КРОВОТЕЧЕНИЕМ называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов.
Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное, смешанное.
Капиллярное кровотечение происходит при повреждении мелких сосудов. Кровь сочится по всей поверхности раны, как из губки. Как правило, такое кровотечение не бывает обильным. Останавливается капиллярное кровотечение наложением давящей повязки непосредственно на рану.
Эта процедура также подходит для острых пациентов с БТЭ, требующих хирургического удаления тромба в правом предсердии или парадоксальной тромбоэмболии. Хирургическая эмболия также может быть выполнена без сердечно-легочной хирургии шунтирования, в нормотермии и без аортального зажима, кардиоплегии или фибриларной остановки. Следует избегать слепых инструментов в ветвях легочной артерии - экстракция ограничена непосредственно видимой тромбоэмболией.
Решение о проведении катетерной эмболии и фрагментации или хирургической эмболэктомии у пациентов с массивным БТЭ определяется местным опытом этих процедур. Смертность, частое кровотечение и синдром посттромбофлебита существенно не различаются между группами.
Артериальное кровотечение определяется по алому, ярко-красному цвету крови, которая выбрасывается из раны пульсирующей струей, иногда в виде фонтана. Оно опасно для жизни, так как раненый за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови. Поэтому необходимо быстро остановить кровотечение. Самым простым способом его остановки является пальцевое прижатое артерии выше места ранения.
Внедрение сонной артерии. Артерио-венозный свищ. Тромбоз общей бедренной вены - наиболее распространенный из ранних осложнений, возникающих после удаления венозного разряда. Перелом фильтра - очень редко. Парадоксальная эмболия может возникать у пациентов с массивным БТЭ и наличием открытой овальной формы. Эта комбинация связана со значительным увеличением смертности, частотой ишемического инсульта и периферической артериальной эмболии.
При создании внутрисердечного шунта уместна более агрессивная терапия, включая вмешательства на основе катетера, хирургическую эмболию и соответствующую антитромбоцитарную терапию. Хотя наиболее подходящая терапия для пациентов с ПЭ и угрожающей парадоксальной эмболией остается неясная, хирургическая тромбоэмболия связана с низкой частотой инсультов и тромболизисом - самая высокой смертностью по сравнению с только хирургическим лечением или лечением антикоагулянтов.
Однако прижатое артерии применимо лишь в течение короткого срока, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (на конечностях) или стерильной давящей повязкой на других участках тела.
При артериальном кровотечении на голени прижимается подколенная артерия. Прижатие производится обеими руками. Большие пальцы при этом кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными пальцами нащупывают артерию в подколенной ямке и прижимают ее к кости.
Илеофореальный тромбоз глубоких вен. ТГВ нижних конечностей обычно классифицируется как проксимальный и дистальный ТГВ. Это анатомическое разделение, однако, оказывается неадекватным, поскольку доля пациентов с проксимальным ТГВ имеет более высокий риск неблагоприятных исходов по сравнению с остальной частью группы.
Примерно 40% пациентов с проксимальным ТГВ попадают в эту категорию. Объяснение этой разницы в прогнозе в присутствии проксимальных Т: при тромбозе бедренной вена, основной путь обеспечения венозного дренажа проходит через глубокую бедренную вену, которая стекает в общую бедренную вену.
При артериальном кровотечении из раненого сосуда верхней конечности прижимают плечевую артерию к плечевой кости у внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча четырьмя пальцами руки. Эффективность прижатия проверяют по пульсации лучевой артерии.
При артериальном кровотечении из бедра прижимают бедренную артерию, которая находится в верхней части бедра непосредственно под паховой складкой.
В случаях, когда общие тромбозы в бедренной вене, препятствие венозного дренажа более выражено, и поэтому клиническая картина и последствия более тяжелые. Все пациенты с ИФАД должны получить начальную антикоагулянтную терапию, чтобы предотвратить повторение БТЭ и ТГВ. Рекомендуется один из следующих режимов.
У некоторых пациентов возможно амбулаторное использование НФГ или фондапаринукса. В случае подозрения или подтвержденной гепарин-индуцированной тромбоцитопении, прямые ингибиторы тромбина вводят внутривенно. Данные недавних опубликованных исследований свидетельствуют о том, что пероральный прямой ингибитор тромбина дабигатран по меньшей мере столь же безопасен и эффективен, как и варфарин, но при использовании лабораторного мониторинга не требуется. Однако до сих пор нет конкретных данных об эффективности дабигатрана на фоне МФСР.
При кровотечении из раны, расположенной на шее, прижимают сонную артерию на стороне ранения ниже раны
Для остановки артериального кровотечения при ранении конечностей накладывают жгуты или закрутки. Места наложения кровоостанавливающих жгутов показаны.
Наиболее надежный способ остановки артериального кровотечения из конечностей - наложение резинового, матерчатого жгута или закрутки, сделанной из подручных материалов: ремня, полотенца и т.п.
Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется наличием факторов риска для ВТЭ, повторяющихся эпизодов ВТЭ, переносимости терапии, риска кровотечения и желания пациента. В целом, пациентов можно разделить на три группы. Антикоагулянтную терапию можно безопасно прекратить через три месяца в случае первого эпизода ТГВ, связанного с одним из основных обратимых факторов риска.
Пациенты с рецидивом Т или неспровоцированными Т должны получать антикоагулянтную терапию в течение не менее шести месяцев или в течение неопределенного периода времени в периодических переоценках рисков и выгод длительной антикоагуляции. Недостатком компрессионной терапии является, в основном, низкий уровень удовлетворенности пациентов из-за трудности размещения носков, неудобства ношения и их стоимости. При наличии выраженного набухания нижних конечностей сначала следует прерывистое последовательное пневматическое сжатие с последующей традиционной компрессионной терапией с описанными выше эластичными носками.
Венозное кровотечение определяется по темно-красному, вишневому цвету крови, которая вытекает из раны непрерывной струей, но медленно, без толчков.
Такое кровотечение может быть обильным. Для его остановки достаточно наложить стерильную тугую давящую повязку и придать возвышенное положение пострадавшей части тела. При повреждении крупных вен на конечности накладывают жгут.
После введения такого фильтра антикоагулянтная терапия должна быть восстановлена при прекращении активного кровотечения и исчезновения противопоказаний. В последнем случае альтернативным терапевтическим решением является долгосрочное использование ЛМЗ.
До сих пор обнаружено, что эти устройства не влияют на выживаемость, уменьшают частоту симптоматического БТЭ, но за счет увеличения частоты ТГВ. Что касается временных фильтров, есть некоторые особенности. Их долговременная стабильность не была должным образом исследована - за короткое время после их введения многие случаи миграции фильтра.
Большое значение имеет правильная остановка носового кровотечения. В этом случае пораженный должен лежать или сидеть с расстегнутым воротником рубашки, без головного убора, голова должна быть слегка запрокинута назад, к ногам следует положить грелку, на переносицу - холодные примочки.
Кровотечение из внутренних органов возникает вследствие сильных ушибов. Его признаки: резкая бледность лица, слабость, частый пульс, одышка, головокружение, сильная жажда и обморочное состояние. В таких случаях надо немедленно вызывать врача, а до его прихода создать пострадавшему полный покой. На живот или к месту травмы положить пузырь со льдом; холод суживает сосуды, способствует остановке кровотечения. Без разрешения врача пораженному нельзя давать пить. Эвакуация таких больных производится с особой осторожностью и в первую очередь.
При обнаружении значительного тромбоза в фильтре или нижней пустой вене ниже его уровня удаление переносится на более поздний срок и продолжается с антикоагулянтной терапией. Системный фибринолиз более эффективен, чем антикоагулянтная терапия для снижения тромботической нагрузки в ИФДТ, но за счет значительного увеличения числа массивных кровотечений. Поэтому системный фибринолиз не рекомендуется пациентам с ИФДД.
Эндоваскулярный тромболизис представляет собой вливание тромболитического агента непосредственно в венозный тромб с помощью многоканального рентгеновского катетерного катетера. В настоящее время нет доказательств того, что самоуправление некоторых из этих методов имеет достаточную эффективность. Напротив, механический тромболизис без использования фибринолитического средства может вызвать симптоматическое БТЭ и поэтому не рекомендуется.
В зависимости от того, куда истекает кровь, различают кровотечения:
* наружное: кровь истекает во внешнюю среду
* внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани
* скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, обмороки, сонливость).
Когда пациент госпитализирован в центр без возможности выполнить описанные выше процедуры, необходимо предоставить транспорт в медицинское учреждение с соответствующим специализированным подразделением. Компрессионную терапию с эластичными носками следует продолжать в течение не менее двух лет после применения любой из этих процедур. Оперативное вмешательство является инвазивным, требует общей анестезии и приносит немного дополнительного риска для БТЭ. Также полезно стентировать подвздошную вену, чтобы облегчить симптомы ПТК и залечить венозные язвы.
Временные способы остановки наружного кровотечения:
1. давящая повязка: капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен останавливаются давящей повязкой
2. возвышенное положение конечности: кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного (выше уровня сердца) положения
Антикоагулянтная терапия после стентирования не отличается от терапии других пациентов с ИФЛ. Некоторые пациенты с особенно высоким риском ретротромбоза могут также использовать анти-агглютинаты одновременно с антикоагулянтной терапией, но после индивидуального геморрагического риска.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. ХТЛГ представляет собой синдром повышенной утомляемости, одышки и снижение толерантности к физической нагрузке, вызванной проксимальной обструкции тромбоэмболических и дистальной ремоделирования легочного кровообращения, что приводит к увеличению давления в легочной артерии и прогрессирующей дисфункции ПЖ.
3. максимальное сгибание конечности: артериальное кровотечение из дистальных отделов конечности целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик
4. прижатие артерии пальцем: показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже
Повторение БТЭ после адекватного лечения первичной эмболии. Отсутствие резорбции исходного эмбола, приводящее к легочной васкулопатии. Лечение ПЭ обычно приводит к улучшению в гемодинамике, но примерно у половины пациентов оставалась остаточным тромбозом, несмотря на адекватные антикоагуляции. Эмболический материал, который остается неиспользованными, реконструирует в соединительной ткани и упругой и включен в стенках легочных артерий, вызывая сужение просвета.
Однако при еще недостаточно осветленных механизмах хроническая тромбоэмболическая обструкция может привести к васкулопатии небольших предкапиллярных артериол, характеризующихся обильной периваскулярной пролиферацией сосудистых и воспалительных клеток. Тип 1 - свежий тромб в основных или лобулярных легочных артериях.
5. наложение жгута: это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения. В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра.
Время обескровливания конечности ограничено до 1,5-х часов летом и до 1 ч часов зимой. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.
Тип 2 - утолщение интимы и тромбоз с или без организованного тромбоза, ближайшего к сегментарным артериям. Тип 3 - утолщение интимы и тромбоз с организованным тромбозом или без него в дистальных сегментарных и подсегментных артериях. Тип 4 - Микроскопическая дистальная артериолярная васкулопатия без видимого тромбоза.
Симптомы обычно атипичны. Наиболее распространенными жалобами являются прогрессирующая одышка и снижение физической работоспособности. Прогрессирование заболевания может также включать боль в грудной клетке, пресинскоп и обморок, кровохарканье и признаки сердечной недостаточности - периферический отек, вес и боль в эпигастрии, раннее насыщение.
Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке.
При использовании матерчатого жгута сдавление сосуда производят постепенно, по мере закручивания деревянной палочки.
Нет особых физических особенностей. Диагностическая оценка должна отвечать на следующие вопросы. Есть ли вес ПАУ? Существует ли тромбоэмболическое легочное вмешательство и насколько оно может быть исправлено хирургическим путем? Эхокардиография полезна для скрининга, но для диагностики требуется инвазивный скрининг.
Раннее рентгеновское изображение обычно не показывает каких-либо значительных отклонений. Легочные функциональные тесты оценивают степень одышки и полезны для исключения обструктивной или ограничивающей легочной болезни. Диффузионная способность монооксида углерода может незначительно уменьшаться, анализ крови-газа обычно нормален даже при продвинутой ЛАГ, хотя большинство пациентов испытывают частичные падения давления в кислороде.
При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно пользоваться подручными средствами, используя их как закрутку. Нельзя применять жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок).
Внутреннее кровотечение травматическое. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено.
Правая катетеризация сердца дает информацию о тяжести ПАУ и наличии дефектов при заполнении сердечных полостей. У пациентов старше 50 лет коронарная артериография подходит для повторной оценки риска кандидатов на легочную эндартерэктомию. Легочная ангиография является золотым стандартом для оценки легочной сосудистой анатомии. Этот метод устанавливает наличие хронической тромбоэмболической обструкции клонов легочной артерии, определяет ее локализацию, доступность для хирургического вмешательства и исключает другие диагностические возможности.
При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя.
Легочная ангиография может быть выполнена безопасно даже при продвинутой ЛАГ при условии, что она выполняется в специализированных центрах. Если его целью является установление работоспособности пациента, то лучше всего проводить легочную ангиографию в центре, где запланирована легочная эндартерэктомия.
Признаки ХТЛГА в этих исследованиях являются наличием организованного тромба, что эксцентрические мягкие стенки легочных артерий, увеличение ДК и центральные легочные артерии, изменчивость размера артерий сегмента и изменений паренхиматозных в соответствии с легочным миокардом.
"Биология. Человек. 8 класс". Д.В. Колесова и др.
Виды кровотечения. Первая помощь при кровотечениях
Вопрос 1. Какие кровотечения относят к внутренним, а какие - к внешним?
Внутреннее кровотечение - кровотечение в полость организма (брюшную, черепную, грудную и др.). Это очень опасный тип кровотечения. Оно характеризуется бледностью кожи, у пострадавшего выступает липкий холодны пот, наблюдается поверхностное дыхание, частый и слабый пульс. Внешнее кровотечение наблюдается при нарушении целостности кожных покровов, когда кровь изливается наружу.
Вопрос 2. Что такое гематома?
Гематома
- это ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани.
Вопрос 3. Как различить артериальное, венозное и капиллярное кровотечения?
При капиллярном кровотечении скорость кровотока низкая, рана незначительная. Следует обработать рану настойкой йода, наложить чистую марлевую повязку. Если рана располагается на конечности, конечность следует приподнять.
Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Кровь темно-красного цвета с силой вытекает из раны. Необходимо наложить давящую ватно-марлевую повязку, иногда даже жгут. Пострадавшего следует отправить в поликлинику или больницу.
При артериальном кровотечении кровь ярко-алого цвета бьет фонтаном. Такое кровотечение опасно для жизни, так как кровь вытекает с большой скоростью. Необходимо пережать сосуд выше места ранения: для этого сначала надо пальцем прижать артерию к кости, а затем наложить жгут выше места раны (максимум на 2 часа). Срочно вызовите врача, так как окончательно останавливают такое кровотечение в медицинском учреждении, вводя в кровь вещества, повышающие ее свертываемость и хирургически сшивая и перевязывая сосуды.
Вопрос 4. Что следует делать при капиллярном кровотечении?
Для остановки капиллярного кровотечения необходимо промыть рану 3%-м раствором перекиси водорода, смазать поражённое место спиртовым раствором йода или бриллиантового зеленого, после чего зажать рану ватным тампоном. Если удалось остановить кровь, повязку можно не накладывать.
Вопрос 5. Как и в каких случаях можно применять жгут или закрутку при артериальном кровотечении?
При артериальном кровотечении необходимо применить жгут или закрутку, если повреждены конечности. Жгут накладывают выше места раны.
Место, на которое накладывают жгут, накрывают чистым лоскутом материи или бинтом, мягкой тканью.
Затягивать жгут (им может быть самодельный матерчатый жгут или резиновая трубка) нужно с такой.
силой, чтобы сдавить мягкие ткани и стенки сосуда. Если давление недостаточно, кровотечение усиливается. При правильно наложенном жгуте конечность ниже жгута становится бледной, пульс в ней не прощупывается.
К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени его наложения. Жгут накладывают не более чем на 2 часа, так как иначе возможно омертвение тканей.
Пострадавшего необходимо доставить в медицинское учреждение.
Вопрос 6. В каком порядке надо оказывать первую помощь при открытом переломе с артериальным кровотечением в области предплечья?
При открытом переломе с артериальным кровотечением в области предплечья необходимо:
Остановить кровотечение, так как обильная потеря крови при повреждении крупных кровеносных сосудов может привести к серьезным осложнениям и даже к гибели пострадавшего. Для этого необходимо наложить жгут или закрутку выше раненого участка.
Закрыть рану стерильной повязкой, не трогая и не пытаясь поставить на место выступающие наружу костные обломки.
При переломе костей предплечья целесообразно согнуть руку в локте и зафиксировать ее косынкой. Можно концы косынки обвязать вокруг шеи и положить в нее руку.
Вопрос 7. Какими приемами можно уменьшить и остановить носовое кровотечение?
Необходимо ограничить резкие движения (кашель, чихание, попытки высморкаться и т.п.), которые усиливают кровотечение. Чтобы уменьшить носовое кровотечение, можно положить на область переносицы полиэтиленовый мешочек со льдом или холодной водой. Можно вложить в носовые ходы стерильную вату, пропитанную раствором перекиси водорода. При этом голова должна быть направлена вперед. Запрокидывать ее назад не рекомендуется, так как кровь будет стекать по стенке глотки и может вызвать рвоту. При продолжительных кровотечениях остановить кровь можно, прижав обе ноздри к носовой перегородке. Голову пострадавшего наклоняют вперед и, как возможно выше, сжимают нос (пострадавший дышит ртом). Если в течение 5 минут кровотечение не остановится, необходимо вызвать врача.