Диагностическая методика отличается от любой исследовательской тем, что она стандартизирована. Стандартизация - это единообразие процедуры проведения и оценки выполнения теста. Рассматривается она в двух планах:
Как выработка единых требований к процедуре эксперимента;
Как определение единого критерия оценки результатов диагностических испытаний.
Стандартизация процедуры эксперимента подразумевает унификацию инструкций, бланков обследования, способов регистрации результатов, условий проведения обследования.
К числу требований, которые необходимо соблюдать при проведении эксперимента, можно, например, отнести такие:
1) инструкции следует сообщать испытуемым одинаковым образом, как правило, письменно; в случае устных указаний они даются в разных группах одними и теми же словами, понятными для всех, в одинаковой манере;
2) ни одному испытуемому не следует давать никаких преимуществ перед другими;
3) в процессе эксперимента не следует давать отдельным испытуемым дополнительные пояснения;
4) эксперимент с разными группами следует проводить в одинаковое, по возможности, время дня, в сходных условиях;
5) временные ограничения в выполнении заданий для всех испытуемых должны быть одинаковыми и т. д.
Обычно авторы методики в руководстве приводят точные и подробные указания по процедуре ее проведения. Формулирование таких указаний составляет основную часть стандартизации новой методики, так как только строгое их соблюдение дает возможность сравнить между собой показатели, полученные разными испытуемыми.
Другим наиболее важным этапом в стандартизации методики является выбор критерия, по которому следует проводить сравнение результатов диагностических испытаний, поскольку диагностические методики не имеют заранее определенных стандартов успешности или неудачи в их выполнении.
Количественная обработка и психологическая интерпретация результатов для родительской и детской подсистем, а также особенностей межличностных отношений родителей и детей на различных этапах жизненного цикла семьи.
Семья – это в первую очередь социальная система, находящаяся в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Функционирование семьи подчиняется двум основным взаимодополняющим законам – закону гомеостаза (направленности на сохранение постоянства и стабильности) и закону развития. Закон развития означает, что семья, как и любая система, может быть охарактеризована в историческом аспекте в терминах генезиса, развития и ликвидации (прекращения существования). Поэтому можно говорить о жизненном цикле семьи и определенной периодичности и последовательности стадий ее трансформации от возникновения до прекращения жизнедеятельности.
Жизненный цикл семьи– это история жизни семьи, ее протяженность во времени, собственная динамика; жизнь семьи, отражающая повторяемость, регулярность семейных событий.
Семейные события – наиболее значимые для жизни семьи события, существенно влияющие на изменение семейной структуры. Совокупности семейных событий образуют основные этапы семейного цикла.
Как известно, молодые люди, только вступившие в брак, и супруги, прожившие вместе не одно десятилетие, по-разному относятся друг к другу, сталкиваются с различными проблемами и трудностями, что не может не сказаться на семейной атмосфере.
Э. Дюваль в жизненном цикле были выделены 8 стадий на основе такого критерия, как репродуктивная и воспитательная функции семьи (наличие или отсутствие детей в семье и их возраст).
Первая стадия. Формирующаяся семья (0–5 лет), детей нет.
Вторая стадия. Детородящая семья, возраст старшего ребенка до 3-х лет.
Третья стадия. Семья с детьми-дошкольниками, старшему ребенку 3–6 лет.
Четвертая стадия. Семья с детьми-школьниками, старшему ребенку 6-13 лет.
Пятая стадия. Семья с детьми-подростками, старшему ребенку 13–21 год.
Шестая стадия. Семья, «отправляющая» детей в жизнь.
Седьмая стадия. Супруги зрелого возраста.
Восьмая стадия. Стареющая семья.
Естественно, не любую семью можно рассматривать через призму этой классификации; существуют многочисленные семейные группы, которые «не вписываются» ни в одну классификацию. Например, семьи с детьми, сильно отличающимися по возрасту, много раз вступавшие в брак и имеющие детей от предыдущих браков, неполные (с одним из родителей) семьи, проживающие с родителями одного из супругов, и т. д. Однако какова бы ни была структура семьи, какие бы специфические задачи она ни решала, на определенной стадии жизненного цикла она сталкивается с типичными для этого этапа развития трудностями, знание которых поможет справиться с ними гораздо успешнее.
Молодая семья с маленькими детьми.
Принципиально важную особенность данной стадии жизненного цикла семьи составляет переход супругов к началу реализации родительской функции. Формирование родительской позиции – процесс во многих отношениях переломный, кризисный для обоих родителей, в значительной мере предопределяющий судьбу развития детей в семье, характер детско-родительских отношений и развитие личности самого родителя.
Ряд важных вопросов на этой стадии связан с тем, кто будет ухаживать за ребенком. Появляются новые роли матери и отца; их родители становятся бабушками и дедушками (прабабушками и прадедушками). Происходит своеобразный возрастной сдвиг: стареющим родителям приходится видеть в своих детях уже взрослых людей. Для многих это сложный переход. То, что не было проработано между двумя супругами, должно быть проработано в присутствии третьего человека: например, кто-то из родителей (чаще всего мать) вынужден оставаться дома и ухаживать за ребенком, в то время как другой (преимущественно отец) старается сохранить связи с внешним миром.
Происходит сужение зоны общения жены. Материальное снабжение ложится на мужа, поэтому он «освобождает» себя от ухода за ребенком. На этой почве могут возникать конфликты из-за перегруженности жены домашними заботами и стремлением мужа «отдохнуть» за пределами семьи.
Довольно важной проблемой этого периода может стать проблема самореализации матери, деятельность которой ограничена лишь семьей. У нее могут возникнуть чувства неудовлетворенности и зависти по отношению к активной жизни мужа. Брак может начать разрушаться по мере того, как у жены будут возрастать требования относительно помощи по уходу за ребенком, а у мужа будет возникать чувство, что жена и ребенок мешают его работе и карьере.
Кроме того, во всех семьях может появиться проблема единства требований к ребенку и контроля его поведения: бабушка балует, мать во всем потворствует, а отец устанавливает слишком много правил и запретов; ребенок это чувствует и манипулирует ими. Наряду с этим в семье встает вопрос подготовки ребенка к школе, а выбор соответствующего образовательного заведения также может привести к появлению разногласий между взрослыми членами семьи.
Семья с детьми-школьниками (семья среднего возраста)Время поступления ребенка в школу часто сопровождается наступлением кризиса в семье. Конфликт между родителями становится более явным, так как продукт их воспитательной деятельности оказывается объектом всеобщего обозрения. Они впервые переживают тот факт, что ребенок когда-то вырастет и покинет дом, а они останутся наедине друг с другом.
Возможны некоторые проблемы, связанные со школьной жизнью ребенка, – решается вопрос об интеллектуальной полноценности отстающего в учебе сына или дочери (тогда придется перевести ребенка в специальную школу или организовать индивидуальное обучение на дому); могут быть проблемы с отклонениями в поведении.
На этой стадии родители решают вопрос всестороннего развития ребенка (одновременные занятия спортом, музыкой, иностранным языком) или выбора занятия по интересам и склонностям. Наряду с этим приучают ребенка (подростка) к домашним обязанностям, их распределению, совмещению с учебой. Возможен перевод в другую школу (либо в связи с переездом, либо для углубленного изучения какого-либо учебного предмета). Даже при достижении детьми подросткового возраста родители по-прежнему опекают их, не доверяя им самостоятельно принимать решения и не обращая внимания на то, что подростки ищут свободы и стремятся к самореализации.
В этот период родители все еще много времени и сил уделяют собственной карьере, поэтому духовному и душевному миру ребенка уделяется мало внимания. Иногда ради интересов ребенка родители жертвуют своими собственными (в том числе профессиональными). Тогда в более позднем возрасте родители могут высказать обвинение ребенку в том, что он помешал их карьере. Пожилые родители склонны перекладывать на ребенка свои проблемы, их жизненный пессимизм может передаваться и подростку.
В некоторых семьях возникает проблема потери авторитета родителей (родители все время ограждали ребенка от «правды жизни», а при столкновении с действительностью подросток понял, что его учили не тому). Еще одна важная проблема – несоответствие надежд, прогнозов родителей реальному, выросшему ребенку. Подростки выходят из-под контроля, проявляют активный интерес к занятиям вне школы и семьи. На этом фоне у супругов могут появиться проблемы с их собственными родителями, которые, старея, начинают все чаще испытывать недомогание и требуют ухода. На среднее поколение, таким образом, обрушивается большое давление и сверху и снизу, что может значительно усугублять внутрисемейные отношения, приобретающие характер затяжного кризиса.
Основная психологическая характеристика семьи на данной стадии жизненного цикла – совпадение или значительное пересечение кризисных возрастных стадий каждого поколения семейной системы. Старшее поколение прародителей сталкивается с необходимостью прекращения активной производственной и социальной деятельности (выход на пенсию) и перестройки образа жизни в связи с возникновением проблем утраты физических сил и возможностей.
Среднее поколение супругов-родителей вступает в кризис середины жизни, требующий переосмысления жизненного пути и подведения итогов. Наконец, младшее поколение – подростки – заявляет права на признание их нового статуса – статуса взрослого, что с необходимостью приводит к перестройке системы детско-родительских отношений.
Пересечение трех возрастных кризисов – пожилого возраста (для прародителей), середины жизни (для родителей) и подросткового (для детей), – переживаемых тремя поколениями расширенной семьи, создает особую уязвимость семейной системы на данной стадии жизненного цикла. Именно на этой стадии наблюдается максимальная тревожность членов семьи, переживание чувства утраты безопасности, незащищенность.
Семья зрелого возраста, которую покидают дети.
Обычно эта фаза развития семьи соответствует кризису середины жизни супругов. Часто в этот период жизни муж осознает, что выше по карьерной лестнице ему уже не подняться, а в юности мечталось совершенно о другом. Это разочарование может выплескиваться на всю семью и особенно на жену.
Один из распространенных конфликтов состоит в том, что когда мужчина достигает среднего возраста и приобретает высокий социальный статус, он становится более привлекательным для молодых женщин, в то время как его жена, для которой физическая привлекательность гораздо более важна, чувствует, что стала менее интересной для мужчин. Дети все реже бывают дома, и оказывается, что именно они играли в семье особо важную роль. Возможно, именно посредством детей родители общались друг с другом, либо забота о них и любовь к ним сплачивали супругов. Родители вдруг могут обнаружить, что им не о чем говорить друг с другом. Или неожиданно обостряются старые разногласия и проблемы, решение которых было отложено из-за рождения детей.
В семьях, где имеется только один родитель, он может ощутить уход ребенка как начало одинокой старости. В полных семьях в этот период возрастает число разводов. Если конфликт очень глубок, случаются попытки убийства и самоубийства. Разрешить проблему, возникающую на зрелых стадиях брака, гораздо труднее, чем в ранние годы, когда молодая пара еще не стабильна и находится в процессе создания новых стереотипов взаимодействия. Чаще наработанные семьей к этому времени стереотипы, как решения проблем, так и ухода от них, становятся неадекватными. Иногда это приводит к интенсификации проблемного поведения – такого, например, как пьянство или жестокое обращение с супругом, – и постепенно это достигает нетерпимого уровня.
Данная стадия жизненного цикла семьи, как уже говорилось, характеризуется высокой степенью тревоги. Специфическими для супружеских отношений становятся переживания утраты любви, разочарование, «обесценивание» партнера и снижение чувства субъективной удовлетворенности браком. Супружеские измены, нередкие на этой стадии, отражают стремление супругов пересмотреть итоги жизненного пути и найти новые возможности самореализации через поиск другого партнера, с которым связываются новые жизненные цели и новые возможности личностного роста, установление эмоционально-близких отношений, свободных от прежнего груза ошибок, чувства вины и горечи переживаний.
Как правило, поиск другого партнера отражает не столько разочарование в старом, сколько негативное переосмысление жизненных итогов и попытку «начать жизнь с чистого листа». Неадекватность подобного разрешения кризиса середины жизни обусловлена личностной незрелостью и неспособностью к конструктивному разрешению возрастных задач развития на основе мобилизации ресурсов прежней семейной системы.
Безусловно, достаточно часто этот кризис, диктующий необходимость определения личностью новых жизненных целей, приоритетов и ценностей, лишь обнажает и обостряет давно назревшие противоречия семейной системы, обнаруживая ее дисгармоничный и деструктогенный характер, приводит к естественному завершению функционирования семьи, ее ликвидации в плане прекращения супружеских отношений. Однако даже в этом случае сохраняются детско-родительские отношения и распавшаяся семья по-прежнему реализует функцию воспитания детей.
Дети должны ощущать себя взрослыми людьми (то есть они приближаются к первой стадии): у них возникают долговременные связи, возможна женитьба (замужество), в семейную группу включаются новые члены. На этой стадии возникают новые проблемы: соответствует ли выбор детей ожиданиям родителей; где проводят время молодые люди? Встает вопрос обмена квартиры с целью выделения собственного жилья молодоженам. Довольно распространенным является вариант, когда бабушка (дедушка) съезжается с родителями одного из молодоженов, а они переезжают в ее (его) квартиру (ситуация «ожидания смерти бабушки или дедушки»).
Еще одна проблема – вынужденное проживание молодых с родителями. Появляются внуки, и встает вопрос о том, что бабушка должна оставить работу. Однако сделать это сложно, так как современным бабушкам часто бывает далеко до выхода на пенсию по возрасту.
Стареющая семья.
На этой стадии старшие члены семьи выходят на пенсию или работают неполный рабочий день. Происходит финансовый сдвиг: старики получают денег меньше, чем молодежь, поэтому зачастую становятся финансово зависимыми от детей. Возможен переезд на новое место жительства в другую местность или на более скромную квартиру (в России иногда возможен отъезд в деревню, на дачу и т. п.).
На данном этапе возобновляются супружеские отношения, придается новое содержание семейным функциям (например, воспитательная функция выражается участием в воспитании внуков). Уход на пенсию может сделать проблему пребывания наедине друг с другом еще более острой. Кроме того, недостаток в самореализации может привести к возникновению симптомов. Вместе с тем симптомы одного из супругов помогают другому приспособиться к жизни на пенсии. Например, уйдя с работы, муж может почувствовать, что если он раньше жил активной жизнью, помогал другим, то теперь он оказался никому не нужным и не знает, чем заполнить свое свободное время. Когда его жена заболевает, у него вновь появляется полезная функция: он должен теперь помочь ей выздороветь. Болезнь жены защищает его от депрессии, в которую он впадет, когда ей становится лучше. Если у жены случается рецидив, он снова оживает и может предпринять активные действия.
Последняя фаза жизненного цикла семьи.
В отличие от предшествующих стадий жизненного цикла семьи необходимость изменения ее ролевой структуры определяется неравномерностью процессов старения супругов и утраты их прежних возможностей. Большое значение имеет также фактор прекращения профессиональной деятельности, влияющий на распределение ролей «кормильца» и «хозяйки (хозяина) дома» между супругами.
Женщины гораздо успешнее и быстрее адаптируются к положению пенсионера. Они обычно сохраняют в семье свой прежний статус хозяйки дома, домоправительницы, ответственной за бюджет семьи, организатора ее досуга. Роль мужа в семье достаточно часто ограничивается ролью «кормильца». В случае прекращения трудовой деятельности он утрачивает эту роль и нередко даже ощущает свою невостребованность в семье, поскольку в связи с выходом на пенсию вклад каждого из супругов в семейный бюджет уравнивается.
В большинстве случаев в семье происходит «тихая бархатная революция», результатом которой является переход всей полноты власти к жене. К сожалению, такой вариант развития событий обедняет и схематизирует супружеские отношения, замыкая их в пределах рутинной обыденности ценностей повседневного бытового функционирования, нарушаемого лишь просмотром сериалов, переживания и чувства героев которых компенсируют пожилым супругам заурядность их собственной жизни, уводят из мира реальности в мир грез и иллюзий.
Противоположный путь развития семейной системы связан с поиском новых значимых и доступных сфер самореализации, с уважением выбранных партнером целей, помощью и поддержкой партнера в их достижении.
Еще один вариант перестройки ролевой структуры семьи связан с резким ухудшением здоровья одного из супругов и концентрацией усилий семьи в направлении решения главной задачи – сохранения жизни, здоровья и создания удовлетворительного качества жизни больного супруга.
Особенно важную роль на этой стадии жизненного цикла семьи начинает играть ее среднее поколение, от которого зависят эмоциональная поддержка и уход за больными и нуждающимися в помощи пожилыми родителями. Исследователями обнаружено, что дочери значительно чаще помогают своим престарелым родителям, чем сыновья. Помощь включает покупку продуктов, уборку, приготовление еды, уход за больными прародителями. Достаточно часто дочери бывают вынуждены сменить место работы для разрешения проблем ухода за тяжелобольными родственниками.
Так же как это происходило после рождения детей, женщина, отвечая социальным ожиданиям, разрешает ценностный выбор в пользу заботы о недееспособных членах расширенной семьи, реализация которого, однако, зависит от ее участия в трудовой деятельности, наличия детей и их возраста, собственного возраста женщины и ее здоровья. Интересен тот факт, что женщины, имеющие детей, оказываются более толерантны к ролевой напряженности и перегрузкам, сопровождающим выполнение ими многообразных семейных ролей.
Взаимопонимание и сотрудничество.
Отношения с родителями характеризуются двухсторонней заботой и взаимопомощью. Это общение «на равных». И дети беспокоятся не из-за проблем и напряженности в отношениях, а из-за недостатка времени для общения.
Три другие типа, которые будут описаны ниже, объединяет отсутствие равенства в отношениях. Они представляют собой описание различных попыток руководить друг другом.
Насилие со стороны родителей, подавляющее стремление руководить детьми.
Сверхопека и сверхконтроль. В естественной опеке дети уже не нуждаются, и родители навязывают ее силой. Источники такого отношения могут быть разными – от полной уверенности, что дети все равно ни на что не способны, до «кричащей» жертвенности: «Я всю жизнь на тебя положила, теперь ты должен…»
В отношениях нет понимания и близости, родители подвергают своих детей унижающему контролю во всех областях жизни от хозяйственных мелочей до личной жизни, используя крик, приказы, нотации, взывания к чувству вины и стыда.
Подавленные таким отношением дети вряд ли обратятся за помощью к психологу, предпочитая жаловаться подругам, или начнут увлекаться спиртным и т. д. В консультацию скорее придут родители с жалобами на то, что их дети не слушаются.
Недоверие или скрытое руководство.
Крайний вариант такого отношения – полный физический и эмоциональный разрыв, когда люди не общаются годами. В обычном варианте открытое насилие отсутствует, но со стороны родителей постоянно делаются попытки частичного контроля в различных аспектах жизни: в воспитании внуков, в отношениях между супругами, стремлении скорее выдать дочь замуж и т.д. Родителями часто используются замаскированные, завуалированные средства давления (взгляд, мимика, как бы невзначай сказанные слова…)
Зависимость детей от родителей.
Дети пытаются руководить родителями либо через зависимость, когда инфантильные взрослые дети ждут, просят, требуют заботы и помощи от родителей, и в своем поведении стремятся угодить, не обидеть, подчиниться, чтобы получить поддержку или совет. Либо осуществляют открытое руководство через команды и указания. Безусловно, данная типология не исчерпывает всего многообразия жизни, которое трудно поместить в какую-либо схему. Интересно отметить, что все 4 типа встречаются вне зависимости от того, есть ли у взрослых детей свои семьи или нет, живут дети вместе с родителями под одной крышей или нет. Эти факторы не являются определяющими в отношениях поколений.
ОПРОСНИК "ИЗМЕРЕНИЕ РОДИТЕЛЬСКИХ УСТАНОВОК И РЕАКЦИЙ" (PARI)
(Е.С. Шефер и Р. К. Белл)
Цель методики
Методика PARI (parental attitude research instrument) предназначена для изучения отношения родителей (прежде всего, матерей) к разным сторонам семейной жизни (семейной роли). Методика позволяет оценить специфику внутрисемейных отношений, особенности организации семейной жизни.
Методика адаптирована кандидатом психологических наук Т.В. Нещерет.
ОПРОСНИК «ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РОДИТЕЛЬ – РЕБЕНОК»(Марковская И.М.)¹ Назначение методики Методика предназначена для диагностики особенностей взаимодействия родителей и детей. Опросник позволяет выяснить не только оценку одной стороны - родителей, но и видение взаимодействия с другой стороны - с позиции детей. Описание методики Опросник «Взаимодействие родитель – ребенок» является «зеркальным» и содержит две параллельных формы: для родителей и для детей. Кроме того, имеется два варианта опросника: Вариант для подростков и их родителей; Вариант для родителей дошкольников и младших школьников
Ю.Б. Гиппенрейтер рассматривает детско-родительские отношения с точки зрения специфики общения. Автор отмечает также чрезвычайную значимость стиля общения с ребенком для развития его личности, удовлетворение насущных жизненных потребностей ребенка сильно зависит от стиля родительского общения, которое может быть как здоровым, так вредоносным
- Клиническое обследование
- Содержание газов в крови
- Бронхоскопия
- Открытая биопсия легкого
Ниже описаны инвазивные и неинвазивные методы в том порядке, в котором они обычно применяются после клинического обследования.
Рентгенография грудной клетки
Начальная рентгенографическая картина при пневмонии, вызванной P. carinii, - перихилярное помутнение; позже развивается диффузное симметричное затемнение средних и нижних зон с ослаблением интенсивности к периферии. Диагностических рентгенографических признаков не существует, однако в недавней серии исследований в Великобритании во всех случаях, кроме двух, где диагноз был иным, отмечались атипические рентгенологические признаки. На ранних стадиях болезни рентгенограмма может выглядеть вполне нормальной. Цитомегаловирусный пульмонит может приводить к сходным изменениям картины. При саркоме Капоши возможны обширные изменения, но обычно они бывают более «узелкового» типа, чем при инфекции P. carinii. Плевральные экссудаты чаще всего бывают связаны с саркомой Капоши. Бактериальные инфекции, как правило, дают локализованные рентгенографические изменения в виде очагов уплотнения.
Парциальное давление газов в артериальной крови обычно отклоняется от нормы, наблюдаются гипоксия и гипокапния. Определение газов крови существенно для раннего выявления гипоксии и ее лечения кислородом.
Индуцированное отделение мокроты
Многие больные, особенно с пневмонией, вызванной P. carinii, кашляют без выделения мокроты. Применение 3%-ного солевого раствора, распыляемого со скоростью 8 л в минуту в течение 5-20 минут, помогает вызвать откашливание мокроты. Как сообщают, исследование мокроты позволило выявить до половины случаев пневмонии с P. carinii, позже диагностированной с помощью бронхоскопии. В мокроте преобладают трофозоиты и прецистные формы (выявляемые окрашиванием по Гимза), превышая числом цистные формы (выявляемые при окрашивании метенамином с серебром). Путем посева из мокроты можно также выделять бактерии, микобактерии и грибы.
Бронхоскопия
Бронхоальвеолярный лаваж и трансбронхиальная биопсия дают высокий процент правильных диагнозов - 88 и 85% соответственно, а в комбинации более 90%. Бронхоскопии незамедлительно подвергают тех, у кого замечены локальные рентгенографические изменения, а анализ мокроты не позволяет поставить диагноз. Бронхоскопия позволяет выявить такие внутрибронхиальные изменения, какие бывают при саркоме Капоши, однако это не сильно коррелирует с поражением паренхимы. Лаваж успешно проводится под флюороскопическим контролем, особенно если рентгенографические изменения носят очаговый характер.
Бронхоскопия - болезненная процедура, требующая от врача большого умения, и она может, хотя и редко, приводить к осложнениям в виде кровотечения или пневмоторакса. Перед этой процедурой необходимо определить артериальную концентрацию кислорода и свертываемость крови. Обычно бронхоскопию применяют для постановки окончательного диагноза. Однако в будущем, с увеличением числа больных и совершенствованием клинической диагностики, в большинстве случаев это может стать невозможным или даже нежелательным.
Бронхоскопист должен надеть маску, защитные очки и перчатки, а в идеале - также непромокаемый защитный костюм. Бронхоскоп следует тщательно очистить в установленном порядке, а затем на один час замочить в глутаральдегиде. После этого прибор можно использовать для любого пациента без.риска передать инфекцию. Если бронхоскоп не приспособлен для погружения в жидкость, его следует стерилизовать с помощью газа - окиси этилена. Для биологического контроля, применяемого в этом случае, требуются пять дней, прежде чем стерильность можно будет считать гарантированной.
Тесты на функцию легких
Фактор переноса при пневмонии, вызванной P. carinii, обычно снижен: в одном исследовании лишь у 7 из 91 больного этот показатель был в пределах нормы. Данные спирометрии и объем легких неспецифичны, но часто аномальны. Мы не проводим систематического тестирования функции легких.
Сканирование с галлием при обследовании больных СПИДом широко применялось в Соединенных Штатах и гораздо реже - в Великобритании. При инфекции P. carinii сканограммы обычно несут отклонения, но такого же рода неспецифические отклонения от нормы наблюдаются и при других респираторных проявлениях СПИДа, поэтому мы не применяем этого метода.
Открытая биопсия легкого
Эта процедура часто может быть единственным способом диагностировать паренхимальную саркому Калоши или лимфоидную интерсти-циальную пневмонию.
Механическая вентиляция легких
Каким бы ни был диагноз и метод, использованный для его постановки, у некоторых больных - иногда довольно быстро - возникнут серьезные проблемы с дыханием, и встанет вопрос о вентиляции. Опыт применения механической вентиляции показывает, что она малоэффективна. В одной большой серии больных ни один из них после искусственной вентиляции не прожил года. Больные с не поддающейся лечению пневмонией, вызванной P. carinii, и затрудненным дыханием редко получают облегчение от механической вентиляции. Разумеется, не может быть единого подхода, но, по всей видимости, случаи, когда этот метод полезен, составляют исключение, а не правило.
Бронхоальвеолярный лаваж
- - Цитология
- - Микробиология
- - Вирусология (цитомегаловирус, цитопатогенный эффект в клеточной культуре; в некоторых центрах выявляют а- и /3-белки - ранние белки, образующиеся в ходе размножения цитомегаловируса через 4-6 ч после проникновения его в клетку)
Трансбронхиальная биопсия
- - Гистология
- - Микробиология (грибы, спирта- и кислотоустойчивые бактерии, другие бактерии)
- - Вирусология
Медицинский технологический процесс - это оздоровительно-профилактический или лечебно-диагностический процесс (ЛДП) управления организмом (изменением структуры и функций), который реализуется в пространстве и времени с целью улучшения его состояния.
Конечной целью оздоровительно-профилактического процесса является ликвидация отклонений в состоянии здоровья пациента (при пограничных, донозологических состояниях и ранних проявлениях болезни), а целью ЛДП - ликвидация патологии (в случае острого заболевания) или перевод пациента в ремиссию (в случае хронического заболевания). Далее при рассмотрении ЛДП будем иметь в виду и оздоровительно-профилактический процесс.
Лечебно-диагностический процесс является частным случаем процесса управления в любой технологической системе. В клинической медицине объектом исследования и управления является организм пациента и внешняя по отношению к нему среда, субъектом управления - врач.
Объект - это то, на что обращена познавательная деятельность. Субъект - противоположное объекту - мыслящее «я». Необходимо заметить, что противопоставление объекта и субъекта относительно, так как при обращении на себя (или коллег) познавательной деятельности субъект становится объектом.
По отношению к состоянию пациента врач является лицом, принимающим решения (ЛПР).
Процесс управления включает в себя четыре этапа:
1) сбор и обработка информации о состоянии объекта управления;
2) диагностика, т. е. отнесение состояния объекта к одному из известных классов состояний;
3) принятие решения о воздействии на объект;
4) реализация принятого решения.
Эти этапы представляют собой контур управления. Реальные системы управления сложнее,однако в целом такой контур управления применим к любой предметной области, в том числе к медицинскому технологическому процессу.
Задачи, которые решает врач любого лечебного отделения, однотипны и сводятся к сбору информации, решению диагностических и лечебных тактических вопросов, ведению медицинской документации. Несколько особняком стоят задачи, решаемые врачами диагностических и ряда других специализированных отделений, но в большинстве случаев они являются частным случаем задач, стоящих перед врачом лечебного отделения.
Для решения задач медицинского технологического процесса врач использует различную клинико-диагностическую информацию: жалобы больного, данные анамнеза, осмотра и физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация), результаты инструментальных и лабораторных методов исследования. При этом, за исключением ознакомления с медицинскими документами других учреждений, врач получает информацию тремя способами:
Вербальным - из беседы с больным;
Сенситивным - с помощью органов чувств врача и медицинских приборов (фонендоскопа, тонометра и т.д.);
Объективизированным, основанным на результатах лабораторных и инструментальных исследований.
(Данное деление несколько условно, так как, например, современные приборы для измерения давления относятся к третьему способу получения информации.)
Процесс получения врачом информации может быть достаточно продолжительным, так как зависит от сроков поступления результатов дополнительных исследований. Рассмотрим это на примере типовой ситуации в стационаре. Сведения о жалобах и данные осмотра врач получает при первом контакте с больным и в процессе наблюдения за пациентом в отделении, данные общих анализов крови и мочи - в течение 1-х суток пребывания больного в стационаре, результаты электрокардиографии обычно на - 2-е сутки, рентгенографии, УЗИ - на 3 -4-е сутки и т.д.
Диагностические задачи включают распознавание текущего состояния организма пациента, постановку развернутого нозологического диагноза, оценку тяжести состояния больного. Кроме того, в процессе наблюдения за больным врач решает задачи оценки динамики состояния пациента и прогнозирования развития патологического процесса, включая возможность и характер осложнений, исход заболевания.
В приемном отделении пациента осматривает врач приемного отделения, выставляющий предварительный диагноз, назначающий план обследования и лечения и направляющий в лечебное отделение.
Диагноз, поставленный в приемном отделении, является для врача лечебного отделения стационара одной из диагностических гипотез, которую необходимо подтвердить или опровергнуть. При этом последовательность диагностических исследований в зависимости от получаемых в процессе обследования результатов может подвергаться коррекции, а иногда и коренной трансформации.
Аргументация врача направлена, с одной стороны, на выявление признаков, являющихся характерными для предполагаемого им диагноза, а с другой - на поиск альтернативных признаков, отрицающих другие заболевания (например, высокий рост является однозначно отрицающим болезни, при которых обязательно значительно снижается рост), т. е. используются аргументы и контраргументы или факты «за» и «против». В самом общем виде можно говорить, что одновременно с исключением одного диагноза имеет место подтверждение другого (или других) диагноза (диагностической гипотезы).
На основе диагностической рабочей гипотезы врач принимает лечебные и тактические решения при каждом контакте с больным. В ходе обследования и лечения такие гипотезы возникают, сменяя друг друга, до тех пор, пока последняя, выдержав ряд проверок, не станет окончательным и обоснованным клиническим диагнозом. Диагностический процесс можно условно подразделить на три взаимосвязанных этапа:
1) постановка первичного диагноза (предварительная гипотеза);
2) построение дифференциально-диагностического ряда (выдвижение дополнительных гипотез);
3) окончательный диагноз (обоснование окончательной гипотезы).
Общим является то, что диагностический процесс, построенный на рассуждениях о признаках и их сочетаниях, обосновывающих или отвергающих определенную диагностическую гипотезу, опирается на логику аргументации.
Лечебные задачи включают в себя принятие решений о медикаментозных и немедикаментозных воздействиях на выявленное патологическое состояние с учетом индивидуальных особенностей организма пациента и на основе оценки динамики его состояния.
Среди тактических решений врача лечебного отделения можно выделить:
1) решения о прекращении диагностического поиска, если тяжесть состояния больного такова, что не позволяет провести сложные диагностические процедуры;
2) решения о переводе пациента в отделение интенсивной терапии, если его состояние ухудшилось (осложнилось течение основного заболевания или остро возникло новое, требующее проведения интенсивной терапии);
3) решения о переводе в другое лечебное отделение, если впервые выявляется заболевание другого профиля (инфекционное, хирургическое, гинекологическое и др.), проявления которого становятся ведущими в клинической картине, или на передний план выходит сопутствующая патология. В этом случае врач может принять решение самостоятельно или пригласить врача-консультанта и принять совместное решение;
4) решение о выписке больного под наблюдение участкового врача.
Ведение медицинской документации - одна из важных составляющих медицинского технологического процесса. Сведения о всех составляющих ЛДП конкретного больного должны быть зафиксированы в медицинской карте или истории болезни. На ведение документации затрачивается большое количество времени врача. Старой и известной проблемой остается «врачебный» почерк.
Итак, в медицинском технологическом процессе на первом этапе управления осуществляется сбор и обработка информации о пациенте и его состоянии с помощью всех имеющихся в арсенале современной медицины методов. На втором диагностируется состояние организма - это может быть нозологическая диагностика, синдромальная диагностика, наконец, диагностика некоего состояния пациента, на которое необходимо реагировать. На третьем осуществляется выбор управляющих воздействий на основе прогнозирования возможных результатов их применения: выбор лечебных и профилактических мероприятий, оценка риска, связанного с их проведением, выбор тактических решений и т.д. На четвертом этапе осуществляются управляющие воздействия. После реализации выбранного комплекса управляющих воздействий вновь начинается сбор информации о состоянии пациента и(или) внешней среды для контроля состояния и своевременного внесения корректив в ЛДП. Таким образом, медицинский технологический процесс является циклическим. Все этапы управления в ЛДП осуществляются субъектом управления - врачом (ЛПР).
В рамках сестринского процесса действия медсестры дифференцируются на независимые, взаимозависимые и зависимые вмешательства.
Ø Диагностическая деятельность медсестры:
· Выявление проблем пациента и их решение с применением технологии – «сестринский процесс». В рамках сестринского процесса действия медсестры дифференцируются на независимые, взаимозависимые и зависимые вмешательства.
· Подготовка пациента к процедурам и сдаче анализов:
Подготовить пациента к сдаче анализов: кровь на сахар; ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; ВИЧ; RW;
Подготовить пациента к процедурам: ЭКГ; ФЛГ;
Проводить на консультацию к диетологу, дерматорогу и т.д.
Ø Лечебная деятельность медсестры
Зависимые вмешательства:
Пациенты с сахарным диабетом находятся под постоянным наблюдением врача в течение всей жизни. Впервые выявленный сахарный диабет, требует госпитализации больного для детального обследования и выбора метода лечения. Основными средствами лечения является диета, сахароснижающие препараты в виде моно- или комбинированной терапии.
Соблюдение диеты необходимо при лечении любой формы сахарного диабета. При легком течении заболевания во многих случаях удается добиться улучшения с помощью соблюдения диеты без применения лекарств.
Основным при этом является ограничение углеводов до 50-60% общей калорийности пищи; исключаются из рациона продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, продукты, содержащие их: кондитерские изделия, конфеты, шоколад, варенье, консервы, колбасы, соусы, сдоба и т.п.) их можно заменить мясом, картофелем, черным хлебом и др., их количество определяет врач.
Жиры должны составлять до 25% общей калорийности пищи, а периоды обострения заболевания с угрозой развития диабетической комы сливочное масло и другие жиры исключаются полностью. На белки приходится около 20 % калорийности пищи.
Для больных сахарным диабетом пищевая промышленность выпускает специальные продукты, не содержащие легкоусвояемых углеводов (конфеты на сорбите или ксилите, диабетический хлеб, печенье, колбасные изделия).
В случае возникновения осложнений комбинированное лечение дополняется лечением инсулином. Его введение является своеобразной альтернативой работе поджелудочной железы, которая в норме должна определять уровень сахара, содержащегося в крови, и выделять соответствующее количество инсулина. Инсулин вводится в организм в виде инъекции подкожно, так как прием инсулина внутрь перорально (через рот) приведет к разрушению препарата желудочным соком.
Сложнее восполнить такую способность поджелудочной железы, как своевременное выделение инсулина, т.е. в нужный, подходящий момент. Потому крайне важно умение пациента совмещать, согласовывать приемы пищи и введение инъекций таким образом, чтобы уровень сахара поддерживался в норме постоянно, избегая как гипергликемии, т.е. повышенного уровня сахара в крови, так и гипогликемии – его пониженного содержания.
Независимые вмешательства:
1. Оказание помощи, физической и психологической:
Проведение бесед с пациентом о его заболевании;
Обучение и консультирование пациента и его семьи;
Психологическая поддержка пациента и его семьи на протяжении всего периода заболевания.
2. Обучение самоуходу:
Провести беседу о необходимости ежедневного туалета полости рта после каждого приема пищи;
Обучать правилам гигиенического ухода за телом и ухода за стопами;
Менять нательное и постельное белье по необходимости.
3. Обучение поведению при развитии неотложных состояниях:
Рассказать о проявлениях неотложных состояний;
Обучить самопомощи при гипо- и гипергликемической коме;
Провести беседу с родственниками о причинах и тактике поведения во время неотложных состояний: при гипо- и гипергликемической коме.
4. Советовать и консультировать больного и членов его семьи:
Провести беседу о правильности применения назначенного лекарственного препарата;
Контролировать правильность выполнения назначений врача;
Показать и объяснить устройство шприца-ручки, показать технику введения и место постановки инсулина;
Провести контроль за само введением инсулина;
Объяснить время приема пищи после инсулина;
Обучить пользоваться хлебными единицами.
На одну хлебную единицу приходится 10-12г усваиваемых углеводов. Больным сахарным диабетом для более легкого расчета потребляемых углеводов суточного меню при расчете диет, для учета углеводов и при построении правильного питания, в быту можно пользоваться расчётом похлебным единицам (ХЕ ).
Кусочек хлеба, весом 25 грамм называют 1 (одной) хлебной единицей (1 ХЕ), которая содержит 12 г. углеводов.
1 ХЕ соответствует 12 г. углеводов, содержащихся, например, в 25г. ржаного хлеба или в 20г. пшеничного хлеба.
Все углеводсодержащие продукты, взятые в определенных количествах по весу, можно приравнять к 1 ХЕ. Для удобства расчета качественного состава пищи, рекомендуется разбить продукты на группы:
Результаты пересчета помещены в таблицу 6, которая называется таблицей замены хлебных единиц. Пользуясь ею, можно проконтролировать, сколько ХЕ съели при каждом приеме пищи и необходимо учитывать равномерное распределение ХЕ в течении дня таблица № 7.
Таблица № 6
Таблица замены хлебных единиц.
- Хлеб –20г пшеничный = 1ХЕ,
- Хлеб -30г ржаной =1ХЕ.
- При расчете изделий из муки можно учесть объем теста в 20г булки =1ХЕ
- Мясо, рыба, яйцо, творог, сыр, сметана,
- крабы, кальмары, сало,
- масло, маргарин - не содержат углеводы и не учитываются
- Макаронные изделия, каши 2ст. ложки готового гарнира без верха =1ХЕ
- Суп, борщ – 1 стакан 200г = 1ХЕ
- Сок: 120-140г – 1 чашка =1ХЕ
- Ягоды: 100-120г – 1 чашка =1ХЕ
Таблица № 7
Равномерное распределение ХЕ в течении дня.
Рассказать о пользе ведения дневника.
Осуществляя сестринский уход деятельность медсестры можно подразделить на следующие виды деятельности.
Ø Профилактическая деятельность складывается из элементов вторичной профилактики:
Обучение принципам лечебного питания, исключающее переедание, злоупотребление сладостями и сдобой;
Сохранение нормального веса тела;
Своевременное лечение воспалительных заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.
При наследственной предрасположенности к сахарному диабету необходимо периодическое медицинское обследование с целью своевременного выявления ранних признаков нарушения обмена и их коррекции.
При развившемся сахарном диабете профилактика направлена на предупреждение обострения заболевания и его осложнений. Для предупреждения гнойничковых заболеваний кожи больные должны следить за ее чистотой, остерегаться мелких травм, ссадин, потертостей, т.к. при сахарном диабете любое повреждение кожи может привести к образованию длительно не заживающих язв. Очень важно следить за состоянием полости рта, не реже 2 раз в год обследоваться у стоматолога. Следует иметь ввиду, что присоединение любого другого заболевания, физическое переутомление или нервно-психическое напряжение могут ухудшить течение с.диабета, привести к его декопменсации. Больной с компенсированным сахарным диабетом многие годы сохраняет трудоспособность и возможность полноценной жизни.
Ø Реабилитационная
Рациональное питание, исключающее переедание, злоупотребление сладостями и сдобой; сохранение нормального веса тела, своевременное лечение воспалительных заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. При наследственной предрасположенности к сахарному диабету необходимо периодическое медицинское обследование с целью своевременного выявления ранних признаков нарушения обмена и их коррекции. При развившемся сахарном диабете профилактика направлена на предупреждение обострения заболевания и его осложнений. Для предупреждения гнойничковых заболеваний кожи больные должны следить за ее чистотой, остерегаться мелких травм, ссадин, потертостей, т.к. при сахарном диабете любое повреждение кожи может привести к образованию длительно не заживающие язвы. Очень важно следить за состоянием полости рта, не реже 2 раз в год обследоваться у стоматолога. Следует иметь ввиду, что присоединение любого другого заболевания, физическое переутомление или нервно-психическое напряжение могут ухудшить течение с.диабета, привести к его декопменсации. Больной с компенсированным с. диабетом многие годы сохраняет трудоспособность и возможность полноценной жизни.
Зондирование
Зондирование (франц.sender - зондировать, исследовать) - инструментальное исследование полых и трубчатых органов, каналов, свищевых ходов и ран с помощью зондов. Зонд - инструмент в виде эластичной трубки или комбинации трубок, предназначенный для извлечения содержимого органов ЖКТ и/или для введения в них жидкостей (табл. 8-1).
Таблица 8-1. Виды желудочных и дуоденальных зондов
Вид зонда | Характеристика | Предназначение | |||
Тонкий желудочный | Диаметр 5-9 мм | Фракционное | исследование желу- |
||
содержимого, питание |
|||||
больного | |||||
Толстый желудочный | Диаметр 10-15 мм, длина 100-120 | Одномоментное извлечение содер- |
|||
см; для определения глубины по- | жимого желудка при | исследовании |
|||
гружения имеются три метки - на | желудочного сока, промывание же- |
||||
45, 55 и 65 см | |||||
Желудочный двухтрубчатый | Состоит из двух резиновых трубок | Забор содержимого | желудка при |
||
и баллончика на конце одной из | механическом | раздражении стенок |
|||
желудка баллончиком, в который |
|||||
накачивают воздух | |||||
Гастродуоденальный двойной | Зонд с двумя каналами | Одновременное извлечение содер- |
|||
жимого желудка и двенадцатипер- |
|||||
стной кишки | |||||
Дуоденальный | Диаметр 4,5-5 мм, длина 140-150 | Введение | двенадцатиперстную |
||
см, на конце металлическая олива с | кишку для дуоденального зондиро- |
||||
прорезями; для определения глуби- | |||||
ны погружения имеется девять ме- | |||||
ток на расстоянии по 10 см каждая | |||||
Зондирование желудка
Зондирование желудка применяют при следующих лечебно-диагностических процедурах:
промывание желудка;
исследование желудочного сока;
искусственное питание.
В зависимости от цели процедуры при зондировании желудка применяют толстый или тонкий зонды (см. табл. 8-1), причём тонкий зонд можно вводить через нос - в этом случае вследствие меньшего раздражения мягкого нёба происходит меньшая стимуляция рвотного рефлекса.
Необходимое оснащение:
зонд (вид зонда зависит от цели процедуры) и резиновая трубка для удлинения зонда;
жидкое вазелиновое масло;
ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод (для процедуры промывания желудка);
раздражители энтеральные или парентеральные, штатив с пробирками для порций желудочного сока, шприцы, спирт, ватные шарики, часы-таймер (для исследования секреторной функции желудка). Порядок выполнения процедуры:
1. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд.
Если у больного имеются съёмные зубные протезы, перед проведением процедуры их нужно обязательно снять.
2. Определить расстояние /, на которое пациент должен проглотить зонд (или медсестра должна продвинуть зонд) по формуле:
/ = L -100 (см),
где L - рост пациента, см.
3. Надеть перчатки и клеёнчатый фартук; шею и грудь пациента укрыть пелёнкой или надеть на него клеёнчатый фартук.
4. Достать из пакета стерильный зонд.
5. Смочить слепой конец зонда водой или смазать вазелином.
6. Встать сзади или сбоку от больного, предложить открыть ему рот (при необходимости - ввести роторасширитель или указательный палец левой руки в напальчнике между коренными зубами).
7. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного, попросить пациента делать глотательные движения и глубоко дышать через нос.
8. По мере глотательных движений медленно продвигать зонд до нужной отметки.
Промывание желудка
Цели: диагностическая, лечебная, профилактическая.
Показания: острые пищевые (недоброкачественная пища, грибы, алкоголь) и лекарственные (суицид, случайный приём) отравления.
Суицид (лат. sui - себя,caedo - убивать) - самоубийство, умышленное лишение себя жизни.
Противопоказания: кровотечение из ЖКТ, ожоги пищевода и желудка, бронхиальная астма, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
Необходимое оснащение:
толстый желудочный зонд;
жидкое вазелиновое масло;
роторасширитель, языкодержатель, металлический напальчник;
резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки;
ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод.
Порядок выполнения процедуры (рис. 8-1):
1. Ввести толстый желудочный зонд до определённой метки (см. выше раздел «Зондирование желудка»).
2. Подсоединить воронку к зонду и опустить её, слегка наклонив, до уровня колен больного, чтобы вылилось содержимое желудка.
3. Налить в воронку 1 л воды, затем медленно поднимать её, пока уровень воды в воронке не достигнет её устья (но не более!).
4. Опустить воронку ниже уровня колен пациента, сливая появившееся содержимое желудка в таз (рис. 8-2; промывные воды поступают в таз по закону сообщающихся сосудов).
5. Повторить процедуру промывания желудка несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми.
6. Отсоединить воронку от зонда, осторожно извлечь зонд из желудка пациента.
7. Дать пациенту прополоскать ротовую полость водой, обеспечить ему покой.
8. Поместить зонд с воронкой на 1 ч в ёмкость с дезинфицирующим раствором (3% раствором хлорамина Б).
9. При необходимости отправить первую порцию промывных вод в лабораторию (бактериологическую, токсикологическую и пр.).
Методика фракционного исследования желудочного содержимого
Цель: исследование секреторной и двигательной функций желудка.
Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность выраженных стадий, аневризма аорты, острое отравление, ожог слизистой оболочки пищевода и желудка.
При фракционном исследовании желудочного содержимого применяют два типа раздражителей.
Энтеральные: 300 мл капустного отвара, 300 мл мясного бульона, хлебный завтрак - 50 г белых сухарей с двумя стаканами воды, 300 мл 5% раствора алкоголя, раствор кофеина - 0,2 г на 300 мл воды.
Парентеральные: 0,025% раствор пентагастрина из расчёта 0,6 мл раствора на 10 кг массы тела больного, 0,1% раствор гистамина из расчёта 0,01 мл раствора на 1 кг массы тела больного.
При проведении процедуры следует обязательно иметь под рукой антигистаминный препарат (хлоропирамин, дифенгидрамин и пр.) и лекарства для оказания помощи при анафилактическом шоке. При появлении аллергической реакции на раздражитель - затруднения дыхания, чувства жара, тошноты, головокружения, понижения АД, сердцебиения - необходимо срочно вызвать врача.
Порядок выполнения процедуры (рис. 8-3):
1. Ввести тонкий желудочный зонд (см. выше раздел «Зондирование желудка»).
2. При применении энтерального раздражителя:
- в течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка (порция 1) и поместить эту порцию в подготовленную пронумерованную ёмкость;
- ввести через зонд 300 мл подогретого энтерального раздражителя;
- через 10 мин извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция 2) и поместить в подготовленную ёмкость;
- через 15 мин извлечь остаток пробного завтрака (порция 3) и поместить в подготовленную ёмкость;
- в течение последующего часа извлечь желудочное содержимое, меняя подготовленные пронумерованные ёмкости каждые 15 мин (порции 4, 5, 6, 7).
3. При применении парентерального раздражителя:
– в течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка натощак (порция 1) в подготовленную пронумерованную ёмкость;
- на протяжении 1 ч каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 2, 3, 4, 5) в подготовленные пронумерованные ёмкости;
- ввести подкожно парентеральный раздражитель (гистамин) и в течение следующего часа каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 6, 7, 8, 9) в подготовленные пронумерованные ёмкости.
При обнаружении в желудочном содержимом примеси крови нужно немедленно прекратить проведение зондирования!
4. Осторожно извлечь зонд из желудка, дать больному прополоскать ротовую полость.
5. Отправить пробирки с полученным желудочным содержимым в лабораторию (следует обязательно указать применённый стимулятор).
Зондирование двенадцатиперстной кишки
Цели: лечебная (стимуляция оттока жёлчи, введение лечебных препаратов), диагностическая (заболевания жёлчного
пузыря и желчевыводящих путей).
Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение.
Для стимуляции сокращения жёлчного пузыря применяют одно из следующих веществстимуляторов:
сульфат магния (25% раствор - 40-50 мл, 33% раствор - 25-40 мл);
глюкоза (40% раствор - 30-40 мл);
растительное масло (40 мл).
За 3 дня до проведения процедуры следует начать подготовку пациента к дуоденальному зондированию: на ночь давать больному стакан тёплого сладкого чая и ставить грелку на область правого подреберья.
При подготовке к исследованию необходимо учитывать сопутствующую патологию: сладкий чай нельзя давать при сахарном диабете, грелка не показана при диагностическом зондировании при подозрении на лямблиоз.
Необходимое оснащение:
дуоденальный зонд;
вещество-стимулятор;
штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим;
мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка; « резиновые перчатки. Порядок выполнения процедуры (рис. 8-4):
1. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд.
2. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения.
3. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим.
4. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку.
5. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 мин до метки 70 см.
6. Опустить в пробирку конец
зонда, снять зажим; если олива зонда находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинается поступление золотисто-жёлтой жидкости.
7. Собрать 2-3 пробирки поступаемой жидкости (порция А жёлчи), наложить на конец зонда зажим.
Если порция А жёлчи не поступает, нужно слегка потянуть зонд назад (возможен заворот зонда) или провести повторное зондирование под визуальным рентгенологическим контролем.
8. Уложить пациента на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем Жане веществостимулятор, наложить зажим.
9. Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость тёмно-оливкового цвета (порция В) - в течение 20-30 мин выделяется до 60 мл жёлчи из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь).
Если порция В жёлчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина (по назначению врача!).
10. Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-жёлтого цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку - в течение 20-30 мин выделяется 15-20 мл жёлчи из жёлчных протоков печени (печёночная жёлчь).
11. Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
12. Отправить полученные порции жёлчи в лабораторию.
Клизма (греч. klysma - промывание) - процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.
К лечебным относятся следующие клизмы.
Очистительная клизма: её назначают при запорах (очищение нижнего отдела кишечника от каловых масс и газов), по показаниям - перед операцией и для подготовки к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
Сифонная клизма: её применяют в случае неэффективности очистительной клизмы, а также при необходимости многократного промывания толстой кишки.
Послабляющая клизма: её назначают как вспомогательное очистительное средство при запорах с формированием плотных каловых масс. В зависимости от вида вводимого препарата различают гипертонические, масляные и эмульсионные послабляющие клизмы.
Лекарственная клизма: её назначают с целью введения через прямую кишку лекарственных средств местного и общего действия.
Питательная клизма: её применяют для введения в организм водных, солевых растворов
и глюкозы. Другие питательные вещества с помощью клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.
Диагностическую клизму (контрастную) используют для определения ёмкости толстой кишки и введения в кишечник рентгено-контрастного препарата (взвеси сульфата бария) при некоторых методах рентгенологического исследования. Наиболее информативна контрастная клизма с двойным контрастированием - введением небольшого количества взвеси сульфата бария и последующим раздуванием кишки воздухом. Эту клизму применяют для диагностики болезней толстой кишки (рака, полипов, дивертикулёза, неспецифического язвенного колита и др.).
Показания для диагностической клизмы при неспецифическом язвенном колите должны быть тщательно взвешены, поскольку она может вызвать обострение процесса.
Различают также понятия «микроклизма» (при которой вводят небольшое количество жидкости - от 50 до 200 мл) и «макроклизма» (вводят от 1,5 до 12 л жидкости).
Применяют два способа введения жидкости в прямую кишку:
гидравлический (например, при постановке очистительной клизмы) - жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня тела пациента;
нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) - жидкость вводят в
кишечник специальным резиновым баллоном (грушей) ёмкостью 200-250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнетательного прибора «Colongidromat».
Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочно-кишечные кровоте-
чения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенновоспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.
Очистительная клизма
очистительная - опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;
диагностическая - как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;
лечебная - как этап подготовки к проведению лекарственных
Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.
Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов.
1. Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд ёмкостью до 2л).
2. Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.
3. Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока жидкости.
4. Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.
Необходимое оснащение: тёплая вода в объёме 1-2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с
дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры (рис. 8-5):
Подготовиться к проведению процедуры: |
||
тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, |
||
надеть маску, фартук и перчатки. |
||
Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или |
||
жидкость назначенного состава, объёма (как правило, 1- |
||
и температуры. |
||
Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над |
||
уровнем тела больного. |
||
Открыть кран, заполнить трубки (длинную |
||
резиновую и соединительную), выпустить несколько |
||
миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и |
||
закрыть кран. |
||
Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку |
||
положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё - пелёнку.
Возможно применение клизм с отваром ромашки (отвар готовят из расчёта 1 ст.л. сухой ромашки на 1 стакан воды), с мылом (в воде растворяют 1 ст.л. мелко наструганного детского мыла), с растительным маслом (2 ст.л.). Ромашка оказывает умеренно вяжущее действие (что показано при метеоризме), а мыло и растительное Масло способствуют более активному вымыванию шлаков.
6. Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.
7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.
8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7-8 см.
9. Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала в кишечник слишком быстро, так как это может вызвать боль.
Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приостановить процедуру и подождать, пока боль не пройдёт. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.
10. Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник
и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).
11. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.
12. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).
13. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.
14. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.
16. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.
Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определённый температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37-39 °С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12 °С), при спастическом - тёплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °С).
Сифонная клизма
Сифонная клизма - многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов: один из этих сосудов - кишечник, второй - воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой конец которой введён в прямую кишку (рис. 8-6, а). Сначала воронку, наполненную жидкостью, приподнимают на 0,5 м над уровнем тела пациента, затем, по мере поступления жидкости в кишечник (когда уровень убывающей воды достигает сужения воронки), воронку опускают ниже уровня тела больного и ждут, пока из неё не начнёт поступать содержимое кишечника (рис. 8-6, б). Поднимание и опускание воронки чередуют, причём при каждом подъёме воронки в неё добавляют жидкость. Сифонное промывание кишечника проводят до тех пор, пока из воронки не будет выходить чистая вода. Вводят обычно 10-12 л воды. Количество выделяемой жидкости должно быть больше введённого объёма жидкости.
очистительная - достичь эффективного очищения кишечника;
от каловых масс и газов;
лечебная;
дезинтоксикационная;
как этап подготовки к операции.
Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы (вследствие длительных запоров), отравление некоторыми ядами, подготовка к операции на кишечнике, иногда - при подозрении на толстокишечную непроходимость (при толстокишечной непроходимости отсутствуют газы в промывных водах).
Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм), тяжёлое состояние больного.
Для постановки сифонной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:
стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;
резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;
соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);
толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).
Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный конец резиновой трубки надевают воронку.
Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость 3 с 10-12 л чистой тёплой (37 °С) воды, ковш ёмкостью 1 л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры:
2. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху неё - пелёнку.
3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.
4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.
5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 3040 см.
6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.
7. Медленно поднять воронку на 0,5 м над уровнем тела пациента.
8. Как только уровень убывающей воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня тела пациента и дождаться заполнения воронки обратным током жидкости (воды с частицами кишечного содержимого).
Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попадания в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново.
9. Слить содержимое воронки в таз.
При отравлении из первой порции промывных вод необходимо взять 10-15 мл жидкости для исследования.
10. Повторить промывание (пп. 6-9) до появления в воронке чистых промывных вод.
И. Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
12. Провести туалет анального отверстия.
13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.
Следует внимательно следить за состоянием больного во время проведения процедуры, поскольку большинство пациентов плохо переносят сифонную клизму.
Послабляющая клизма
Послабляющую клизму применяют при упорных запорах, а также при парезе кишечника, когда введение больному большого количества жидкости неэффективно или противопоказано.
Гипертоническая клизма обеспечивает эффективное очищение кишечника, способствуя обильной транссудации воды из капилляров кишечной стенки в просвет кишки и выведению из организма большого количества жидкости. Кроме того, гипертоническая клизма стимулирует выделение обильного жидкого стула, мягко усиливая перистальтику кишечника.
Показания: неэффективность очистительной клизмы, массивные отёки. Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов
Для гипертонической клизмы, как правило, применяют один из следующих растворов:
10% раствор натрия хлорида;
20-30% раствор магния сульфата;
20-30% раствор натрия сульфата.
Для постановки гипертонической клизмы назначенный раствор (50-100 мл) подогревают до температуры 37-38 "С. Необходимо предупредить больного, чтобы он не вставал сразу после клизмы и постарался задержать раствор в кишечнике на 20-30 мин.
Масляная клизма способствует лёгкому отхождению обильного стула даже в тех случаях, когда введение в кишечник воды неэффективно.
Действие масла в кишечнике обусловлено следующими эффектами:
механический - масло проникает между кишечной стенкой и каловыми массами, размягчает кал и облегчает выведение его из кишечника;
химический - масло не всасывается в кишечнике, но частично омыляется и расщепляется под воздействием ферментов, снимая спазм и восстанавливая нормальную перистальтику. По-
казания: неэффективность очистительной клизмы, спастический запор, длительные запоры, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности; хронические воспалительные заболевания толстой кишки.
Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов
Для постановки масляной клизмы, как правило, применяют растительные масла (подсолнечное, льняное, конопляное) или вазелиновое масло. Назначенное масло (100-200 мл) подогревают до температуры 37-38 °С. Масляную клизму обычно ставят на ночь, причём больного необходимо предупредить, что после клизмы он не должен вставать с постели до тех пор, пока не подействует клизма (обычно через 10-12 ч).
Эмульсионная клизма: её назначают тяжелобольным, при ней полное опорожнение кишечника обычно наступает через 20-30 мин. Для постановки эмульсионной клизмы применяют эмульсионный раствор, состоящий из 2 стаканов настоя ромашки, взбитого желтка одного яйца, 1 ч.л. натрия гидрокарбоната и 2 ст.л. вазелинового масла или глицерина.
Методика проведения послабляющей клизмы. Необходимое оснащение: специальный резиновый грушевидный баллон (груша) или шприц Жане с резиновой трубкой, 50-100 мл назначенного вещества (гипертонический раствор, масло или эмульсия), подогретого на водяной бане, термометр, таз, клеёнка с пелёнкой, салфетка, шпатель, вазелин, маска, перчатки, ёмкости с дезинфицирующими растворами.
Порядок выполнения процедуры:
2. Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество, удалить из ёмкости с раствором остатки воздуха.
3. Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.
4. Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.
5. Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.
6. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину
7. Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.
8. Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.
9. Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).
10. Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пелёнку.
И. Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раство-
12. Снять маску, перчатки, вымыть руки.
Если для постановки послабляющей клизмы применяют резиновую трубку, следует смазать её вазелином на протяжении 15 см, ввести в анальное отверстие на глубину 10-12 см и, присоединив к трубке заполненный грушевидный баллон (или шприц Жане), медленно ввести его содержимое. Затем необходимо отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон от трубки и, придерживая трубку левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.
Лекарственная клизма
Лекарственную клизму назначают в двух случаях.
С целью непосредственного (местного) воздействия на кишечник: введение лекарственного препарата непосредственно в кишечник способствует уменьшению явлений раздражения, воспаления и заживлению эрозий в толстой кишке, может снять спазм определённого участка кишечника. Для местного воздействия обычно ставят лекарственные клизмы с отваром ромашки, маслом облепихи или шиповника, антисептическими растворами.
С целью общего (резорбтивного) воздействия на организм: лекарственные препараты хорошо всасываются в прямой кишке через геморроидальные вены и поступают в нижнюю полую вену, минуя печень. Чаще всего в прямую кишку вводят обезболивающие, успокаивающие, сно-
творные и противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты. Показания: местное воздействие на прямую кишку, введение лекарств с целью резорбтивного эффекта; судороги, резкое возбуждение.
Противопоказания: острые воспалительные процессы в области анального отверстия.
За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму. В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 мл. Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °С; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится. Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию. Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.
Лекарственную клизму ставят таким же способом, как и послабляющую (см. выше раздел «Послабляющая клизма»).
Питательная клизма (капельная клизма)
Применение питательных клизм ограничено, поскольку в нижнем отрезке кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, спирт и в минимальной степени аминокислоты. Питательная клизма - лишь дополнительный метод введения питательных веществ.
Показания: нарушение акта глотания, непроходимость пищевода, тяжёлые острые инфекции, интоксикации и отравления.
Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов
Если вводят небольшое количество раствора (до 200 мл), питательную клизму ставят 1-2 раза в сутки. Раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 °С. Порядок выполнения процедуры не отличается от постановки лекарственной клизмы (см. выше).
Для введения большого количества жидкости в организм применяют капельную клизму как наиболее щадящий и достаточно эффективный способ. Поступая по капле и постепенно всасываясь, большой объём вводимого раствора не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление. В связи с этим не возникают усиление перистальтики и позывы на дефекацию.
Как правило, капельную клизму ставят с 0,85% раствором натрия хлорида, 15% раствором аминокислот или 5% раствором глюкозы. Лекарственный раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 °С. За 30 мин перед постановкой капельной питательной клизмы необходимо поставить очистительную клизму.
Для постановки питательной капельной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:
кружка Эсмарха;
две резиновые трубки, соединённые капельницей;
винтовой зажим (его укрепляют на резиновой трубке выше капельницы);
толстый желудочный зонд.
Необходимое оснащение: раствор назначенного состава и температуры, система для капельной питательной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.
2. Налить в кружку Эсмарха подготовленный раствор.
3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.
4. Открыть зажим и заполнить систему.
5. Закрыть зажим, когда из зонда появится раствор.
6. Помочь больному принять удобное для него положение.
7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.
8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие толстый желудочный зонд на глубину 20-30 см.
9. Отрегулировать зажимом скорость поступления капель (60-80 капель в минуту).
10. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь зонд, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.
11. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять маску, фартук, перчатки, вымыть руки.
Процедура продолжается несколько часов, больной в это время может спать. Обязанность медицинской сестры - постоянное наблюдение за состоянием больного, сохранением скорости введения капель и температурой раствора. Для обеспечения постоянной температуры вводимой жидкости по мере её остывания следует обкладывать кружку Эсмарха грелками.
Газоотводная трубка
Газоотводную трубку используют с целью выведения газов из кишечника при метеоризме.
Метеоризм (греч. meteorismos - поднятие вверх) - вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте.
Газоотводная трубка представляет собой резиновую трубку длиной 40 см с внутренним диаметром просвета 5-10 мм. Наружный конец трубки слегка расширен, внутренний (который вводят в анальное отверстие) - закруглён. На закруглённом конце трубки на боковой стенке имеются два отверстия.
Показания: метеоризм, атония кишечника.
Необходимое оснащение: стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, лоток, судно, клеёнка, пелёнка, салфетки, перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры (рис. 8-7):
1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.
2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и подтянуть ноги к животу.
3. Подложить под ягодицы больного клеёнку, сверху клеёнки постелить пелёнку.
4. Поставить на стул рядом с больным судно, заполненное на треть водой.
5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см, пользуясь шпателем.
6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пишущую ручку.
7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20-30 см.
8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.
9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального отверстия.
10. Поместить газоотводную трубку в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
11. Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).
12. Снять перчатки, маску, вымыть руки.
Катетеризация мочевого пузыря
В связи с анатомическими особенностями катетеризация мочевого пузыря у мужчин и женщин значительно отличается. Мочеиспускательный канал (уретра) у мужчин длинный, имеет изгибы. Большие сложности возникают при наличии у больного
аденомы или рака предстательной железы - в этом случае мочеиспускательный канал может быть пережат или полностью перекрыт. При отсутствии навыка выполнения процедуры мочеиспуска-
тельный канал можно сильно повредить. Поэтому катетеризацию мочевого пузыря у мужчин проводит врач-уролог, тем не менее мягкий катетер (резиновый) может вводить медицинская сестра.
Различают три вида катетеров:
мягкий катетер (резиновый);
полужёсткий катетер (эластичный полиэтиленовый);
жёсткий катетер (металлический).
Выбор вида катетера зависит от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин.
Для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используют длинный катетер (до 25 см), у женщин - короткий прямой катетер (женский) длиной до 15 см. Диаметр просвета катетера может быть различным. В настоящее время применяют одноразовые катетеры. Если необходимо оставить катетер в мочевом пузыре для проведения многократных манипуляций, применяют двухходовой катетер Фолея, изготовленный из специального материала, позволяющего держать катетер в полости мочевого пузыря до 7 дней. В таком катетере имеется баллончик для подачи в него воздуха, при этом он раздувается и тем самым обеспечивает фиксацию катетера в мочевом пузыре.
При катетеризации мочевого пузыря необходимо проводить профилактику мочевой инфекции. Перед катетеризацией и в течение 2 дней после неё с профилактической и лечебной целями по назначению врача больному дают антибактериальные препараты. Все предметы, соприкасающиеся при катетеризации с мочевыводящими путями, должны быть стерильными. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30-40 мин после их предварительного мытья тёплой водой с мылом, а непосредственно перед введением катетеры смазывают стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризацию проводят после осмотра уретральной области и тщательного туалета наружных половых органов обязательно в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики и антисептики.
Показания: острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря, введение в мочевой пузырь лекарственных средств, взятие мочи для исследования у женщин.
Острая задержка мочи - невозможность акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.
Противопоказания: повреждение мочеиспускательного канала, острый уретрит, острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин (уретрит, простатит, кавернит, орхоэпидидимит), кровотечение при свежей травме мочеиспускательного канала.
Введение катетера может быть затруднено (иногда невозможно) из-за стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала вследствие перенесённых травм, гонореи и др. Важное значение имеет своевременный сбор анамнеза!
Возможные осложнения: кровотечение, гематомы, разрыв стенки мочеиспускательного
Необходимое оснащение: стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для катетеризации), пинцеты в стерильном лотке, корнцанг, антисептический раствор для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала (например, 0,02% раствор нитрофурала), стерильное вазелиновое масло, стерильные салфетки, ватные тампоны, ёмкость для мочи, клеёнка, стерильные перчатки.
Корнцанг (нем. die Kornzange) - хирургический инструмент (зажим) для захвата и подачи стерильных инструментов и перевязочного материала.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером (рис. 8-8)
Порядок выполнения процедуры:
1. Подложить под больного клеёнку, сверху неё постелить пелён-
2. Попросить больного принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.
4. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки.
5. Удерживая половой член в вертикальном положении, сдвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена, левой рукой зафиксировать её средним и безымянным пальцами и раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала большим и указательным пальцами.
6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом растворе и обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала в направлении сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), меняя тампоны.
7. Влить 3-4 капли стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала и нанести на катетер (на длину 15-20 см) стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и предупреждения неприятных ощущений у больного).
8. 5-7 см от его конца («клюва»), ввести конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала.
9. Постепенно, легко надавливая на катетер, передвигать катетер глубже по мочеиспускательному каналу на глубину 15-20 см, заново перехватывая катетер пинцетом каждые 3-5 см (при этом следует левой рукой постепенно опускать половой член в сторону мошонки, что способствует продвижению катетера по мочеиспускательному каналу с учётом анатомических особенностей).
Если при введении катетера ощущается сильное сопротивление, следует немедленно остановить процедуру!
10. При появлении мочи опустить наружный конец катетера в лоток для сбора мочи.
13. Снять перчатки, вымыть руки.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин (рис. 8-9)
Порядок выполнения процедуры:
1. Подложить под больную клеёнку, сверху неё постелить пе-
2. Попросить женщину принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.
3. Между ногами поставить ёмкость для мочи.
4. Подготовиться к процедуре (тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки).
5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть половые губы, чтобы обнажить наружное отверстие мочеиспускательного канала.
6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить
его в антисептическом растворе и обработать им область между малыми половыми губами в направлении сверху вниз.
7. нанести на конец («клюв») катетера стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и минимизации неприятных ощущений больной).
8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 7-8 см от его конца
(«клюва»).
9. Вновь раздвинуть левой рукой половые губы; правой рукой осторожно ввести катетер в мочеиспускательный канал на глубину 4-5 см до появления мочи.
10. Опустить свободный конец катетера в ёмкость для сбора мочи.
11. По окончании процедуры (когда сила струи мочи начинает значительно ослабевать) осторожно извлечь катетер из мочеиспускательного канала.
Катетер следует извлечь ещё до полного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча промыла мочеиспускательный канал.
12. Поместить катетер (если использовался многоразовый набор для катетеризации) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
13. Снять перчатки, вымыть руки.
Плевральная пункция
Пункция (лат. punctio - укол, прокол), или парацентез (греч.parakentesis - прокалывание сбоку), - диагностическая или лечебная манипуляция: прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, органа или полости тела полой иглой или троакаром.
Троакар (франц. trocart) - хирургический инструмент в виде стального остроконечного стилета с надетой на него трубкой.
Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. pleura - бок, ребро,kentesis - прокол), или торакоцентезом (греч.thorakos - грудь,kentesis - прокол), называют прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорового человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.
Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера (выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение в плевральную полость лекарств.
Плевральную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует (помогает).
Необходимое оснащение: стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6 см для анестезии (обезболивания); стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 1214 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см; стерильный лоток, электроотсос, 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильная повязка, стерильные пробирки, 0,25% раствор прокаина, подушка, клеёнка, стул, маска, стерильные перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры:
1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию сульфокамфорной кислоты + прокаина («Сульфокамфокаина») или никетамида.
2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.
3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где врач будет проводить пункцию.
4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.
5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.
6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70% раствором спирта и снова йодом.
7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором прокаина (медсестра подаёт врачу шприц
с раствором прокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.
8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 8-10, а), так как по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок и можно повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство (рис. 8-10, б).
9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для удаления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра должна подать шприц, включить электроотсос).
10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает её в предварительно подписанные пробирки и направляет по назначению врача на физикохимическое, цитологическое или бактериологическое исследование.
При скоплении большого объёма жидкости удаляют лишь 800-1200 мл, так как изъятие большего количества может привести к излишне быстрому смещению органов средостения в больную сторону и коллапсу.
11. После извлечения иглы место прокола смазать 5% спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку.
12. Поместить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
После пункции больной должен лежать 2 ч и в течение суток быть под наблюдением дежурных медицинской сестры и врача.
Абдоминальная пункция
Абдоминальной пункцией, или лапароцентезом (греч. lapara - живот, чрево, поясница,kentesis - прокол), называют прокол брюшной стенки с помощью троакара для извлечения патологического содержимого из брюшной полости.
Цели: удаление скопившейся в брюшной полости жидкости при асците, лабораторное исследование асцитической жидкости.
Абдоминальную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует. Необходимое оснащение: стерильные троакар, шприц с иглой для анестезии, хирургиче-
ская игла и шовный материал; 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильные пробирки, стерильный перевязочный материал, стерильная простыня, ёмкость для сбора асцитической жидкости, маска, стерильные перчатки, ёмкости для дезинфицирующего раствора.
Порядок выполнения процедуры:
1. Усадить больного на стул и попросить его плотно придвинуться к спинке стула спиной, ноги пациента покрыть клеёнкой.
2. Поставить перед больным ёмкость для сбора асцитической жидкости.
3. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором; надеть стерильные маску, халат, перчатки.
4. Подать врачу шприц с 0,25% раствором прокаина («Новокаина») для проведения местной анестезии, скальпель, троакар для пункции передней брюшной стенки.
5. Подвести под низ живота больного стерильную простыню, концы которой должна держать медсестра; по мере удаления жидкости она должна подтягивать простыню на себя во избежание коллапса у больного.
6. Подать врачу стерильные пробирки для сбора асцитической жидкости на анализ.
7. После медленной эвакуации асцитической жидкости подать хирургическую иглу и шовный материал для наложения шва.
8. Подать врачу всё необходимое для обработки послеоперационного шва.
9. Наложить асептическую повязку.
10. Поместить использованный материал в ёмкости с дезинфицирующим раствором.
11. Палатная медицинская сестра должна проконтролировать пульс и АД больного; транспортировать больного в палату следует на кресле-каталке.
Глава 9. ПРАВИЛА СБОРА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные методы исследования служат важным этапом обследования больного. Полученные данные помогают оценке состояния больного, постановке диагноза, осуществлению наблюдения за состоянием пациента в динамике и течением заболевания, контролю проводимого лечения.
Различают следующие виды лабораторных исследований.
Обязательные - их назначают всем больным без исключения, например общие анализы крови и мочи.
Дополнительные - их назначают строго по показаниям в зависимости от конкретного случая, например исследование желудочного сока для изучения секреторной функции желудка.
Плановые - их назначают через определённое количество дней после предыдущего исследования с целью наблюдения за больным в динамике и осуществления контроля лечения, например повторный общий анализ мочи больного с обострением хронического пиелонефрита.
Неотложные - их назначают в ургентной (неотложной) ситуации, когда от полученных результатов исследования может зависеть дальнейшая тактика лечения, например исследование содержания сердечных тропонинов в крови больного с острым коронарным синдромом.
Тропонины - высокочувствительные и высокоспецифичные биологические маркёры некроза мышцы сердца, развивающегося при инфаркте миокарда.
Материалом для лабораторного исследования может быть любой биологический субстрат.
Выделения человеческого организма - мокрота, моча, кал, слюна, пот, отделяемое из половых органов.
Жидкости, получаемые с помощью прокола или откачивания, - кровь, экссудаты и транссудаты, спинномозговая жидкость.
Жидкости, получаемые с помощью инструментально-диагностической аппаратуры, - содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, жёлчь, бронхиальное содержимое.
Ткани органов, получаемые методом биопсии - ткани печени, почек, селезёнки, костного мозга; содержимое кист, опухолей, желёз.
Биопсия (био- + греч.opsis - зрение) - прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.
Палатная медицинская сестра делает выборку назначений из истории болезни (из листа назначений) и записывает необходимые лабораторные анализы в журнал учёта анализов. После получения биологического материала (мочи, кала, мокроты и др.) она должна организовать своевременную его доставку в лабораторию, оформив направление. В направлении должны быть указаны отделение, номер палаты, фамилия, имя, отчество пациента, его диагноз, дата и время забора пробы и фамилия медицинской сестры, проводившей отбор материала. Кровь из пальца берёт лаборант в соответствующих условиях, кровь из вены - процедурная медицинская сестра. Правильность результатов лабораторного исследования обеспечивается тщательным соблюдением требований к технике сбора биологического материала, что зависит не только от грамотных действий медицинской сестры, но и от её умения наладить контакт с пациентом, должным образом проинструктировать его о порядке взятия материала. Если больной затрудняется запомнить и сразу выполнить указания, следует сделать для него короткую понятную запись.
Во избежание риска инфицирования вирусной и бактериальной инфекциями, передающимися через кровь и другие биологические материалы, следует соблюдать следующие меры предосторожности:
избегать непосредственного контакта с биологическим материалом - работать только в резиновых перчатках;
аккуратно обращаться с лабораторной посудой, а в случае её повреждения осторожно убрать осколки стекла;
тщательно дезинфицировать ёмкости, используемые в процессе сбора биологического материала - лабораторную посуду, судна и мочеприёмники и др.;
перед сливом в канализацию обеззараживать выделения пациентов.
Если медицинской сестре всё же попал на кожу биологический материал пациента, следует немедленно обработать контактные участки 70% раствором спирта, протирая смоченным в нём тампоном кожу в течение 2 мин, через 5 мин необходимо ополоснуть кожу проточной водой.
Исследование крови
При исследовании крови необходимо помнить, что все процессы жизнедеятельности подвержены значительным вариациям под влиянием внешних факторов, таких как смена времени суток и года, приём пищи, изменение солнечной активности. Биохимический состав биологических жидкостей подвержен индивидуальным колебаниям у различных людей, отражая влияние пола, возраста, характера питания, образа жизни. Морфологический состав крови также колеблется на протяжении суток. Поэтому осуществлять забор крови целесообразно в одно и то же время - утром натощак.
Медицинская сестра накануне исследования должна предупредить больного о предстоящем заборе крови и разъяснить, что кровь берут натощак, до приёма лекарственных средств, а на ужин не следует употреблять жирную пищу.
При заборе крови из вены время наложения жгута должно быть по возможности минимальным, так как длительный стаз крови повышает содержание общего белка и его фракций, кальция, калия и других компонентов.
В зависимости от цели исследования забор крови для лабораторного анализа осуществляют из пальца (капиллярная кровь) и из вены (венозная кровь).
Кровь из пальца берёт лаборант; этот анализ необходим для количественного и качественного изучения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определения количества в крови гемоглобина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Такой анализ называют общим анализом крови или общеклиническим исследованием крови. Кроме того, в ряде случаев из пальца берут кровь для определения содержания в крови глюкозы, а также свёртываемости крови и времени кровотечения.
В настоящее время созданы аппараты (например, «Холестех», США), в которых на основе восковой матрицы осуществляется возможность из капли крови, взятой из пальца, определять содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и глюкозы, рассчитывать индекс атерогенности и риск развития ИБС.
Кровь из вены берёт процедурная медицинская сестра посредством пункции в большинстве случаев локтевой вены; кровь смешивается в пробирке с противосвёртывающим веществом
(гепарин, натрия цитрат и пр.). Забор крови из вены осуществляют с целью количественного изучения биохимических показателей крови (так называемых печёночных проб, ревматологических проб, содержания глюкозы, фибриногена, мочевины, креатинина и пр.), обнаружения возбудителей инфекции (взятие крови на гемокультуру и определение чувствительности к антибиотикам) и антител к ВИЧ. Вид требуемого биологического материала зависит от цели исследования: цельную кровь с антикоагулянтом применяют для исследования равномерно распределённых между эритроцитами и плазмой веществ (мочевины, глюкозы и др.), сыворотку или плазму - для неравномерно распределённых (натрия, калия, билирубина, фосфатов и др.). Объём забираемой из вены крови зависит от количества определяемых компонентов - обычно из расчёта 1-2 мл на каждый вид анализа.
Взятие крови на исследование из вены
Противопоказания к процедуре определяет врач. К ним относят крайне тяжёлое состояние пациента, спавшиеся вены, судороги, возбуждённое состояние пациента.
Весь использованный во время манипуляции материал необходимо продезинфицировать. Резиновый жгут и клеёнчатый валик протирают дважды ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором (например, 3% раствором хлорамина Б), и промывают проточной водой. Использованный ватный шарик с кровью обязательно следует забрать у пациента и, прежде чем поместить его в отходы, замочить в дезинфицирующем растворе не менее чем на 60 мин. Дезинфицирующим раствором необходимо обработать также и рабочий стол.
Необходимое оснащение:
70% раствор спирта, чистые пробирки с пробочками в штативе;
тонометр, фонендоскоп, противошоковый набор лекарственных средств.
Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовить пациента - помочь ему занять удобное положение сидя или лёжа (в зависимости от тяжести его состояния).
2. Подготовиться к процедуре: пронумеровать пробирку и направление на анализ (одинаковым порядковым номером), вымыть и высушить руки, надеть спецодежду, обработать руки ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, надеть перчатки.
3. Подложить под локоть пациента клеёнчатый валик для максимального разгибания локтевого сустава.
4. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба.
5. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча выше локтевого сгиба на 10 см (на салфетку или расправленный рукав рубашки, но таким образом, чтобы он не ущемил кожу при завязывании) и затянуть жгут, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные его концы - вверх (чтобы концы жгута во время венепункции не попали на обработанное спиртом поле).
6. Обработать одетые в перчатки руки 70% раствором спирта.
7. Предложить пациенту «поработать кулаком» - несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены.
8. Попросить пациента сжать кулак и не разжимать до тех пор, пока медсестра не разрешит; при этом дважды обработать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, в одном направлении - сверху вниз, сначала широко (размер инъекционного поля составляет 4x8 см), затем - непосредственно место пункции.
9. Найти наиболее наполненную вену; затем кончиками пальцев левой руки оттянуть кожу локтевого сгиба в сторону предплечья и фиксировать вену.
10. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой.
11. Провести венепункцию: держа иглу срезом вверх под углом 45°, ввести иглу под кожу; затем, уменьшив угол наклона и держа иглу почти параллельно кожной поверхности, продвинуть иглу немного вдоль вены и ввести её на треть её длины в вену (при соответствующем навыке можно одномоментно проколоть кожу над веной и стенку самой вены); при проколе вены возникает ощущение «провала» иглы в пустоту.
12. Убедиться, что игла находится в вене, слегка потянув поршень иглы на себя; при этом
в шприце должна появиться кровь.
13. Не снимая жгут, продолжить тянуть поршень шприца на себя для набора необходимого количества крови.
14. Развязать жгут и предложить больному разжать кулак.
15. Прижать ватный шарик, смоченный в 70% растворе спирта, к месту инъекции и быстро извлечь иглу.
В ряде случаев во избежание повреждения форменных элементов крови (например, при исследовании агрегационной функции тромбоцитов) кровь нельзя набирать шприцем. В такой ситуации следует набирать кровь «самотёком» - подставить под иглу (без шприца) пробирку и подождать, пока она заполнится необходимым количеством крови.
16. Предложить больному согнуть руку в локтевом сгибе вместе с ватным шариком и оставить так на 3-5 мин для остановки кровотечения.
17. Снять иглу со шприца (так как при выпуске крови из шприца через иглу могут быть повреждены эритроциты, что вызовет их гемолиз), медленно выпустить кровь в пробирку по её стенке (быстрое поступление крови в пробирку может привести к её вспениванию и, следовательно, гемолизу крови в пробирке) и закрыть пробирку пробочкой.
18. Сложить использованные материалы в специально приготовленный лоток, снять пер-
20. Оформить направление в лабораторию, поместить штатив с пробирками в ёмкость для транспортировки биологических жидкостей (бикс) и отправить в лабораторию для исследования. При подозрении на гепатит или ВИЧ-инфекцию у больного ёмкость с кровью необходимо дополнительно парафинировать или закрыть лейкопластырем и поместить в герметичный контейнер.
Взятие крови из вены на гемокультуру (стерильность) и чувствительность к антибиотикам
Необходимое оснащение:
стерильные флаконы со средами, полученные в бактериологической лаборатории к моменту забора крови;
спиртовка, спички;
одноразовые (стерильные) шприцы с иглами;
стерильный лоток с ватными шариками и пинцетом;
резиновый жгут, резиновый валик и салфетка;
70% раствор спирта, чистые пробирки с пробочками в штативе (или флаконы);
спецодежда (халат, маска, стерильные перчатки);
лоток для использованного материала;
тонометр, фонендоскоп, противошоковый набор лекарств. Порядок выполнения проце-
1. Подготовить пациента - помочь ему занять удобное положение сидя или лёжа (в зависимости от тяжести его состояния).
2. Подготовиться к процедуре: пронумеровать пробирку (флакон) и направление на анализ (одинаковым порядковым номером), вымыть и высушить руки, надеть спецодежду, обработать руки ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, надеть перчатки, зажечь спиртовку.
3. Подложить под локоть пациента клеёнчатый валик для максимального разгибания локтевого сустава.
4. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба.
5. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча выше локтевого сгиба на 10 см (на салфетку или расправленный рукав рубашки таким образом, чтобы жгут не ущемил кожу при завязывании) и затянуть жгут, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные его концы - вверх (чтобы концы жгута во время венепункции не попали на обработанное спиртом поле).
6. Обработать одетые в перчатки руки 70% раствором спирта.
7. Предложить пациенту «поработать кулаком» - несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены.
8. Предложить пациенту сжать кулак и не разжимать до тех пор, пока медсестра не разрешит; при этом дважды обработать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, в одном направлении - сверху вниз, сначала широко (размер инъекционного поля 4x8 см), затем - непосредственно место пункции.
9. Найти наиболее наполненную вену; затем кончиками пальцев левой руки оттянуть кожу локтевого сгиба в сторону предплечья и фиксировать вену.
10. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой.
11. Провести венепункцию: держа иглу параллельно коже срезом вверх под углом 45°, одномоментно проколоть кожу над веной и стенку самой вены или провести прокол в два этапа - сначала проколоть кожу, затем иглу подвести к стенке вены и сделать её прокол.
12. Убедиться, что игла в вене, слегка потянув поршень иглы на себя; при этом в шприце должна появиться кровь.
13. Не снимая жгут, продолжать тянуть поршень шприца на себя для набора необходимого количества крови.
14. Развязать жгут и предложить больному разжать кулак.
15. Прижать ватный шарик, смоченный в 70% растворе спирта, к месту инъекции и быстро извлечь иглу.
16. Предложить больному согнуть руку в локтевом сгибе вместе с ватным шариком и подождать 3-5 мин для остановки кровотечения.
17. Соблюдая стерильность, открыть стерильный флакон левой рукой и обжечь его горлышко над пламенем спиртовки.
18. Медленно выпустить кровь из шприца в пробирку (флакон), не касаясь стенок ёмкости; обжечь над пламенем спиртовки пробку, удерживая её с помощью пинцета, и закрыть пробирку (флакон).
19. Сложить использованные материалы в специально приготовленный лоток, снять пер-
20. Спросить у пациента о его самочувствии, помочь ему встать или удобно лечь (в зависимости от тяжести его состояния).
21. Оформить направление в лабораторию, поместить штатив с пробирками (флаконы) в ёмкость для транспортировки биологических жидкостей (бикс) и отправить в бактериологическую лабораторию в течение часа. При подозрении на наличие у больного гепатита или ВИЧ-инфекции ёмкость с кровью необходимо дополнительно парафинировать или закрыть лейкопластырем и поместить в герметичный контейнер.
Исследование мочи
Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, но и при болезнях других органов и систем.
Методы исследования мочи
Различают следующие основные методы исследования мочи. 1. Общий анализ мочи:
определяют цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность;
проводят микроскопию осадка, составляющими которого выступают форменные элементы - эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, а также кристаллы и аморфные массы солей;
осуществляют химический анализ на выявление белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина и уробилиновых тел, минеральных веществ.
2. Количественное определение форменных элементов в моче:
проба Нечипоренко - подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи;
проба Амбюрже - подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 ч с пересчётом на минутный диурез;
проба Каковского-Аддиса - подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за
3. Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек): проводят сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и ночного диуреза.
4. Бактериологическое исследование мочи - его проводят при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
5. Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содержание белка, глюкозы и др.
Подготовка больных к исследованию
Медицинская сестра должна обучить пациентов технике гигиенической процедуры и правилам сдачи мочи на анализ.
Больному следует объяснить, что утром накануне исследования необходимо подмыть наружные половые органы и промежность тёплой водой с мылом в определённой последовательности (область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода) и вытереть насухо кожу в таком же порядке. Если у женщины в период сдачи анализа мочи имеется менструация, а отложить исследование нельзя, нужно посоветовать ей закрыть влагалище ватным тампоном. В ряде ситуаций при соответствующих показаниях мочу на анализ берут катетером: у женщин во время менструации, у тяжелобольных и т.д.
Утром после гигиенической процедуры больной должен выпустить начальную порцию мочи в унитаз на счёт «1-2», а затем задержать мочеиспускание и, подставив банку, собрать в неё 150-200 мл мочи (так называемая средняя порция струи мочи), при необходимости завершив мочеиспускание в унитаз.
Ёмкости с крышкой для сбора мочи должны быть подготовлены заранее: вымыты раствором детергента или мылом, ополоснуты не менее 3 раз для удаления остатков моющего вещества и тщательно высушены. В противном случае при анализе мочи можно получить ложные результаты. Необходимо также объяснить пациенту, где он должен оставить ёмкость с мочой, закрытую крышкой.
Собранная для исследования моча должна быть отправлена в лабораторию не позднее чем через 1 ч после сбора. Хранение мочи до проведения анализа допускается только в холодильнике максимум в течение 1,5 ч. Применение консервантов для лучшей сохранности мочи нежелательно. Однако в ряде случаев (например, для предотвращения распада форменных элементов в длительно стоящей моче при её сборе для пробы Каковского-Аддиса, если больной не может не мочиться в
течение ночи) можно добавить в банку с собираемой мочой 1 кристаллик тимола или 0,5 мл хлороформа на каждые 100 мл мочи.
Особенности сбора мочи при различных методах исследования:
Общий анализ мочи: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают среднюю порцию мочи (150-200 мл).
Проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5- 10 мл из средней порции мочи.
Проба Амбюрже: больной должен в 5 ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л).
Проба Каковского-Аддиса: больной должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч послегигиенической процедуры собрать всю мочу в подготовленную ёмкость (объёмом 0,5-1 л).
Проба Зимницкого: больной должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч. Если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой. Все восемь ёмкостей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи:
- № 1, 6.00-9.00; - № 2, 9.00-12.00;
- № 3, 12.00-15.00; - № 4, 15.00-18.00; - № 5, 18.00-21.00; - № 6, 21.00-24.00; - № 7, 24.00-3.00; - № 8, 3.00-6.00.
Бактериологическое исследование мочи: утром больной должен тщательно подмыться слабым раствором калия перманганата или нитрофурала, затем собрать 10-15 мл мочи из средней порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть её пробкой.
Сбор суточной мочи: утром в 8 ч больной должен помочиться в унитаз, затем собирать мочу в градуированную ёмкость или трёхлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего дня включительно. Если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100-150 мл мочи для лаборатории.
Исследование мокроты
Мокрота представляет собой патологический секрет, выделяющийся из дыхательных путей при кашле. Исследование мокроты имеет большое диагностическое значение.
Различают следующие основные методы исследования мокроты. 1. Общий анализ мокроты:
определяют количество, цвет, запах, консистенцию, характер мокроты;
проводят микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения скопления клеточных элементов, кристаллов Шарко-Ляйдена, эластических волокон, спиралей Куршманна, элементов новообразований (атипичных клеток) и др.;
Кристаллы Шарко-Ляйдена - образования из белковых продуктов в результате распада эозинофилов. Обнаружение их в мокроте характерно для бронхиальной астмы. Спирали Куршманна - образования, состоящие из слизи, чаще всего обнаруживаются при бронхиальной астме.
осуществляют химический анализ для определения белка и его количества, определения билирубина.
2. Бактериологическое исследование мокроты:
выявление в мокроте микрофлоры и определение её чувствительности к антибиотикам;
анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулёза.
Чтобы собрать мокроту, больной должен в 8 ч утра натощак почистить зубы и тщательно прополоскать рот кипячёной водой. Затем он должен сделать несколько глубоких вдохов или дождаться позыва на кашель, после чего откашлять мокроту (в объёме 3-5 мл) в заранее выданную ему чистую сухую градуированную банку и закрыть её крышкой. Для сбора мокроты с целью бактериологического исследования выдают стерильную ёмкость; в этом случае нужно предупредить больного, чтобы он не касался краёв посуды руками или ртом. После сбора мокроты пациенту следует оставить ёмкость с мокротой в санитарной комнате в специальном ящике. При сборе мок-
роты на атипичные клетки медицинская сестра должна немедленно доставить материал в лабораторию, так как опухолевые клетки быстро разрушаются.
Исследование кала
Исследование кала - важная составная часть обследования пациентов, особенно с заболеваниями ЖКТ. Правильность результатов исследования кала во многом зависит от грамотной подготовки больного.
Различают следующие основные методы исследования кала.
1. Копрологическое исследование (греч. kopros - кал) - изучают переваривающую способность различных отделов пищеварительного тракта:
Определяют цвет, плотность (консистенцию), оформленность, запах, реакцию (pH) и наличие видимых примесей (остатки пищевых продуктов, гной, кровь, слизь, конкременты, гельминты);
Проводят микроскопическое исследование кала, позволяющее выявить остатки белковой (мышечные и соединительные волокна), углеводной (растительная клетчатка и крахмал) и жировой (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) пищи, клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, клетки злокачественных опухолей), кристаллические образования (трипельфосфаты, оксалаты кальция, кристаллы холестерина, Шарко-Ляйдена, гематоидина), слизь;
Осуществляют химический анализ на определение пигментов крови, стеркобилина, аммиака и аминокислот, растворимой слизи.
2. Анализ кала на скрытую кровь - реакции Грегерсена, Вебера.
3. Анализ кала на наличие простейших и яиц гельминтов.
4. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя инфекционного заболевания кишечника.
Подготовка пациента для сдачи кала состоит из следующих этапов.
Отмена медикаментов: за 2-3 дня до исследования больному следует отменить лекарственные средства, примеси которых могут влиять на внешний вид каловых масс, помешать микроскопическому исследованию и усилить перистальтику кишечника. К таким препаратам относят препараты висмута, железа, бария сульфат, пилокарпин, эфедрин, неостигмина метилсульфат, активированный уголь, слабительные средства, а также препараты, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жировой основе. Не применяют также масляные клизмы.
Коррекция пищевого режима: при копрологическом исследовании больному за 5 дней до сдачи кала назначают пробную диету, содержащую точно дозированный набор продуктов.
Обычно применяют диету Шмидта (2250 ккал) и/или диету Певзнера (3250 ккал). Диета Шмидта - щадящая, в её состав входят овсяная каша, нежирное мясо, картофельное пюре, яйцо, пшеничный хлеб и напитки (молоко, чай, какао). Диета Певзнера разработана по принципу максимальной для здорового человека пищевой нагрузки, в её состав входят поджаренное мясо, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салаты, квашеная капуста, масло, ржаной и пшеничный хлеб, свежие фрукты, компот. С помощью этих диет легче выявить степень усвоения пищи (степень недостаточности пищеварения). Например, при пробной диете Шмидта у здорового человека пищевые остатки в кале не обнаруживают, при диете Певзнера же выявляют большое количество непереваренной клетчатки и небольшое количество мышечных волокон.
При анализе кала на скрытую кровь больному за 3 дня до сдачи кала назначают молочнорастительную диету и исключают железосодержащие продукты (мясо, печень, рыбу, яйца, томаты, зелёные овощи, гречневую кашу), так как они могут выступать катализаторами в реакциях, используемых для обнаружения крови. Во избежание получения ложноположительного результата необходимо убедиться в отсутствии у больного кровоточивости дёсен, носовых кровотечений и кровохарканья; больному запрещается чистить зубы.
Непосредственная подготовка пациента к исследованию:
1. Больному выдают чистый сухой стеклянный флакон (можно из-под пенициллина) с пробкой и полоской лейкопластыря, стеклянную или деревянную палочку. Необходимо обучить больного технике сбора кала, следует объяснить, что он должен опорожнить кишечник в судно (без воды).Сразу после дефекации больной должен взять палочкой из нескольких разных участков испражнений 5-10 г кала, поместить собранные фекалии во флакон, который сразу следует закрыть крышкой, закрепив её полоской лейкопластыря, и вместе с направлением оставить в санитарной комнате в специально отведённом для этого месте.
2. При анализе кала на скрытую кровь, если дёсны больного кровоточат, необходимо предложить ему за 2-3 дня до исследования не чистить зубы щёткой и рекомендовать полоскать рот 3% раствором питьевой соды.
3. Для бактериологического исследования кала больному выдают стерильную пробирку с консервантом.
4. Использованные стеклянные палочки замачивают на 2 ч в дезинфицирующем растворе (например, в 3% растворе хлорамина Б или 3% растворе хлорной извести). Деревянные палочки сжигают.
5. Кал следует доставить в лабораторию в течение 8 ч после сбора (в условиях стационара
- в течение 1 ч). Исследуют кал не позднее 8-12 ч после его выделения, а до этого его сохраняют при температуре от 3 до 5 °С. Наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта даёт трёхкратное исследование фекалий.