаточно эффективным, хотя сообщалось о побочных эффектах. Гетастарч (от 5 до 20 мл/кг/день) и декстран 70 может использоваться вместо плазмы и альбумина. Гетастарч (представлен в виде 6% раствора) больше, чем альбумин, поэтому может дольше оставаться в сосудистом русле, чем альбумин, тем самым помогая поддерживать онкотическое давление плазмы у животных с энтеропатией с потерей белка. Если используется гетастарч, врач должен уменьшить скорость и объем введения жидкости для профилактики гипертонии. Иногда введение гетастарча приводит к массивным отекам и значительному ухудшению течения асцита.
Полищук Виктория Владимировна
Оказавшись в ветеринарной клинике, часто можно столкнуться с такими понятиями как: инфузионная терапия, инфузомат,услышать разные сложные названия растворов. Попробуем разобрать несколько вопросов, которые помогут понять, что же означают эти непонятные и потому,пугающие термины.
1 Что же такое «инфузионная терапия» ?
(от лат. Infusio ,что означает вливание, впрыскивание и от греч. Therapeia- лечение) это метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости. Показаниями к инфузионной терапии являются дефицит объема жидкости, возникающий при потерях воды и электролитов, плазмы и крови; изменения осмолярности, дефицит или избыток отдельных компонентов объема плазмы.Выбор подходящего типа инфузионной терапии и её скорость очень важен для успешного лечения пациента, находящегося в критическом состоянии.
2 Цели инфузионной терапии и нуждается ли животное в жидкости?
Известно,что ни один живой организм существовать без воды не может, и лишаясь её по какой либо причине, быстро погибает. Жидкостный и электролитный баланс важны для поддержания многих функций клеток и всего организма. В большинстве случаев потребление и выведение жидкости находятся в равновесии, и поддерживается нормальный уровень гидратации.Однако во время болезни потери жидкости или снижение ее потребления могут нарушить это равновесие; при этом могут возникнуть тяжелые нарушения жидкостного или электролитного баланса, которые могут быть опасными для жизни. Цели инфузионной терапии -влияние на этот баланс и его восстановление.Количество воды в организме варьирует от 45% у пожилых кошек с ожирением до 80% у щенков (то есть от 4,5 до 8 кг на 10 кг веса животного). Эту цифру не нужно путать с объемом циркулирующей крови - у собак он составляет около 88 мл\кг веса, у кошек - около 60 мл/кг. Вся жидкость организма подразделяется на внутриклеточную (2\3 объема) и внеклеточную (1\3 объема). Внеклеточная включает в себя внутрисосудистую (кровь и лимфа) - 1\4 объема и интерстициальную (находящуюся вне сосудов между клетками организма) - 3\4 объема. У больного животного данные количества и соотношения могут изменяться в зависимости от причин болезни, что приводит к вполне определённым проблемам. Потеря более 5% жидкости будет видна в виде сниженного тургора кожи, замедления расправления кожной складки, при потере 10% это станет заметно и владельцу - животное будет вялым, апатичным, кожная складка будет расправляться совсем медленно, слизистые оболочки станут сухими, могут появиться первые признаки шока. При степени обезвоживания более 12-15% пациент будет находиться в состоянии шока (бледные слизистые оболочки, не расправляющаяся кожная складка, снижение температуры тела, тахикардия, одышка и в ближайшие часы погибнет.
Инфузионная терапия ("капельница"), назначаемая животному, решает несколько задач. Прежде всего, это заместительная терапия при состояниях сопровождающихся потерями жидкости и солей: рвота, понос, высокая температура, увеличенный объем мочеиспускания. При интоксикациях вызванных гнойно-воспалительными процессами (пиометра, абсцессы, флегмоны) инфузионная терапия способствует выведению токсинов.
Автотравма, падение с высоты, выраженная кровопотеря всегда сопровождаются шоком, который свою очередь вызывает выход из сосудистого русла большого количества жидкости, поэтому необходимым компонентом лечения шока является инфузионная терапия.
Животные с заболеваниями, приводящими к накоплению токсических продуктов в организме, например хроническая почечная недостаточность, гепатит, отравления, также нуждаются в инфузионной терапии.
Если животное по каким-либо причинам не способно самостоятельно принимать пищу (из-за тяжелого общего состояния, после операций на желудочно-кишечном тракте) ему назначается парентеральное питание, то есть все питательные вещества и витамины вводят внутривенно.
С инфузионными растворами вводят многие лекарственные препараты – антибиотики, гормоны и вазоактивные вещества и др.
По каким-то причинам животное может оказаться лишенным доступа к воде. Особенно это актуально для кошек. Некоторые из них привыкают пить при определённых условиях - например, из-под крана, и тут кран оказывается длительное время закрытым, либо взрослую кошку могли перевести с натуральных либо влажных кормов на сухие, и она по привычке продолжает пить небольшое количество воды. Все эти кошки начнут испытывать дефицит жидкости
Проведение оперативных вмешательств всегда требует инфузионной поддержки. В день операции животное, как правило, лишено еды и воды, практически любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, добавим сюда испарение с поверхности операционной раны (в большей степени это относится к операциям на брюшной и грудной полости), необходимость выведения препаратов, используемых для проведения общей анестезии и некоторые другие моменты, и становится очевидным, что пациент нуждается в дополнительных объемах растворов.
Таким образом, можно выделить 3 этапа инфузионной терапии:
. Экстренный этап
Заместительный этап
Поддерживающий этап
3 Условия проведения и что необходимо для инфузионной терапии
При проведении инфузионной терапии существует приоритет действий: в первую очередь стараются нормализовать объем циркулирующей крови, затем компенсировать обезвоживание (восстановить объем воды), затем нормализовать электролитный состав.Для восполнения объема циркулирующей крови применяются три основные группы растворов:
1. кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
2. коллоиды (реополиглюкин, полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
3. препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и водные растворы солей (раствор Рингера, физраствор, Хартмана и др.). Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280—290 мосмоль/л. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Растворы солей (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме.
Коллоидные растворы содержат не только соли, но и более "тяжелые" вещества – белки и полимеры (альбумин, рефортан, реополиглюкин, желатиноль и др.).
Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им легко проходить через сосудистую стенку. Поэтому, оставаясь в сосудистом русле, они существенно влияют на осмотическое давление крови, что в свою очередь позволяет сохранить количество внутривенно введённой жидкости в сосудистой системе и повысить объем циркулирующей крови не только за счет введённого объема, но и за счет удержания жидкости в сосудистом русле. Через час после введения 100% коллоидного раствора находится в сосудистом русле. Помимо этого, коллоиды улучшают реологические свойства крови ("текучесть" крови, при критических состояниях она становиться более вязкой), растворы гидроксиэтилкрахмалов способны снижать порозность сосудов, снижать интенсивность капиллярных кровотечений, снижать степень повреждения тканей и имеют массу прочих не менее полезных свойств. То есть если у пациента кровопотеря, и нужно срочно увеличить объем циркулирующей крови, то лучше применить коллоидные растворы, если у пациента отравление, и нужно стимулировать диурез, то предпочтение отдадут кристаллоидам. При тяжелых кровопотерях, либо анемиях применяются препараты крови - это цельная кровь, либо эритроцитарная масса. Свежезамороженная плазма может также применятся при кровопотерях, либо при нарушениях свертываемости, так как содержит в своем составе факторы свертывания.
При умеренном обезвоживании жидкости вводят подкожно. Должны использоваться изотонические растворы. Кошке весом 3 кг со степенью обезвоживания 5% без рвоты и диареи по средним расчетам требуется 200 мл растворов.
Скорость подкожного введения обычно определяется комфортом для животного. Чтобы обеспечить адекватный объем жидкости требуется введение в несколько участков. Все подкожные растворы рассасываются в течение 6 - 8 часов. Если после этого срока жидкость все еще определяется подкожно, для восстановления периферической перфузии нужно перейти на внутривенное введение растворов. Подкожное введение жидкости не подходит для тяжелых пациентов с более высокой степенью обезвоживания по нескольким причинам:
1. тяжелому пациенту нужен большой объем, подкожно за один раз столько не введешь;
2. тяжелому пациенту могут понадобиться коллоидные растворы, а их подкожно не вводят;
3. у тяжелого пациента спадаются периферические сосуды (спазмируются), а рассасывание жидкости из подкожной жировой клетчатки происходит именно благодаря им. В итоге жидкость не рассасывается,поэтому таким пациентам ставится внутривенный катетер. Периферический катетер может находиться в лапке до 5 дней. При необходимости медленного введения используются внутривенные дозаторы (инфузоматы). Также дозаторами вводятся некоторые препараты, требующие точной дозировки (определенное количество мл./кг. в минуту). Инфузомат (перфузор, инфузионный шприцевой насос) – прибор, позволяющий вводить медикаментозные препараты и растворы с исключительно высокой точностью с контролируемой скоростью.
Преимуществом перфузора перед обычной капельной системой является то, что животное может находиться практически в любом удобном для него положении, что очень актуально для беспокойных, напуганных, часто меняющих положение тела животных.
Перфузоры запрограммированы для быстрой реакции на окклюзию (закупорку, препятствие току инфузионного раствора) с помощью звукового и светового сигнала, способны возобновить инфузию с точным воспроизведением параметров, а также снабжены системой предупреждения о завершении инфузии.
Скорость введения измеряется в миллилитрах на килограмм в час. Минимальная скорость - 20-40 миллилитров на килограмм в час (от 10 мл на котенка весом 500 грамм и 1,5 литра на дога весом 70 кг). При тяжелом шоке начальная скорость введения растворов (максимально допустимая) - 90 мл\кг\час для собак и 55 мл.кг.час для кошек. Внутривенное введение жидкости у собак и кошек показано при степени обезвоживания более 7 %.
У очень маленьких пациентов с выраженным обезвоживанием и сложностями с постановкой внутривенного катетера возможно внутрикостное введение жидкостей: растворы вводят в трубчатые кости путем прокола их толстой иглой. В костномозговом канале много сосудов, жидкость усваивается достаточно быстро и эффективно.
4 . Как оценить объем жидкости, необходимой для животного?
Количество жидкости, необходимой для замещения, зависит от состояния пациента. Первым делом оценивается объем крови, затем восстанавливается полный объем воды и электролитов. Объем жидкости, назначаемой при обезвоживании, рассчитывается по следующим принципам:
Восстановление статуса пациента (дефицит объема)
Замещение естественных потерь (поддерживающий объем)
Замещение ненормальных потерь (объем продолжающихся потерь)
Дефицит объема рассчитывается по результатам физического осмотра или по изменению веса тела. Для вычисления дефицита объема, оцененное обезвоживание умножают на вес тела. Нужно помнить, что восполнить весь дефицит за 24 часа очень трудно. Это может наряду с обезвоживанием привести к потерям с мочой. Таким образом, в течение первых 24 часов рекомендуется заместить 75% - 80% от дефицита объема. Также, не забудьте, если животное не ест и не пьет, нужно к расчетному дефициту объема также добавить «ежедневный поддерживающий объем.
Поддерживающий объем – это естественные потери. Они делятся на явные и неявные. Явные потери могут быть измерены - это потери воды с мочой и калом. В норме также имеют место и неявные потери, которые трудно измерить. Это потери воды при дыхании или потоотделении. Неявные потери составляют третью часть поддерживающего объема, явные потери – две трети.
5.Что необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии и какие могут быть осложнения
Контроль за инфузионной терапией осуществляют путем наблюдения за многими показателями, в том числе:1 у обезвоженных животных оценивают гематокрит и общее содержание белка (снижение гематокрита или содержание белка в крови может свидетельствовать о кровотечении и риске гиповолемии)
2 лактат (повышенный уровень является отражением сниженной перфузии и гиповолемии)
3. центральное венозное давление (поможет оценить, нет ли объемной перегрузки)
4. вес (клиническую оценку обезвоживания лучше всего проводить последовательным взвешиванием животного.)
5 показатели функций почек
Бесконтрольная инфузионная терапия может привести к повышению артериального давления и легочной гипертензии, вплоть до отека мозга и легких. Инфузионную терапию лучше проводить равномерно в течение суток, но преимущественно в дневное время
Осложнения инфузионной терапии могут быть связаны с техническими погрешностями (гематома, повреждение соседних органов и тканей, тромбофлебит, эмболия, сепсис), а также быть следствием изменений гомеостаза (водная интоксикация при избыточном введении жидкости, анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением, обусловленным длительным интенсивным введением изотонического раствора хлорида натрия; чрезмерная гемодилюция со значительным снижением концентрации белка, гемоглобина и свертывающих факторов крови и др.).
Специфическими осложнениями инфузионной терапии являются гипертермия, реакции на введение холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок, передозировка отдельных ионов. Иногда может возникнуть перегрузка правого круга кровообращения, что приводит к отеку легких.
Противопоказаниями к инфузионной терапии служат возможность компенсации дефицита жидкости энтеральным путем, аллергические и анафилактические реакции на различные инфузионные растворы.
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Институт ветеринарной медицины и зоотехники
Кафедра физиологии и незаразных болезней
РАСЧЕТНО-ГРАФИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ № 1
По болезням собак, кошек и декоративных птиц
Вариант №8
Выполнила: студентка 5 курса
ИВМЗ. группы 2216/1
Мельничук Е С.
Проверила: Куликова Е.П.
Благовещенск, 2010 г
РАСЧЕТНО - ГРАФИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ
Большинство заболеваний собак и кошек сопровождается потерей аппетита, рвотой и жидким стулом. Все эти симптомы являются причиной обезвоживания организма больного животного. Ветеринарный врач, сталкиваясь с данной проблемой, должен уметь определять объем дефицита жидкости в организме, а также объем заместительной инфузионной терапии.
Выполнить следующие задачи:
б. поддерживающий объем – возмещение физиологической потребности жидкости в течение суток, если животное не в состоянии принимать пищу и воду (мл);
в. общий объем заместительной инфузионной терапии – восполнение жидкости за 24 часа.
2. Полученные результаты занести в сводную таблицу.
3. Построить график зависимости степени обезвоживания от общего объема заместительной инфузионной терапии.
4. Теоретическое обоснование выполненного задания.
Исходными данными для выполнения задач являются результаты показателей, определяемых на лабораторных занятиях:
1. Процент обезвоживания – П (%) , степень которого, оценивают клиническими методами, т.е серийным мониторингом массы тела животного. В острую фазу обезвоживания, путем взвешивания животного и стандартного физикального осмотра, получают данные, сопоставляя которые определяют тяжесть гиповолемии.
2. Масса тела животного М (кг) .
Методика определения шифра и вариантов задач
Для каждого студента дается индивидуальный вариант шифра (см. приложение 1). Например, вариант 99. По вертикали находим первую цифру шифра – 9, а по горизонтали последнюю – 9. На пересечении указан показатель М = 30,0, который является исходным данным для варианта задачи.
Методика расчетов
(а) Дефицитный объем – Vд (мл)
Vд = (П/100) * М * 1000* (80/100),
М – вес тела животного (кг);
(б) Поддерживающий объем - Vп (мл)
Vп = (30 *М) +70,
М – вес тела животного (кг);
Vо (мл)
Vо = Vд + Vп,
Vд – дефицитный объем;
Vп – поддерживающий объем.
РАСЧЕТЫ
1. Расчет объемов жидкости для выполнения заместительной терапии при обезвоживании собак и кошек:
Индивидуальный шифр 8, исходный показатель которого в приложении 1 равен М = 5,710кг.
а. Дефицитный объем - Vд(мл)
Vд = (П/100) * М * 1000* (80/100),
П – процент обезвоживания – для всех вариантов следующие значения: 5; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13;
М – вес тела животного (кг);
1000 – перевод кг в мл (1кг = 1000мл);
1. Vд = (5: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 228,4 (мл);
2. Vд = (7: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 320(мл);
3. Vд = (8: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 365(мл);
4. Vд = (9: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 411(мл);
5. Vд = (10: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 457 (мл);
6. Vд = (11: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 502(мл);
7. Vд = (12: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 548(мл);
8. Vд = (13: 100) * 5,710* 1000 * (80/100) = 594(мл);
(б) Поддерживающий объем - Vп (мл)
Vп = (30 *М) +70,
30 – минимальное количество жидкости, потребляемое животным за сутки;
М – вес тела животного (кг);
70 – коэффициент для поддержающей терапии.
Vп = (30 *5,710) +70 = 241,3(мл)
(в) Общий объем заместительной инфузионной терапии - Vо (мл)
Vо = Vд + Vп,
Vд – дефицитный объем;
1. при П = 5;Vд = 228,4 (мл)
2. при П = 7;Vд = 320(мл)
3. при П = 8;Vд = 365(мл)
4. при П = 9;Vд = 411(мл)
5. при П = 10;Vд = 457 (мл)
6. при П = 11;Vд = 502(мл)
7. при П = 12;Vд = 548(мл)
8. при П = 13;Vд = 594(мл)
Vп – поддерживающий объем для животного массой 12,450 кг = 241,3мл
1.Vо = 228,4 + 241,3 = 470 (мл);
2. Vо = 320+ 241,3 = 561 (мл)
3. Vо = 365+ 241,3 = 606 (мл)
4. Vо = 411 + 241,3 = 652 (мл)
5. Vо = 457 + 241,3 = 698 (мл)
6. Vо = 502 +241,3 = 743 (мл)
7. Vо =548+ 241,3 = 789 (мл)
8. Vо = 594 + 241,3 = 835 (мл)
2. Полученные результаты заносим в таблицу .
Таблица 1
Результаты расчетов по РГЗ №1
|
Процент обезвоживания - П |
Дефицитный объем - Vд |
Общий объем заместительной инфузионной терапии - Vо |
|
3. Построить график зависимости степени обезвоживания от общего объема заместительной инфузионной терапии.
График 1. Зависимость степени обезвоживания от общего объема заместительной инфузионной терапии
Вывод: между степенью обезвоживания и общим объемом заместительной инфузионной терапии существует прямая зависимость, т.е чем выше процент обезвоживания, тем больший объем заместительной терапии.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ :
Информация о возможном обезвоживании организма пациента может быть получена уже на предварительном этапе. Клиническое обследование (табл.1) позволяет оценить степень обезвоживания организма. Данные о гематокрите и общем белке позволяют точно оценить дефицит жидкости в количественном отношении. Эти данные, а также информация об удельном весе мочи, электролитов плазмы (прежде всего, натрия) и осмотичности также могут указать на возможную причину.
1. Дегидратация.
Дегидратация – это избыточное обезвоживание организма. Обычно она включает потерю воды и электролитов - таких минеральных веществ, как натрий, хлор и калий. Во время заболевания обезвоживание может быть вызвано недостаточным поступлением в организм жидкости. Лихорадочное состояние способствует потере жидкости, приводя к резкому ухудшению общего состояния кошки, особенно если ее потеря не компенсируется.
К другим причинам, вызывающим обезвоживания относится: неукротимая рвота и диарея
Одним из симптомов обезвоживания является потеря эластичности кожи
Инфузионная терапия (от лат. infusio - вливание, впрыскивание; и др.-греч. θεραπεία - лечение) – это метод лечения основанный на восстановлении объема и состава внеклеточной и внутриклеточной жидкостей с помощью парентерального введения лекарственных растворов.
Инфузомат
Для каждого организма очень важен жидкостный и электролитный баланс. В здоровом организме потребление и выведение жидкости находится в равновесии, что обеспечивает функционирование работы клеток и поддерживает нормальный уровень гидротации. Во время болезни из-за потери жидкости или недостаточном её потреблении равновесие нарушается, что усугубляет течение болезни и увеличивает длительность выздоровления. Поэтому основной целью инфузионной терапии является восстановление объема и электролитного состава водного пространства организма.
Ежедневно теплокровные животные должны употреблять до 50 мл/кг веса воды. Сюда входят и выпиваемая жидкость, и вода, содержащаяся в еде. При многих заболеваниях в организме развивается дефицит воды и электролитов. Это происходит при таких состояниях как:
- повышенная потеря жидкости и солей вследствие рвоты, диареи, высокой температуры, увеличения объема мочеиспускания. Подобное наблюдается при отравлениях, инфекционных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта, хронических заболеваниях в стадии обострения и др;
- заболевания, приводящие к накоплению токсических продуктов в организме, например хроническая почечная недостаточность, гепатит, отравления;
- шок, вызванный любой причиной (автотравма, падение с высоты, обширные кровопотери, пиометра) вызывает выход из сосудистого русла большого количества жидкости и приводит к снижению объема циркулирующей крови;
- проведение оперативных вмешательств. В день операции животное как правило лишено еды и воды, к тому же операции сопровождаются кровопотерями.
- неспособность животного самостоятельно принимать пищу и воду (послеоперационный период, общее тяжелое состояние). В этом случае назначается парентеральное питание, то есть введение необходимых организму веществ внутривенно.
- введение лекарственных препаратов, которые нельзя вводить другим способом.
Цели инфузионной терапии :
- Восполнение объёма циркулирующей крови.
- Восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
- Улучшение реологических свойств крови (“вязкости”).
- Дезинтоксикация.
- Парентеральное или внутривенное питание.
Для выполнения этих целей используются растворы трех видов :
- кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
- коллоиды (реополиглюкин, полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
- препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма).
При умеренном обезвоживании и общем стабильном состоянии животного жидкости вводятся подкожно. В случае тяжелого состояния пациента устанавливается периферический внутривенный катетер. Это гибкая пластиковая трубочка, фиксируемая пластырем на лапке, с которой животное может ходить в течение 5 дней.
Если состояние пациента стабильно, то проведение инфузионной терапии проводится амбулаторно. При тяжелом состоянии животного рекомендовано стационарное лечение.
Данную процедуру вы можете провести в условиях нашей клиники. Если требуется очень медленное введение препаратов, то мы используем инфузомат – специальный аппарат для дозированного введения растворов.
Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль».
«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии — ВИТАР»
Корнюшенков Е.А.
Актуальность проблемы адекватного кровозамещения и проведения рациональной инфузионной терапии не вызывает сомнений особенно при выполнении высокоинвазивных хирургических манипуляций. Рациональная инфузионная терапия одно из главных составляющих успешного лечения большинства хирургических пациентов. Исключения составляют лишь «малые» не осложненные операции типа кастрации и грыжесечения. Роль инфузионной терапии, ее масштаб и сложность зависят от целого ряда обстоятельств: объема и сложности вмешательства, общего состояния пациента, уровня и обширности поражения органов, специфики заболевания (воспалительный процесс, злокачественная опухоль) .
Трудности с получением препаратов крови, аллергическая реакция, нехватка доноров, инфицирования и другие организационные моменты усиливают сложность этой проблемы .
В связи с этим у клиницистов проявляется значительный интерес к использованию коллоидных плазмозаменителей. Коллоидные растворы представляют собой водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10000 дальтон (Да). Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы . Весь объем введенного коллоидного раствора остается в плазме, что приводит к большему увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), чем при использовании кристаллоидов.
Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжительность зависят от типа коллоидного раствора .
Выбор кровезаменителя определяется особенностями патологии, состоянием водно- электролитного гомеостаза, знанием врача функциональных особенностей плазмозаменителя, а также его доступностью.
Существует такое понятие как «идеальный плазмозаменитель». Он должен отвечать определенным требованиям:
- Высокий волемический эффект (не менее 1.0).
- Достаточно длительный период полувыведения.
- Благоприятное влияние на гемореологию.
- Отсутствие депрессивного влияния на иммунную систему.
- Отсутствие анафилаксических реакций.
- Отсутствие влияния на синтез сывороточного альбумина печенью.
Также существенное значение имеет простота хранения и транспортировки, а также его фармако-экономические показатели.
Плазмозаменители подразделяются на два основных класса:
- Плазма донорской крови и препараты крови (растворы сывороточного альбумина).
- Растворы синтетических коллоидов.
Плазма донорской крови.
Волемический эффект донорской плазмы крови (менее 1,0) оставляет за собой роль исключительного гемостатика для случаев значимой патологии гемостаза. Поэтому основными показаниями к применению плазмы являются: гипопротеинемия, гипоальбуминемия и недостаток факторов свертываемости.
Альбумины.
Использования человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), в настоящие время пересматривается относительно применения его в интенсивной терапии. Исходя из особенностей биологических эффектов (опасность «утечки» из кровеносного русла через поврежденный эндотелий сосуда и др.), клиницисты все чаще рассматривают ЧСА как не эффективный плазмозаменитель в медицине критических состояний .
На основании рандомизированных данных в гуманной медицине делается вывод о том, что не следует использовать растворы ЧСА в лечение пациентов с гиповолемией, ожогами и значительной гипопротеинемией, поскольку такая тактика не только не уменьшает летальность, но и напротив ее существенно увеличивает .
Более того, рассматриваются некоторые предостережения относительно его широкого применения, если концентрация в плазме не достигает критического уровня. Поэтому предлагают использовать ЧСА только в частных клинических случаях: как лекарственное средство – транспорт медикаментов, как специфический антиоксидант (для связывания избытка образовавшегося оксида азота), как средство подавление избытка продукции ренина при гепаторенальном синдроме. Согласно шокирующим данным Cohrane , смертность в группе пациентов отделения реанимации, получивших растворы альбумина, оказались достоверно выше, чем в контрольной.
В клинической практике применяют 4.5 % раствор (изоонкотический) и 20 % (гиперонкотический) раствор человеческого альбумина.
Концентрированный 20 % раствор альбумина вызывает перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
Синтетические коллоиды.
Растворы синтетических коллоидов подразделяются на три класса:
- Плазмозаменители на основе желантина.
- Плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала.
Плазмозаменители на основе желатина , вырабатываются из желатина костного мозга крупного рогатого скота. В процессе приготовления его постепенно нагревают и окисляют перекесью водорода .
Типичным представителем на отечественном рынке являются препараты Гелофузин B. Braun, желатиноль. Желатиноль, имеет широкий диапозон молекулярно-массового распределения – от 5 до 100 кД. Минусами при работе с данными препаратами является:
- Низкий волемический эффект (около 0.5).
- Короткий период полувыведения (1-2 часа).
- Опасность «утечки» активного вещества в интерстициальное пространство.
- Нередкие анафилактоидные реакции.
- Рецидив исходных гемореологических расстройств (агрегация тромбоцитов, секвестрация эритроцитов).
- Избыток кальция в желатиноле, что исключает применение данного препарата с цитратными трансфузионными средами и некоторыми лекарственными препаратами.
Следует отметить, что препараты желатиноля в США считаются настолько опасными, что исключены к применению .
Плазмозаменители на основе декстрана.
Декстран представляет собой полисахарид, состоящий из линейных остатков глюкозы. На данный момент эта группа препаратов относятся к одним из самых популярных плазмозаменителей в нашей стране используемых как в медицине, так и в ветеринарии.
Достоинства плазмозаменителий на основе декстрана:
- Высокая водоудерживающая способность и высокий волемический эффект (превышает 1.0).
- Благоприятно влияет на гемореологию, характерная особенность для низкомолекулярных декстранов.
- Антитромботическое действие.
- Благоприятный фармакоэкономический показатель.
Кроме того, декстраны обладают специфическим защитным свойством в отношении ишемических и реперфузиознных повреждений, риск которых всегда увеличивается при обширных хирургических вмешательствах. В последние годы при производстве активного вещества декстранов улучшилась очистка этих препаратов от анафилактоидных компонентов, что существенно снижает количество аллергических реакций при использовании их в практике. Однако остаются и некоторые неблагоприятные эффекты этих плазмозаменителей:
- Торможение синтеза альбумина печенью.
- Декстран выделяется только почками, поэтому не могут применяться при острой почечной недостаточности. Некоторые специалисты полагают, что декстраны опасны способностью вызывать «ожоги» эпителия почечных канальцев и поэтому противопоказаны при ишемии и почечной недостаточности.
- Аллергическая реакция.
- При многократном применение, на протяжении значительного периода времени, развитие так называемого приобретенного тезариусмоса с блокадой клеток Купфера и появление системных реакций на транслокацию кишечной микрофлоры.
- На фоне дегидратации и олигоурии возможность развития ятрогенных патологий – осмотического нефроза – «декстрановая почка».
- Опасность существенных расстройств гемостаза при использовании значительных доз на фоне нестабильного гемостаза: декстрановая коагулопатия не имеет антидотов.
Все эти обстоятельства и прогресс науки привели к появлению нового класса препаратов плазмозаменителей на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).
Гидроксиэтиловый крахмал – это исходное название полимерной молекулы, полученной из восковидного маиса или сорго и состоящей главным образом из амилопектина (98%). Амилопектин – это полисахарид со сложной разветвленной структурой, сильно напоминающий гликоген.
Отличительной способностью данных плазмозаменителей на основе ГЭК является:
- Молекулярная масса
- Молекулярное замещение
- DS – степень замещения: число гидроксильных групп на глюкозную единицу ГЭК – это основной показатель, отражающий время циркуляции активного компонента в сосудистом русле.
Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молекулярного веса. Чем выше концентрация, молекулярный вес и степень замещения, тем больше и продолжительней увеличивается ОЦК. С другой стороны, чем больше степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты .
Характеристика наиболее распространенных гидроксиэтилкрахмалов приведена в таблице 1.
Достоинства ГЭК :
- Высокий непосредственно волемический эффект
- Нет «утечки» активного вещества в интерстиции жизненно важных органов, например легкие.
- Длительное время циркуляции.
- ГЭК выделяется преимущественно через почки, но может частично метаболизироватся.
- В отличии от ЧСА, ГЭК блокирует синтез эндотелинов на фоне системной воспалительной реакции.
- Раствор ГЭК умеренно тормозит синтез альбуминов.
- Анафилактические реакции не описаны.
Кроме восстановления объема гидроксиэтеловый крахмал делает обратимыми изменения проницаемости капилляров, вызванные свободными радикалами кислорода при повреждении вследствие реперфузии . Кроме того, он улучшает микроциркуляцию, хотя пока не известно является ли это следствием улучшением капиллярной перфузии .
В таблице 2 представлены дозы введения всех видов плазмозаменителей.
В дозах до 100 мл/кг ГЭК, не является токсичным для собак и не вызывает у них аллергию (Ballinger et al., 1996) .
Материалы и методы.
За период с 5.06.2005 по 10.05.2006 в Клинике экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН было прооперировано 156 животных в возрасте от 3 до 20 лет с кровопотерей от 15 до 70% ОЦК. Из них 62 животных (39.8%) по поводу рака молочной железы, 6 (3.8%) торакотомий, 35 (22.4%) лапаротомий (из них 10(6.5%) лобэктомий, 3 (1.9%) нефроэктомии, 14 (8.9%) спленэктомий, 8 (5.1%) операций по поводу рака предстательной железы), 16 (10.3%) ампутаций, 16 (10.3%) ламинэктомий, 21 (13.4%) операция по поводу опухолей голова и шеи. Величину кровопотери оценивали общепринятым гравиметрическим способом по кровяным салфеткам и отсосу. Во время операции осуществляли мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (систолического, диастолического и среднего) и сатурацию кислорода не инвазивным методом с помощью пульсоксиметра. Восполнение физиологических потребностей во время операций обеспечивали раствором Рингера – лактат и другими изотоническими солевыми растворами. Также всем животным проводилась терапия гидроксиэтилкрахмалами (Рефортан 6%). При кровопотери более 15% ОЦК, дозы ГЭК составляли 8-12 мл/кг, при кровопотери более 30% ОЦК 12- 20мл/кг, при кровопотери более 50% 20-40 мл/кг.
Результаты.
При оценке данных мониторинга состояния гемодинамики (ЧСС, АД) насыщения гемоглобина кислородом оставалось в пределах нормы или было чуть ниже нормы даже при такой патологии как разрыв селезенки. У трех животных с острым кровотечением в послеоперационный период мы наблюдали нарушения со стороны гемостаза. 2 животных погибло через несколько часов после операции, с признаками развития синдрома дессеменированого внутрисосудистого свертывания.
Выводы.
Среди плазмозаменителей предпочтительны производные гидроксиэтилкрахмала и декстрана. Альбумины несут в себе больше побочных свойств и поэтому ведутся исследования по уточнению реальной клинической эффективности альбумина и его побочных свойств. Вполне вероятно, что скоро он будет полностью вытеснен более эффективными, безопасными и дешевыми препаратами ГЭК. Среди препаратов ГЭК предпочтительны низкомолекулярные, однако эти препараты еще не совсем доступны для свободного пользования.
Summary
Plasma substitutes in intensive care of small animals.
Derivatives of hydroxyethylamylum and dextran are most preferable among plasma substitutes. Albumins bear more side effects therefore researches are performed to define the real clinical efficiency of albumin and its side effects.
It is most probably that soon albumin will be fully replaced by more effective, safe and cheap medications of hydroxyethylamylum.
Литература
1. Е.С. Горобец. // Современные тенденции в периоперационной инфузионной терапии. Анестезиология и реаниматология №3, 2002.
2. Гилберт Парк, Пол Роу.// Инфузионная терапия. Издательство Бином, Москва 2005.
3. Е.В. Елагин, В.А. Михельсон, А.Л. Галустьян, О.В. Михеев, Е.А. Казиахмедов, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский. // Влияние нового современного лекарственного средства инфукол ГЭК, на основе гидорксиэтилированного крахмала 200/0,5 второго покаления на систему гемостаза при ортопедических операциях у детей. – Вестник интенсивной терапии, Москва 2004.
4. А. П. Зилбер. // Кровопотеря и гемотрансфузия. Издательство Петрозаводского университета. Петрозаводск. 1999.
5. А.Л. Костюченко. // Волемически активные плазмозаменители в интенсивной терапии – материалы Ассоциации Анестезиологов и Реаниматологов Северо – Запада. Санкт – Петербург 2004.
6. Р. Кирк, Д. Бонагура. // Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Аквариум, 2005.
7. Мокеев И.Н. // Инфузионно – трансфузионная терапия. Москва 2002.
8. Н.А. Степанова, А.У. Лекманов, В.А Красовский, Я.В. Олейников, Е.В. Михайлов, Ю.В. Горбачевский, О.А. Гольдина, Т.Е. Табакина. // Инфузионно — трансфузионная терапия острой кровопотери во время ранних операций у детей с тяжелой термической травмой. – Анестезиология и реаниматология № 2, 2004.
9. А. Шандер. // Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови. Материалы международных симпозиумов проблемы бескровной хирургии. Москва 2001.