Показания и техника выполнения пункции подключичной вены. Катетеризация центральных вен – технические моменты

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ.. Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают.. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Особенности подключичной вены q Большой диаметр и постоянство расположения q Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы ключично-грудной фасцией (это обеспечивает её неподвижность и препятствует спадению) q Расположение вены обеспечивает минимальную опасность инфицирования q Значительный просвет и быстрый ток крови препятствует тромбообразованию q Низкое давление в вене препятствует возникновению гематом после завершения катетеризации

Особенности пункции Пункция вены книзу более предпочтительна q Через верхнюю стенку вены впадают крупные венозные стволы, лимфатические протоки q Выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, в то время как снизу она отделена от плевры первым ребром q Выше вены в межлестничном промежутке находится одноимённая артерия и надключичная часть плечевого сплетения. q Лучше пунктировать на выдохе, т. к. на вдохе просвет вены может уменьшаться.

Показания к катетеризации q недоступность периферических вен для инфузии q длительные операции с большой кровопотерей q необходимость в многосуточной терапии q необходимость парентерального питания q необходимость в диагностических и контрольных исследованиях

Топографические ориентиры Основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Наиболее часто применяемая точка пункции, которая расположена в месте пересечения латерального края ключичной ножки кивательной мышцы и ключицы (красная метка).

«Поисковая пункция» выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском повредить легкое или массивного кровотечения при непреднамеренной пункции артерии. Игла устанавливается в точку пункции в плоскости параллельной полу, направление каудальное. После этого шприц отклоняется латерально на 45 -60 градусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно на 10 -20 градусов, т. е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.

Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на какую-либо неподвижную структуру (ключица), что бы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленой поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше.

По проводнику вводится дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилататора необходимо пальцем прижать место пункции, т. к. оттуда возможно обильное поступление крови.

Показания
Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д.
Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному руслу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.
Противопоказания:
Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.
Для катетеризации верхней полой вены преимущественно используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого доступа обусловлено анатомо-физиологическими особенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и 1 ребра, ключично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных в пределах постельного режима; значительный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразованию, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время. Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствует возникновению постинъекционных гематом.
Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край 1 ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности 1 ребра позади ключицы, располагаясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мышцы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впадает грудной лимфатический проток, а справа - правый лимфатический проток. Слияние правой и левой плечеголовных вен образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении подключичная вена отделена от кожи ключицей, достигая своей наивысшей точки на уровне середины ее. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артерию разделяет передняя лестничная мышца с расположенным на ней диафрагмальным нервом, уходящим за вену, а затем в переднее средостение.
У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте - на границу между внутренней и средней третями ключицы. Диаметр вены у новорожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет - 3-7 мм, у детей старше 5 лет - 6-11 мм, у взрослых 11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см.
Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под- и надключичные доступы.
1. Подключичный способ: Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верхнюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, как снизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плечевое сплетение. Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25 о для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации и уменьшает опасность воздушной эмболии. Голова больного повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.
Пункционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45 о, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, прокалывают кожу на 1 см книзу от нижнего края ключицы на границе ее внутренней и средней трети. Иглу устанавливают под углом 45 о к ключице и 30-40 о к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и 1 ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. Игла обычно попадает в конечный участок подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2,5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.
Следует помнить, что просвет подключичной вены, меняется в зависимости от фазы дыхания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения. Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.
Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, через просвет иглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и длиною 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извлекают (катетеризация методом Сельдингера). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максимального кровотока, что предупреждает появление эрозии или перфорации вены, правого предсердия и желудочка. Это соответствует уровню сочленения 2-го ребра с грудиной, где образуется верхняя полая вена.
Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной вкола иглы с прибавлением величины расстояния от грудино-ключичного сочленения до нижнего края 2-го ребра. В наружный конец катетера вставляют иглу-канюлю, которая служит переходником для соединения со шприцем или инфузионной системой. Производят контрольную аспирацию крови. Правильное местонахождение катетера распознается по синхронному движению крови в нем с размахами до 1 см. Если уровень жидкости в катетере с каждым вдохом больного уходит от наружного конца катетера - внутренний находится в нужном месте. Если жидкость активно выходит обратно катетер достиг предсердия или даже желудочка.
По завершении каждой инфузии катетер закрывают специальной заглушкой-пробкой, предварительно заполнив его раствором гепарина 1000-2500 ед. на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Это можно сделать и путем проколов пробки тонкой иглой.
Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже шелковым швом, лейкопластырем и т.д.. Фиксация катетера препятствует его движению, способствующему механическому и химическому раздражению интимы, и уменьшает инфицирование путем миграции бактерий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо следить за тем, чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это может привести к его быстрому тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оценивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактерицидный пластырь.

2. Надключичный способ: Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Иоффа. Точка вкола находится в углу, образованном наружным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Игру направляют под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной. На глубине 1-1,5 см фиксируется попадание в вену. Преимущество этого доступа перед подключичным состоит в том, что пункция более доступна анестезиологу в ходе операций, когда он находится со стороны головы больного: ход иглы при пункции соответствует направлению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной артерии и плевры, что снижает риск их повреждения; место вкола скелетотопически четко определяется; расстояние от кожи до вены короче, т.е. при пункции и катетеризации препятствий практически нет.
Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:
1. Связанные с техникой пункции и катетеризации: пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, прокол плевры и легкого с развитием пневмо-, гемо-, гидро- или хилоторакса (ввиду опасности двухстороннего пневмоторакса попытки пунктировать вену должны проводиться лишь с одной стороны, повреждение плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, воздушная эмболия, пункция подключичной артерии.
Прокол подключичной артерии возможен:
а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается;
б) артерия, как вариант расположения, может находиться не позади, а впереди вены.
Неправильное продвижение катетера может зависеть от величины угла Пирогова (слияние подключичной и внутренней яремной вен), который, особенно слева, может превышать 90 о. Величина угла справа составляет в среднем 77 о (от 48-103 о), слева - 91 о (от 30 до 122 о). Это иногда способствует проникновению катетера во внутреннюю яремную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока венозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи. Если против венозного тока вводятся лекарственные вещества, возможно расстройство мозгового кровообращения, появляются боли в области шеи, иррадиирующие в наружный слуховой проход. Во внутреннюю яремную вену может мигрировать случайно отсеченная иглой леска-проводник.
2. Вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены или предсердия, миграция катетера в полости сердца или легочную артерию, выхождение из вены наружу, паравазальное введение жидкости, срезание лески проводника краем острия иглы и эмболия им полости сердца, длительное кровотечение из пункционного отверстия в вене;
3. Обусловленные длительным нахождением катетера в вене: флеботромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, нагноение мягких тканей по ходу катетера, "катетерный" сепсис, септицемия, септикопиемия.

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
  • Установка электрокардиостимулятора.
  • Введение зонда в сердечные камеры.
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

  • Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
  • Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
  • Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
  • Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

  1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
  2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
  3. Полученную величину делят на три трети,
  4. Находят границу между внутренней и средней третями,
  5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
  6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
  7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
  • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
  • Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
  • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
  • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
  • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
  • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Показания:

Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

Длительная инфузия лекарственных средств;

Измерение и мониторирование ЦВД;

Затруднения при пункции периферических вен.

Противопоказания:

Тромбоз подключичной вены;

Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

Нелеченый сепсис;

Гнойная инфекция в подключичной области.

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Пле­чи больного развернуты назад, голова повернута в сто­рону, противоположную пункции, и несколько запро­кинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают ан­тисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который дол­жен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и сред­ней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмо­торакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхне­му краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анесте­зию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повто­ряют попытку из новой точки или же переходят на дру­гую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глу­бину 3-4 см - расширителем, введенным по провод­нику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вво­дят центральный венозный катетер на длину 15 см спра­ва и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера, струйно вводят через него стерильный физио­логический раствор и присоединяют систему для пе­реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми шва­ми, на место пункции накладывают стерильную повяз­ку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса прово­дят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в ус­ловиях стационара - рентгенографию грудной клет­ки.

Действия при возможных ослож­нениях:

Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

Пневмоторакс: при напряженном пневмоторак­се - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полос­ти;

Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верх­нюю полую вену;

Воздушная эмболия: аспирация воздуха через ка­тетер, поворот больного на левый бок и в поло­жение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном боль­ному положении.