Фиброз печени - заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной (коллагеновой) ткани в печени без изменения ее структуры. При фиброзе в печени можно обнаружить неизмененные печеночные дольки, окруженные широкими тяжами фиброзной соединительной (коллагеновой) ткани.

• Что надо знать о фиброзе печени?

  Фиброз печени развивается при хроническом поражении этого органа (например, при вирусных гепатитах), при шистосоматозе. Заболевание также бывает врожденным.

  Патологический процесс при фиброзе печени может быть обратимым или стать необратимым, приводя к циррозу печени.

  На начальных стадиях фиброза у пациентов может не быть никаких проявлений этой болезни. На поздней стадии прогрессирующего фиброза у пациента выявляются признаки портальной гипертензии (повышение давления в системе венозных сосудов печени с появлением варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и кишечника). При этом возникают желудочно-кишечные кровотечения. У больных также часто обнаруживаются признаки поражения селезенки: этот орган увеличивается; снижаются уровни эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к анемии, кровотечениям и склонности к инфекциям.

  Печеночная недостаточность (тяжелое нарушение функции печени) и высокая вероятность возникновения рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома) наблюдаются при тяжелом течении фиброза (при переходе в цирроз печени).

  Диагноз фиброза печени можно установить на основании результатов биохимических анализов крови и данных визуализирующих методов исследования (например, ультразвукового), свидетельствующих о хроническом поражении печени. Важно установить вид фиброза и выяснить причину, которая привела к образованию соединительной (коллагеновой) ткани в печени. Наиболее информативным и подтверждающим диагноз методом диагностики фиброза печени является биопсия печени.

  Лечение заключается в устранении причины, которая привела к фиброзу, и направлено на предотвращение прогрессирования этого заболевания.

• Эпидемиология фиброза печени

  Нецирротический портальный фиброз печени встречается в клинической практике значительно чаще, чем диагностируется. Поэтому точных цифровых данных о его распространенности нет.

  Частота возникновения врожденного фиброза печени в общей популяции составляет 1-20 тыс. населения. Причинами смертности от этого заболевания являются почечная недостаточность и холангит.

  Шистосоматоз, вызывающий перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, зарегистрирован в США у 400 тыс. человек. Эта страна не является эндемичной по шистосоматозу; все случаи заболевания были случайными находками. Шистосоматоз, вызываемый возбудителями S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum и S. mekongi, распространен в странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии. Заболевание также распространено в Египте, Греции, Китае, Португалии, на Кипре. Заражение шистосоматозом происходит при работе и купании в водоемах, загрязненных мочой и калом больных, а также при питье воды из этих водоемов.

• Как подтверждается или исключается фиброз печени?

  Диагноз фиброза печени можно установить на основании результатов биохимических анализов крови и данных визуализирующих методов исследования (например, ультразвукового), свидетельствующих о хроническом поражении печени. Важно определить вид фиброза и выяснить причину, которая привела к образованию соединительной (коллагеновой) ткани в печени.

  • Лабораторные иследования
    • Биохимические исследования.

      Сывороточные аминотрансферазы не отражают тяжесть гистопатологических изменений в печени.
      

    • Протромбиновый индекс.

      Протромбиновый индекс представляет собой отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах. Референсные значения: 78 - 142 %. Диагностическая чувствительность метода составляет 89-95%. Снижение протромбинового индекса может служить маркером дебюта фиброза или цирроза печени при ее хронических поражениях различной этиологии.
      

    • Сывороточные маркеры фиброза.

      Существуют сывороточные маркеры фиброза печени. К ним относятся: гиалуроновая кислота, проколлаген III типа, N-терминальный пептид проколлагена III, ламинин, коллаген IV типа, матриксные металлопротеиназы 2 и 9, тканевые ингибиторы металлопротеиназ 1 и 2.

      В основе диагностических тестов лежит выявление и установление степени выраженности фиброза. С этой целью используются методы выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования и разрушения внеклеточного матрикса или являющихся активаторами фиброгенеза. Существуют маркеры фиброза печени, определение которых может быть значимым для установления степени выраженности фиброза, а также для оценки эффективности антифибротических препаратов. Большинство из них отражает фиброгенез, а не фибролиз.

      Несмотря на удобство и неинвазивность исследования сывороточных маркеров фиброза, их широкое применение имеет ряд ограничений. Указанные маркеры отражают тканевой метаболизм в целом и не являются специфичными только для ткани печени. Кроме того, дисфункция синусоидального эпителия или нарушения билиарной экскреции могут изменять содержание маркеров фиброза.
      

      • Маркеры прогрессирования фиброза.

        Маркерами прогрессирования фиброза являются: повышение содержания коллагена IV, гиалуроновой кислоты, проколаген-III-пептида и тканевого ингибитора металлопротеиназы -1.
        

      • Маркеры стабильного течения фиброза.

        Маркерами стабильного течения фиброза являются: снижение в сыворотке крови коллагена IV и гиалуроновой кислоты.
        

        • Коллаген IV.

          Коллаген IV находится в базальной мембране печени и опосредует увеличение фиброзных депозитов в ней. Коллаген IV отражает степень активности заболевания. Поэтому этот показатель может быть маркером хронических заболеваний печени. Уровень коллагена IV в сыворотке коррелирует со степенью фиброза печени и растет по мере прогрессирования фиброза.
          

        • Гиалуроновая кислота.

          Гиалуроновая кислота продуцируется фибробластами и другими специализированными клетками соединительной ткани. Она играет структурную роль в соединительнотканном матриксе (протеогликан) и участвует в различных межклеточных взаимодействиях. Гиалуроновая кислота широко распространена в организме и может обнаруживаться в свободном виде в плазме или синовиальной жидкости.

          Уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке повышается при различных заболеваниях печени, характеризующихся фиброзом и циррозом, так как при этом снижается функции удаления гиалуроновой кислоты печенью и/или возрастает продукция гиалуроновой кислоты в период воспаления (стимуляции) печени. Содержание гиалуроновой кислоты прямо коррелирует со степенью повреждения печени.

          Определение содержания в сыворотке гиалуроновой кислоты позволяет проводить дифференциальную диагностику цирроза и других патологических процессов в печени, оценивать степень фиброза печени, мониторировать функцию печени. Уровень гиалуроновой кислоты отражает степень фиброза печени у пациентов с гепатитом С, а серийные определения гиалуроновой кислоты могут применяться для мониторинга лечения интерфероном альфа пациентов с гепатитом С. Аналогичная коррелляция установлена для пациентов с алкогольным циррозом и первичным билиарным циррозом.

  
  

• Что должен знать и делать сам пациент?

  Пациент с фиброзом печени должен помнить, что по мере прогрессирования его заболевания у него могут возникнуть проявления портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника.

  Желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как «кофейная гуща» и жидким стулом, который выглядит как «малиновое желе». При этом возникает или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания. Поэтому при появлении желудочно-кишечных кровотечений необходимо обратиться к врачу, даже несмотря на то, что во многих случаях больной фиброзом печени между приступами кровотечений может чувствовать себя удовлетворительно.

• На что обращать внимание врача?

  Необходимо обращать внимание врача на возраст начала проявлений болезни.

  Так, у 75% больных врожденным фиброзом печени проявления заболевания возникают в возрасте 2-14 лет; у 15% - в возрасте 15-25 лет; у 10% - в возрасте 25 лет.

  Нецирротический фиброз печени в первые 5-8 лет может протекать при отсутствии жалоб больного и без каких бы то ни было патологических проявлений.

  Перипортальный фиброз, вызванный шистосоматозом, может развиваться через 10-15 лет после заражения гельминтом.

  Необходимо обратить внимание врача на наличие у пациента тех заболеваний и патологических состояний, которые могут способствовать возникновению фиброза печени. К ним относятся: хронические гепатиты В и С; сердечная недостаточность; тромбоз портальных вен; злоупотребление алкоголем; прием лекарственных препаратов (амиодарона, хлорпромазина (Аминазин), изониазида, метотрексата, метилдопы (Допегит), толбутамида); воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди).

  При подозрении на шистосоматоз необходимо выяснить, был ли пациент в странах, где распространено это заболевание. К ним относятся: Египет, Греция, Китай, Португалия, Кипр.

  Если есть подозрение на врожденный фиброз печени, то необходимо помнить, что это заболевание может носить наследственный характер, поэтому необходимо узнать, есть ли у пациента родственники, страдающие фиброзом печени.

• Как лечат фиброз печени?

  При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев.

  Поэтому в ходе лечения фиброза печени основное внимание уделяется следующим задачам: устранить причину, вызывавшую фиброз, и уменьшить выраженность патологического процесса в печени.

  • Методы лечения

    При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

  • Медикаментозное лечение
    • Устранение причины, вызывавшей фиброз
      • Лечение хронической вирусной инфекции.

        Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

        Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

      • Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

        Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как: метотрексат, метилдопа (Допегит) , амиодарон, галотан, изониазид. Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

        Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином (Аминазин), эритромицином, эстрогенами.

        При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

        Печеночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена, даназола.

        Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

        Тетрациклин, вальпроат натрия (Депакин), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

        Тамоксифен, амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

      • Устранение алкогольной зависимости.

        Употребление алкоголя - фактор риска прогрессирования фиброза печени.

      • Нормализация обменных нарушений.

        Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

        Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин), амбильхаром.

        Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

      • Устранение билиарной обструкции.

        При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

    • Уменьшение выраженности воспаления

      С целью уменьшение выраженности воспаления при фиброзах печени могут применяться следующие лекарственные средства:

      • Препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан)
      • Интерферонотерапия: препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа - 2: Интераль, Виферон, Кипферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон.
      • Ингибиторы АПФ: каптоприл (Капотен, Каптоприл табл.), квинаприл (Аккупро), лизиноприл (Диротон, Лизиноприл табл.), периндоприл (Престариум А).
      • Ингибиторы цитохрома Р450 - малотилат.
      • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб (Целебрекс), рофекоксиб (Виокс), валдекоксиб (Бестра), парекоксиб (Диностат).
    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
      • Рекомбинантный гамма-интерферон.
      • Антиоксиданты (витамин Е - токоферол), фосфатидилхолин (лецитин). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
      • Рекомбинантные цитокины - Ронколейкин.
      • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование эффектов активированных звездчатых клеток (процессов синтеза коллагена и его метаболизма)
      • Препараты, обладающие антипролиферативной активностью.
        • симвастатин (Зокор, Симвастол).
        • пентоксифиллин (Трентал, Агапурин).
        • пеницилламин (Купренил) .
        • колхицин (Колхикум-дисперт).
        • Глюкокортикоиды: гидрокортизон (Кортеф), кортикостерон.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антифибротическим действием.
        • Рекомбинантный фактор роста гепатоцитов.
        • Ингибиторы тканевых протеаз: трансамин (Трансамча) и апротинин (Гордокс, Контрикал).
        • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ: каптоприл (Капотен, Каптоприл табл.), квинаприл (Аккупро), лизиноприл (Диротон, Лизиноприл табл.), периндоприл (Престариум А).

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антиконтрактильным действием.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.
        • Донаторы NO: нитропруссид натрия (Нанипрус), нитраты.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Улучшение процессов репарации тканей
      • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
      • Металлопротеиназы.
      • Релаксин.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

  • Хирургическое лечение

    При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

    С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

• Профилактика фиброза печени

  Профилактика нецирротического портального фиброза печени заключается в устранении причин, которые могут к нему приводить. С этой целью проводится лечение хронических вирусных гепатитов, отменяются препараты, обладающие повреждающим действием на печень (метотрексат, метилдопа (Допегит) , амиодарон, галотан, изониазид, хлорпромазин (Аминазин), толбутамид); необходимо устранить алкогольную зависимость и лечить расстройства обмена веществ (нарушения липидного обмена, ожирение, сахарный диабет).

  Профилактика шистосоматоза сводится к охране водоемов от загрязнения нечистотами. В очагах шистосоматоза запрещается купание в стоячей и медленно текущей воде. Необходимо кипятить воду для питья.

  Профилактика врожденного фиброза печени заключается в проведении генетического тестирования семей, в которых есть больные фиброзом печени или родственники, страдающие такими заболеваниями, как: дефицит альфа1-антитрипсина; болезнь Вильсона-Коновалова; фруктоземия; галактоземия; гликогенозы (III, IV, VI, IX и X типов), гемохроматоз, тирозинемия.

• Нужно ли диспансерное наблюдение пациенту с фиброзом печени?

  Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов подвергаться обратному развитию, при условии эффективного лечения заболеваний, которые привели к нему.

  При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

  Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, увеличение уровней печеночных ферментов в биохимических анализах крови) рекомендуется чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года). Более молодым людям без других факторов риска биопсия выполняется реже каждые 5-6 лет.

• Пригноз при фиброзе печени

  Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени.

  Прогноз зависит от вида фиброза.

  Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

  При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% - более 20 лет.

  Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

  Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

  Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

  По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

  Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

  Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов - спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

  Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).

Принципы ультразвукового исследования селезёнки

Результаты исследования селезёнки у здоровых людей

Селезенка располагается под диафрагмой, в левой половине брюшной по­лости Продольная ось селезенки располагается преимущественно парал­лельно ребру X.

Селезенка состоит из поддерживающей соединительной ткани и паренхимы. Покрывающая ее фиброзная капсула также относится к соединительной ткани. От капсулы внутрь селезенки отходят трабекулы, образующие крупную сеть.

Ультразвуковое исследование селезенки предпочтительнее выполнять натощак, однако его можно производить и вне связи с приемом пищи. У пациентов с выраженным метеоризмом следует в течение 3 дней применять адсорбирующие лекарственные средства и бесшлаковую диету. Целесообразность этих мероприятий очевидна, так как в непосредственной близости от селезенки располагается желудок и селезеночный угол толстой кишки.

Селезенка визуализируется в положении пациента лежа на правом боку с задерж­кой дыхания на глубоком вдохе. Датчик помешают параллельно межреберному промежутку так, чтобы избежать помех от акустической тени, идущей от ребер. Селезенку тщательно обследуют от диафрагмальной поверхно­сти до уровня воротных сосудов.

Рис. 1 Датчик размещается в межреберном пространстве выше левого бокового от­дела живота и наклоняется в сторону головного конца и медиально, таким образом, чтобы визуализировать селезенку (S) в ее продольном срезе. Верхний полюс селезен­ки определяется на левой части снимка, нижний полюс - на его правой части. Датчик ротируется, смещается и наклоняется до тех пор, пока не будет получен максималь­ный диаметр. Определяется длина селезенки и ее толщина на уровне ворот.

Обычно сагиттальное сканирование через переднюю брюшную стенку не дает хороших результатов из-за наложения желудка и петель кишечника на проекцию селезенки. Но в случае спленомегалии этот доступ достаточно информативен. При этом трансдьюсер помещают по срединной пинии живота сразу под реберной дугой и перемещают его плавными движениями влево на 0,5-1.0 см. делая ряд параллельных сечений до наружного края селезенки. Затем трансдьюсер перемещают в горизонтальное положение, в поперечную плоскость сканирования, и переводят его с такими же интервалами от реберного края до нижнего контура селезенки. При неизмененной селезенке достаточно четкое ее изображение может быть получено лишь при косом сканировании, осуществляемом в области левого подреберья, параллельно краю реберной дуги. Для лучшей визуализации используют ряд приемов: глубокий вдох, надувание живота, наклоны трансдьюсера относительно тела пациента.

Рис. 2 . Для получения изображения в левой косой подреберной плоскости из поло­жения в поперечной плоскости средней части живота датчик смещается в положение под левой реберной дугой. Печень (L) визуализируется в левой части снимка. Селе­зенка (S) определяется кзади и латерально в правой части снимка, при этом отобра­жаются ее истинная ширина и уменьшенный продольный диаметр

Если вдох слишком глу­бокий, легкое расправляется вниз в диафрагмальный угол и за­крывает поддиафрагмальную часть селезенки. В этом слу­чае стоит попробовать «прием зана­вески», попросив пациента после глубокого вдоха медленно выдыхать до тех пор, пока не появится изоб­ражение селезенки. По­добно занавеске легкое над селезен­кой отодвигается, смещаясь назад и вверх. Во время этого неравномерного смещения надо до­ждаться момента, когда акустичес­кая тень от легких перестанет мешать визуализации селезенки. В этот момент следует попросить па­циента задержать дыхание. Иногда селезенка видна в поло­жении лежа на спине лучше, чем на правом боку. При небольших размерах органа или затруднениях его визуализации мож­но попросить пациента поднять левую руку в положении лежа на спине или лежа на правом боку и провести исследование на полном вдохе, в этом случае расширяются межреберные промежутки, что облегчает визуализа­цию селезенки.

Эхографически селезенка выглядит серповидным органом, который ограничен высокоэхогенным линейным эхосигналом, происходящим от ее капсулы. Размеры селезенки могут быть уменьшенными за счет наличия дополнительной селезенки, которая может располагаться в левом подреберье или в другом месте. Добавочные селезенки — явление весьма интересное и давно известное в медицине. В процессе эмбрионального формирования селезенки трещины, складки и борозды иногда бывают настолько глубокими, что могут привести к перешнуровке части органа. Маленькая, величиной с вишню, добавочная селезенка, располагающаяся в воротах органа, не является особым отклонением от нормы, однако обнаружить ее довольно трудно. Эхографически она визуализируется в виде округлой или овальной структуры, сходной по строению и эхогенности с основной селезенкой. Обычно это случайная находка, хотя при некоторых гематологических заболеваниях она гипертрофируется, достигая значительных размеров — 5 см и более, и может быть при этом источником болей в животе.

Рис. 3. Добавочная долька селезенки (^). Небольшая округлая добавочная долька селезенки имеет ту же эxoгенность, что и паренхима селезенки.

Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы, а внутренняя, вогнутая, обращена к органам брюшной полости. Передний конец, чаще заостренный, примыкает к желудку, а задний, более округлый, обращен к левой почке и надпочечнику. Примерно посередине внутренней поверхности селезенки находятся ворота с сосудами и нервами. Селезеночная вена в норме визуализируется как анэхогенный тяж, ее диаметр довольно изменчив, не имеет четкого возрастного различия, но не должен превышать 5 м

• В норме селезенка всегда имеет гипоэхогенную эхо-структуру.
• Селезенка имеет серповидную или клиновидную форму на продольном срезе

Рис. 4. Обнаружение селезенки (Mi) на боковом сечении;

и овальную - на поперечном (левая подреберная плоскость, селезен­ка видна лишь на снимке с увеличением).

Рис. 5. срез сделан немного кпереди. Видны селезенка (Mi) и верхний полюс почки (N);

• Висцеральная поверхность селезенки прилегает к левой почке, надпочеч­нику и хвосту поджелудочной железы.
• Селезенка имеет ровные края, однако в области ворот может иметь бороз­ды (зазубренный край).
• Нормальные размеры: длина <110 м, толщина <50 мм, ширина <70 мм.

Диффузная спленомегалия

Многие заболевания сопровождаются диффузным увели­чением селезенки. Дифференциальный диагноз следует про­водить не только с портальной гипертензией на фоне цирроза печени, но также с вирусными инфекциями, например, мононуклеозом.

Рис. 6. Спленомегалия при врожден­ном фиброзе печени Селезенка (S) уве­личена заметно для худощавого пациен­та, ее размеры составляют 16 см в длину и 6 см в толщину.

Патология печени при циррозе и активном гепатите в 75% случаев сопровождается изменениями селезенки, результатом чего является развитие спленомегалии. Уже в начальной стадии портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра селезеночной вен. С течением времени наступает фиброз паренхимы селезенки с негомогенным усилением эхоструктуры.

Рис. 7. Спленомегалия. Расширенные		Рис. 8. Эхограмма фиброзных изменений в
внутриселезеночные сосуды.		селезенке. Спленомегалия при циррозе

Кроме того, к спленомегалии могут приводить все заболевания, сопровождающиеся ус­коренным разрушением эритроцитов, например, гемоли­тическая анемия и истинная полицитемия. Так как патологический процесс при гемолитических анемиях и наследственном микросфероцитозе связан с состоянием эритропоэза и ретикулогистиоцитарной системы, т.е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Размеры ее могут колебаться в значительных пределах.

Спленомегалия — типичное проявление системных за­болеваний крови, например, острого или хронического лейкоза, но также может быть обнаружена при ревматологических, иммуно­логических заболеваниях и болезнях накопления. Хронический миелолейкоз относится к миелопролиферативным заболеваниям, в основе которых лежит лейкозная трансформация гемопоэтической стволовой клетки, общей для гранулоцитов, мегакариоцитов и эритроцитов. Спленомегалия при этом заболевании, по данным некоторых авторов, наблюдается у 94% больных, изменяется эхоструктура органа, причем при прогрессировании опухолевого процесса в паренхиме как печени, так и селезенки регистрируются соединительнотканные разрастания и очаги фиброза.

Рис. 9. Хронический миелолейкоз — спленомегалия.

Спленомегалия не всегда свидетельствует о патологическом со­стоянии, поскольку многие заболевания оставляют после себя небольшое или умеренное увеличение селезенки, на­пример, мононуклеоз. Увеличение селезенки начина­ется с округления ее нормальной серповидной формы и может прогрессировать до так называемой «ги­гантской селезенки». Значительно увеличенная селезенка может достигать левой доли печени (т.н. «феномен поцелуя»). Иногда добавочная селезенка может достигать зна­чительных размеров.

Селезенка довольно быстро реагирует на различные инфекции, которые могут вызвать ее острое воспаление. Эхографическая картина острого спленита, особенно при септических состояниях, сопровождается увеличением размеров селезенки, округлением ее концов; эхоструктура сохраняет однородную мелкозернистость, эхогенность ее обычно остается неизменной или несколько возрастает. В ряде случаев, возможно, выявить очаги острых некрозов в виде небольших анэхогенных образований. При хроническом течении инфекционного процесса острый спленит переходит в хронический. При хронических спленитах размеры селезенки остаются увеличенными вследствие разрастания фиброзной ткани и эхогенность паренхимы возрастает.

Если при абдоминальном сонографическом исследовании выявляется спленомегалия, следует подумать о системном заболевании крови и обследовать все области, где имеются лимфатические узлы, чтобы обнаружить возможную лимфаденопатию.

Рис. 10. Выраженная спленомегалия с гомогенной эхо-структурой паренхимы се­лезенки (S) при неходжкинской лимфоме. Стрелка указывает на дополнительную селезенку. (NB: на этом снимке и на осталь­ных снимках, представленных далее в этой главе, датчик переворачивался на 180°.)

Кроме того следует исключить портальную гипертензию путем измерения внутреннего просвета селезеночной, воротной и верхней брыжеечной вен и поиска венозных коллатералей. Размеры селезенки должны быть тщательно измерены. Только имея базовые размеры селезенки, можно помощью контрольных исследований установить какую-либо динамику роста. При проведении первичного исследовании уже следует учитывать вопросы, которые возникнут при контрольных исследованиях, например, определение динамики роста в процессе проводимого лечения. Ни размер, ни эхогенность селезенки не позволяют сделать выводы о природе лежащего в основе заболевания

В целом при спленомегалии селезенка имеет

· длину >12 см и ши­рину 5 см;

· диффузные изменения обычно с однородной эхо-структурой;

· увеличение полюсов селезенки;

· акцентуация сосудов селезенки.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Статья IV.

Статья V.

Статья VI.

Раздел 6.01

Раздел 6.02

Очаговые поражения селезенки

Очаговые поражения селезенки

Возможной причиной снижения эхогенности отдельных областей паренхимы селезенки может быть очаговая лимфоматозная инфильтрация. При неходжскинской лимфоме эти лимфоматозные инфильтраты могут располагаться в селезенке диффузно, создавая неоднородную картину.

Рис. 11. Высокозлокачественная неходжкинская лимфома селезенки (S).

Рис.12. Маленькая бессимптомная анэ­хогенная киста селезенки (Су).

Рис. 13. Эхинококковая киста селезенки.

Выявление гематомы селезенки может ока­заться трудным, поскольку свежее кровотечение изоэхогенно по отношению к окружающей паренхиме селезен­ки. Обычно эхогенность вытекшей из сосудов крови уменьшается в течение нескольких дней, и подострые или старые гематомы хорошо визуализируются как гипоэхогенные объемные образования.

Рис. 14. Большое посттравматическое кровоизлияние в селезенку (Н), занимаю­щее почти весь орган. АО - аорта.

Разрыв селезенки характеризуется следующими эхографическими признаками: прерывистостью контура, возникающего вследствие разрыва капсулы органа, выявлением двойного контура с эхонегативной структурой (наружный из них соответствует капсуле, внутренний — паренхиме с кровью), спленомегалией. признаками гематомы и увеличением размеров селезенки в динамике.

Разрывы паренхимы без повреждения капсулы могут вначале вызвать нераспозна­ваемые подкапсульные гематомы. Риск таких гематом зак­лючается в позднем спонтанном разрыве капсулы, что приводит к массивному кровотечению в брюшную полость. Более 50% этих, т.н. «поздних» разрывов селезенки наблю­дается в течение 1 недели после травмы, поэтому реко­мендуется, по крайней мере, в течение этого промежутка времени делать несколько контрольных исследований.

Рис. 15. Спонтанное образование подкапсульной гематомы (Н) у пациента с ветряночным сепсисом. S - селезенка.

Пациентов с острой травмой живота и груди сле­дует обследовать на наличие свободной жидкости в за­крытых пространствах и ниже диафрагмы. а также около селезенки и печени. Необходимо тщательно обсле­довать селезенку для выявления двойного контура вдоль капсулы (подкапсульная гематома?) и гетерогенных участ­ков в паренхиме, чтобы не пропустить возможный разрыв селезенки.

Наконец, в селезенке могут обнаруживаться эхогенные очаги. Они могут представлять редко встречающиеся гемангиомы селезенки или более частые кальцифицированные гра­нулемы, наблюдающиеся при туберкулезе или гистоплазмозе.

Рис. 16. Гемангиома селезенки.

Очаги некрозов в процессе обратного развития могут кальцифицироваться. Кальцификаты единичные и множественные визуализируются в виде мелких гиперэхогенных образований, иногда с акустической тенью. Кальцификаты могут обнаруживаться у лиц. перенесших брюшной тиф. сепсис, малярию. Кальцификаты селезенки могут также обнаруживаться при циррозе печени. В селезенке может быть множество эхогенных очагов. Такая картина носит название «звезд­ное небо».

Рис.17. Множественные кальцинаты внутри селезенки у пациента, не имеюще­го симптоматики. S - акустические тени.

Абсцессы и метастазы селезенки встре­чаются редко, имеют разнообразную сономорфологию, ко­торая частично зависит от длительности их существования и этиологии. Не существует простых и надежных дифферен­циально-диагностических критериев, поэтому рекомендуется обращаться к справочникам. Абсцессы селезенки развиваются как осложнение инфарктов селезенки, могут быть следствием общей гнойной инфекции, генерализованных не поддающихся лечению инфекционных болезней. Важную в клиническом отношении группу представляют абсцессы, возникающие при бактериемии на фоне эндокардита или сальмонеллеза, при инфицировании субкапсулярных гематом. Причиной развития абсцесса селезенки может служить и прорыв в нее поддиафрагмального абсцесса. Разнообразие формы абсцесса связано с определенной стадией его развития. Для формирующегося абсцесса характерны недостаточно четкие прерывистые границы. При сформированном абсцессе стенки образования становятся более четкими, неровными, неоднородными по толщине и акустической плотности. Еще более сложна внутренняя структура образования, зависящая от вида, величины, фазы развития абсцесса и наличия реактивного воспаления в виде соединительнотканной или грануляционной ткани вокруг.

Рис. 18. Абсцесс селезенки: гипоэхоген­ное образование селезенки с нечеткими границами.

Структура абсцессов варьирует от анэхогенного содержимого с эффектом дистального усиления до эхопозитивного, сходного с характеристиками солидного тканевого образования. В области абсцесса часто определяются внутренние перегородки, мелкие пузырьки газа. Но главным является возможность дифференцировки слоев гноя разной эхогенности, меняющих свое взаимоположение при изменении положения тела пациента. Наличие плотных некротических масс в полости распада затрудняет дифференциальный диагноз абсцесса с гематомами и метастазами селезенки.

В ряде случаев для диагностики и лечения абсцессов селезёнки используется их пункция и дренирование.

Рис. 19. а-с Лечебная тонкоигольная аспирация и дренирование, а Четко очерченное округлое образование внутри селезенки с неоднородной внутренней эхо-структурой, b Диагностическая тонкоигольная аспирация содержимого абсцесса. На местополо­жение иглы указывает эхо-сигнал от ее кончика, с Содержимое абсцесса (140 мл) было эвакуировано с лечебной целью. S - селезенка, А - абсцесс.

Инфаркт селезенки мо­жет наблюдаться при спленомегалии с нарушенным крово­снабжением. Размеры инфаркта зависят от калибра закупоренного сосуда и могут занимать до одной трети селезенки. Инфаркт в острой стадии выглядит как клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной эхогенностью, расположенный на периферии селезенки. Иногда в проекции инфарктного участка определяются множественные тонкие линейные эхосигналы происходящие от газа.

Рис. 20. Небольшой гипоэхогенный кли­новидный участок инфаркта селезенки (Inf) на фоне миелопролиферативного заболевания.

В более поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны инфаркта отмечается более четкое отграничение ее и повышение эхогенности. В ряде случаев в зоне инфаркта визуализируются гиперэхогенные сигналы — отложения солей кальция, и поэтому она лоцируется как образование мозаичной акустической плотности. В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования и эта зона характеризуется повышенной эхогенностью. Иногда на месте инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся повышением эхогенности паренхимы. В результате множественных инфарктов селезенки, например, при серповидно-клеточной анемии может наблюдаться так называемая аутоспленэктомия. По данным радионуклидных методов исследования функциональная активность селезенки отсутствует. Эхографически в зоне проекции селезенки может определяться небольших размеров образование с множественными гиперэхогенными очагами, похожими на старые инфаркты

Рис. 21. Единичный эхогенный метастаз в селезенке (стрелки) с периферическим ореолом и центральным разжижением у пациента с карциномой ободочной кишки.

Метастатическое поражение селезенки встречается редко и может сопровождаться ее увеличением. Возможными первичными очагами являются меланома, карцинома толстого кишечника. В подавляющем большинстве случаев метастазы в селезенке визуализируются как гиперэхогенные образования, хотя встречаются и гипоэхогенные.

Селезёнка (lien, splen) - это непарный паренхиматозный орган брюшной полости; выполняет иммунную, фильтрационную и кроветворную функции, принимает участие в обмене веществ, в частности железа, белков и др. Селезенка не принадлежит к числу жизненно важных органов, но в связи с перечисленными функциями играет существенную роль в организме.

Анатомия и гистология селезенки:

Селезёнка располагается в брюшной полости в области левого подреберья на уровне IX-XI ребер. Масса С. составляет у взрослых 150-200 г, длина - 80-150 мм, ширина - 60-90 мм, толщина - 40-60 мм. Наружная, диафрагмальная, поверхность селезенки выпуклая и гладкая, внутренняя - плоская, имеет борозду, через которую в селезенку входят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды (ворота селезенки).
Селезенка покрыта серозной оболочкой, под которой находится фиброзная оболочка (капсула), более плотная в зоне ворот. От фиброзной оболочки отходят, соединяясь друг с другом, радиально направленные трабекулы, большая часть которых содержит внутритрабекулярные сосуды, нервные волокна и мышечные клетки. Соединительнотканный остов селезенка представляет собой опорно-двигательный аппарат, обеспечивающий значительные изменения объема селезенки и выполнение депонирующей функции.

Кровоснабжение селезенки осуществляет самая крупная ветвь чревного ствола - селезеночная артерия (a. leinalis), проходящая чаще по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки, где она делится на 2-3 ветви. В соответствии с количеством внутриорганных ветвей первого порядка в С. выделяют сегменты (зоны).
Ветви внутриорганных артерий проходят внутри трабекул, затем внутри лимфатических фолликулов (центральные артерии). Из лимфатических фолликулов они выходят в виде кисточковых артериол, снабженных окутывающими их по окружности так называемыми гильзами, состоящими из ретикулярных клеток и волокон. Часть артериальных капилляров впадает в синусы (закрытое кровообращение), другая часть - непосредственно в пульпу (открытое кровообращение).

В селезенке различают белую (от 6 до 20% массы) и красную (от 70 до 80%) пульпу. Белая пульпа состоит из лимфоидной ткани, расположенной вокруг артерий: периартериально большинство клеток составляют Т-лимфоциты, в краевой (маргинальной) зоне лимфатических фолликулов - В-лимфоциты. По мере созревания в лимфатических фолликулах формируются светлые реактивные центры (центры размножения), содержащие ретикулярные клетки, лимфобласты и макрофаги.
С возрастом значительная часть лимфатических фолликулов постепенно атрофируется.

Красная пульпа состоит из ретикулярного остова, артериол, капилляров, синусного типа венул и свободных клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток), а также нервных сплетений. Сообщение синусов с пульпой через имеющиеся в их стенке щели при сжатии С. прерывается, плазма частично отфильтровывается, клетки крови остаются в синусах. Синусы (их диаметр от 12 до 40 мкм в зависимости от кровенаполнения) представляют собой первое звено венозной системы селезенки.

Нормальная и патологическая физиология. Селезенка участвует в клеточном и гуморальном иммунитете, контроле за циркулирующими форменными элементами крови, а также в кроветворении и др.

Наиболее важной функцией селезенка является иммунная. Она заключается в захвате и переработке макрофагами вредных веществ, очищении крови от различных чужеродных агентов (бактерий, вирусов). В селезенке разрушаются эндотоксины, нерастворимые компоненты клеточного детрита при ожогах, травмах и других тканевых повреждениях. селезенка активно участвует в иммунном ответе - ее клетки распознают чужеродные для данного организма антигены и синтезируют специфические антитела.

Фильтрационная (секвестрационная) функция осуществляется в виде контроля за циркулирующими клетками крови. Прежде всего это относится к эритроцитам, как стареющим, так и дефектным. В селезенке происходит удаление из эритроцитов гранулярных включений (телец Жолли, телец Гейнца, гранул железа) без разрушения самих клеток. Спленэктомия и атрофия С. приводят к повышению содержания этих клеток в крови. Особенно четко выявляется нарастание числа сидероцитов (клеток, содержащих гранулы железа) после спленэктомии, причем эти изменения являются стойкими, что указывает на специфичность данной функции селезенки.

Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин, т.е. селезенка принимает участие в обмене железа.

Существует мнение, что лейкоциты в физиологических условиях погибают в селезенке, легких и печени; тромбоциты у здорового человека также разрушаются главным образом в селезенке и печени. Вероятно, селезенка принимает еще какое-то участие в тромбоцитопоэзе, т.к. после спленэктомии по поводу повреждения селезенки наступает тромбоцитоз.

В селезенке не только разрушаются, но и накапливаются форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В частности, в ней содержится от 30 до 50% и более циркулирующих тромбоцитов, которые при необходимости могут быть выброшены в периферическое русло. При патологических состояниях депонирование их иногда столь велико, что может привести к тромбоцитопении.

При нарушении оттока крови, например при портальной гипертензии, селезенка увеличивается и может вместить большое количество крови. Сокращаясь, селезенка способна выбрасывать в сосудистое русло депонированную в ней кровь. При этом ее объем уменьшается, а количество эритроцитов в крови увеличивается. Однако в норме селезенка содержит не более 20-40 мл крови.

Селезенка участвует в обмене белков и синтезирует альбумин, глобин (белковый компонент гемоглобина). Важное значение имеет участие селезенки в образовании иммуноглобулинов, которое обеспечивается многочисленными клетками, продуцирующими иммуноглобулины, вероятно, всех классов.

Селезенка принимает активное участие в кроветворении, особенно у плода. У взрослого человека она продуцирует лимфоциты и моноциты.Селезенка является главным органом экстрамедуллярного гемопоэза при нарушении нормальных процессов кроветворения в костном мозге, например при остеомиелофиброзе, хронической кровопотере, остеобластической форме рака, сепсисе, милиарном туберкулезе и др. Имеются косвенные данные, подтверждающие участие селезенки в регуляции костномозгового кроветворения.

Большую роль селезенка играет в процессах гемолиза. В ней может задерживаться и разрушаться большое количество измененных эритроцитов, особенно при некоторых врожденных (в частности, микросфероцитарной) и приобретенных гемолитических (в т. ч. аутоиммунной природы) анемиях. Большое количество эритроцитов задерживается в селезенке при застойном полнокровии, полицитемии. Установлено также, что механическая и осмотическая резистентность лейкоцитов при прохождении их через селезенку снижается.

Дисфункция селезенки наблюдается при некоторых патологических состояниях (тяжелой анемии, некоторых инфекционных болезнях и др.), а также при гиперспленизме - хроническом увеличении селезенки и уменьшении в крови клеток двух либо, реже, одного или трех ростков кроветворения. При этом предполагается повышенное разрушение в селезенке соответствующих клеток крови. Гиперспленизм представляет собой прежде всего патологию красной пульпы селезенки и обусловлен гиперплазией макрофагальных элементов. После удаления селезенки при гиперспленизме состав крови обычно нормализуется или существенно улучшается.

При наследственных и приобретенных нарушениях обмена липидов в селезенке отмечается накопление большого количества липидов, что ведет к спленомегалии.

Пониженная функция селезенки (гипоспленизм) наблюдается при атрофии С. в пожилом возрасте, при голодании, гиповитаминозах. Она сопровождается появлением в эритроцитах телец Жолли и мишеневидных эритроцитов, сидероцитозом.

Патологическая анатомия:

С функционально-морфологическими особенностями селезенки, в частности с принадлежностью к органам иммуногенеза, связано многообразие ее структурных изменений при многих патологических процессах.

Увеличение размеров и массы (более 250-300 г) селезенки обычно связано с патологическими изменениями, которые, однако, могут наблюдаться и в неувеличенном органе. Цвет и консистенция селезенки зависят от ее кровенаполнения; они изменяются при гиперплазии пульпы, отложении амилоида, различных пигментов, фиброзе, поражении селезенки при острых и хронических инфекциях, анемиях, лейкозах, злокачественных лимфомах, гистиоцитозах.

Наиболее частым проявлением дистрофии селезенки служит гиалиноз мелких артерий и артериол, обычно наблюдающийся в норме в возрасте после 30 лет; реже гиалин откладывается в виде глыбок в лимфатических фолликулах и краевой пульпе. Мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани селезенки, в первую очередь стенок венозных синусов и мелких сосудов (вплоть до их фибриноидного некроза), выпадение белковых преципитатов в центрах лимфатических фолликулов отмечают при аутоиммунных заболеваниях. В результате происходит огрубение стенок синусов селезенки, развивается периартериальный, так называемый луковичный, склероз, наиболее выраженный при системной красной волчанке.

Амилоидоз селезенки обычно наблюдается при общем амилоидозе и по частоте занимает второе место после амилоидоза почек. Иногда при заболеваниях, вызывающих вторичный амилоидоз (туберкулез, хронические гнойные процессы), может возникать амилоидоз только селезенки. Лимфатические фолликулы при отложении в них амилоида на разрезе имеют вид стекловидных телец, сходных с зернами саго. В таких случаях говорят о «саговой» селезенке. Масса селезенки при этом увеличена незначительно. Диффузное выпадение амилоида в стенках синусов, сосудов и по ходу ретикулярных волокон сопровождается увеличением массы селезенки (до 500 г); ткань селезенки плотная, на разрезе сальная, желтовато-красного цвета («сальная», «ветчинная» селезенка). Возможно также сочетанное отложение амилоида в лимфатических фолликулах и красной пульпе.

При ряде заболеваний в селезенке обнаруживают рассеянные диффузно или лежащие в виде скоплений ксантомные клетки. Они образуются при нарушениях липидного обмена вследствие накопления липидов в макрофагах. Так, при сахарном диабете, атеросклерозе, семейном ксантоматозе в макрофагах селезенки (и других органов) в избыточном количестве откладывается холестерин; клетки, сходные с ксантомными, иногда встречаются при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре; массивное накопление определенных видов липидов наблюдается в селезенке при тезаурисмозах, что приводит к образованию клеток, характерных для той или иной формы болезни, - клеток Гоше и Пика, к развитию значительных вторичных изменений в селезенке и увеличению ее размеров (см. Липидозы).

Гемосидероз селезенки- избыточное отложение гемосидерина - представляет собой проявление общего гемосидероза и наблюдается при гемохроматозе, заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся усиленным гемолизом, в случае нарушения утилизации железа, особенно при гемолитических, апластической и рефракторных анемиях, малярии, возвратном тифе, сепсисе, хронических нарушениях питания (заболеваниях желудка и кишечника). При гемосидерозе селезенка имеет ржаво-бурую окраску, иногда несколько увеличена. В красной пульпе при гистологическом исследовании обнаруживают многочисленные сидерофаги, в эндотелии синусов, стенках сосудов, трабекулах, фиброзной оболочке селезенка - отложения гемосидерина. Местный гемосидероз селезенка часто находят в зонах кровоизлияний. В их центрах и обширных очагах некроза могут выявляться кристаллы гемотоидина. При малярии в селезенке встречаются отложения гемомеланина, которые при выздоровлении могут исчезать. Возможно также отложение в селезенке угольного пигмента, проникающего гематогенно из легких.

Часто в селезенке встречаются очаги некроза. Мелкие очаги обычно возникают вследствие токсического воздействия при инфекциях, крупные очаги обусловлены циркуляторными расстройствами.

Нарушения кровообращения в селезенке выявляются часто. При общем венозном полнокровии вследствие сердечной недостаточности селезенке увеличена (масса ее 300-400 г), темно-красного цвета. Портальная гипертензия приводит к развитию значительных однотипных изменений в селезенке и ее выраженному увеличению (цирротическая спленомегалия, тромбофлебитическая спленомегалия). Масса селезенки при этом может быть увеличена до 1000 г и более, ткань ее мясистая, фиброзная оболочка утолщена, нередко содержит обширные фиброзно-гиалиновые участки («глазурная» селезенка), возможны сращения селезенки с окружающими тканями. Поверхность селезенки на разрезе пестрая из-за очаговых кровоизлияний, наличия множественных плотных узелков оранжево-коричневого цвета. Уменьшение кровенаполнения селезенки наблюдается при массивной острой или длительной повторной кровопотере, апластической анемии.

Воспалительные изменения в селезенке (спленит) постоянно обнаруживаются при инфекционных болезнях. Их характер и интенсивность зависят от особенностей возбудителя и иммунологического состояния организма.

Продуктивное воспаление в селезенки с образованием гранулем различного строения и развитием спленомегалии может наблюдаться при туберкулезе, саркоидозе, бруцеллезе, туляремии, висцеральных микозах, лепре. Гиперплазия лимфоидной ткани селезенки отражает ее участие в иммунных реакциях организма при антигенном раздражении различного происхождения.

Методы диагностики селезенки:

В клинической практике применяют перкуссию и пальпацию селезенки, лапароскопию, рентгенологическое, радионуклидное и ультразвуковое исследования, спленоманометрию, пункционное исследование селезенки, адреналиновую пробу.

Перкуссию селезенки проводят в вертикальном или горизонтальном (на правом боку) положении больного. Притупление над верхним краем селезенки по передней подмышечной линии дифференцируют с легочным звуком, притупление по краю реберной дуги или выше ее на 10-20 мм - с тимпаническим звуком над желудком. Верхняя граница тупости над селезенкой проходит почти горизонтально, нижняя - сзади и сверху, вниз и вперед. При высоком стоянии верхненаружная поверхность селезенки может быть на уровне VIII ребра, при низком - XII ребра.

Определение размеров селезенки по Курлову производят в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок, по возможности не смещая таз. Перкутируют по десятому межреберью, начиная от позвоночника, и по границам притупления определяют длину селезенки. Если селезенка выступает из подреберья, то учитывают размер выступающей ее части. Ширину селезенки определяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии по направлению к задней подмышечной линии. Результаты исследования записывают в виде дроби, в которой в числителе указывают длину, а в знаменателе - ширину селезенки. При увеличенииселезенки длину ее выступающей части указывают перед дробью.

Пальпацию селезенки производят в горизонтальном положении больного на спине и в правом боковом положении. При глубоком вдохе увеличенная селезенки опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезенки ее нижний край опускается в брюшную полость, при этом удается прощупать характерную вырезку на нем, переднюю поверхность селезенки, определить ее консистенцию и болезненность. В норме селезенка не пальпируется.

Лапароскопия при отсутствии спаечного процесса дает возможность осмотреть селезенку, которая в норме синевато-красного цвета: на ее поверхности можно увидеть рубцы, втяжения и другие патологические изменения.

Рентгенологическое исследование селезенки проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При рентгеноскопии осматривают область левой половины диафрагмы, отмечая ее подвижность, расположенные рядом с селезенкой органы брюшной полости, левое легкое. Для улучшения условий исследования используют введение газа в толстую кишку и желудок. Обзорные снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Специальными методами рентгенологического исследования являются компьютерная рентгеновская томография, целиакография и лиенография, диагностические пневмоперитонеум и пневморен, дополняемые томографией. В дифференциальной и топической диагностике изолированного поражения селезенки важная роль принадлежит артериографии, компьютерной томографии, диагностическому пневмоперитонеуму.

Получение радионуклидного изображения селезенки основано на свойстве клеток макрофагальной системы поглощать из крови поврежденные эритроциты или коллоиды. Для исследования применяют эритроциты, меченные 51сr, 99mTс или 197Hg (см. Радиофармацевтические препараты). На сканограмме или сцинтиграмме площадь селезенки при равномерном накоплении радионуклида в норме составляет 35-80 см2; при заболеваниях селезенки накопление радионуклида неравномерное, площадь селезенки увеличивается.

Пункция селезенки показана в тех случаях, когда не установлена причина ее увеличения. Противопоказаниями к пункции являются геморрагические диатезы, выраженная тромбоцитопения. Перед пункцией с помощью перкуссии и пальпации определяют размеры и положение селезенки, проводят рентгенологическое и радионуклидное исследования.

Патология селезенки:

Патология селезенки включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития:

К ним относят отсутствие селезенки (асплению), и необычное положение в брюшной полости (дистопию или эктопию), блуждающую селезенку, изменение ее формы, добавочную селезенку. Аспления встречается редко, обычно сочетается с пороками развития сердечно-сосудистой системы, клинически не выявляется и диагностируется по данным радионуклидных исследований. При дистопии или эктопии селезенки находится в забрюшинном пространстве, в грыжевом мешке при пупочной или диафрагмальной грыже , в правой половине брюшной полости. Блуждающая селезенка может возникать из-за слабости ее связочного аппарата, например при спланхноптозе. Селезенка может иметь неправильную форму с глубокими вырезками по краю или вытянутую, при которой ее нижний полюс иногда спускается в малый таз. Наиболее частой аномалией развития селезенки являются добавочные селезенки в количестве от одной до нескольких сотен, располагающиеся в различных отделах брюшной полости.

Блуждающая селезенка может перекручиваться на сосудистой ножке. При этом отмечается картина острого живота, необходимы лапаротомия и спленэктомия. Добавочная селезенка выявляется с помощью радионуклидного исследования. При некоторых заболеваниях, например при аутоиммунной гемолитической анемии, лимфогранулематозе, если есть добавочные селезенки, их удаляют вместе с основным органом. Другие пороки развития селезенки не имеют клинической симптоматики; в лечении нет необходимости.

Повреждения бывают открытыми и закрытыми. Открытые повреждения возникают при огнестрельных, колотых, резаных ранах живота, а также при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости (желудке, толстой кишке, поджелудочной железе).

Причинами закрытых повреждений селезенки чаще являются удар в левое подреберье, падение на живот, сдавление живота и нижних отделов груди, перелом ребер слева. При резком ударе или сдавлении селезенки подковообразно изгибается, полюса ее сближаются, вследствие чего фиброзная оболочка разрывается по выпуклой поверхности. При переломе ребер их обломки могут внедряться в паренхиму селезенки, разрывая фиброзную оболочку. При падении с высоты, резком сотрясении могут возникнуть надрывы фиброзной оболочки селезенки в местах прикрепления связок, сосудистой ножки, спаек. Разрывы селезенки часто осложняются кровотечением в брюшную полость.

Пострадавший бледен, жалуется на головокружение, чувство распирания в левом подреберье и ноющие боли, иррадиирующие в левое плечо и левую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Возможны тошнота и рвота , обморочное состояние. Характерен симптом «ваньки-встаньки» - больной стремится принять сидячее положение, при котором боли в животе уменьшаются. При пальпации наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, в левой половине живота, левом подреберье. Отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии может определяться притупление в левой половине живота. При ректальном исследовании могут выявляться болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, при влагалищном - болезненность в заднем своде влагалища.

Вторичные разрывы могут возникать через несколько часов и даже дней после травмы, вызывая клиническую картину внутрибрюшного кровотечения.

При затруднениях в диагностике закрытых повреждений селезенки могут быть полезными данные рентгенологических исследования и компьютерной томографии. Наиболее информативны лапароскопия и диагностическая лапаротомия. При подозрении на повреждение селезенки за больным можно наблюдать не более двух часов. При этом необходимо ориентироваться на общее состояние, показатели гемоглобина и гематокрита, данные дополнительных исследований. При открытых повреждениях селезенки производят первичную хирургическую обработку раны с последующей лапаротомией. При закрытых повреждениях оперативное вмешательство начинают с лапаротомии.

При повреждениях селезенки, как открытых, так и закрытых, чаще производят спленэктомию. При одиночных разрывах, небольших надрывах и трещинах селезенки при сохранившемся кровообращении в ней, проводят органосохраняющие операции. Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного вмешательства.

Заболевания селезенки:

В патологический процесс селезенки вовлекается при многих инфекционных болезнях - брюшном и сыпном тифе, сепсисе , сибирской язве, мононуклеозе инфекционном , остром вирусном гепатите , инфекционном лимфоцитозе, цитомегалии, малярии, висцеральном лейшманиозе, туляремии, листеризи, бруцеллезе , сифилисе . Селезенка обычно также поражается при гистиоцитозах.

Нарушение оттока крови по селезеночной вене приводит к прогрессирующему увеличению селезенки. При длительной блокаде оттока возможны кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка, прямой кишки, пищевода. Острая облитерация ствола воротной вены сопровождается симптомами, напоминающими непроходимость кишечника. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных спленопортографии. Лечение оперативное: наложение спленоренального анастомоза, а при выраженной спленомегалии и цитопении спленэктомия.

Инфаркт селезенки:

Инфаркт селезенки может развиться в результате тромбоэмболии ветвей селезеночной артерии или локального ее тромбоза при лейкозах, диффузных болезнях соединительной ткани, ряде инфекций, атеросклерозе, а также нередко при субэндотелиальной инфильтрации сосудов селезенки опухолевыми клетками в терминальной стадии хронического миелолейкоза, лимфосаркомы, при метастазах опухолей. Инфаркты селезенки часто наблюдаются при гемолитических анемиях, например серповидно-клеточной, иногда при болезни Маркиафавы - Микели, а также хроническом миелолейкозе, периартериите узелковом.

Симптомы инфаркта селезенки зависит от его величины. Диагностика небольших инфарктов селезенки затруднена из-за скудности клинической симптоматики. При более обширных поражениях в результате напряжения фиброзной оболочки, развития периспленита появляются боли а левом подреберье, часто иррадиирующие в спину и усиливающиеся на вдохе. Слева определяется выраженный френикус-симптом. В зоне периспленита может выслушиваться шум трения брюшины. Лечение инфаркта селезенки направлено на устранение причин, вызвавших инфаркт. Организация инфаркта селезенки обычно завершается формированием рубца, изредка образуется киста. При нагноении инфаркта селезенки показана спленэктомия.

Абсцесс селезенки:

Мелкие, бессимптомно протекающие абсцессы селезенки нередко обнаруживаются при генерализованных не поддающихся лечению инфекционных болезнях. Наиболее важную в клиническом отношении группу представляют крупные изолированные абсцессы селезенки, которые могут наблюдаться при бактериемии на фоне эндокардита или сальмонеллеза, при инфицировании инфарктов селезенки, субкапсулярных гематом и др. Причиной развития абсцесса селезенки может служить прорыв в нее поддиафрагмального абсцесса.

При абсцессе селезенки обычно наблюдаются лихорадка и боли в верхней левой половине живота и грудной клетке (за счет реактивного плеврита). Боль может иррадиировать в левое плечо. Довольно часто выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и спленомегалия. Шум трения фиброзной оболочки селезенки выслушивается редко. При рентгенографии можно обнаружить зону затемнения в левом верхнем квадранте живота, смещение других органов, например толстой кишки, почки, желудка, смещение левого купола диафрагмы, а также левостороний плеврит.

При сканировании селезенки и печени могут быть обнаружены абсцессы диаметром 20-30 мм. Абсцесс селезенки выявляют также с помощью ультразвукового исследования. В пользу абсцесса селезенки свидетельствует и обнаружение неваскуляризированной ткани органа при артериографии на фоне соответствующей клинической картины. Абсцесс селезенки может осложниться кровоизлиянием в полость гнойника, прорывом в брюшную полость или плевральную полость, почку.

Лечение абсцесса селезенки обычно проводят антибиотиками широкого спектра действия. При неэффективности антибактериальной терапии выполняют спленэктомию. Прогноз, как правило, определяется осложнениями, например развитием перитонита при прорыве абсцесса селезенки в брюшную полость или плеврита при прорыве в плевральную полость.

Туберкулез селезенки:

Чаще селезенка вовлекается в процесс при общем милиарном туберкулезе. Изолированный туберкулез селезенки нередко протекает со скудной клинической симптоматикой. Наиболее часто отмечаются спленомегалия различной степени выраженности, асцит, субфебрильная температура тела. В крови обнаруживают лейкопению (иногда лейкоцитоз), лимфоцитопению. в некоторых случаях нейтропению, тромбоцитопению, анемию. Иногда развивается апластический синдром, при котором необходимо исключить туберкулезное поражение костного мозга. При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут быть выявлены петрифицированные очаги в области селезенки.

Спонтанный разрыв селезенки наблюдается при инфекционном мононуклеозе, лимфосаркомах, хроническом миелолейкозе. Причиной его развития могут быть распад опухоли, быстрое увеличение селезенки и перерастяжение ее фиброзной оболочки при спленомегалии. Клиническая картина характеризуется внезапными сильными болями в левом подреберье, признаками раздражения брюшины, быстро нарастающей анемией. Лечение оперативное; как правило, производят спленэктомию, однако в последнее время, особенно у детей, стали чаще осуществлять частичную резекцию и ушивание разрыва селезенки (спленорафию). Прогноз зависит от основного заболевания.

Опухоли селезенки:

Опухоли селезенки встречаются редко, могут быть доброкачественными и злокачественными. Среди доброкачественных опухолей выявляются гемангиомы, лимфангиомы, липомы, гамартомы; среди злокачественных -- лимфосаркомы, ретикулосаркомы, возможны также ангиосаркомы, гемангиоэндотелиомы, фибросаркомы. Поражение селезенки при лимфосаркомах редко бывает изолированным; чаще одновременно со спленомегалией обнаруживают лимфаденопатию, гепатомегалию, изменения в крови и костном мозге. Диагностировать природу изолированной опухоли селезенки клинически невозможно.

Симптомы всех опухолей сводятся к увеличению органа, ощущению тяжести в области левого подреберья, иногда появлению тупых, реже острых (инфаркт) болей. При пальпации С. плотноэластичная, иногда бугристая. При лимфосаркомах и ангиосаркомах возможны лихорадка, усиленное потоотделение, похудание, гиперспленизм (анемия , лейко- и тромбоцитопения). При ангиосаркоме (в одной трети случаев) отмечается разрыв селезенки. Диагноз может быть установлен при цитологическом исследовании пунктата селезенки.

Предпочтение следует отдать спленэктомии, являющейся одновременно диагностическим и лечебным мероприятием. В случаях доброкачественных опухолей лечение на этом заканчивается; при лимфомах в зависимости от гистологического строения опухоли спленэктомию дополняют соответствующей химиотерапией; при нелимфоидных злокачественных опухолях химиотерапию назначают при наличии метастазов. Прогноз при доброкачественных опухолях и лимфогранулематозе благоприятный; при других лимфомах он зависит от гистологического строения опухоли, при злокачественных нелимфоидных опухолях прогноз неблагоприятный.

Фиброз - заболевание, которое характеризуется ускоренным процессом выработки коллагена и разрастанием соединительных тканей в любых органах тела вследствие воспаления. Недуг приводит к уплотнению тканей и формированию в них рубцов. Когда развивается фиброз определённого органа, его функциональность может значительно ухудшиться. В результате данная болезнь приводит к развитию всяческих патологий.

Наиболее часто случается фиброз молочной железы и печени, лёгких и предстательной железы. В результате замещения клеток органа на соединительные, происходит снижение эластичности тканей. В целом фиброз – это определённая реакция, которая пытается изолировать воспалённый очаг от здоровых тканей.

Причины появления

Основные причины фиброзных изменений – это воспалительные процессы и хронические заболевания. Также болезнь возникает после получения травмы, радиационного облучения и аллергических реакций, инфекций и вследствие ослабления иммунитета.

У разных органов могут быть определённые причины развития недуга. К примеру, в печени это заболевание развивается в следствие:

• наследственных болезней;
• нарушений иммунной системы;
• воспаления желчевыводящих путей;
• вирусных и токсических гепатитов;

Лёгочный фиброз развивается в результате таких факторов:

• вдыхание микрочастиц пыли длительное время;
• процедуры химиотерапии;
• облучение грудной области;
• гранулематозные заболевания;
• курение;
• длительный приём антибиотиков;
• проживание в экологически загрязнённой местности.

Фиброз в предстательной железе развивается из-за:

• гормональных сбоев;
• нерегулярной половой жизни или её отсутствия;
• хронического простатита;
• атеросклероза сосудов, влияющих на потенцию.

Фиброзные изменения в молочной железе обусловлены и гормональным дисбалансом. Фиброз матки развивается при . Возрастные изменения миокарда или инфаркт могут привести к фиброзу сердца. Образование рубцов из соединительной ткани является осложнением сахарного диабета, ревматического артрита и ожирения.

Виды заболевания

Классификация фиброза различна у конкретных органов. В печени вид заболевания зависит от локализации рубцов в её дольках:

• очаговый;
• перигепатоцеллюлярный;
• зональный;
• мультибулярный;
• мостовидный;
• перидуктулярный;
• перивенулярный.

На первой стадии развития клинические анализы показывают, что фиброзные изменения в печени незначительны. Недуг можно определить по тому, что повысилось селезёночное и портальное давление. Может иногда возникать и пропадать асцит. Также появляется чувство тяжести в правом подреберье и проблемы с пищеварением. Иногда возникает зуд и высыпания на коже.

О лёгочном фиброзе может сигнализировать одышка, которая со временем усиливается, сопровождается сухим кашлем. Затем возникают боли в груди, учащённое поверхностное дыхание. На коже отмечается цианоз. Частые и могут свидетельствовать о прогрессирующем развитии болезни.

У женщин во время гормональных изменений может развиться очаговый фиброз молочной железы. Ощутить его возможно методом пальпации только тогда, когда уплотнение достигнет размеров 2–3 миллиметра и более. Над поражённым участком кожные покровы будут изменять цвет. Со временем возникает дискомфорт в груди, а затем нарастают болезненные ощущения. По мере того как болезнь прогрессирует, из соска могут быть прозрачные или бледные выделения. Возникает чувство распирания груди и тяжести в ней. Затем боль усиливается, становится ноющей и постоянной, отдавая в подмышечную впадину и в плечо.

Опасность фиброза матки в том, что осложнением его может быть фибромиома. Боль внизу живота и длительное протекание менструации, а также дискомфорт во время полового акта могут сигнализировать о развитии болезни.

Фиброзные изменения могут происходить в разных частях глаз – в хрусталике, сетчатке или стекловидном теле. Симптомы – это уменьшение поля зрения, падение его остроты и болезненные ощущения.

Диагностика и лечение

Ранняя стадия поражения любого органа протекает без явных признаков и жалоб на состояние здоровья. В первую очередь для диагностики берутся и , а также следует провести ультразвуковое исследование. Ещё специалисты проводят биопсию – берут на анализ ткань конкретного органа специальной иглой и исследуют под микроскопом. Все другие диагностические методики зависят от конкретного органа, в котором подозревается развитие фиброза.

При жалобах на работу печени, пациента должен обследовать гастроэнтеролог. Он обязан назначить УЗИ и фибротест, фибромакс, фиброэластографию. Для выявления лёгочного фиброза следует произвести рентгенографию органов грудной клетки. Ещё проводят магнитно-резонансную или же компьютерную томографию, спирографию. При болях в молочной железе нужно сделать маммографию, УЗИ, цитологическое и гистологическое исследование.

Весьма часто в диагностических целях применяется шкала «Метавир». Она помогает определить не только степень развития недуга, но и клинические показатели. По шкале определяются степени: F0, F1, F2, F3, F4.

Лечение фиброза назначается специалистом, который изучил историю болезни пациента и ознакомился с результатами его обследования. Доктор может назначить один или несколько видов лечения:

• исключение воздействий. Необходимо отказаться от вредных привычек и нормализовать гормональный фон;
• лечение консервативное. В таком случае применяются методики для замедления развития патологии. Одной из таких может быть кислородотерапия;
• лечение медикаментозными препаратами. Чтобы лечить болезнь эффективно, доктор выписывает медицинские препараты, которые пациент должен обязательно принимать по режиму. Со временем снижается боль, и пропадают симптомы недуга;
• хирургическое вмешательство. Операция необходима, если ситуация критическая и требуется иссечение поражённых тканей.

Лечение фиброза зависит от поражённого органа и разновидности болезни. Часто требуется курс лечения на стационаре. Необходимо здоровое питание и оптимальное количество физических нагрузок, избегать стрессов и выполнять дыхательную гимнастику. Кроме того, нужно принимать противовоспалительные и антибактериальные препараты. Рекомендуется витаминотерапия и физиотерапевтические процедуры.

В целом план лечения выглядит так:

• лечение основного недуга;
• замедление выработки клеток рубцовой ткани – торможение развития заболевания;
• уменьшение очага воспаления;
• разрушение уплотнений и рубцовых тканей;
• профилактика.

Как только появляются характерные симптомы, необходимо отправиться в медицинское учреждение для диагностики и обследования состояния организма. Квалифицированные специалисты проведут многочисленные исследования, поставят точный диагноз, установят причины заболевания и назначат комплексное лечение. Фиброз – это такое заболевание, которое не стоит лечить методами народной медицины. Лучше довериться профессионалам - людям, имеющим образование и опыт. Следует абсолютно точно исполнять все предписания докторов и настраиваться на успешное скорейшее излечение, а затем проводить профилактику фиброза.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

• Что такое Фиброз
• Что провоцирует Фиброз
• Симптомы Фиброза
• Диагностика Фиброза
• Лечение Фиброза
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Фиброз

Что такое Фиброз

Фиброз представляет собой развитие (новообразование) соединительной ткани в портальном поле, в перипортальной зоне (вокруг гепатоцитов и пролиферирующих дуктул), в центре дольки (вокруг печеночной вены) и интермедулярно (вокруг гепатоцитов).

Что провоцирует Фиброз

Важная роль в развитии фиброза принадлежит фибробластам, в то время как коллапс ретикулистромы в очагах некроза гепатоцитов, ранее считавшийся основным механизмом развития фиброза, имеет второстепенное значение. Иленный фиброгенез в печени наблюдается при повреждении гепатоцитов, воспалении, пролиферации дуктул (особенно при хроническом гепатите и циррозе). Индуцирующими фиброз факторами могут быть пептиды, макромолекулярные субстанции или фрагменты цитоплазматических органелл (лизосом), освобождающиеся при повреждении гепатоцитов. В процессе фиброгенеза определенная роль принадлежит синусоидальной поверхности поврежденного гепатоцита с редуцированием микроворсинок, базальной мембране, макрофагам, содержащим железо. При продолжающемся повреждении в пространстве Диссе между пролиферирующими синусоидальными клетками и гепатоцитами формируется базальная мембрана. В дальнейшем возникает порочный круг: повреждение гепатоцитов стимулирует фиброгенез, а фиброгенез усугубляет повреждение гепатоцитов из-за нарушения питания. Как известно, базальная мембрана окружает пролиферирующие мелкие желчные ходы. Ее волокнистая часть состоит из сдавленных соединительнотканных аргирофильных волокон, а гомогенная, СИК-положительная, образуется эпителиальными компонентами - дуктулярными клетками.

Патогенез (что происходит?) во время Фиброза

Степень фиброза обусловлена соотношением синтеза и распада коллагена. Обратимость процесса (исчезновение соединительной ткани) зависит от состояния макрофагов, рассасывающих коллаген, и химической природы основного вещества.

В очагах фиброза различают активные и пассивные соединительнотканные септы. Активные септы богаты клеточными элементами, формируются в очагах активного фиброгенеза в результате новообразования соединительной ткани фибробластами. Пассивные септы являются результатом коллапса ретикулиновой стромы в очагах некроза паренхимы и содержат мало клеток.

Соединительнотканные волокна с большим количеством клеточных элементов лучше подвергаются обратному развитию, чем волокна, содержащие мало клеток. Соединительнотканные септы, врастающие в дольку из портальных полей или из зон коллапса, делят паренхиму на отдельные участки - псевдодольки, что приводит к перестройке микроархитектоники печени, а в дальнейшем - к формированию цирроза печени. Активное образование септ имеет большое значение, особенно при цирротической стадии. По ходу септ расположены кровеносные сосуды, являющиеся анастомозами между ветвями портальной вены и печеночной артерии и ветвями печеночных вен, что приводит к внутрипеченочному шунтовому кровотоку и вследствие чего происходит уменьшение количества крови, омывающей паренхиму печени. Нарушение кровообращения ведет к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ в гепатоциты и выпадению функций печени, увеличению давления в системе воротной вены. При алкогольных поражениях печени избыточное образование соединительной ткани возникает в центре дольки, вокруг печеночной вены, что также способствует нарушению процессов гемодинамики при пассивном застое крови, затяжном холестазе, некоторых интоксикациях, сопровождающихся гибелью паренхимы, в центре печеночной дольки. В очагах некроза паренхимы происходит коллапс соединительной ткани. В этих случаях образование избытка соединительной ткани определяет активный фиброгенез, превалирующий над коллапсом.

• Классификация фиброза

Основана на его локализации в дольках печени. Различают очаговый, перигепатоцеллюлярный, зональный (центролобулярный, портальный, перипортальный), мультилобулярный, мостовидный, а также перидуктулярный, перивенулярный фиброз.

Очаговый фиброз характеризуется наличием интролобулярных мелких рубцов на месте гранулемы, что может свидетельствовать о бывшем ранее повреждении печени.

Для перигепатпоцеллюлярного фиброза характерно формирование базальной мембраны у синусоидальной поверхности гепатоцитов. Если процесс захватывает все дольки печени или их большинство, фиброз обозначается как диффузный. Перигепатоцеллюлярный фиброз может возникнуть при алкогольных поражениях, гипервитаминозе А, сифилисе и ряде других состояний,

Зональный центральный фиброз может привести к образованию соединительнотканных септ, распространяющихся от центральных вен по направлению к портальным трактам. В то же время при зональном портальном фиброзе наблюдается цилиндрическое расширение портальных полей.

Склерозирование портальных трактов с распространением процесса за их пределы вследствие некроза прилежащих гепатоцитов является характерным признаком зонального перипортального фиброза.

Мультилобулярный фиброз возникает как исход массивных некрозов паренхимы печени, захватывающих территорию нескольких долек. На их фоне интактная часть печеночной ткани может сохранять обычное строение.

Для мостовидного фиброза характерно образование соединительнотканных септ между сосудами печени. Кроме полных септ, встречаются неполные, слепо заканчивающиеся в дольке печени. Полные септы могут быть порто-портальными, порто-центральными, центроцентральными.

Центральными венами содержат анастомозы, через которые происходит сорос крови минуя паренхиму. Следствием формирования полноценных септ является нарушение архитектоники долек, вплоть до образо вания ложных долек.

При перидуктулярном и перидукталъном фиброзе коллаген откладывается под утолщенной базальной мембраной соответствующих желчных протоков, однако волокна при этом никогда не проникают между эпителиальными клетками данных образований. Наибольшей выраженности перидуктальный фиброз достигает при склерозирующем холангите.

Перивенулярный фиброз чаще встречается при алкогольном поражении печени, а также у наркоманов. Из субсинусоидальных пространств фиброз может распространяться на центральную вену, и это ведет к утолщению ее стенок.

Своеобразной формой заболевания печени является врожденный фиброз. При этом наблюдается резко выраженный портальный фиброз, гипоплазия внутрипеченочных ветвей воротной вены и печеночной артерии, резкое расширение желчных протоков. Имеются четкие границы между склерозированными портальными трактами и паренхимой, отсутствует воспалительная инфильтрация. Соседние портальные тракты могут соединяться септами. Характерной особенностью врожденного фиброза является отсутствие ложных долек.

В печени процессы фиброгенеза первично контролируются комплексом взаимодействующих клеток синусоидов и паренхимы. Фиброзный рубец не только вызывает деформацию печени, но и является основной причиной нарушения ее функции, клинических проявлений, ряда осложнений. Избыточное развитие соединительной ткани в печени может наблюдаться в портальных трактах, в перипортальной зоне (вокруг гепатоцитов и пролиферирующих дуктул), в центре дольки (вокруг центральной вены), интрамедиарно, вокруг гепатоцитов. При фиброзе формируется особый вариант взаимодействия клеток синусоидов и гепатоцитов. Образование фиброза (фиброгенез) является универсальным процессом, обусловленным избыточным отложением в тканях протеинов внеклеточного матрикса (ВКМ). Помимо коллагена внеклеточный матрикс включает гликопротеины, гликозаминогликаны (ГАГ) и протеогликаны. В нормальной печени имеются 5 типов коллагена: I, III, IV, V, VI. При фиброзе преобладает один из типов коллагена, что способствует возникновению их диспропорции.

Протеогликаны представляют собой сложные макромолекулы, состоящие из сердцевинного белка, ковалентно связанного с рядом полианионных сульфатированных углеродных полимеров или ГАГ. В зависимости от углеродной цепи ГАГ различают гепарансульфат, дерматансульфат, хондроитин-4,6-сульфат. Волокна ВКМ прочно связаны со структурными гликопротеинами (ламин, фибронектин, нидо-ген/энтактин, ундулин, тенасцин), окутывающими коллагеновые волокна и таким образом отделяющими строму печени от паренхимы. Повреждение печени сопровождается увеличением продукции всех типов коллагенов. Основными источниками образования протеинов ВКМ являются печеночные звездчатые клетки (ПЗК), клетки Ито. При активации наблюдаются их трансформация в миофибробласты, потеря витамина А, появление волокон ос-актина, увеличение шероховатой эндоплазматической сети, содержания матричной РНК коллагена I, С. IV типов, количества рецепторов к стимулирующим пролиферацию и фиброгенез цитокинам. При фиброзе начинает преобладать тот или иной тип коллагена. В фиброзной ткани много спирализованного коллагена I и III типов, в то же время в базальных мембранах преобладает коллаген IV типа.

Миофибробласты принимают участие в синтезе коллагена и в формировании фиброза. Активизация ПЗК синусоидов начинается с их па-ракринной стимуляции, способствующей экспрессии генов клетками Купфера, эндотелиоцитами, гепатоцитами, тромбоцитами. Это дает возможность клеткам Ито отвечать на воздействие цитокинов и других медиаторов, таких как трансформирующий фактор роста -pi (TGF-(3i), тромбоцитарный эпидермальный фактор роста, фактор некроза опухоли-(ТКР-ос), тромбин. При этом происходит стимуляция процессов пролиферации, сократимости, высвобождения хемоаттрактантов лейкоцитов, цитокинов, избыточная продукция компонентов ВКМ, коллагена I типа.

Формирование фиброза во многом обусловлено активностью тканевых металлопротеиназ (МП), разрушающих протеины ВКМ. Тканевые МП синтезируются клетками Купфера, Ито. Их активность регулируется тканевыми ингибиторами, в частности ТИМП, а также плазмином и аг-макроглобулином. ТИМП вырабатывают различные клетки, в том числе и клетки Ито (рис. 5).

Описаны 3 типа МП:

• интерстициальные коллагеназы (разрушают коллаген I и III типов);
• желатиназы (разрушают коллаген IV и V типов, фибронектин, эластин, денатурированные коллагены);
• стромелизины (разрушают фибронектин, ламинин, коллаген III, IV, V типов, пептиды, проколлаген).

Депрессия макрофагов выводит из-под контроля систему клеток Ито которые получают возможность реализовать свои фиброгенные функции. На этой стадии заболевания макрофаги активно вырабатывают антифиброгенные цитокины (ИФН-а/Р), а также металлопротеиназы (коллагеназы, простагландины Ei/Ег).

При острых поражениях печени существует определенное равновесие между синтезом и разрушением компонентов ВКМ. В то же время при хроническом процессе наблюдается преобладание синтеза ВКМ над его разрушением, что и приводит к избыточной активизации процесса фиброзирования. Таким образом, усиленный печеночный фиброгенез характеризуется увеличением продукции коллагена, уменьшением секреции и активности тканевых МП, увеличением концентрации тканевых ингибиторов металлопротеиназ, чаще ТИМП-1.

Триггерами печеночного фиброгенеза чаще являются алкоголь, гепатотропные вирусы гепатита В, С, D, коинфекция вируса, аутоиммунный процесс, лекарственные поражения печени, избыточное накопление в ткани печени меди, железа, нарушения обмена углеводов и липидов, билиарная обструкция всех уровней и др.

Изменение синтеза коллагена активированными ПЗК начинается с усиления экспрессии их генов. Матричная РНК служит переносчиком информации от гена к белоксинтезирующей системе клеток и выполняет роль матрицы для синтеза протеинов. Основной механизм стабильности мРНК коллагена обусловлен взаимодействием белкового комплекса а-СР2 с последовательностью нуклеоти-дов Белки этого комплекса способны взаимодействовать с мРНК коллагена только в активированных ПЗК. Коллаген синтезируется в виде внутриклеточной молекулы-предшественника. Ранним предшественником коллагена является препроколлаген, содержащий на N-конце сигнальную последовательность, отщепляющуюся в эндоплазматическом ретикулуме, и превращающийся в проколлаген, После ряда специфических превращений молекулы коллагена в ВКМ образуют фибриллы. При воздействии повреждающих агентов фиброз формируется в течение нескольких месяцев или лет. Сроки формирования фиброза могут изменить дополнительные факторы риска (алкоголь, хрониче-кая инфекция, принадлежность к мужскому полу и др.). При билиарной обструкции фиброз может развиться в сроки от 2,5 до 18 мес.

Формирование фиброза в печени также зависит от характера и выражености воспалительного процесса. Цирроз печени с проявлениями артериальной гипертензии рассматривается как необратимое состояние, ее тем на прецирротической стадии существует возможность ого развития процесса Мы наблюдали случаи обратного развития фиброза у больной билиарным циррозом печени при нормализации тока желчи по внепеченочным желчным протокам. Чем длительнее существует фиброз, тем меньше возможностей для его коррекции. В настоящее время большое внимание уделяется методам, позволяющим не только констатировать фиброз, но и определить активность фиброгенеза в печени, его тенденцию к стабилизации, инволюции или прогрессу. Оценку степени фиброза в печени проводят с помощью морфологических методов. Общепринятые гистологические методы с использованием стандартных красителей позволяют дать качественную оценку содержания коллагена, гликопротеинов. Спектрофотометрический анализ дает количественную оценку коллагена по концентрации специфических для него красителей. Кроме того, широко используются полуколичественные системы оценки степени фиброза. С этой целью в крови определяют маркеры воспаления - адгезивные белки эндотелия из класса Е-селектинов (ICAM-1, VCAM-1), IL-8, детерминирующих воспалительную инфильтрацию в печени. О деструкции ВКМ и активности фиброгенеза можно судить по содержанию в крови гиалуроната, ламинина, других структурных гликопротеинов.

Симптомы Фиброза

На ранних стадиях фиброза печень работает относительно хорошо, поэтому лишь небольшое количество людей замечают, что что-то не в порядке. Они могут чувствовать постоянную усталость, отмечать, что после малейшего удара на коже появляются синяки. Мало кто связывает это с заболеваниями печени. Однако, по мере того, как разрушение печени продолжается, рубцовая ткань разрастается и смыкается с уже существующими рубцами, функции печени нарушаются. В конечном итоге печень оказывается настолько зарубцованной, что это препятствует току крови через нее и значительно снижает ее работу.

Заболевание прогрессирует медленно. Считается, что клинические симптомы возникают через 6-8 лет после начала формирования фиброза печени. Клинические симптомы обычно развиваются в следующей последовательности:

• значительное увеличение селезенки (спленомегалия);
• проявления портальной гипертензии (варикоз вен пищевода и кровотечения из них);
• возникновение гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). При этом симптомы цирроза печени отсутствуют и функциональные пробы печени не изменены или изменены незначительно. Несмотря на отсутствие морфологических изменений отмечается значительно повышенное портальное и селезеночное давление. Возможно периодическое появление небольшого асцита, который затем спонтанно исчезает.

Диагностика Фиброза

Раннюю стадию фиброза трудно выявить, так как часто она протекает без каких-либо проявлений. Для диагностики заболевания берутся анализы крови и мочи, проводится ультразвуковое исследование печени. В настоящее время самым лучшим методом определения стадии болезни считается биопсия печени. Небольшой образец печеночной ткани отбирается специальной иглой, смешивается с особым красителем, и исследуется под микроскопом. Для того, чтобы следить за развитием болезни и вовремя реагировать на изменения рекомендуется повторять биопсию каждые 3-5 лет.

Лечение Фиброза

В распоряжении клинициста очень мало эффективных способов лечения фиброза печени. В настоящее время коррекция печеночного фиброгенеза может осуществляться по нескольким направлениям:

• лечение основного заболевания с целью устранения причинного фактора фиброза;
• "торможение активации" ПЗК;
• уменьшение активности воспалительного процесса в печени;
• активация механизмов фибролиза для разрушения избытка белков ВКМ.

Устранение этиологического фактора патологического процесса в печени служит важной составляющей терапии, направленной на уменьшение процессов фиброзирования. К указанным лечебным мероприятиям относятся этиотропная терапия вирусных поражений (интерфероны, индукторы интерферона, химиопрепараты), отказ от употребления алкоголя, наркотических и гепатотропных препаратов, элиминация избытка железа, меди, декомпрессия при обструкции желчных протоков и др.

Под "торможением" активации ПЗК подразумевают блокирование процессов трансформации звездчатых клеток в активные миофибробласты, триггерами которых могут быть оксидантный стресс, эндотоксикоз, нарушение липидного обмена и др С целью торможения активации звездчатых клеток могут быть использованы антиоксиданты (а-токоферол, витамин С), под действием которых в печени накапливается глутатион входящий в состав глутатионперокидазы, разрушающей активные формы кислорода. Кроме того, могут быть использованы фосфотидилхолин, холестирамин, антибактериальные препараты и др

С целью торможения активации ПЗК могут быть использованы препараты с противовоспалительной активностью - глюкокортикоиды, интерфероны (а, Р), D-пеницилламин и др.

Активация механизмов фибролиза может осуществляться путем усиления деградации белков ВКМ, К субстанциям, обладающим подобным эффектом, относятся алколоиды типа цитохалазина В или колхицин, простагландины группы Е. Токсичность данных алколоидов препятствует их широкому применению в клинической практике. Необходимо помнить, что экзогенные ПГЕ быстро разрушаются в организме, не успев воздействовать на соединительную ткань печени. В настоящее время проводятся исследования по использованию в качестве лекарственных веществ цитокинов и антагонистов их рецепторов. При фиброзе печени клетки Ито обладают повышенной чувствительностью к ростовым цитокинам (TGF-bb). Однако их чувствительность снижается под влиянием факторов, стимулирующих регенерацию гепатоцитов, что подтверждает перспективность использования фактора роста в предупреждении развития фиброзирования.