Щитовидная железа. Топография щитовидной железы. Границы щитовидной железы. Строение щитовидной железы. Капсула щитовидной железы. Доли щитовидной железы.
Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.
Спереди щитовидную железу прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae .
Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.
За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale , ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.
Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы , окружая ее со всех сторон.
Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы.
Щитовидная железа имеет еще одну капсулу - фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы.
Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2-2,5 см до вырезки грудины.
В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля щитовидной железы , lobus pyramidalis , а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей.
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже - нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.
Щитовидная железа (gl. thyroidea) - непарный орган, имеющий массу от 40 до 50 г. Железа делится на парные доли (lobi dexter et sinister), соединенные перешейком (isthmus) (рис. 348). От середины перешейка в 35% случаев отходит вверх тонкая доля (lobus pyramidalis), достигающая иногда подъязычной кости. Паренхима железы состоит из фолликулов, образованных кубическим и призматическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, содержащим гормон дийодтироксин. Они объединены в дольки, которые окутаны соединительнотканными волокнами, содержащими кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Междольковая соединительная ткань соединяется с фиброзной капсулой щитовидной железы.
348. Щитовидная железа (по Р. Д. Синельникову).
1 - os hyoideum;
2 - m. thyrohyoideus;
3 - m. cricothyroideus;
4 - lobus sinister glandulae thyroideae;
5 - isthmus glandulae thyroideae.
Железа находится в одноименной области шеи. Перешеек располагается на уровне II, III и IV трахеальных полуколец, боковые доли прикрывают пластинки щитовидного хряща. Нижний край боковых долей достигает V-VI трахеальных полуколец, верхний край - середины щитовидного хряща. Сзади боковые доли соприкасаются с сосудисто-нервными пучками шеи (a. carotis communis, vv. jugulares internae, nn. vagi, nn. laryngei recurrentes). Спереди железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, мышцами ниже подъязычной кости и собственной фасцией шеи. Последняя формирует соединительнотканную капсулу (capsula thyroidea), соединенную весьма непрочно с фиброзной капсулой (capsula fibrosa). В рыхлой ткани между соединительнотканными оболочками железы залегают сплетения артерий и вен железы. Соединительнотканная капсула плотно сращена с трахеей и гортанью и рыхло - с глоткой и пищеводом.
Функция. Гормон железы дийодтирозин усиливает обмен веществ, что выражается в повышении окислительных процессов и увеличении теплообразования, стимулирует восстановление тканей и ускоряет развитие костной ткани. При избыточном содержании его возникает повышенная возбудимость нервной системы, увеличивается число сердечных сокращений и усиливается потливость (рис. 349). Наоборот, при ослаблении функции железы наступают ожирение, задержка жидкости в тканях, понижается температура тела и замедляется сердечная деятельность. Особенно значительные изменения наступают у растущего организма при избыточном или недостаточном содержании гормона щитовидной железы. Например, при недостатке дийодтирозина развивается кретинизм, что выражается в апатии, вялости, сонливости, ожирении, отставании в умственном развитии (рис. 350).
349. Первичный токсический зоб. Базедова болезнь (по В. Г. Баранову).
350. Мужчина 20 лет с сильно развитыми признаками гипотиреоидизма, начавшегося в ранней юности (по Grollman).
Возрастные особенности. Масса щитовидной железы у новорожденного колеблется от 1 до 5 г. До периода полового созревания железа растет очень медленно, а затем к 18-20 годам увеличивается до 30 г. Увеличение железы происходит за счет роста фолликулов и содержания в них коллоида. У новорожденных и детей щитовидная железа находится на 1-2 трахеальных кольца выше и больше соприкасается с пищеводом (рис. 351). У пожилых часть пузырьков атрофируется и на их месте развивается соединительная ткань.
351. Схематическое изображение отношения щитовидной железы к трахее и пищеводу у новорожденного (А) и взрослого (Б). Поперечный срез на уровне перешейка щитовидной железы (по Андронеску).
1 - пищевод; 2 - трахея; 3 - щитовидная железа.
Эмбриогенез. Железа развивается из двух зачатков. В конце 4-й недели эмбрионального периода возникает выпячивание дна глотки между I и II парами жаберных карманов, затем на 7-й неделе зачаток отшнуровывается, оставляя в корне языка for. cecum. Одновременно из эпителия IV жаберных карманов возникает второй зачаток, который срастается с зачатками I и II жаберных карманов.
Аномалии развития. При слиянии правых и левых зачатков формируется железа, лишенная долей, или, наоборот, у железы иногда отсутствует перешеек и доли представляют самостоятельные образования. Встречается одиночный длинный или даже двойной processus pyramidalis. Также встречаются добавочные щитовидные железы.
Топографически щитовидная железа может располагаться ниже VI трахеального полукольца или даже опускается в грудную полость до места разделения трахеи на бронхи.
Филогенез. Щитовидная железа в виде органа встречается только у позвоночных. У низших хордовых на вентральной поверхности глотки имеется поджаберный железистый желобок - эндосталь, по которому вытекает в просвет глотки слизь, содержащая йод. Слизь обволакивает пищевые частицы и проникает в желудок, где йод слизи усваивается организмом. Такой путь концентрации микроэлементов возможен только у водных животных, которые обитают в морской воде, содержащей много йода. Переход к жизни в пресной воде, где имеются лишь следы йода, вызвал более экономное его использование организмом, что привело к накоплению йода в фолликулах специального органа. Тиреоглобулин стал расщепляться не в пищеварительном канале, как это было у предков, а в фолликулах щитовидной железы. В этом случае тироксин и трийодтиронин поступают в кровь, что привело к редукции протоков и железа превратилась из органа внешней секреции в эндокринный орган.
Селяхии, костистые рыбы имеют одну железу, у двудышащих рыб, амфибий и птиц железа парная. У рыб и амфибий железа лежит в области подъязычного аппарата, а у птиц - вокруг бронхов. У млекопитающих железа сращена в двухлопастный орган, расположенный на шее.
Glandula thyroidea, — непарная, самая крупная из желез внутренней секреции. Располагается в переднем отделе шеи, сбоку и спереди от и , как бы охватывая их. Железа имеет форму подковы с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине боковых долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister, и соединяющего обе доли непарного перешейка щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae. Перешеек может отсутствовать, и тогда обе доли неплотно прилегают одна к другой.
Щитовидная железа. Строение, функции.
Иногда встречаются добавочные щитовидные железы, glandulae thyroideae accessoriae, сходные по своему строению со щитовидной железой, но либо не связанные с ней, либо соединенные с ней небольшим тонким тяжем.
Часто (в трети или половине случаев) от перешейка или от левой доли, на границе ее с перешейком, направляется вверх пирамидальная доля, lobus pyramidalis, которая может доходить до верхней щитовидной вырезки гортани или .
Щитовидная железа покрыта снаружи фиброзной капсулой, capsula fibrosa. Капсула представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая, срастаясь с паренхимой железы, посылает отростки в толщу органа и делит железу на отдельные дольки, lobuli. В толще самой железы тонкие соединительнотканные прослойки, богатые сосудами и нервами, образуют опорную ткань щитовидной железы — строму, stroma. В ее петлях залегают фолликулы щитовидной железы, folliculae glandulae thyroideae.
Фиброзную капсулу покрывает наружная капсула щитовидной железы, представляющая собой производное фасции шеи. Своими соединительнотканными пучками наружная капсула фиксирует щитовидную железу к соседним органам: перстневидному хрящу, трахее, к и ; часть этих пучков (наиболее плотные) образуют своего рода , идущие от железы к близлежащим органам.
Наиболее хорошо выражены три пучка: средняя связка щитовидной железы, фиксирующая капсулу в области перешейка к передней поверхности перстневидного хряща, и две, правая и левая, латеральные связки щитовидной железы, фиксирующие капсулу в области нижнемедиальных участков обеих боковых долей к латеральным поверхностям перстневидного хряща и ближайших к нему хрящевых колец трахеи.
Между наружной и внутренней капсулами находится щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. В нем залегают внеорганные сосуды щитовидной железы, лимфатические узлы и паращитовидные железы.
В месте перехода переднебоковых поверхностей в заднемедиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный гортанный нерв, здесь же располагаются трахеальные лимфатические узлы.
Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают 5-6-го кольца трахеи.
Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям трахеи, глотки и пищевода, а вверху — к перстневидному и щитовидному хрящам.
Перешеек железы располагается на уровне 1-3-го или 2-4-го кольца трахеи. Его средний отдел покрыт только сращенными предтрахеальной и поверхностной пластинками шейной фасции и кожей.
Масса железы подвержена индивидуальным колебаниям и составляет от 30 до 60 г. У взрослого продольный размер одной доли щитовидной железы достигает 6 см, поперечный — 4 см, толщина — до 2 см.
Железа увеличивается в период полового созревания. Размеры ее могут меняться в зависимости от степени кровенаполнения; к старости в железе развивается соединительная ткань и ее размеры уменьшаются.
Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин и кальцитонин, которые регулируют обмен веществ (кальция и фосфора) в организме, увеличивая теплообмен и усиливая окислительные процессы, принимают участие в костеобразовании. В тканях щитовидной железы происходит накопление йода.
Богата артериальными, венозными и лимфатическими сосудами. Собственные ее артерии, кровоснабжая паренхиму железы, анастомозируют с сосудами соседних органов. Венозная кровь оттекает в широкое венозное сплетение, расположенное под капсулой, наиболее развитое в области перешейка и передней поверхности трахеи.
Иннервация : нервы от шейных узлов симпатических стволов, участвующие в образовании сплетений вокруг сосудов, подходящих к железе; от блуждающих нервов (nn. laryngei superiores — rr. externi, nn. laryngei reсurrentes).
Кровоснабжение : a. thyroidea superior от a. carotis externa, a, thyroidea inferior от truncus thyrocervicalis — ветви a. subclavia, иногда a. thyroidea ima от truncus brachiocephalicus или arcus aortae (реже от a, carotis communis или a. subclavia). Венозная кровь оттекает по vv. thyroideae superiores, dextra et sinistra (впадают в vv. jugulares internae или в vv. faciales), vv. thyroideae inferiores, dexlra et sinistra (впадают в vv. brachiocephalica), vv. thyroidea mediae (могут впадать в v. brachiocephalica sinistra или в v. thyroidea inferior). Лимфатические сосуды следуют по ходу артерий и впадают в передние глубокие шейные (щитовидные и паратрахеальные) и средостенные (передние) лимфатические узлы.
1.1. Анатомия щитовидной железы
«Щитовидная железа , glandula thyreoidea (рис. 1 - 3), - непарная, самая крупная из желез внутренней секреции. Располагается в переднем отделе шеи, спереди и сбоку от дыхательного горла, занимая так называемую щитовидную область, regio thyreoidea , которая входит в пределы медиального треугольника.
Рис. 1. Щитовидная железа, вид спереди (цит. по Синельникову Р. Д. ).
Железа имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине боковых долей: правой доли, lobus dexter , и левой доли, lobus sinister , и соединяющего обе доли непарного перешейка щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae . Перешеек может отсутствовать, и тогда обе доли неплотно прилегают одна к другой. Иногда встречаются добавочные щитовидные железы, glandulae thyroidae accessoriae , сходные по своему строению со щитовидной железой, но либо не связанные с ней, либо соединенные с ней небольшим тонким тяжем.
Рис. 2. Щитовидная железа, верхняя и нижняя паращитовидные железы (правые); вид сбоку (цит. по Синельникову Р. Д. ).
Часто (в трети или половине случаев) от перешейка или от левой доли, на границе ее с перешейком, направляется вверх пирамидальная доля, lobus pyramidalis , которая может доходить до верхней щитовидной вырезки гортани или тела подъязычной кости.
Щитовидная железа покрыта снаружи фиброзной капсулой . Капсула представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая, срастаясь с паренхимой железы, посылает отростки в толщу органа и делит железу на отдельные дольки, lobuli .
Рис. 3. Щитовидная железа и паращитовидные железы; вид сзади (цит. по Синельникову Р. Д. ).
В толще самой железы тонкие соединительнотканные прослойки, богатые сосудами и нервами, образуют опорную ткань щитовидной железы – строму . В ее петлях залегают фолликулы щитовидной железы.
Между наружной и внутренней капсулами щитовидной железы находится щелевидное пространство, выполненное пыхлой жировой клетчаткой. В нем залегают внеорганные сосуды щитодиной железы, лимфатические узлы и паращитовидные железы.
Передне-латеральные поверхности железы покрыты грудинно-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточно-подъязычных мышц.
В месте перехода передне-латеральных поверхностей в задне-медиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный гортанный нерв, здесь же располагаются трахеальные лимфатические узлы.
Нижние отделы обеих, правой левой долей достигают 5 – 6 кольца трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям трахеи, глотки и пищевода, а вверху – к перстневидному и щитовидному хрящам. Перешеек железы располагается на уровне 1 – 3 или 2 – 4 кольца трахеи» (цит. по ).
Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5-- 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса-- лопаточноподъязычными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы:верхняя -- на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя --соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы.
Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными -- аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями; непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным -- верхней и нижней -- щитовидным венам, vv. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.
Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.
Околощитовидные железы -- две верхние и две нижние -- располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние -- на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Верхние околощитовидные железы находятся выше, а нижние -- ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.
Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву.
Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0--1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу -- обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.