Является неоднородным заболеванием. Он состоит из четырех молекулярных подтипов, каждый из которых требует различных вариантов терапии, и имеет различную выживаемость. Заболеваемость этими подтипами варьируется в зависимости от возраста , расы/национальности и многих других факторов, считают эксперты.
Этот отчет, недавно опубликованный в Journal of the National Cancer Institute , был написан объединенной группой ученых из Североамериканской ассоциации онкологических регистров (North American Association of Cancer Registries (NAACCR), Американского онкологического общества American Cancer Society, Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) и Национального института рака (National Cancer Institute, NCI).
Авторы доклада, в том числе Betsy A. Kohler из NAACCR, пишут, что разделение рака молочной железы на четыре подтипа помогает в диагностике и лечении рака молочной железы, а также позволяет точнее строить прогнозы , которые очень волнуют пациентов.
После рака кожи, рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака среди американских женщин. В 2015 году, по оценкам экспертов, только в США будет выявлено 231 840 новых случаев инвазивного рака молочной железы , и более 40 000 женщин погибнут от этого заболевания.
При подготовке этого доклада, Колер и его коллеги проанализировали частоту инвазивного рака молочной железы в 2011 году среди женщин в возрасте от 85 лет и моложе, используя данные из реестров NAACCR.
В этих реестрах отмечается, к какому виду из четырех опухолевых подтипов относится данный пациент. Эти подтипы определяются по наличию гормональных рецепторов (HR) и экспрессии гена HER2. Подтипы называются так: люминальный подтип A (HR + / HER2-), люминальный подтип B (HR + / HER2 +), HER2-позитивный подтип (HR-/ HER2 +) и базальный подтип (HR-/ HER2-).
Используя эти данные, ученые впервые получили возможность исследовать влияние зависимости частоты каждого подтипа рака молочной железы от ряда факторов.
Например, в отчете указано, что подтип рака молочной железы, HR + / HER2-, широко распространен среди белых женщин, а наиболее агрессивный подтип рака молочной железы, HR- / HER2-, наиболее широко распространен среди чернокожих женщин.
У чернокожих женщин также были отмечены самые высокие показатели поздней диагностики рака молочных желез во всех подтипах, а также самые высокие показатели низкодифференцированного и недифференцированного рака груди. Все эти факторы приводят к низкой выживаемости пациенток с раком молочной железы, поэтому смертность от рака молочных желез у чернокожих женщин - наиболее высокая.
Директор NCI, Dr.Harold Varmus, считает выделение четырех подтипов рака молочной железы "полезным шагом, способным улучшить терапевтические стратегии для таких пациенток".
Он добавляет:
"Кроме того, это является предвестником создания более строгой классификации рака, основанной на молекулярных особенностях, которая планомерно разрабатывается в настоящее время.
В данное время устанавливаются новые диагностические категории, и их создание позволит нам более эффективно лечить и предотвращать рак молочных желез и другие виды рака".
В дополнение к анализу заболеваемости раком молочной железы разных подтипов в США, авторы доклада использовали данные NAACCR для оценки заболеваемости и смертности некоторых наиболее масштабных видов рака, и общего бремени онкологических заболеваний.
Они обнаружили, что в период между 2002 и 2011 гг общая заболеваемость раком снижалась на 0,5% в год. С 2007 по 2011 год общая заболеваемость раком у мужчин снижалась на 1,8% каждый год. Подобная динамика наблюдалась среди женщин в период между 1998 и 2011 гг, в то время как заболеваемость раком среди детей увеличивалась на 0,8% в год в течение последних 10 лет.
"Общая динамика сокращения смертности от рака среди мужчин, женщин и детей вселяет в нас оптимизм, и отражает эффективность нашей работы по профилактике, раннему выявлению и терапии рака", говорит Dr. Tom Frieden, директор CDC. "Тем не менее, сохранение высокого бремени предотвратимого рака, и различия в уровне смертности среди различных рас и национальностей, показывают, что нам еще предстоит пройти долгий путь в этом направлении".
В отчете также упоминается о снижении частоты заболеваемости раком легких и колоректальным раком у мужчин и женщин. По мнению авторов доклада, это явилось прямым следствием снижения распространенности курения, которого удалось достичь с помощью мер общественного здравоохранения.
Однако в докладе прозвучали тревожные цифры увеличения заболеваемости раком щитовидной железы и почек, а также увеличение заболеваемости и смертности от рака печени.
Содержание статьи:Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.
Классификация рака молочной железы по МКБ 10
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.
Гистологическая классификация рака молочной железы
На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.
A. Неинвазивный рак (in situ)
Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
Дольковый (лобулярный) рак in situ.
B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома)
Протоковый;
Дольковый;
Слизистый (муцинозный);
Медуллярный (мозговидный);
Тубулярный;
Апокриновый;
Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
С. Особые (анатомо-клинические) формы
Рак Педжета;
Воспалительный рак.
Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака - это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.
Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма - в 20%).
Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.
Классификация по скорости роста опухоли
Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.
Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).
Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).
Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).
Классификация рака молочной железы по TNM
Т - определение первичного опухолевого узла.
N - вовлечения лимфоузлов.
M - наличия метастазов.
Первичная опухоль (Т)
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Tis – рак in situ.
Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).
Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).
Tis (Paget"s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.
Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.
Т1mic - микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).
Т1а - опухоль 0,1 – 0,5 см.
Т1b - опухоль 0,5 – 1,0 см.
Т1с - опухоль 1 – 2 см.
Т2 – опухоль 2,1 – 5 см.
Т3 – опухоль > 5 см.
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).
Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;
Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;
Т4c: сочетание Т4a и Т4b;
Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).
Регионарные лимфатические узлы (N)
Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).
Клиническая классификация
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)
N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:
N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;
N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Патологоанатомическая классификация рака молочных желез
РNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).
РNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.
При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)
РNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.
РNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ
РNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.
РNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.
РN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):
РN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но
- рN1а: метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
РN1b: микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, выявленные при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии);
РN1c: метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, выявленными при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии).
РN2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных лимфатических узлах, на стороне поражения, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
N2a – метастазы в 4 – 9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, один из которых > 2 мм;
N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
РN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:
РN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
РN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;
РN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Отдалённые метастазы (М)
Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
Мо – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.
Стадии рака молочной железы
На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.
| Стадия | Первичная опухоль (Т) | Регионарные лимфатические узлы (N) | Отдалённые метастазы (М) |
| 0 стадия | Tis | No | Mo |
| 1 стадия | T1(включая T1mic) | No | Mo |
| 2 А стадия | To
T1(включая T1mic) |
N1 | Mo |
| 2 B стадия | T2 | N1 | Mo |
| 3 А стадия | T2 | N2 | Mo |
| 3 В стадия | T4 | No | Mo |
| 3 С стадия | Любая T | N3 | Mo |
| 4 стадия | Любая T | Любая N | M1 |
Группы риска при операбельном раке молочной железы
Перед проведением операции на груди определяют группу риска. Женщины пограничного возраста не должны относится к минимальному или максимальному риску. Женщины пограничного возраста с низким уровнем рецепторов эстрогенов должны быть отнесены в соответствующую группу риска с учетом других индивидуальных прогностических признаков.
| Факторы | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| Размер опухоли (Т) | Т меньше или равно 2 см | Т больше 2 см | |
| Состояние регионарных узлов (N) | No | No | N+ (1 – 3 лимфоузлов) |
| Степень злокачественности | 1 степень | 2-3 степень | |
| Инвазия кровеносных сосудов | нет | есть | |
| Экспрессия HER-2/neu (мембранный белок на поверхности клеток молочной железы) | нет или «1+» | «2+» или «3+» | «+3» |
| Эстрогеновые, прогестиновые рецепторы | положительные | положительные | отрицательные |
| Возраст | больше 35 лет | меньше 35 лет | Mo |
| 4 стадия | Любая T | Любая N | |
| Примечание | Присутствуют все факторы | Присутствие хотя бы одной пары факторов с No | Присутствие хотя бы одной пары с N, либо N + (4 и более лимфоузлов) |
Классификация на подтипы для определения тактики лечения рака молочной железы
| Биологический подтип рака молочной железы | Клинико-патоморфологическое определение | Лечение |
| Люминальный А | ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010). HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP) Ki-67 низкий ( | Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным. Подлежит эндокринотерапии. |
| Люминальный В (HER-2 – негативный) | ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный. Ki-67 высокий. (> 14%) G3 | Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays) . Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» Подлежит эндокринотерапии +/- цитотоксической терапии. |
| Люминальный В (HER-2 – позитивный) | ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован. | Показаны цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия. |
| Базально-подобный рак | «Трижды негативный (дуктальный)»: ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная. | Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Показана цитотоксическая химиотерапия. |
| Erb-B2 сверхэкспрессирующий | «HER-2 – позитивный (не люминальный)»: HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован. ER и PgR отсутствуют. | Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия |
Раковые новообразования грудной железы занимают первую позицию в структуре женской онкопатологии. Доктора связывают этот факт с ухудшением экологической обстановки во всем мире и широким распространением оральных контрацептивов. Считается, что риск развития опухоли увеличивается многократно, если женщина длительно принимает гормональные комбинированные средства с целью контрацепции.
Трижды отрицательный рак молочной железы встречается в 15-25% всех видов новообразований этого органа. Выявление этой разновидности опухоли стало возможным с внедрением иммуногистохимического исследования в клиническую практику среди онкологов. О ней пойдет речь.
Суть проблемы
Тройной отрицательный рак молочной железы (ТНРМЖ) является разновидностью злокачественного образования, который характеризуется высокой агрессивностью. С позиций иммуногистохимического исследования это новообразование не имеет мишеней (рецепторных образований) к таким гормонам, как эстроген и прогестерон. Также эта опухоль не чувствительна к HER-2/NEU.
Отсутствие чувствительности атипических раковых тканей в случае трипл негативного рака создает большие проблемы для лечения. Ведь если нет описываемых рецепторных образований, то гормонотерапия не поможет. Когда трижды негативный рак молочной железы характеризуется отсутствием HER-2/Neu рецепторов, невозможно лечение с помощью герцептином, что лежит в основе эффективной и современной таргетной терапии.
Если новообразование имеет фенотип трижды негативного, рак молочной железы развивается быстро.
Значение скрининга при этом умаляется, так как во время промежутка между профилактическими осмотрами опухоль может достичь больших размеров.
Типы и подтипы рака молочной железы
Злокачественные опухоли с внедрением иммуногистохимии в клиническую практику стали классифицироваться в зависимости от наличия чувствительности к компонентам лечебных схем. Это важно для планирования терапии и осуществления индивидуализированного подхода к лечению онкологического заболевания.
Выделяют следующие фенотипические разновидности рака органа:
Последующее деление на подтипы основано на том, к какой разновидности клеток относится раковый конгломерат.
Когда новообразование молочной железы имеет фенотип трижды негативного, рак обычно гистологически относится к базальноклеточным опухолям. Этот подтип встречается в 70% диагностированного трипл-негативного рака.
Остальная треть пациентов при гистологическом исследовании оказывается небазальноклеточными вариантами новообразования. Следует отметить, что в последнем случае эффект от химотерапевтического воздействия оказывается ниже ожидаемого по сравнению с базальноклеточным раком.
Какие подтипы небазальноклеточного рака выявляются при морфологической диагностике?
Выделяют следующие подтипы:
Сочетание базальноклеточного и трижды негативного рака реализуется очень часто. Для этой разновидности рака молочной железы типична очень высокая пролиферативная активность.
То есть апоптоз (запрограммированная гибель клеточных структур) подавлена, в то время как возможность быстро делиться неуклонно возрастает. Этот факт обусловливает быстрый рост и прогрессию опухолевого процесса.
Клетки обладают очень низкой степенью дифференциации. Они близки к стволовым предшественникам. Ядерных структур в поле зрения гистолога встречается очень много. Такую опухоль отличает раннее метастазирование и неблагоприятный прогноз, а еще неэффективность таргетной и гормонотерапии.
Стадийность течения
Классификации опухолей молочной железы в своей основе имеют 3 важных пункта:
Существует градация опухолей по системе TMN. Она основана на размерах образования (T-tumor, опухоль), поражении региональных лимфоузлов (N-nodulus, узелок) и возникновении очагов отсева (M-metastasis, метастазы). Более широко используется классификация по стадиям.
Для нулевой стадии типично наличие небольшого новообразования. Оно редко проникает за пределы базальной мембраны. Эта разновидность рака носит название рак in situ – на месте. Метастазов и поражения лимфатических коллекторов при этой стадии еще нет.
На первой стадии опухолевые клетки уже выходят за пределы базальной мембраны. То есть при этом новообразование становится инвазивным. Оно приобретает клинически значимые размеры. Однако, диаметр опухоли не более, чем 20 мм. Вовлечения в процесс лимфатических коллекторов пока еще нет.
При следующей стадии раковой опухоли грудной железы возникает увеличение опухоли, и при этом она достигает 50 мм. Очаги отсева в регионарные лимфатические узлы формируются на стороне поражения. Опухоль сама по себе не прорастает соседние ткани и органы. На III стадии диаметр новообразования превышает 50 мм. Лимфоузлы заметно увеличиваются. Они плотно соединены с подлежащими органами, клетчаткой.
Наконец, четвертая стадия онкопатологии – терминальная. Размер новообразования может быть любым, но он обычно больше, чем 50 мм. Опухоль способна прорасти стенки соседних органов и тканей. Метастазы обнаруживаются в легочной, печеночной ткани, а также в головном мозге. Обычно на этой стадии болезнь неоперабельна и инкурабельна.
Лечение
Рак органа лечится несколькими способами. Их выбор основан на разновидности новообразования, его гистологическом строении, иммуногистохимических особенностях.
На возможность хирургического лечения также влияет размеры опухоли и метастазирование в отдаленные органы.
Таргетная и гормонотерапия
Адресное лечение, или таргетная терапия – относительно молодая отрасль лечения онкологических заболеваний. В своей основе этот метод имеет воздействие на определенные участки опухолевых клеток.
Так, в большинстве случаев рак молочной железы при гистохимическом анализе имеет рецепторы к HER-2/Neu.
На этот субстрат изобретены лекарства – герцептины. Но при трипл-отрицательном раке и это лечение не принесет эффекта в виде уменьшения размеры новообразования.
Гормонотерапия успешно используется при люминальных разновидностях опухоли. Это связано с наличием у раковых клеток рецепторов к эстрогену и прогестерону. Однако этот вид консервативного лечения бесперспективен для пациентов, у которых диагностирован трижды отрицательный рак молочной железы.
Отсутствие рецепторов к потенциальным лекарственным агентам обусловливает отсутствие эффекта от такой терапии.
Медикаментозное лечение
Лечение при помощи химических медикаментов – антиметаболитов наиболее успешно при тройном негативном злокачественном новообразовании молочной железы. Существуют различные схемы такого лечения.
Показатель пятилетней выживаемости невысокий. Это связано с частыми рецидивами заболеваниями через несколько сеансов химиотерапевтического лечения.
Кроме того, есть зависимость этого показателя от своевременности диагностики. При выявлении 3 или 4 (терминальной) стадии трижды негативный рак молочной железы тяжело поддается лечению.
По распространенности рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний. Он поражает ежегодно 1 млн. 600 тыс. женщин в мире и свыше 66 тыс. в Российской Федерации.
В ближайшие 20 лет во всех странах прогнозируется почти двукратное увеличение заболеваемости женщин раком груди, что объясняется увеличением продолжительности жизни и улучшением методов диагностики.
За последние годы, благодаря более раннему выявлению опухолей, смертность от рака груди у женщин снижается. В развитых странах, где применяется маммографический скрининг населения, этот показатель снизился на 30–50%.
Биологические подтипы РМЖ
Рак молочной железы – это не единообразное заболевание. При лечении клиницисты учитывают принадлежность опухоли к конкретному подтипу. Генетическое тестирование и иммуногистохимический метод, позволяют надежно определить биологические подтипы РМЖ. Эти подтипы сами по себе включают многие факторы риска и предсказывающие признаки, что позволяет выбрать наиболее эффективную терапию для больного.
Доказанное с помощью молекулярно-генетического анализа и иммуногистохимического исследования патогенетическое разнообразие РМЖ позволяет индивидуализировать лечение.
Увеличение выживаемости при раке молочной железы связано не только с широкомасштабным внедрением маммографического скрининга, но и адекватным использованием системных видов лечения.
Диагностика рака молочной железы
Для выявления злокачественных опухолей молочной железы существует определенный алгоритм диагностики, и его первичный элемент - маммографический скрининг. Чувствительность этого метода диагностики для опухолей от 2 мм до 5 мм составляет около 85%. Маммографическое исследование выполняют в двух проекциях.
Молодым женщинам с плотным строением молочной железы необходимо включение в программу наблюдения методов УЗИ и МРТ.
Магнитно-резонансная томография
Поскольку традиционный маммографический скрининг у женщин до 40 лет малоэффективен, для скрининга может понадобиться альтернативная методика - МРТ. Современная контрастная магнитно-резонансная томография - высокочувствительный метод диагностики заболеваний молочной железы.
МРТ-диагностика рака молочной железы
Наследственные факторы риска рака молочной железы
Только 5–10% случаев рака молочной железы обусловлены унаследованными мутантными генами BRCA. Но при этом, среди носителей мутаций риск возникновения заболевания может достигать 80%.
Чем младше возраст выявления первичного заболевания рака груди, тем выше вероятность заболеть контралатеральным раком, т.е. противоположной молочной железы.
- «Образование», уплотнения, узел, инфильтрат, опухоль, «шарик» — что-то подобные этому вы обнаружили. Это еще не повод решить, что у вас РМЖ, но повод показаться специалисту.
- Деформация контура молочной железы, ареолы или соска (втяжение кожи или наоборот выбухание)
- Втяжение соска; особенно, если появилось недавно
- Выделение крови из соска
- Отек кожи всей молочной железы или ее локального участка
- Появление раздражения, мокнутые «ранки», язвочки, корочки на соске или ареоле
- Изъязвления (длительные, без видимой причины) на коже груди
- Дискомфорт в подмышечной области и обнаружение лимфоузлов («шариков») в подмышечной области
- Изменение цвета кожи молочной железы — покраснение, повышение температуры кожи в этой области.
Все эти симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний (их насчитывается несколько десятков), возможно, не злокачественной природы. Однако, это может решить только специалист по заболеваниям молочной железы.
Признаки и симптомы рака молочной железы
Стадии заболевания
0 стадия
Это стадия, когда не выявлена первичная опухоль, или она не может быть оценена, а также в случае неинвазивного рака молочной железы (что означает опухоль не выходит за границы своего появления, так называемый рак in situ).
1 стадия
Раковые клетки в этой стадии инвазируют или прорастают в соседние ткани. Опухолевый узел не более 2 см, лимфоузлы при этой стадии не поражены.
2 стадия
В этой стадии опухолевый узел превышает 2см и может достигать до 5см. При этой стадии могут быть поражены лимфоузлы, но поражение лимфоузлов носит одиночный характер, они не спаяны друг с другом и находятся на той же стороне, что и опухоль. В случае поражения лимфоузлов размер опухоли может быть и менее 2см.
3 стадия
Инвазивный рак, более 5 см или с явным и значительным поражением лимфатических узлов. При этом лимфоузлы могут быть спаяны между собой.
4 стадия
На этой стадии опухоль прорастает в кожу груди, грудную стенку либо во внутренние грудные лимфатические узлы. Она может быть любых размеров.
К 4 стадии рака молочной железы относится воспалительный рак, он встречается до 10 % всех случаев. Симптомы воспалительной формы рака груди это покраснение кожных покровов, железа становится теплой, отмечается увеличение и/или уплотнение части либо всей молочной железы. Кожа приобретает вид апельсиновой корки. Эту форму рака надо дифференцировать с воспалением молочной железы – маститом.
Также при 4 стадии опухоль может распространяться за пределы грудной клетки, в подмышечную область, внутренние грудные лимфатические узлы. Возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также в легкие, печень, кости или головной мозг.
Как выглядит рак груди в разных стадиях:
Методы лечения рака молочной железы
Хирургическое лечение
Хирургическая операция — основной метод лечения при опухолях груди, и от качества его проведения во многом зависит исход заболевания. По данным некоторых штатов Индии, в которых по религиозным мотивам не проводится хирургическое лечение, показатели заболеваемости практически равняются показателям смертности. Обычно смертность от РМЖ в два - четыре раза уступает заболеваемости.
Радикальная мастэктомия
Однако, после хирургического лечения чаще всего следует лучевое. Местное лечение без послеоперационной лучевой терапии часто приводит к локально-регионарным рецидивам заболевания. Дело в том, что после завершения хирургической операции невозможно исключить существования скрытых отдаленных метастазов. Даже у больных с опухолями менее 1 см в диаметре в 10% случаев возможен рецидив заболевания.
Локализация отдаленных метастазов при РМЖ
Органосохраняющие операции
Сейчас во всем мире наблюдается тенденция к сокращению объема хирургического вмешательства без потери эффективности. Хирургическое и лучевое лечение РМЖ развивается и совершенствуется в направлении органосохранения.
Благодаря внедрению маммографического скрининга, резко возросло число больных с ранней стадией заболевания, когда лимфоузлы не поражены метастазами. В этом случае «классическое» удаление всех уровней лимфоузлов было бы избыточной калечащей процедурой. На помощь хирургам пришел метод биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов .
Поскольку, метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню, то достаточно определить наличие метастазов именно в первом лимфоузле. Его назвали «сигнальным»: если сигнальный лимфатический узел не содержит метастазов, то другие лимфоузлы также не метастатические.
Благодаря этому органосохраняющему методу, тысячи пациенток избежали избыточной полной хирургической диссекции, удаление раковой опухоли не привело к удалению груди.
Последние результаты клинических испытаний, в том числе и при участии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, подтвердили безопасность отказа от полной подмышечной диссекции. Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов постепенно вытесняет подмышечную диссекцию как стандартную процедуру стадирования РМЖ.
Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC).
Химиотерапия
Химиотерапия , наряду с хирургическим вмешательством, является одним из основных методов терапии рака. Послеоперационная химиотерапия улучшает результаты хирургического лечения, как и прогноз заболевания.
Ранее решение о назначении химиотерапии основывалось на двух факторах:
- стадия заболевания
- состояние регионарных лимфоузлов.
Благодаря многочисленным исследованиям ученых изменяются представления о биологии рака молочной железы, и выбор режимов химиотерапии значительно расширяется. И сегодня химиотерапевтическое лечение назначают даже при отсутствии метастазов в лимфоузлах, если небольшие по размеру опухоли обладают агрессивными биологическими характеристиками.
Люминальный А рак
При люминальном А раке избегают назначать проведение химиотерапии, особенно при негативных лимфоузлах, и применяют одну эндокринотерапию.
Люминальный В рак
Люминальные В опухоли характеризуются высокой агрессивностью. В этом случае чаще всего будет назначена химиотерапия, а выбор лечения основывается на оценке риска развития рецидива.
HER2-позитивный рак молочной железы
Лечение HER2-позитивного рака молочной железы основано на применении стандартных схем химиотерапии – трастузумаб и ХТ, основанная на антрациклинах и таксанах. Однако, только небольшой процент пациентов выигрывает от лечения, но все подвержены связанной с этим токсичностью.
Трижды негативный РМЖ
Трижды негативный рак молочной железы обычно ассоциируется с плохим прогнозом. Из-за редкой встречаемости особых типов РМЖ нет достаточных данных о роли адъювантной химиотерапии.
Химиотерапия при РМЖ у очень молодых женщин
Рак молочной железы в молодом возрасте обычно протекает агрессивно, часто встречаются гормонорезистеные и HER2-позитивные опухоли с иными свойствами, чем у более пожилых женщин. Для таких пациенток, моложе 35 лет, адъювантная полихимиотерапия почти всегда является необходимым методом лечения.
Химиотерапия пожилых пациенток
У пожилых пациенток (старше 65 лет) при решении вопроса о назначении адъювантной химиотерапии обязательно учитываются общее состояние организма и наличие сопутствующих хронических заболеваний.
В идеале пожилые пациенты должны подвергаться гериатрической оценке для определения их «пригодности» к адъювантому лечению. Потенциальный эффект лечения должен быть сбалансирован с теми рисками для организма, которые несет химиотерапия. Врач определяет наиболее эффективный и при этом наиболее безопасный специфический режим, основываясь на подтипе опухоли и индивидуальных характеристиках пациента.
Гормонотерапия
Молодые женщины с гормоноположительным раком молочной железы сохраняют риск рецидива заболевания на протяжении по крайней мере 15 лет после первичного заболевания. Онкологи должны определить, кто из пациентов нуждается в долгосрочной адъювантной терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
Неоадъюватная (предоперационная) терапия
Неоадъюватная терапия занимает ведущую роль в лечении женщин с неоперабельным раком молочной железы, а также имеет важное значение при операбельных опухолях, когда выполняются органосохраняющие операции.
Эффект неоадъювантного лечения ДО (слева) и ПОСЛЕ (справа)
Лучевая терапия
После проведенного хирургического вмешательства играет важную роль в терапии рака молочной железы и прогнозе заболевания. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование роли лучевой терапии после органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфоаденэктомией) у пациенток с минимальным РМЖ.
Анализ десятилетней безрецидивной выживаемости доказал более высокую эффективность лечения в группе больных, где применялась послеоперационная лучевая терапия.
Стратегии профилактики РМЖ
- Химиопрофилактика
- Профилактические хирургические вмешательства
- Коррекция образа жизни
Использование лекарственных препаратов для снижения риска заболевания называется химиопрофилактикой. На сегодняшний день одобренными препаратами для профилактики рака молочной железы являются тамоксифен и ралоксифен.
Тамоксифен может использоваться как пременопаузальными, так и постменопаузальными женщинами. Прием тамоксифена приводит к снижению риска РМЖ на 38% на более чем 10 летний период. Наиболее распространенными нежелательными явлениями на фоне приема препарата являются приливы.
В настоящее время клинические исследования изучают роль другого класса препаратов – ингибиторов ароматазы для оценки эффектов снижения риска РМЖ, которые сегодня используются только для лечения РМЖ. Предварительные результаты оказываются многообещающими. Ингибиторы ароматазы действуют только у женщин с нефункционирующими яичниками.
Профилактические хирургические операции по удалению молочных желез проводятся только в одном случае – если женщина является носителем мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, известных как « ». Мировой практикой доказано, что при удалении ткани обеих молочных желез риски РМЖ снижаются более чем на 90%. Такие операции выполняются в клиниках США и Израиля. В Европе подход к этому вопросу более консервативный.
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова при проведении хирургического лечения женщинам с мутациями BRCA1 предлагается профилактическое удаление и реконструкция молочной железы.
Активный образ жизни идет на пользу и должен поддерживаться среди женщин, перенесших рак молочной железы. К этому единому мнению пришли в своих исследованиях эксперты таких мировых сообществ, как American Cancer Society (Американское онкологическое общество) и American College of Sports Medicine (Американская коллегия спортивной медицины). В дополнение к постоянной физической активности, эксперты рекомендуют женщинам удерживать постоянный вес и ограничивать потребление алкоголя, это также позволит снизить риск развития рака молочной железы.
Видео: вопросы и ответы по раку молочной железы