Профессия медицинской сестры обладает целым рядом особенностей. Но прежде всего она представляет собой определенный процесс взаимодействия с врачами и пациентами. Что же является предметом труда для этой категории среднего медицинского персонала? Вся деятельность медсестры направлена непосредственно на больного. При этом конечной целью всех мероприятий является выздоровевший пациент.
При заболеваниях сочетает в себе лечебно-диагностические методы и личностные отношения. Именно поэтому на первый план выдвигаются нравственные и психологические аспекты этой категории работников. Медицинские сестры должны уметь чувствовать и понимать, что угнетает и беспокоит человека, реализуя комплексный подход к пациенту. Это требует от представителей данной профессии знания не только в медико-биологической, но и в психологической области.
Понятие сестринского процесса
На сегодняшний день в медицине существует особая наука, предполагающая выполнение действий, направленных на использование среды, окружающей пациента, для его выздоровления. Это и есть сестринский процесс. Он основывается на знаниях естественных и гуманитарных наук, таких как медицина и биология, социология и психология.
Медсестра, исполняя возложенные на нее профессиональные обязанности, должна принять на себя ответственность и действовать в рамках своих полномочий. При этом у нее возникает необходимость в производстве планирования и в оказании помощи. Немаловажен и сестринский процесс в реабилитации пациента после перенесенной болезни.
Все действия среднего медицинского персонала должны производиться согласно требованиям Государственного образовательного стандарта. Каково же понятие сестринского процесса согласно этому документу? В государственном образовательном стандарте указывается, что это определенный метод исполнения и организации сестринского ухода за больным, целью которого является удовлетворение психологических, социальных и физических потребностей общества, семьи, человека.
Организм пациента восстанавливается и поддерживается во многом благодаря именно сестринскому процессу. И это требует от среднего медицинского персонала не только отличной технической подготовки. Огромную роль в данном вопросе играет и умение медсестры работать с личностью пациента, а также творческое отношение к выполнению своих обязанностей.
Основные этапы
Методика сестринского процесса включает в себя выполнение определенных действий. Это пять этапов, которые средним медицинским персоналом должны быть пройдены последовательно:
Преимущества
Сестринский процесс весьма важен в медицинской практике. Его значимость обусловлена:
- универсальностью метода;
- обеспечением индивидуального и системного подхода к процессу выздоровления больного;
- широким применением стандартов профессиональной деятельности;
- обеспечением высококачественной медицинской помощи, надежности и безопасности медицинского обслуживания;
- вовлечением пациента и членов его семьи в процесс выздоровления.
Болевые ощущения
Что является основной причиной обращения людей в медицинские учреждения? Это, несомненно, боль. Однако данное чувство является субъективным, и у всех пациентов имеет различную эмоциональную окраску. Болевые ощущения невозможно каким-либо образом зарегистрировать. При этом их характер, оценка и интенсивность напрямую зависят от субъективного восприятия человека. Порой он по тем или иным причинам скрывает от врача боль, а порой ее сильно преувеличивает. И в том и в другом случае это грозит искажением назначаемого курса лечения.
Показатели, указывающие на то, какая боль беспокоит пациента, еще не созданы. Однако разработаны приборы, позволяющие оценить силу и характер дискомфортных ощущений. О том, какая боль по интенсивности беспокоит пациента, можно узнать и по наблюдению за различными косвенными явлениями, такими как:
- повышение АД;
- расширение зрачков;
- учащение дыхания;
- покраснение или побледнение лица;
- подергивание мышц;
- прикусывание губ.
Все это относится к субъективным оценкам, определяющим боль (виды боли). Сестринский процесс при боли ставит своей целью ликвидацию причин ее появления, а также облегчение страданий человека.
Многие понимают, что полностью устранить дискомфортные ощущения невозможно. Примером тому могут служить хронические недуги. В таких случаях сестринский процесс при боли будет направлен не только на проведение лекарственной терапии по предписаниям врача, но и на помощь пациенту в преодолении данного состояния. При этом возможно применение тепла или холода, растирание или поглаживание патологического участка и т. д.
Оценка боли
Каковы же методы, которые подразумевает на первом этапе сестринский процесс? При боли за отправную точку берутся субъективные ощущения самого пациента. Далее наблюдается реакция на нее. Нередко пациент указывает на достаточно большой участок, утверждая, что именно здесь он ощущает дискомфорт. На основании этого рассказа первичная оценка боли может стать неверной. Для определения ее локализации необходимо проведение более детального расспроса. При этом выясняется возможная причина неприятных ощущений, время их появления, исчезновения, продолжительность, а также усиливающие и ослабляющие факторы.
В задачу медсестры также входит определение основных аспектов, влияющих на ощущение боли, которые могут быть:
- Физическими , то есть являться симптомом того или иного заболевания, осложнением существующей патологии, а также быть побочным эффектом от проводимого лечения. В таких случаях дискомфортные ощущения могут привести к развитию хронической усталости и бессонницы.
- Психологическими . Порой боль возникает по причине гнева пациента или его разочарования в результатах лечения. В таких ситуациях человек может быть доведен до отчаяния. У него появляется чувство беспомощности и желание изолироваться от окружающего мира. При этом может возникать и постоянный страх появления боли, что вызывает ощущение тревожности. А если друзья начинают реже навещать такого человека, чтобы его не беспокоить, то он чувствует себя никому не нужным и брошенным.
- Социальными . Человек, поняв, что болит та или иная часть тела постоянно, осознает, что не сможет выполнять привычную для него работу. При этом появляется чувство собственной бесполезности с одновременной потерей уверенности в себе. Все это снижает качество жизни и самооценку пациента.
- Духовными . Постоянная и частая боль вызывает страх смерти. Особенно это присутствует у онкобольных. Появляется страх и перед самим процессом ухода из жизни. У человека возникает чувство вины перед окружающими за то, что он причиняет им волнения. В этом случае пациент теряет всякую надежду на будущее.
Интенсивность боли
В чем еще заключается первый этап, входящий в сестринский процесс? При боли важно узнать ее интенсивность. Данный показатель определяется исходя из ощущений самого пациента. При этом рекомендуется использование шкалы оценки боли в баллах. Рейтинг дискомфортных ощущений определяется таким образом:
- отсутствие боли и при движении, и в состоянии покоя - 0 баллов;
- небольшой дискомфорт при движении, уходящий в состоянии покоя - 1 балл;
- умеренные ощущения боли во время движения и легкий дискомфорт в покое - 2 балла;
- сильный дискомфорт при движении, умеренный в покое - 3 балла;
- сильная боль в любом состоянии - 4 балла.
Информация о состоянии пациента собирается и во время наблюдений за ним. Такой метод нередко использует сестринский процесс при боли, когда нет возможности осуществлять вербальное общение с человеком. Это может быть, например, при помутнении сознания и т. д.
Пример сестринского процесса в таких случаях - это установление сильной боли по бледности кожных покровов, учащенному дыханию, повышенному потоотделению, прикусыванию нижней губы и скрежету зубами. Порой реакцией на подобное состояние является стон.
Характер боли
Что еще должна определить медсестра при оценке дискомфортных ощущений у пациента? На этом этапе работы важно уточнить виды боли, указывающие на ее характер. Например, тупая или острая, сжимающая или жгучая, колющая и т. д. Одновременно с этим необходимо выяснить у пациента, как он переносил похожую боль ранее.
По результатам первичной оценки медсестра должна сделать определенные выводы. Необходимо, чтобы они основывались не только на результатах осмотра человека и его поведении. Важно определить характер и виды боли, мучающие пациента, полагаясь на его слова и ощущения. Все это становится особенно полезным в тех случаях, когда сам человек принимает активное участие в мониторинге своего состояния. В таком случае первый этап сестринского процесса дает все предпосылки для проведения эффективных мероприятий, способствующих ослаблению боли.
Определение целей
Как протекает сестринский процесс, когда установлено, что болит и с какой интенсивностью? Главной целью ухода за пациентом в таком случае становится устранение причин, вызывающих дискомфортное состояние. Это и облегчит страдание человека.
Вмешательство медсестры
Для того чтобы достичь поставленных целей и оценить эффективность обезболивающих мероприятий, представители среднего медицинского персонала должны четко знать весь комплекс явлений, связанных с дискомфортными ощущениями. В сестринские обязанности входит контроль над правильностью применения препаратов, назначаемых врачом (под язык или через рот), а также ввод лекарственных средств (внутривенно, внутримышечно или подкожно). И здесь важно знать, как действует используемое болеутоляющее средство. Только в этом случае медсестра, совместно с пациентом, способна указать на адекватность препарата.
Оценка результатов
Насколько успешным оказалось осуществление сестринского процесса при боли? Для оценки результатов работы среднего медицинского персонала важно применить объективные критерии. Одним из них является интенсивность боли в начале и по окончании терапевтического курса. Для этого разработана специальная шкала, указывающая на характеристики ослабления дискомфортных ощущений.
В ней учитывается, как изменилась боль:
- исчезла полностью;
- ушла частично;
- значительно уменьшилась;
- заметных изменений нет.
Сестринский процесс при боли
Студент должен знать:
различные аспекты боли;
факторы, влияющие на ощущение боли;
особенности влияния человека на острую и хроническую боль;
виды боли;
сестринский процесс при боли;
способы первичной оценки боли;
определение цели ухода при боли;
сестринские вмешательства;
Глоссарий
Термин
Формулировка
Аналгезия
От греч. analgesia - отсутствие боли
Антидепрессанты
Лекарственные препараты, улучшающие настроение с общее психическое состояние
Иррадиация
Распространение болевых ощущений
Локализация
Место развития патологического процесса
Миозит
Воспаление скелетных мышц
Неврит
Воспаление периферических нервов
Параплегия
Паралич обеих конечностей (верхних или нижних)
Плацебо
Фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии
Транквилизаторы
Лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства
Ощущение боли
Из множества симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространенным.
Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека.
Поскольку боль - ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли.
Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако, даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль - это властелин человечества, который страшнее смерти.
Боль - это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придаёт человек, от его настроения и морального духа.
Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: ФИЗИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ, ДУХОВНЫЙ.
Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.
Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности ("мне уже нельзя помочь"). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.
Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни.
Духовный аспект. Частая и постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.
Физическая сторона боли
Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли.
Ощущение боли является одним из важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов:
прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль;
индивидуальные особенности человека. Человек сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром;
тревоги, страхи и депрессия - усиливают болевые ощущения;
внушения, с помощью которых можно уменьшить боль, например, безвредные лекарственные средства (по назначению врача), давая их пациенту сестра внушает, что они снимают боль;
религия и религиозные убеждения;
убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причём и ощущения и реакция на боль формируются в течение жизни. Например, отношение людей к родам. Западные культуры роды рассматривают как болезненный процесс, а в некоторых странах женщины при родах испытывают минимальную боль.
Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком - только сильную. Именно порог болевого восприятия - та точка, при которой ощущается боль, - является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы.
На порог боли влияют разные факторы:
порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;
порог повышается (восприятие более медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, кампании (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревоги, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты.
Естественной защитной реакцией человека на боль - желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность.
D . Bonica описывал боль как "полезную, бесполезную и опасную"
Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной , поскольку источник боли уже известен.
Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой информации и ведущую к серьёзным осложнениям (кардиогенный, травматический шоки и т.п.).
Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда способен сообщить о боли. Он может бать глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких людей от боли помогут знания и навыки медицинской сестры.
Признаки
Острая боль
Хроническая боль
Продолжительность боли
Относительно короткая
Более 6 мес. Можно установить момент начала боли
Локализация
Обычно имеет чёткую локализацию
Локализована в меньшей степени
Начало
Внезапно
Начинается не заметно
Объективные
Увеличение ЧСС
Повышение АД
Увеличение ЧДД
Бледная влажная кожа
Напряжение мышц в области боли
Выражение тревоги на лице
Отсутствуют
Субъективные
Снижение аппетита
Тошнота
Тревожность
Раздражительность
Бессонница
Тревожность
Депрессия
Раздражительность
Беспомощность
Усталость
Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность
Изменение образа жизни
Виды боли
В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли
Поверхностная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.
Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: "болит сердце", "болит желудок" и т.п.
Невралгия - боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
Иррадиирующая боль - например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
Фантомная боль - Боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
Психогенная боль - боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.
Сестринский процесс при боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. "Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль"
Основные методы проведения оценки боли:
описание боли самим человеком;
изучение возможной причины появления боли;
наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Для оценки интенсивности боли используют шкалу оценки баллов (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения в результате проведенной аналгезии, что часто приводит к переоценки степени облегчения боли медработниками.
Цифровая шкала интенсивности боли
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие Терпимая боль Невыносимая
боли боль
Наиболее эффективный способ, позволяющий установить интенсивность боли у пациента до и после анестезии - использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом - точка, соответствующая невыносимой боли (10 баллов).
Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала интенсивности, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции.
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть
изменения поведения пациента, снижение или потеря аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом медработники должны говорить пациентам, что их поведение нормальное и что другие люди так же реагируют на боль.
Проводя первичную оценку боли следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. Так боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и (или) при движении и т.д. Шум, яркий свет могут так же вызвать боль. Человек обычно легко указывает на факторы, вызывающие боль.
Следует выяснить у пациента как он переносил подобную боль ранее.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Руководство по исходной оценке состояния пациента,
испытывающего сильную боль, с помощью карты оценки боли.
Действия
Обоснование и цель
1.Объясните назначение карты пациенту, испытывающему боль
Получение согласия пациента на сотрудничество
2.Если возможно, попросите пациента самому заполнить карту
Привлечение к участию
3.Если карту заполняет сама сестра, запишите, как сам пациент описывает боль.
Убедиться в том, что собственные ощущения пациента берутся за основу оценки, чтобы пациент видел, что его ощущениям верят. Уменьшение риска искажения результатов оценки
4. а) Запишите все факторы, которые влияют на интенсивность боли. Например, действия или процедуры, способствующие уменьшению или усилению боли, такие, как отвлекающие факторы (использование грелки и др.)
б) Запишите, испытывает ли пациент боль ночью, в покое или при движении
в) Отметьте на рисунке, в каком месте человек испытывает боль, и следите за её интенсивностью
Установление того, как и когда пациент испытывает боль, позволяет медсестре планировать реальные цели. Например, ослабление боли ночью, когда человек находится в состоянии покоя, обычно достичь легче, чем при движении
Рисунок тела является идеальным средством, которое может помочь пациенту описать собственные болевые ощущения и отметить места, в которых он испытывает боль
6.Запишите, какие анальгетики принимает пациент, их дозу и способ введения
Для оценки эффективности лекарственной терапии и определения наиболее оптимального анальгетика, его дозы, частоты приёма и способа введения
Карта оценки боли
Фамилия
Отделение
Имя
Дата
Отчество
Исходные данные оценки
Описание боли (болей пациентом)
Что помогает облегчить боль
Что усиливает боль
Испытываете ли вы боль?
1. Ночью (примечание если необходимо)
Да
Нет
2. В покое (примечание если необходимо)
Да
Нет
3. При движении (примечание если необходимо)
Да
Нет
Места болей
Укажите на приведённых рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода является устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудно разрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь пациенту превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и эффективности обезболивания сестра должна представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Отсутствие знаний Профилактика Информация
Страх Ранняя диагностика Конфиденциальность
Беспокойство Сестринская помощь Понимание
Гнев Умения и навыки Сочувствие
Грусть Заботливость Сострадание
Депрессия Опыт Религиозные убеждения
Апатия Отвлечение внимания
Устранение причины боли
Блокирование нервного
Проводящего пути
Небрежный уход Устранение симптомов
Шум Улучшение настроения
Бессонница Сон
Крайняя усталость Отдых
Воспаление Расслабление
Недостаточное питание Теплота
Обезвоживание Успокоенность
Аналгезия
К сожалению в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно, простым нажатием кнопки, вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как пациент почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных осложнениях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижения познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечения внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить с постоянной болью, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях - хосписах. В хосписах пациента обучают как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Пациенту помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
физические (изменения положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрации, акупунктура);
психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило на дому), первостепенное значение должно предаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринских вмешательств
Для итоговой оценки сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Следует признать, что медсестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания (врачи, сам пациент, родственники, друзья пациента и т.д.).
Шкала для характеристики ослабления боли:
А - боль полностью исчезла;
Б - боль почти исчезла;
В - боль значительно уменьшилась;
Г - боль уменьшилась слегка;
Д - нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 - успокоение отсутствует;
1 - слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 - умеренное успокоение обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 - пациент спит, глубокий сон.
Примерный план уход за пациентом при боли (1 взрослого пациента)
Проблемы пациента
Цели/ожидаемый результат
Сестринские вмешательства
1 боль в области
1 пациент не будет испытывать боль
1 провести невербальную оценку интенсивности боли, используя линейку боли или шкалу для оценки боли (указать по какой шкале проводилась оценка). Указать кем проведена оценка боли (сестрой или пациентом).
2 оценить интенсивность боли, наблюдая за пациентом.
3 давать (вводить) анальгетики по назначению врача и проводить сестринскую оценку эффективности использования этих препаратов, консультируясь с врачом при неадекватной анестезии
4 помочь пациенту занять положение, уменьшающее боль
5 объяснять пациенту все проводимые процедуры, давать ему возможность выражать все свои страхи и опасения
6 использовать известные процедуры расслабления для облегчения боли
Боль и желание её уменьшить - основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Однако каждый пациента имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в "Законе РФ об охране здоровья граждан".
Дом. задание: "Теоретические основы сестринского дела" С.А. Мухина И.И. Тарновская
стр. 274 - 291
Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 6, 2013 год
Пикалев Т.Б. - врач-онколог
Как известно, боль - частый спутник болезней, и задача медперсонала - облегчить страдание пациента. Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными методами и лекарственными препаратами. В настоящее время создана определенная правовая база, регулирующая право больного на обезболивание. Однако проблема пока не решена и многие больные продолжают страдать от болей, не получая адекватной помощи.
Правовые основы обезболивания
Право больного на обезболивание гарантировано п.4 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" . В настоящее время действует несколько ведомственных документов, вменяющих обязанность лечащего врача по месту жительства и врачебной комиссии поликлиники (учреждения, обеспечивающего первичную медико-санитарную помощь) проводить обезболивание больных. Утвержден ряд документов, регламентирующих назначение обезболивающих препаратов.
Так, обязанности медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи в части обезболивания онкологических больных подтверждаются Методическими рекомендациями "Выявление злокачественных новообразований и оказание медицинской помощи онкологическим больным" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2007 N 9588-ВС). В соответствии с ними, к основным задачам поликлиник (т.е. ЛПУ по месту жительства) при оказании онкологической помощи относят оказание паллиативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях и в стационаре (по рекомендациям онкологических учреждений). При этом законом определено, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Она может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.
Многие онкологические больные, отчаявшись получить обезболивающие препараты, приобретают их за свой счет. Между тем, при наличии показаний, инвалидам, имеющим право на получение социального пакета, обезболивающие средства должны выписываться бесплатно, если препарат входит в Перечень , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" .
Больным с онкологическими заболеваниями, не имеющим группы инвалидности, бесплатные рецепты на необходимое лекарство должны выписывать на основании Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" согласно регионального перечня лекарств, содержащегося в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Узнать о перечнях лекарств можно в страховой компании, выдавшей полис ОМС, или в ТФОМС.
При отказе инвалида от набора социальных услуг, он сохраняет право на получение обезболивающих по указанному постановлению Правительства РФ N 890 и территориальной программе государственных гарантий с ее региональным перечнем лекарств. Тем более, что в статье 4 и 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указано: "Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации".
Позиция в пользу пациента выражена в письме Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 N 489-ВС "Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой" :
"…при одновременном наличии права на получение лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг, предоставляемого за счет средств федерального бюджета, а также в рамках льготного порядка обеспечения лекарственными средствами, предоставляемыми за счет средств субъекта Российской Федерации, граждане вправе получать лекарственное обеспечение по двум основаниям.
В свою очередь, при отказе от набора социальных услуг за гражданами, имеющими право на лекарственное обеспечение по двум основаниям, у них сохраняется право на получение лекарственных средств, предоставляемых за счет средств субъекта Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 N 890 .
Органам государственной власти субъектов Российской Федерации целесообразно урегулировать вопрос о предоставлении лекарственного обеспечения "льготным" категориям граждан путем принятия соответствующих законов субъектов Российской Федерации".
Адвокаты пациентских организаций советуют больным: если врачи будут отказывать в выписке бесплатных обезболивающих препаратов, то для решения вопроса следует обращаться сначала в Минздрав региона, в страховую компанию пациента, в ТФОМС (по факту нарушения прав пациента, гарантированных территориальной программой государственных гарантий и гарантированным перечнем ЛС), а при отрицательном ответе или не решении проблемы - с письменными жалобами в органы Росздравнадзора и прокуратуры (на отказ в оказании медицинской помощи).
Обезболивание при онкозаболеваниях и других болевых синдромах
В настоящее время действует несколько ведомственных документов, регламентирующих обезболивание. Так, действуют Методические указания "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков" (утв. Минздравом РФ 07.07.99), которыми регламентируются схемы лечения сильных острых и хронических болевых синдромов, в том числе при онкологии, и подтверждена необходимость изменения схемы обезболивания в зависимости от ее проявлений.
В соответствии с этими рекомендациями для лечения острых и хронических БС (болевых синдромов) применяется единая тактика, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом (медработником) по простой шкале:
>Боли нет (0)
>Слабая боль (1)
>Умеренная (2)
>Сильная (3)
>Очень сильная (4).
При слабой боли назначают ненаркотические анальгетики. При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных острых и хронических болевых синдромах (3-4 балла). Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 "Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.
Также утверждены и действуют Методические указания "Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли"*. Цель Методических указаний - дать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.
________________
* Утверждены Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 года.
Приведем несколько наиболее важных положений из этих Методических указаний.
Дано современное определение болевого синдрома. Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет. По этиологическому признаку следует выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.
Сформулированы принципы лечения болевого синдрома. Выбор средства обезболивания определяется интенсивностью болей. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол),
при умеренной боли - опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли - мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли. В процессе лечения острого и хронического болевых синдромов не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли. Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль. Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный, постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). При нейропатическом хроническом болевом синдроме традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики малоэффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств, а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли.
>Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли. При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол). При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций). При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).
Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности. Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.
О проблеме послеоперационного обезболивания
От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов. В одном исследований (около 20 тыс. пациентов хирургических отделений Великобритании) выявлено, что послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности испытывала треть больных, от сильных болей страдал каждый 10 больной. В России подобные масштабные исследования не проводились. Послеоперационная боль - это не просто страдание больного, что само по себе недопустимо, но она ухудшает течение послеоперационного периода, затрудняет процесс выздоровления. Острая послеоперационная боль может иметь исходом формирование хронического болевого синдрома (ХБС). Проблема ХБС (по существу, являющегося ятрогенным страданием) впервые была поднята в 90-е годы XX века. Анализ баз данных с 1966 по 1998 год (Perkins F., Kehlet H., 2000) позволил сделать вывод о высокой частоте развития ХБС у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические операции. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического - к 35-38%, после "открытых" холецистэктомий ХБС развивается приблизительно в 25% случаев, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генитофеморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. (Perkins F., Kehlet H., 2000). В связи с этим основная задача повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе - профилактика хронизации острого послеоперационного синдрома.
К сожалению, в России нет стандартов послеоперационного обезболивания. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей (313 человек) в ряде крупных городов России, наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол, или анальгин (34%).
Второе место по частоте назначения (20%) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса "Евроанестезия-2005" (Вена, июнь 2005), дал следующие результаты: 1) морфин - частота назначения 73%; 2) парацетамол для внутривенного введения - 61%.
Между тем, в большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В настоящеетвремя на русский язык переведены международные рекомендации "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством "Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice" (2005), которые учитывают в своей работе многие хирургические клиники. Ниже приведена примерная схема обезболивания при операциях различной травматичности, содержащаяся в этих документах.
Таблица 1
Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности
Степень травматичности |
||
Артроскопические операции на коленном суставе Лапароскопическая холецистэктомия Эндоскопические операции в гинекологии Флебэктомия Грыжесечения Операции на щитовидной железе | Открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками Открытая холецистэктомия Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Остеосинтез при переломах конечностей Большинство челюстно-лицевых операции | Операции на органах верхнего этажа брюшной полости Торакотомии Операции на аорте Операции из люмботомического доступа Гемиколонэктомия, резекция, экстирпация прямой кишки Радикальная цистпростатэктомия Тотальное эндопротезирование коленного сустава Ампутация конечности |
Таблица 2
Варианты схем мультимодальной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств
Операции | До операции | Во время операции | После операции |
Низкой травматичности | НПВП в/в или в/м за 30-40 минут до начала операции | Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной) | НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут. |
Средней травматичности | Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут | НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2-3 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 20 мг 2 р/сут в/м) |
|
Высокой травматичности | Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0,25 мг/кг. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут | Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин 0,2% со скоростью 4-10 мл/ч ± фентанил 0,1-0,3 мг/сут) + НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут. |
О нарушении прав больных на обезболивание
К сожалению, в реальной жизни право больных на обезболивание часто нарушается, и многие больные вынуждены страдать от острых и хронических болей, не получая адекватного обезболивания. Нередко при выполнении медицинских вмешательств врачи и медсестры предупреждают больного: "Надо потерпеть". Не получают адекватного обезболивания сотни тысяч больных с хроническими болями, в том числе онкологические больные на последних стадиях болезни. Особую группу составляют больные, которые не могут выразить силу своих страданий: маленькие дети, люди с ограниченными возможностями. Людей часто обрекают на невыносимые страдания, которые можно прировнять к пыткам.
Судебные истории
Пенсионер В. Зимин из г.Королева Московской области обратился с иском против поликлиники, где лечилась его жена. Он не может смириться, что она покончила с собой от невыносимой боли. Людмила Зимина страдала коксартрозом с выраженным болевым синдромом. Боли нестерпимо усиливались, госпитализация для оперативного лечения по разным причинам откладывалась. Адекватного обезболивания больная не получала. Женщина не выдержала боли и приняла смертельную дозу снотворного.
59-летний житель села Просвет Кетовского района Курганской области задушил ремнем свою 55-летнюю супругу. "По просьбе своей жены и исходя из гуманных побуждений", - уточнялось в сообщении следственного управления Следственного комитета РФ по Курганской области. Женщина три года болела раком, перенесла операцию, она страдала от болей. Надежды на обезболивание у супругов не было.
В 1990 годах проводилось изучение суицидального поведения онкологических больных. Выборочно было опрошено 50 пациентов, среди которых семь имели намерение совершить суицидальное действие; четыре случая в последующем оказались завершенными, а троих больных спасли, после чего они поступили в хоспис. Опрос родственников и близких в количестве 70 чел. показал, что 56 (80%) из них отметили суицидальную готовность в случае обнаружения у них онкологического заболевания. Сегодня ситуация с обезболиванием не улучшилась. О трагизме ситуации говорят результаты опроса врачей-онкологов относительно того, как поступили бы они в случае обнаружения у себя злокачественной опухоли. Большинство из них (25 человек) ответили, что, оценив шансы, выбрали бы суицидальный вариант, половина опрошенных не осудила бы пациентов, покончивших жизнь самоубийством.
Одна из причин низкого качества обезболивания - слишком жесткий регламент использования наркотических препаратов. В настоящее время медицинская общественность начала борьбу в защиту прав инкурабельных пациентов на адекватное обезболивание. Участились выступления в СМИ, обращения в органы власти. Приведем несколько цитат из таких выступлений.
"Возможность получения помощи терминальными больными в России очень ограничена, - заявила специалист в области паллиативной медицины, педиатр Анна Сонькина. - Огромное количество неизлечимых больных не получает вообще никакой помощи. В 1961 году СССР, как и многие другие страны, подписал Международную конвенцию. Тем самым наша страна признала в соответствии с международными требованиями ответственность за оборот наркотических средств, а также обеспечение их доступности своим гражданам для медицинских и научных целей. В начале 80-х ООН поручили разработать рекомендации для стран о том, как сбалансировать национальную политику, обеспечивая контроль и одновременно с этим доступность наркотиков. В соответствии с рекомендациями Международного комитета по контролю над наркотиками, в стране должен существовать компетентный национальный орган, отвечающий за обеспечение доступности наркотических препаратов для инкурабельных больных. В России эти функции не выполняет ни ФСКН, ни Минздрав. На сайте Международного комитета по контролю над наркотиками в качестве Национального органа в России обозначено Минэкономразвития"!
По информации хирурга-онколога, директора Евразийской федерации онкологии Сомасундарама Субраманиана, ситуация с доступностью наркотических препаратов для терминальных больных в РФ обстоит даже хуже, чем в некоторых странах Африки. "В Советском Союзе была создана одна из лучших систем помощи онкологическим больным, - пояснил он. - К сожалению, за последние годы ее преимущества были потеряны. Согласно подсчетам экспертов, в 2009 году в России, испытывая потребность в купировании боли, умерли 183 тыс. пациентов, из них 23 тыс. человек - в Москве. И из этих 23 тыс. пациентов только чуть более 4 тыс. человек получали адекватное обезболивание". В основу необходимых мер по повышению доступности паллиативной терапии, по мнению Сомасундарама Субраманиана, должен быть заложен европейский опыт, где показатели доступности наркотических обезболивающих для инкурабельных пациентов одни из самых высоких в мире.
О катастрофической ситуации с доступностью наркотических препаратов для инкурабельных больных заявила главный врач АНО "Самарский хоспис" Ольга Осетрова. В качестве примера она привела результаты проведенной месяц назад проверки самарских поликлиник на предмет назначения врачами наркотических обезболивающих. Оказалось, что наркотики получают только 10% пациентов с онкозаболеваниями в терминальной стадии, тогда как в соответствии с рекомендациями ВОЗ в течение трех последних месяцев жизни их должны получать не менее 70% пациентов данной группы. "И это еще не самая плохая ситуация, я знаю регионы, где дела обстоят гораздо хуже", - отметила Ольга Осетрова.
На огромное количество бюрократических препон при организации отпуска наркотических препаратов в аптеках указала директор НП "Аптечная гильдия" Елена Неволина. По ее словам, наша страна самый настоящий рекордсмен по количеству запретов, в результате которых доступ пациентов к получению препаратов, а врачей к их применению в клинической практике, максимально усложнен. "У нас огромное количество ограничений по легальному обороту наркотиков, - говорит Елена Неволина. - Начиная с того, что их невозможно приобрести за деньги, так как это группа препаратов, которые отпускаются только бесплатно, и, заканчивая тем, что частнопрактикующий врач выписывать их не имеет права. Да, в Москве ситуация в отношении отпуска наркотических препаратов обстоит несколько лучше, но на всю столицу есть только 70 аптек, имеющих право заниматься отпуском наркотических средств". Она напомнила о ситуации, сложившейся с обеспечением наркотиками больных в Московской области после продажи ГУП "Мособлфармация". Тогда новый собственник прекратил отпуск наркотических препаратов, так как это убыточный вид деятельности.
Кто виноват в нарушении прав больных на обезболивание
При разборе жалоб пациентов, как правило, устанавливают вину конкретных врачей. Однако масштаб проблемы говорит о наличии системных помех для эффективного обезболивания больных. "Получение наркотических, да и ненаркотических анальгетиков пациентами безумно формализовано. Врачи в поликлиниках стараются просто их не выписывать, чтобы не "закапываться" потом в килограммах отчетности. В результате некоторые тяжелые больные в муках умирают, - заявил в одном из выступлений заместитель председателя Формулярного комитета РАМН профессор Павел Воробьев, неоднократно проехавший с просветительской миссией от Москвы до Дальнего Востока. - Чиновничий беспредел привел к тому, что сильнодействующие анальгетики врачи просто не выписывают. Это не борьба с наркоманами, которые все равно достанут то, что им нужно, а борьба со страдающими больными. Онколог выписать лекарство не может, может только его назначить. Даже если рецепт выписан, получить лекарство для больного - целая проблема. Во-первых, он должен явиться за ним в аптеку сам - каково это при тяжелом заболевании? Во-вторых, лекарство выдадут только по месту жительства. А если человек живет не там, где зарегистрирован? Чтобы получать обезболивание, пациент должен ложиться в стационар, который в безнадежном случае старается больного не госпитализировать. Хосписов очень мало. Если больной лежит дома, то существует необходимость для участкового посещать его, что усугубляет положение врачей, которых в поликлинике чаще всего не хватает. Если речь идет о глубинке, а не о Москве, то проблема еще более усложняется".
В межрегиональной общественной организации "Движение против рака", напротив, поясняют, что самое большое количество жалоб на организацию медпомощи поступает именно из Москвы и Санкт-Петербурга. Впрочем, по мнению руководителя движения Николая Дронова, связано это с тем, что здесь "больные более "продвинутые", чем в отдаленных местах, в национальных республиках, где просто боятся жаловаться, чтобы не было хуже".
Кто же придумал такую жестокую систему? Принято считать, что виноват Госнаркоконтроль. Между тем, 26 февраля 2013 года директор Госнаркоконтроля Виктор Иванов в своем интервью "Российской газете" предложил смягчить правила отпуска онкологическим больным обезболивающих препаратов, содержащих наркотические вещества. "Я выступаю за то, чтобы у нас применялись те же правила, что и в развитых странах. И люди получали необходимые средства обезболивания, и для зубов, и для онкобольных, и при других заболеваниях с тяжелым болевым синдромом, и для ветеринарии, в частности, тоже". При этом всю ответственность за жесткие требования, которые должны соблюдать аптеки и медучреждения при отпуске и хранении наркосодержащих препаратов, Иванов возложил на Минздрав. "Регламенты по порядку применения наркотических средств, в том числе и для онкобольных, устанавливает Минздрав. Наша роль, роль ФСКН - контролировать соблюдение этих уже установленных правил". Для изменения сложившейся ситуации директор ФСКН предложил смягчить требования, предъявляемые к хранению наркотических обезболивающих в небольших количествах, а также разрешить их использование стоматологам и ветеринарам. "Если наркотические средства не содержатся в больших количествах, то не надо ужесточать требования: воздвигать железобетонную стену, решетки в палец толщиной. Должны быть разумные меры".
Следует надеяться, что уже в ближайшее время совместными усилиями право российских больных на полноценное обезболивание будет восстановлено в полном объеме. В этом не малая роль будет отведена медицинским сестрам, которые должны будут уметь:
- определять больных, страдающих от болей и нуждающихся в обезболивании (это особенно важно для маленьких детей, лиц, которые не могут активно выразить свои ощущения),
- оценивать интенсивность болевого синдрома,
- оценивать эффективность проведенного обезболивания,
- информировать врачей, если терапия не дала результата,
- выявлять побочные эффекты обезболивания.
В стандарты медицинских технологий должны быть включены правила обезболивания при проведении взятия крови, инъекций, перевязок и др. Эти правила должны изучаться при подготовке медработников. Их выполнение должно строго контролироваться. Больной не должен терпеть боль - он имеет право на обезболивание.
Ключевые определения
Боль–
неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.
Несколько вводных положений:
Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.
Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.
Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.
Многофакторная концептуальная модель боли
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).
Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента
Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).
Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.
Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.
За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.
Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.
Оценка состояния пациента:
– осмотр;
– выявление первичной причины боли;
– определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.
Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):
– терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);
– повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);
– временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);
– психо–социальная индивидуальная и семейная коррекция.
Выполнение плана лечения:
– мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.
Крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.
Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения:
1– основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;
2– нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;
3– болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.
Разработка и выполнение плана лечения:
В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.
Основы методологии терапии боли:
– объяснение больному и его семье причин страдания;
– изменение образа жизни больного;
– терапевтические воздействия на ход болезни;
– повышение порога боли;
– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.
Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика.
Нелекарственная терапия
Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по–видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс–купирующих мероприятий).
В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.
Лекарственная терапия
Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.
Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.
Фундаментальные принципы фармакотерапии боли:
Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство.
Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко–анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.
3. Принцип своевременности введения.
Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.
Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Выбор лекарственного средства
Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».
Боль – это очень неприятное ощущение, сигнализирующее о том, что с организмом проблемы, что и человек должен избавиться от её источника. Ежегодно на разработку новых обезболивающих препаратов идёт 50 миллиардов долларов. Острая боль исчезает быстро после того, как выявлена и устранена причина. Хронические боли могут продолжаться годами, негативно отражаясь на качестве жизни. Предлагаем рейтинг самых непереносимых болей, которые только может испытать человек.
Так как ахиллово сухожилие является самым сильным и самым длинным в теле, то когда оно рвется или травмируется, человек испытывает очень резкую и сильную боль. Оно расположено от середины икры вниз до самых пяток, длина сухожилия 15 см. Оно позволяет ходить, прыгать, бегать. При травме или разрыве сухожилия, что не редко происходит у спортсменов, человек испытывает боль похожую на ранение пулей. При разрыве необходима операция, при повреждении требуется длительная реабилитация.
К сожалению, многие людей, на которых в дикой природе нападают такие крупные животные, как львы, тигры и медведи, не выживают и не могут рассказать на что похожа боль, которую они испытали. Эти крупные и сильные животные наносят удары, кусают и царапают во время нападения. Во время атак у жертвы отрывают конечности, выдирают большие куски плоти – зверь просто раздирает тело жертвы.
13. Рождение ребенка
Боль при рождении ребенка описать сможет только женщина. Сегодня несколько смелых мужчин-добровольцев согласились пройти эксперимент. К их телу были присоединены электроды, которые имитировали схватки и родовую деятельность. Неизвестно, была ли боль настолько сильной, как бывает при настоящих родах, но мужчины действительно мучались. Они описывали это так, что их мышцы выкручивало изнутри, болел живот, кости таза раздвигались так, что казалось, что внутренние органы хотят вылезти наружу.
Камни в почках или в мочевом пузыре формируются из отложений солей кальция, мочевой кислоты и цистеина. Ученые называют явление образования камней «нефролитиаз». Люди, у которых камни в почках, испытывают резкие спонтанные боли, которые отдают в бок, поясницу и в правое плечо. Кроме невыносимых болей, может подниматься температура, в моче и кале обнаруживается кровь, появляется рвота. Камни выходят либо самостоятельно, либо во время операции их удаляет хирург. В основном камни в диаметре составляют 3 мм, этого достаточно, чтобы камень заблокировал отток мочи из почек. Самый большой камень, что был удален у пациента, в диаметре составлял 15 см.
У многих периодически болит голова, но приступообразные боли появляются в результате неврологических расстройств. Боль локализуется в одном месте в голове, в основном в районе глаза. Так как на протяжении 6-12 недель таких приступов бывает несколько, то называются их кластерными. Те люди, которые испытали кластерные головные боли, утверждают, что их ощущения похожи на то, как будто в глаз вставили раскаленную кочергу. Кластерные головные боли невыносимо сильные, у людей даже возникают мысли о самоубийстве, чтобы они прекратились.
Естественно, что многие скажут, что ожог третьей степени более болезненный, так как он вызывает повреждение нескольких слоев кожного покрова, но так как выгорают нервные окончания, то на самом деле боль не такая сильная. А вот ожог второй степени вызывает очень сильные боли. Они могут вызвать шок, настолько они сильные.
Судороги, которые известны в медицине, как «титанус» или столбняк, вызывают невыносимо сильные боли. Титанус – это бактериальная инфекция, вызываемая Clostridium tetani. Когда она проникает в организм, она выделяет яд, который вызывает болезненные мышечные судороги, особенно челюстно-лицевых мышц. Заразиться можно, наступив на ржавый гвоздь и поранившись, и если у человека нет прививки от столбняка.
8. Укус бородавчатки
Бородавчатка – это тип рыбы, который встречается в прибрежных районах Тихого и Индийского океанов, у которой есть железы с нейротоксином. Бородавчатка, или рыба-камень, умеет мимикрировать под донные камни, а, значит, гуляя по берегу, человек может наступить на неё. Рыба моментально жалит человека своим шипом с нейротоксином, человек испытывает резкую и невыносимо сильную боль. Если доза нейротоксина была очень большой, то в течение двух часов жертва умирает. В месте укуса образуется отек, а токсин очень быстро распространяется по организму. Человек бредит, его тошнит, наступает паралич, и начинаются судороги. Если укус рыбы пришелся в область груди или живота, то человека практически невозможно спасти.
Абсцесс может локализоваться в любом месте в организме человека, но если он возник в области зуба, то боль невыносима. Благодаря кариесу бактерии проникают в зуб и вызывают воспаление и отек. Инфекция распространяется дальше, охватывает кость вокруг зуба, вызывая осложнения. Кроме сильных болей, пациент испытывает повышение температуры, появляется отек прилежащих тканей и т.д. К счастью, антибиотики могут помочь, но без помощи хирурга, который должен вскрыть абсцесс, не обойтись.
Перитонеальная ткань выстилает не только внутреннюю часть брюшины, но и органы малого таза. При её воспалении начинаются ужасные боли. Перитонит возникает в результате воспаления аппендикса, при перфорировании желудочно-кишечного тракта, при травмах брюшины, после операций, как осложнение. У человека возникает очень сильная и острая боль, поднимается температура, начинается рвота. Если человеку не оказать помощь, то наступит смерть.
Перекручивание яичек у мужчин и яичников у женщин вызывает резкую острую боль. Когда семенной канал у мужчин перекручивается, кровь приливает к яичкам, вызывая сильную боль. Требуется срочное хирургическое вмешательство. Перекручивание яичников чаще всего появляется у женщин после 30 лет. При перекручивании зажимается артерия и появляется острая боль. Помочь сможет только срочное оперативное вмешательство.
Перелом полового члена вызывает одну из самых сильных и нечеловеческих болей. Он может возникнуть во время полового акта. При неосторожных действиях пещеристые тела, белочная оболочка и в некоторых случаях уретра разрываются, а мужчина слышит характерный хруст и испытывает ужасную боль. Со временем член набрякает и синеет. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство.
Болезнь Деркума характеризуется появлением болезненных опухолей по всему телу. В 85% эта болезнь встречается у женщин, так как женщины больше склонны к ожирению. Однако в последнее время эта болезнь начала встречаться у мужчин и не у полных женщин. Опухоли вызывают очень сильную боль, похожую на боль при ожоге. Привычные процессы одевания или принятие душа вызывают невыносимые приступы. Причину болезни до сих пор не выявили, а лечение происходит симптоматическое.
При воспалении тройничного нерва боль похожа на то, как будто сквозь тело прошла молния. Чаще всего воспаление встречается у мужчин: 1 случай на 20 000 человек. Боль может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Терапия неврита тройничного нерва заключается в облегчении симптомов и предупреждении осложнений.
1. Укус муравья пуля
Доброволец, Гемиш Блейк, добровольно всовывает руку в рукавицу полную муравьев пуля – за несколько секунд руку кусают до 100 раз. Это один из известных обрядов инициации бразильских племен, и Блейк решил испытать, насколько это больно. По индексу боли согласно шкалы Шмидта, разработанной доктором Джастином О. Шмидтом, индекс боли от укуса муравья пули находится на уровне 4,0+ (максимум). Эта боль похожа на ту, которую испытывают при ожоге углями или при проникновении длинного ржавого гвоздя в пятку. Не менее и в других местах планеты.