Хирургическое лечение аномалий прикуса. Операции на верхней челюсти

Ортогнатическая операция - это хирургическое вмешательство, проводимое на верхней и нижней челюстях с целью исправления их размера, положения, формы и соотношения. С помощью данной пластики корректируется окклюзия - прикус, а также восстанавливаются пропорции лица, что позволяет значительно улучшить внешний вид пациента. Благодаря ортогнатическому вмешательству можно исправить некоторые важные функции: жевание, дикцию, дыхание. С его помощью также лечатся храп и одышка.

Перед ортогнатическим вмешательством выполняют ортодонтическую коррекцию с целью подготовки зубов для последующего смещения челюстей. Она позволяет избежать возможных проблем: зубоальвеолярной компенсации - необходимости в исправлении наклона смыкания зубов - и выравнивает зубы.

Перед тем как исправить неправильный, глубокий прикус или иные дефекты у взрослых, проводится тщательная диагностика. Она включает в себя выполнение:

  • слепков челюстей;
  • профилометрии;
  • рентгеновского обследования;
  • компьютерной томографии с 3D моделированием;
  • цефалометрии;
  • профилометрии.

Чтобы достичь наилучшего эстетического эффекта, зачастую операцию совмещают с другими видами контурной пластики: хейлопластикой, ринопластикой и гениопластикой. Иногда врачи прибегают к таким хирургическим вмешательствам, как фронтопластика (проекция лба), малярпластика (изменение формы скул) и мандибулопластика (коррекция рельефа контуров нижней челюсти).

Показания:

  • наличие аномалии зубных рядов, которая вызвана диспропорцией роста и развития челюстей;
  • последствия неудачного хирургического лечения врожденных расщелин неба;
  • выраженные нарушения соотношения между челюстями: недоразвитие или наличие массивной нижней челюсти, избыточный рост верхней челюсти.

Противопоказания:

  • отсутствие совершеннолетия;
  • неподготовленность зубных рядов;
  • наличие общих противопоказаний: нарушение свертываемости крови, сахарный диабет, инфекционные заболевания и др.

Перед вмешательством пациент должен понимать, что с помощью данного вида пластики можно исправить прикус хирургическим путем, но нельзя вылечить неправильное расположение зубов. Это значит, что ортогнатическая хирургия только корректирует скелетные деформации. При этом для выполнения операции обязательным условием является правильное соотношение зубных рядов.

Перед операцией необходимо выполнить подготовку зубных рядов. Это делается с помощью установки брекет-системы или протезирования. В некоторых случаях возможно выполнение хирургических подготовительно-профилактических вмешательств: удаление зубов и их зачатков, обнажение коронки, пластическая коррекция боковых тяжей и уздечек и пр.

Методика выполнения

Операция по удалению или уменьшению нижней челюсти, а также устранению других дефектов длится от 1 до 6 часов. Продолжительность зависит от плана лечения и количества костей, которые требуют коррекции.

В ротовой полости делаются надрезы, а все перемещенные сегменты костей фиксируются титановыми шурупами и пластинами. В областях щек и корня носа выполняются небольшие разрезы размером 2-3 ммдля установки дополнительных винтов или маркеров отчета.

В зависимости от наличия определенных дефектов у пациента, выделяют несколько разновидностей ортогнатических вмешательств. Их относят к сегментарной остеотомии, то есть к реконструктивной пластике, которая заключается в рассечении кости челюсти с одномоментным перемещением костного фрагмента и фиксацией его в новом положении.

Выделяют два вида остеотомии верхней челюсти: полную и фрагментарную. В первом случае разрезы выполняются над зубами и ниже глазниц. Это позволяет перемещать всю верхнюю челюсть вместе с верхними зубами и небом в необходимом направлении. При фрагментарной остеотомии можно переместить только отдельные участки, например, скуловые и верхнечелюстные кости, верхнюю зубную дугу и верхнечелюстные кости.

Остеотомия нижней челюсти - это операция, которая проводится зачастую при переломах и смещениях. Во время вмешательства костные разрезы производятся за коренными зубами. Их выполняют вдоль челюсти вниз в нужном направлении. Данный вид остеотомии также может быть полным и фрагментарным.

Послеоперационный период и реабилитация

Восстановление после операции на челюсти довольно сложное и длительное. Для защиты от инфекционных осложнений с первого дня назначается курс терапии с применением антибиотиков. Сразу после операции по наращиванию кости, удалению кисты, остеосинтезу нижней или верхней челюсти, а также коррекции иных дефектов на лоб, подбородок и щеки накладывается давящая повязка. Она снимается через сутки после хирургического вмешательства.

Среди зубов размещают одну или несколько эластичных резинок. Во время их ношения не рекомендуется широко открывать рот, жевать и сморкаться. Весь период ношения резинок врач наблюдает за их положением и состоянием прикуса.

Хирургия - крайность в стоматологии (да и вообще в медицине). Без особенной необходимости к хирургическим операциям врачи стараются не прибегать. Однако, это как козырной туз в рукаве — спасёт тогда, когда ничто другое уже не способно помочь.

В ортодонтии ситуация в точности такая же. Обычно прикус успешно лечится брекетами или каппами. Ну или трейнерами. Но есть специфические случаи, когда традиционное лечение оказывается бессильно. Вот тогда на помощь и приходит хирургия. К счастью, таких бескомпромиссных ситуаций, когда требуется операция по исправлению прикуса, немного.

В основном к операции на прикус приходится прибегать, когда имеют место очень сильные деформации костей челюсти или лица. Если кости несимметричны, перекошены, имеются серьёзные щели.

Показания и нюансы хирургического исправления прикуса

Открытый фронтальный прикус

Это когда даже при сомкнутых зубах между зубными рядами присутствует щель в аккурат по центру челюсти. То есть зубы расположены как бы аркой. При этом плохо смыкаются губы, становится трудно жевать и говорить. При открытом прикусе поможет только операция.

Детали операции:

  1. Общий наркоз.
  2. Кость верхней челюсти освобождается в своей основе с помощью надреза.
  3. Врач удаляет излишки кости с дальних концов освобождённой челюсти.
  4. Челюсть «задвигается вперёд» и фиксируется шурупчиками и пластинками.
  5. Для большей надёжности доктор накладывает шину.
  6. Кость срастается, все шины и шурупы стоматолог убирает.

Открытый боковой прикус

Такая же щель, как и в предыдущем случае, только сбоку. На передний план выходят проблемы с жеванием. Вплоть до того, что одной стороной рта жевать становится просто невозможно.

Детали операции (дистракционный остеогенез):

  • Общий наркоз.
  • Хирург аккуратно ломает челюсть в месте, где присутствует дефект.
  • Две разделённые половинки челюсти разводятся в стороны и фиксируются с помощью дистракторов.
  • Теперь насильно «разлучённые» части кости будут тянуться друг ко другу. А значит организм будет вынужден наращивать новую кость.
  • Когда кости соединятся и срастутся, исправление дефекта можно считать законченным.


Дисплазия подбородка

Этапы операции:

  1. Наркоз (обычно общий, реже местный).
  2. Врач надрезает слизистую, высвобождая подбородок.
  3. Стоматолог сдвигает кость подбородка в нужное положение и фиксирует её пластинкой из титана.

Асимметрия лица

Очень часто возникает после серьёзной травмы челюсти (перелом, ранение). Ещё одна причина - долгое и упорное сосание большого пальца. Последствия - страдает эстетика, возможны боли в позвоночнике. Челюсть ставится на место с помощью несложной операции.

Мезиальный прикус

Нижняя челюсть слишком сильно выдвинута вперёд. Операция при мезиальном прикусе очень часто оказывается единственным выходом.

Дистальный прикус

Случай аналогичен предыдущему, только здесь чрезмерно выступает вперёд верхняя челюсть. Опять-таки иногда только операция может «починить» дистальный прикус.

Стоимость лечения

Цена на хирургическое исправление прикуса сильно зависит от клинической ситуации, сложившейся у конкретного пациента. От 8000 рублей.

Исправление прикуса хирургическим путём - так ли необходимо?

Впрочем, операция нужна в редких и очень уж «запущенных» случаях. Вполне может статься, что вам она не понадобится, и проблему можно будет решить каким-то более гуманным способом.

Единственная возможность выяснить это - консультация хорошего доктора. Посетите одну из стоматологических клиник, и врач посоветует вариант лечения, который подходит именно вам.

При аномалиях прикуса и механических повреждениях рекомендована остеотомия челюсти. Оперативное вмешательство проводится по настоянию лечащего врача, после подтверждения неэффективности других терапевтических методик. Крайне важно подробно изучить противопоказания и возможные побочные эффекты процедуры, направленной на восстановление функционирования зубочелюстной системы.

Восстановление челюсти с помощью остеотомии

Своевременно проведенная хирургическая процедура возвращает психологический комфорт пациента, а также не дает развиться сопутствующим заболеваниям, которые провоцирует деформация. Например, понижается риск расстройства желудочно-кишечного тракта и нарушения дыхания.

Операция при сильных деформациях костных структур является наиболее эффективным методом лечения. Восстановлению может подвергаться как одна часть челюсти, так и одновременно обе, в зависимости от типа аномалии. Правильно проведенная хирургическая процедура оказывает такое воздействие на организм:

  • восстановление эстетически привлекательного визуального соотношения челюстей;
  • нормализация пережевывания пищи;
  • уменьшение нагрузки на ;
  • улучшение работы желудочно-кишечного тракта;
  • замедление разрушения зубов, вызванного нарушением прикуса.

Показания к операции

Операция показана при недоразвитии нижней челюсти.

Врач может назначить проведение операции при таких нарушениях зубочелюстной системы:

  • изменение формы подбородка;
  • диспропорция лица;
  • излишне развитая или недоразвитая нижняя/верхняя челюсть;
  • неполное смыкание зубов с образованием щелевидного зазора;
  • нарушение жевательных функций.

Как проходит операция?

Подготовка к остеотомии челюсти

Врач может отказать в проведении оперативного вмешательства, если пациент предварительно не подготовил зубы. Операция показана только после ортодонтического лечения с помощью брекетов, установки несъемных протезов на протяжении года. В зависимости от типа деформации больному может быть показано удаление зубов, пластика уздечки верхней губы и щечных тяжей, а также обнажение коронки. Комплекс необходимых подготовительных процедур уточняется у врача.

Также перед операцией больному необходимо пройти комплексное обследование, включающее:

  • рентген для определения плотности костей и типа деформации;
  • МРТ, чтобы выявить возможное воспаление и оценить состояние сосудистой системы;
  • полный анализ крови, учитывающий способность к свертыванию.

Описание лечебной процедуры

Остеотомия при деформации нижней челюсти


Перед смещением в правильное положение кость распиливается симметрично с двух сторон.

Хирургическая операция проходит под общим или локальным наркозом. Длительность процедуры варьируется от 1 до 5 часов, основываясь на степени деформации. Остеотомия нижней челюсти включает в себя следующие манипуляции:

  1. Вводится анестезирующий препарат. Дозировка меняется в зависимости от времени операции.
  2. Производится надрез соединительной ткани, закрывающей челюстные кости, и слизистые оболочек рта, чтобы подступиться к нижней челюсти. Кожный покров после операции полностью восстановится.
  3. С помощью пилы симметрично разрезается нижняя челюсть с 2-х сторон.
  4. Деформированная область иммобилизируется в анатомически правильной позиции титановыми пластинками.

После операции больному необходимо оставаться в стационаре под наблюдением не менее 3 суток. В случае возникновения осложнений понадобится госпитализация на 10 дней.

Остеотомия при деформации верхней челюсти

Процедура проводится под интубационным наркозом, характеризующимся глубоким сном, расслаблением мышечного каркаса и остановкой самостоятельного дыхания. Длительность операции варьируется от 1 до 3 часов. Остеотомия верхней челюсти проводится по такой схеме:


Суть процедуры – отсечение кости верхней челюсти, ее перемещение и фиксация в правильном положении.
  1. При помощи медикаментозного средства пациент засыпает.
  2. Производится надрез слизистой рта в клапанной зоне верхней челюсти.
  3. Края надреза раздвигаются, открывая доступ к участку деформации.
  4. Производится разрезание с помощью специальной пилы по заранее отмеченным точкам на боковой и передней стенки челюсти.
  5. Деформированный участок перемещается в правильное положение и фиксируется титановыми пластинами.

Послеоперационный период

Отечность, уменьшение чувствительности и дискомфорт после проведения процедуры может сохраняться от 30 до 40 дней. Легкое онемение должно полностью пройти спустя 3-4 месяца после остеотомии. Первые 2 недели послеоперационного периода пациент должен употреблять исключительно жидкую или мелко перетертую пищу, а также широко не раскрывать рот. Чтобы не возникло инфицирования, врачи прописывают курс антибиотиков. Швы удаляются, спустя 2 недели, а винты - через 4 месяца.

Может быть показано наложение шин и имплантов для ускорения процесса регенерации. Для правильного смыкания зубов дополнительно назначается ношение ортодонтических брекетов, но больному также необходимо самостоятельно следить за постановкой зубов. Длительность реабилитации зависит от индивидуальных особенностей организма. Окончательный результат остеотомии можно будет увидеть спустя 6 месяцев.

Ортогнатическая хирургия представляет собой комплекс из стоматологической, челюстно-лицевой, пластической хирургии и ортодонтии.

Назначение этого раздела хирургии в , исправлении аномальных диспропорций лица, улучшении его эстетического вида и улыбки.

Понятие и применение на практике

Еще десятилетие назад отпугивала сама мысль о необходимости проведения операции на лице. Современная ортогнатическая хирургия является востребованной услугой, к которой прибегают все большее количество пациентов. Это обусловлено ее эффективностью в борьбе с челюстно-лицевыми и эстетическими дефектами. Она, в отличие от , работает не только с зубами и прикусом, но и со скелетом.

Ортогнатические операции дают возможность смещать челюсти, вращать их. Здесь нужна абсолютная точность расчетов, т.к. сдвиг на 1-2 мм уже будет виден невооруженным глазом. К примеру, если челюсть вывести недостаточно вперед — это приведет к западанию зубов и визуально состарит пациента лет на пять.

Если же немного больше положенного вывести вперед нижнюю челюсть — возникнут проблемы с правильным смыканием губ. Кроме того, посредством смещения челюстей, возможна корректировка губ, подбородка, кончика носа.

Ортогнатическая операция способна улучшить и функциональные показатели: уменьшить или полностью избавить от храпа и одышки, наладить дикцию, дыхание и процесс пережевывания пищи.

Показания к вмешательству

Операция может быть назначена, если у пациента имеются следующие проблемы:

  • неудачно прошла первая операция по исправлению врожденных аномалий лица, — это могут быть расщелины неба – «заячья губа», «волчья пасть», родовые травмы;
  • диспропорции челюсти, а точнее отклонения в челюстных соотношениях («птичье лицо», «десневая улыбка»);
  • , аномалии зубных рядов;
  • генетические особенности развития;
  • смещение челюсти или зубов, как результат долгого использования соски в детском возрасте;
  • деформация овала лица в результате потери или удаления большей части зубов.

Противопоказания и ограничения для вмешательства

Ортогнатические операции имеют ряд противопоказаний. Эти ограничения могут быть временными или постоянными. Итак, операцию проводить нельзя, если:

  • пациент еще достиг 18 лет, соответственно, рост челюстей еще не завершен, но исключением могут стать вмешательства, рекомендуемые исходя из жизненно важных показателей;
  • общий запрет к проведению любых операций, тому могут послужить: онкология, патологии крови, сердца, непереносимость наркоза и т.д;
  • незавершенный этап подготовки зубных рядов, иногда перед операцией может быть назначено , которое по длительности занимает до полутора лет.
  • недомогание накануне операции.

Что могут предложить врачи?

Тяжесть состояния больного и характер патологии определяют вид необходимой операции. Целью всех вмешательств является решение одной и той же задачи, но методы различаются:

Подготовка перед операцией

Перед операцией пациент проходит необходимую ортодонтическую подготовку, проводится полная диагностика состояния. Врач должен быть уведомлен обо всех лекарственных препаратах, принимаемых пациентом и обо всех негативных реакциях на медикаменты:

  • рекомендуется не принимать пищу за 8-10 часов до вмешательства, чтобы избежать возможности попадания пищи в дыхательные пути;
  • непосредственно перед операцией запрещено пить жидкость;
  • за 12 часов до операции нельзя принимать алкоголь и курить;
  • если пациент болел респираторными заболеваниями, то операция может быть проведена не ранее, чем через две недели после выздоровления.

Реабилитационный период

В период реабилитации пациент должен строго следовать рекомендациям лечащего врача.

Состояния, которые часто сопровождают реабилитационный период:

  • болевые ощущения в горле;
  • первую неделю трудно дается речевая функция;
  • заложенность носа, отек;
  • тошнота;
  • болевые ощущения при обычных гигиенических процедурах полости рта;
  • возможно небольшое онеменение областей, где было проведено вмешательство.

Притупленная лицевая чувствительность является нормой в период реабилитации.

Первый месяц пациенту необходимо употреблять измельченную пищу, а первую неделю — только жидкую.

Возможные последствия

В большинстве случаев операция переносится хорошо. Но недостаточная квалификация специалиста, внешние факторы и индивидуальные реакции могут привести к осложнениям. Сюда можно отнести:

Они прошли через это

Видео результаты, отзывы и фото пациентов, которым была проведена ортогнатическая операция, до и после вмешательства, можно изучить ниже:

У меня с детства была искривлена носовая перегородка и ощутимо выпирала вперед нижняя челюсть. Это развило во мне кучу комплексов. В 26 лет мама настояла на операции. Сделали быстро, ношение брекетов не потребовалось. Дискомфорт прошел полностью через месяц — два. Теперь жалею только о том, что не сделал этого раньше.

Максим, 27 лет

Полтора года назад ортодонт поставил диагноз — макрогнатия нижней челюсти. Около года ходила с брекетами, так меня готовили к дальнейшей операции. Само вмешательство тяжелое, длилось около четырех часов.

После операции месяц стояли шины для скрепления челюстей. Психологически тяжело — отеки, питание через трубочку. Все это пережила, смотрю на свой новый внешний вид и никак не нарадуюсь.

Алина, 32 года



Ответы на важные вопросы

Есть вопросы, которые наиболее часто волнуют пациентов перед вмешательством. Вот ответы на основные из них:

  • операция не оставляет никаких внешних следов, т.к. хирург выполняет все манипуляции через разрезы в полости рта;
  • нахождение в стационаре занимает не более трех суток;
  • длительность операции зависит от ее вида и занимает от 1,5 (одна челюсть) до 6 часов (при вмешательствах на подбородке);
  • манипуляции производятся исключительно под общим наркозом;
  • период полного восстановления — 2-4 месяца;
  • если целью операции является устранение эстетических недостатков, то разумно будет планировать комплекс из пластической и ортогнатической операции;
  • кровопотеря при манипуляциях не превышает 100 мл.

По чем нынче красота?

Ортогнатическая операция требует от хирурга высокой квалификации и профессионализма, и цена такой процедуры не может быть низкой.

Цена на хирургическое вмешательство варьируется от 90 до 300 тыс. рублей. Все зависит от сложности и характера патологии.

Точную стоимость вам назовут непосредственно в центре челюстно-лицевой хирургии, после обследований и определения степени тяжести проблемы.

Все оперативные методы лечения открытого прикуса, применяемые на верхней челюсти, можно условно объединить в 5 групп: 1) остеотомия или остэктомия во фронтальном отделе верхней челюсти; 2) перемещение всей верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия с компак тост ео томней; 4) удаление групп зубов с частичной альвеолэктомией и последующим протезированием (показано при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); 5) остэктомия боковых отделов верхней челюсти. Такое деление, естественно, условное, но оно объясняет целесообразность применения тех или иных видов операций в зависимости от вида и степени челюстных деформаций, обусловивших открытый прикус.
Операции 1-й группы. К ним относится метод, предложенный


Waismund.
ней челюсти надламывался и смешался книзу и кзади (рис. 75). В после операционном периоде фиксация осуществлялась при помощи наэубных шин. Как отмечали автор и другие хирурги, при данном оперативном методе не исключены такие осложнения, как отхождение секвестров, повреждение корней зубов и др.
М. Wassmund (1935) так же, как и G. Cohn-Stock, устраняя изолированную форму открытого прикуса, не прибегал к удалению зубов верхней челюсти. На пеовом этапе он производил остеотомию фронтального отдела верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, а на втором, спустя 2 нед после первой операции, осуществлял межчелю^т
ную резиновую тягу при помощи назубных шин. Прикус, по данным М. Wassmund, устанавливается в правильное окклюзионное соотношение через 3 дня. В случае сочетания открытого прикуса с верхней прогнатией автор начинал операцию с удаления обоих премоляров, а затем производил остэктомию при помощи фнссурного бора и остеотома.
Для устранения сочетанной аномалии прикуса (верхней прогнатии с открытым прикусом) Н. Kole (1959) производил остэктомию фронтального отдела верхней челюсти по следующей методике. Вначале он удалял с обеих сторон по одному из премоляров (4-й или 5-й), а затем, несколько отступя от уровня лунки кзади, проводил два вертикальных разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивался, производилась остэктомия альвеолярного отростка на уровне лунок, от верхних участков которых в горизонтальном направлении производилась остеотомия до грушевидного отверстия. Пересекалась перегородка носа. Со стороны неба он производил срединный разрез слизистой оболочки, а затем через тоннели - остэктомию небной кости по направлению к лункам удаленных зубов при помощи фиссурного бора и остеотома. Слизистая оболочка со стороны преддверия рта ушивалась, срединный разрез на небе заживал без наложения швов (см. рис. 57). Начиная с 5-го дня после операции осуществлялась резиновая межчелюстная фиксация с тягой вначале кзади, а затем через несколько дней ~ и вертикальном направлении. После установления зубов в ортогнатическом прикусе Н. Kole проводил дальнейшую фиксацию фрагмента в течение 3--4 нед при помощи жесткого лигатурного межчелюстного связывания или путем фиксации зубов перемещенного фрагмента к пластмассовой небной пластинке; последнему способу фиксации автор отдает предпочтение. Основной принцип остеотомии фронтального фрагмента верхней челюсти сохранили в своих методиках и другие хирурги fPichler Н., Trauner R., ! 959; Reichenbach Е., 1960; Jacobsow U., 1961, и др.].
П. Ф. Мазано в (1961, 1965) внес существенные изменения в приведенные выше методики. При открытом прикусе, развившемся от недоразвития альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, он производил поворот остеотомнрованного фрагмента верхней челюсти 90 фронтальной плоскости. Ось, вокруг которой поворачивается фрагмент верхней челюсти, ориентировочно проходит через точки пересечения осей двух плоскостей: вертикальной на уровне удаленных 4-го или 5-го зубов и горизонтальной на уровне основания сошника. Методика операции заключается в следующем.
Со стороны преддверия рта проводятся вертикальные разрезы слизистой оболочки от переходной складки в направлении пятых зубов, т. е. дистальнее намечаемых к удалению четвертых зубов и предполагаемой линии остеотомии. После этого примерно на 1 см отслаиваются сл из исто-надкостничные лоскуты в медиальном направлении до уровня четвертых зубов (следует помнить о возможности повреждения подглазничного сосудисто-нервного пучка). Затем удаляются четвертые зубы (иногда пятые), г е. те, с которых начинается разобщение прикуса; удалять зубы следует так, чтобы не повредить корни соседних.

От лунок удаленных зубов при помощи узкого распатора образовываются тоннели по направлению к средней линии (рис. 76).
Остеотомию фронтального участка верхней челюсти П. Ф. Мазаное рекомендует проводить при помощи фиссурного бора N* 3 (диаметр 0,5 мм) как со стороны щеки, так и со стороны неба; при остеотомии со стороны неба с целью сохранения слизистой оболочки автор предлагает пользоваться защитной желобоватой металлической пластинкой собственной конструкции. Ширина линии остеотомии на альвеолярном отростке может быть увеличена в случае сочетания открытого прикуса с верхней прогнатией до I см. Верхний уровень вертикального распила соединяется с наружным краем нижнего отдела грушевидного отверстия при помощи бора или остеотома. Повреждение слизистой оболочки верхнечелюстной полости никаких осложнений не вызывало. Для остеотомии перегородки носа н-сошника производится линейный горизонтальный разрез слизистой оболочки у уздечки верхней губы. Через этот разрез отсекается сошник при помощи узкого ступенчатого долота.
Смещение фронтального отдела верхней челюсти книзу осуществляется надавливанием на него пальцами хирурга. На раны слизистой оболочки накладываются швы кетгутом. Смещенный участок верхней челюсти фиксируется при помощи межчелюстной резиновой тяги за крючки паяных шин, наложенных перед операцией на фронтальные и дистальные отделы челюстей. Через 3 нед после операции резиновые кольца снимаются только во время приема пищи. Окончательное снятие резиновой тяги и назубных шин проводится через 4-5 нед после операции.
Операции 2-й группы. Операции перемещения всей верхней челюсти при открытом прикусе в изолированной форме применяются редко. Чаше всего такой метод применяется при верхней прогнатии или ретрогнатии, а также при сочетании их с открытым прикусом.
М. Wassmund (1935) в тех редких случаях открытого прикуса, при которых окклюэируют только последние моляры, рекомендует проводить "тотальную” мобилизацию всей верхней челюсти с последующим ее разворотом до полного сопоставления всех зубов верхней и нижней челюстей. Операция, предложенная М. Wassmund, предусматривает полное отсоединение костей челюсти без повреждения крыловидных отростков (по типу перелома по Jle Фор I). Разрез слизистой оболочки проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. На этом же уровне проводится горизонтальная остеотомия верхней челюсти. Пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа на глубину не более 3 см. Вероятность повреждения при этом верхушек зубов и слизистой оболочки верхнечелюстной и носовой полости невелика. После того как верхняя челюсть становится упруго подвижной, ка слизистую оболочку накладываются швы. Через 2 нед вся верхняя челюсть смещается под действием межчелюстной резиновой тяги до достижения полной окклюзии. В этом положении верхняя челюсть должна удерживаться как минимум в течение месяца.
1. Cupan (1955), F. Celesnik (1959) после тотальной мобилизации

верхней челюсти книзу в линию остеотомии помещали костный трансплантат, предотвращающий возврат фрагмента в прежнее положение.
W. Н. Bell, К. L. McBride (1977) при синдроме удлиненного лица с открытым прикусом проводят горизонтальную остеотомию альвеолярного отростка верхней челюсти до крыловидных отростков с пересечением выступа носовой ости, а для проведения вертикальной остеотомии удаляют премоляры. Отделяются крыловидные отростки от бугров верхней челюсти. Таким образом, альвеолярный отросток челюсти разделяется на три участка: фронтальный и два боковых. Фронтальный отдел смещается книзу, чему способствуют остеотомия лате- ного распила. Со стороны неба проводится остеотомия небного отростка на уровне клыков или моляров. Смещенные кверху латеральные фрагменты верхней челюсти фиксируются костными швами к краю грушевидного отверстия и к скуловой кости, кроме того, металлической проволокой назубная шина фиксируется за нижний орбитальный край (рнсГ. 77).
Операции 3-й г р у п п ы. Г, В. Кручинский (1968) предложил для расширения верхней челюсти метод фрагментарной остеотомии с компактостеотомией, который может быть применен и при устранении открытого прикуса. Автор во время операции расчленяет верхнюю челюсть с обеих сторон на ряд фрагментов в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. После разреза по переходной складке проводится остеотомия переднебоковой поверхности челюсти от нижнего края грушевидного отверстия и далее - за бугор, Крыловщ- ные отростки пересекаются при помощи долота. Чтобы придать мобильность альвеолярному отростку вместе с зубами, от горизонтального распила производится компактостеотомия в вертикальном направлении на уровне межзубных перегородок. Со стороны неба через два разреза слизистой оболочки у основания альвеолярных отростков бором перепиливают небные пластинки, оставляя небольшой мостик у переднего края (рис. 78). Костные фрагменты надламываются. На слизистую оболочку со стороны преддверия рта накладываются швы кетгутом (на небе раны не зашиваются). Ортодонтическое лечение начинается спустя 10-12 дней после операции. Достоинства метода Г. В. Кручин- ского состоят в сравнительно малой травматичности, широкой возможности смещения отдельных фрагментов и всей верхней челюсти в нужном направлении и сокращении сроков стационарного лечения. Оперативный метод Г. В. Кручинского с успехом применялся и другими хирургами [Арцыбушев В. И., 1968; Богацкнй В. А., 1968, и др.].
Операции 4-й группы. Существует немного приверженцев таких операций, суть которых заключается в удалении отдельных групп зубов (иногда с частичной альвеолэктомией) с последующим протезированием, предусматривающим установление правильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей. Так, И, М. Старобинский (192S) у 20-летнего больного при открытом прикусе, обусловленном чрезмерным развитием альвеолярного отростка верхней челюсти, произвел двустороннее удаление верхних моляров с резекцией на этом уровне альвеолярного отростка с последующим протезированием (рис. 79). А, А. Лим-

  1. СКтоотомш фронтального отдела верхней челюсти по методу Cohn-Slock.
  2. Остеотомия фронтального отдела верхнее челюсти по методу Мазаном
  3. Остсотомжя фронтального отпела верхнем челюсти по методу Bell. Me Bride.
берг (1933) при сочетании верхней прогнатии с открытым прикусом или без него рекомендует удалять ’’безобразно” вы стоящие фронтальные зубы с резекцией переднего края альвеолярного отростка, з затем замешать зубной дефект зубным протезом (см. рис. 55).
Операции 5-й группы. К ним относятся остэктомии в боковых отделах верхней челюсти. К. Schuchardt (1955) при устранении открттого прикуса, обусловленного чрезмерным развитием боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти, рекомендовал осуществлять операцию в два этапа. Вначале он проводил через два разреза на слизистой оболочке неба остэктомию небных пластинок от уровня клыков до заднего края твердого неба. Во время этого этапа сл из исто-надкостничный лоскут отслаивали от кости полностью, оставляя в целости небную артерию. В послеоперационном периоде поверх ушитой раны на слизистой оболочке неба укладывается защитная пластмассовая пластинка. Через 3 нед проводится вторая операция - двусторонняя остэктомия верхней челюсти на уровне премоляров и моляров с вестибулярной стороны (рис. 80). Во время второго этапа операции автор старался сохранить неповрежденными верхушки корней зубов. Слизистая оболочка верхнечелюстной полости повреждалась при этом всегда, однако под действием антибиотиков, введенных непосредственно ¦ в пазуху, никаких осложнений не наблюдалось.
  1. Celesnik (1959), К. Reichenbach (I960) успешно применяли в своей практике метод, предложенный К. Schuchardt, отмечая при этом чрезвычайно важную роль послеоперационной фиксации костных фрагментов и межчелюстной резиновой тяги, способствующей достижению хорошей окклюзии в короткие сроки.
Y. Kufner (1960) пишет о том, что в 1955 г. он модифицировал метод, предложенный К. Reichenbach, так, что линию вертикальной остеотомии проводил не за последним верхним моляром, а с захватом бугра верхней челюсти (рис. 81). К. Reichenbach с соавт. (1970) утверждают, что такая модификация технически сложнее и не имеет никаких преимуществ перед классическим методом, предложенным К. Schuchardt.
М. Kapovits, G. Pfeifer (1961) из клиники К. Schuchardt проводили небный разрез после удаления верхних зубов мудрости, а через 4 нед -остеотомию через лунки удаленных зубов. Основное преимущество этого простого оперативного доступа - возможность сохранить неповрежденными бугры верхней челюсти. Мобилизованный после остеотомии фрагмент альвеолярного отростка вместе с зубами смещался кверху после надавливания пальцами хирурга; окончательное установление зубов в состояние правильной окклюзии осуществляется путем постукивания по пластмассовой каппе со стороны жевательных поверхностей моляров и премоляров. Фиксация и компрессия смещенных фрагментов достигаются при помощи подбородочно-головной шапочки с резиновой тягой.
В. С. Дмитриева и В. И, Арщыбушев (1967) осуществили модификацию оперативного метода, предложенного К. Schuchardt, детальное совершенствование которого приведено в ряде работ [Арцыбушев В. И., 1967, 1968; Богацкий В. А. и др., 1968]. Сущность данной модификации






81 а


83 а

  1. Остжтовоа боковых отделов верхней челюсти по методу Kufnei.
  2. Остеотомия с частично* реэекцие* боковых отделов верхней челюсти по методу Дмитриевой и Арцыбушеаа.

8J. Устранение открытого прикуса остеотомией фронтального отпала ммжмей челюсти с коспюв пластиков по методу Лрасаицева [Лржаииеа П. 3.. Су ка- чем В А.. 1974].

заключается в одномоментной остеотомии и частичной горизонтальной резекции верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, а также в том, что линия остеотомии заканчивается не за бугром верхней челюсти, а включает и крыловидные отростки основной кости.
Операция начинается с разреза слизистой оболочки и надкостницы в вертикальном направлении между 3-м и 4-м зубом с вестибулярной стороны длиной 2-2,5 см, а на небе - 1,5 см. От верхнего края разреза делают двусторонний горизонтальный разрез по своду переходной складки до уровня 7-го зуба. Края раны мягких тканей мобилизуются. В сторону бугров верхней челюсти и крыловидных отростков при помощи плоского остеотома формируется тоннель. Точно так же формируют тоннель под слизистой оболочкой неба, отступя на 1 см от срединной линии, до уровня перехода твердого неба в мягкое. Остеотомия переднебоковой поверхности верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон осуществляется при помощи фиссурного бора, остеотома и фрезы. С вестибулярной стороны ширина резецируемой полоски кости должна позволять ввести изогнутый распатор для отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной полости от ее костного дна. Со стороны неба остеотомия (не сквозная, чтобы не повредить слизистую оболочку носа и тем самым не вызвать сильного кровотечения) проводится в тоннелях при помощи удлиненного бора. Долотом осуществляется вертикальная небная остеотомия, а также пересечение крыловидных отростков (с вестибулярной стороны). .
После проведения указанных приемов костные фрагменты дистальных отделов верхней челюсти надламываются рычагообразными движениями рук хирурга. Затем эти фрагменты смещаются кверху; при необходимости проводится дополнительная ре зек идя верхних отделов фрагментов. На сл из исто-надкостничные лоскуты накладываются швы кетгутом. Фиксация костных фрагментов в заданном положении на Ш мес проводится при помощи восьмиобразной лигатурной вязи от 1-го до 6-го зубов и назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой (рис. 82).
С учетом утвердившегося мнения многих хирургов [Арцыбушев В. И., 1968; Богаикий В, А. и др., 1968, и др.] при сочетанной форме аномалии прикуса (открытый прикус III степени с верхней ретрогнатией Г степени) мы вначале установили нормальное положение зубов на верхней челюсти, осуществив остэктомию дистальных отделов верхней челюсти по методу, предложенному К. Schuchardt (В. А. Сукачев), а затем провели корригирующую операцию на альвеолярном отросгке фронтального отдела нижней челюсти на уровне 5432ill2345 зубов с сохранением ментальных нервов (П. 3. Аржанцев). Линии вертикальных разрезов при этом проходили на уровне б(б зубов. После смещения фрагмента альвеолярного отростка вместе с зубами кверху до контакта с фронтальными зубами верхней челюсти произведена резекция избыточной части подбородка на уровне 3|3 зубов. Боковые отделы нижней челюсти сведены медиально, а образовавшийся дефект закрыт расщепленным подбородочным трансплантатом [Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974] (рис. 83).