Лечение косоглазия. Истинное косоглазие Сходящееся альтернирующее частично аккомодационное косоглазие

а) Нехирургическое лечение аккомодационного косоглазия (эзотропии ). Первичное лечение предположительно аккомодационной эзотропии заключается в адекватной очковой коррекции. В большинстве случаев необходима полная коррекция циклоплегической рефракции. При небольшом угле девиации и значительной дальнозоркости возможна недокоррекция на одну или две диоптрии с целью улучшения переносимости впервые выписанных очков.

Однако если по результатам первого контрольного осмотра у ребенка полностью не достигнуто выравнивание глаз, необходимо увеличить силу линз до полной коррекции циклоплегической рефракции. Мы не назначаем бифокальные очки сразу, даже при высоком отношении АК/А. Важно откорригировать любую имеющуюся анизометропию, а также астигматизм, даже если не назначается полная сферическая коррекция.

При наличии выраженной амблиопии сначала проводится лечение этой патологии, хотя при легкой или умеренной амблиопии, возможно, предпочтительнее выждать несколько недель, в течение которых ребенок будет носить очки, и лишь затем начинать лечение амблиопии. Даже при наличии косоглазия очковая коррекция сама по себе вызывает повышение остроты зрения амблиопичного глаза.

После того как ребенок адаптировался к очкам, можно более точно определить исходный уровень остроты зрения с целью оценки эффективности лечения амблиопии в будущем. Эффективны и пенализация атропином, и заклеивание глаза, хотя уменьшение силы линзы в очках для здорового глаза в период применения атропина значительно не повышает его эффективность.

Выравнивание глаз в очках следует оценивать по прошествии примерно 6-8 недель. Если глаза хорошо выровнены при взгляде вдаль и вблизи, следующий осмотр можно назначить через 6-12 месяцев, если только лечение амблиопии не требует более частых осмотров. Если же удовлетворительного выравнивания не достигнуто, возможно дальнейшее наблюдение ребенка на фоне ношения очков, поскольку возникает вопрос о точности выполнения врачебных назначений.

Точному выполнению назначений часто способствует применение 1% атропина в оба глаза каждое утро в течение одной-двух недель. При наличии сомнений в точности рефрактометрии, выполняется повторное определение рефракции в условиях циклоплегии.

Если примерно через три месяца ношения очков при взгляде вдаль наблюдается хорошее выравнивание, но при взгляде вблизи сохраняется , возможно назначение бифокальных очков (саддитацией) +3,0 Д. Бифокальные линзы должны быть типа «executive» (они же линзы Франклина-бифокальные очковые линзы, в которых горизонтальный верхний край зоны для близи делит линзу пополам) или иметь прямой верхний край зоны для близи, который должен располагаться на уровне нижнего края зрачка пациента.

Возможно применение миотиков, например, фосфолин йодида, хотя возможные побочные эффекты и сложность применения ограничивают их эффективность.

б) Хирургическое лечение . Хирургическое лечение показано, если глаза недостаточно выровнялись при ношении очков; у разных клиницистов критерии «достаточности» различаются. При решении о выполнении оперативного вмешательства, кроме выравнивания на фоне ношения очков, учитываются еще несколько факторов, в том числе возраст пациента, пожелания пациента и его семьи, наличие или отсутствие амблиопии, назначенная ранее очковая или контактная коррекция и точность выполнения врачебных назначений.

В годы формирования зрительных функций важнейшее значение имеет выравнивание, необходимое для фузии и профилактики развития амблиопии. При неудовлетворительном выравнивании оперативное вмешательство не должно откладываться. Нарушение фузии хотя бы на четыре месяца чревато перманентной потерей бинокулярности. Обычно хирургическое вмешательство требуется в следующих ситуациях:
1. Частично аккомодационная эзотропия: пациенты, у которых выравнивание никогда не будет достигнуто только с помощью очков.
2. Прогрессирующая аккомодационная эзотропия: пациенты с первоначально хорошим эффектом очковой коррекции, но с последующим ухудшением. Прогрессирование контролировавшейся аккомодационной эзотропии связано с ранним дебютом заболевания, высоким отношением АК/А и амблиопией.
3. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с пограничным уровнем контроля эзотропии, с хорошим выравниванием при взгляде вдаль, но с остаточной эзотропией при взгляде вблизи, которые не переносят или не желают носить бифокальные очки.
4. Пациенты более старшего возраста, у которых нормализовалась дальнозоркость, но без коррекции развивается сходящаяся девиация.

Не следует откладывать оперативное вмешательство до завершения лечения амблиопии. Улучшение выравнивания может способствовать лечению амблиопии.

Обычно предпочтительным видом операции является двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц. У пациентов с аккомодационной эзотропией при стандартной дозировке хирургического воздействия часто отмечается недокоррекция, особенно при наличии клинически высокого отношения АК/А. Различные методики помогают улучшить результаты, например, более обширная рецессия по сравнению со стандартной дозировкой хирургического воздействия, оперативное вмешательство по поводу девиации вблизи или комбинация рецессий внутренних прямых мышц с наложением традиционных или «мышечных блоковых» задних фиксационных швов.

в) Долгосрочный прогноз . Один из наиболее часто задаваемых родителями детей с аккомодационной эзотропией вопросов, это «Мой ребенок всегда будет носить очки?» Хотя полная коррекция дальнозоркости в годы формирования зрительных функций имеет важное значение, многие клиницисты «избавляют» пациентов от полной коррекции (в том числе и бифокалов) для снижения со временем зависимости от очков.

Mohney et al. сообщали, что 20% пациентов с аккомодационной эзотропией смогут не носить очки примерно через десять лет после постановки диагноза. Пациенты с дальнозоркостью высокой степени, высоким отношением АК/А (необходимость в бифокалах) и анизометропия с большей вероятностью будут длительное время носить очки. И наоборот, пациенты с дальнозоркостью слабой степени, нормальным отношением АК/А и перенесшие оперативное вмешательство с большей вероятностью смогут успешно избавиться от очков.

Пациенты, нуждающиеся в коррекции в возрасте старше десяти лет, могут пользоваться контактными линзами, возможно, это будет способствовать выполнению врачебных назначений.

а - Впервые возникшая эзотропия левого глаза у трехлетней девочки (со стойким фиксационным предпочтением правого глаза).
Девиация 35 пр. дптр при фиксации вблизь и вдаль.
Цикпоплегическая рефракция правого глаза +4,25 Д, левого глаза +4,5 Д.
б - Та же девочка через несколько недель после полной коррекции дальнозоркости.
Отмечается небольшая эзотропия левого глаза с фиксационным предпочтением правого глаза.
Начата периодическая окклюзионная терапия правого глаза.

Та же девочка, что и на рисунках выше в возрасте пятнадцати лет. Ношение очков отменено.
Циклоплегическая рефракция составляет +1,5 Д OD, +1,5 Д OS.
Острота зрения каждого глаза 20/20, отмечается ортотропия при фиксации взгляда вблизь и вдаль и высокая острота стереоскопического зрения.

Содружественное косоглазие занимает второе место после аномалий рефракции среди детской глазной патологии и встречается приблизительно у 4% взрослого населения. Являясь грубым косметическим дефектом и сочетаясь с нарушением зрительных функций, косоглазие представляет как психофизическую, так и социальную проблему, затрудняя налаживание социальных связей, нередко становясь препятствием в приобретении желаемой профессии.

Содружественное косоглазие – патология преимущественно детского возраста, поскольку бинокулярная зрительная система еще недостаточно устойчива и легко разрушается под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Причиной его могут быть врожденные или приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, снижение или потеря зрения одного глаза (даже у
взрослых).

Признаки содружественного косоглазия:

сохранение полного объема движений глазных яблок;
равенство первичного и вторичного углов отклонения;
отсутствие двоения (несмотря на нарушение бинокулярного зрения).

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным – не косящего. Монолатеральное косоглазие сопровождается амблиопие й – снижением остроты зрения постоянно косящего глаза.

В кортикальных отделах зрительного анализатора происходит их слияние в единое бинокулярное изображение. При косоглазии слияния не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение, получаемое косящим глазом. При длительном существовании такого состояния развивается (функциональное, обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз почти (или вообще) не задействован в зрительном процессе).

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна; угол девиации (отклонения) идентичен как по величине, так и направлению у правого и левого глаза; косит чаще один глаз или поочередно.

Практика показывает, что чаще косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует дальнозоркость.

Сходящееся косоглазие встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что некорригированная дальнозоркость является фактором, способствующим возникновению сходящегося косоглазия. При этом имеется в виду, что дальнозоркость постоянно аккомодирует и поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. В результате систематического побуждения глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается и один из глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие сопровождается примерно в 60% случаев близорукой рефракцией. Есть основания полагать, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося вида косоглазия. Это находит свое объяснение в том, что близорукие мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции. Она ослабевает и глаз начинает отклоняться в сторону виска. Само собой разумеется, что наличие той или иной аметропии при различных видах косоглазия не исчерпывает генез косоглазия и может считаться лишь аргументирующей предпосылкой, одним из многих факторов.

Этиология

разница в преломляющей способности обоих глаз (анизометропия), которая приводит к анизейконии . Такие изображения не могут сливаться в один образ в коре затылочной доли головного мозга.
разница в остроте зрения между глазами более 0,4. В этом случае одно из изображений будет четким, другое расплывчатым, и кора головного мозга не может их объединить
заболевание зрительной системы, приводящее к слепоте или резкому снижению зрения;
некоррегированные аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм);
нарушения прозрачности преломляющих сред глаза;
заболевания сетчатки, зрительного нерва;
нарушение развития коры головного мозга, при котором связи между обоими затылочными долями ослаблены и формирование единого зрительного образа затруднено
нарушения в содружественной работе глазодвигательных мышц
врожденные различия в анатомическом строении обоих глаз.

Аккомодационное косоглазие возникает при нарушении рефракции (миопия, гиперметропия). Если разница в остроте зрения достигает значительных величин, центральная нервная система подавляет менее четкое изображение из сетчатки глаза с меньшей остротой зрения. Постепенно зрение на этот глаз снижается еще больше. Возникает амблиопия – функциональное снижение зрения на хуже видящий глаз. Без лечения амблиопия может привести к полной потере зрения на этот глаз.

Клиническая классификация

В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков косоглазие может иметь различные характеристики. В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.

По направлению отклонения косящего глаза различают:

сходящееся косоглазие (эзотропия) – отклонение косящего глаза к носу;
расходящееся (экзотропия) – отклонение косящего глаза к виску;
вертикальное косоглазие – при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия).
при торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). Встречаются и комбинированные виды косоглазия.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее или монолатеральное косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, когда попеременно косит
то один, то другой глаз.

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

По продолжительности проявления косоглазие может быть периодическим или постоянным.

Симптоматика

при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону (к носу, к виску, вверху, внизу);
может быть попеременное отклонение то одного, то другого глаза;
угол отклонения (первичный) (чаще или постоянно) косящего глаза при включении его в акт зрения почти всегда равен углу отклонения (вторичный) парного глаза;
подвижность глаза (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях;
отсутствие двоения в глазах (диплопия) при нарушенном бинокулярном зрении
возможно понижение зрения в косящем глазу;
часто выявляются аметропии различного вида (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (анизометропия).
сохраняется полный объем движений каждого глазного яблока.

Диагностика

Важно установить доминирующую предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (бельмо роговицы, катаракта, патология стекловидного тела и глазного дна).

Вслед за этим необходимо решить задачу о том, связано ли оно с состоянием аккомодации или не связано.

Аккомодационное , которое обусловлено некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной очковой коррекции аметропии.
Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что, в отличие от аккомодационного, оно не полностью исчезает после очковой коррекции аметропии.
Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии.

Затем следует установить, является ли косоглазие монолатеральным (право- или левосторонним) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся). Монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как при нем в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. Поэтому необходимо в процессе лечения перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что попеременно косит то один, то другой глаз, и вследствие этого при нем почти всегда высокое и одинаковое зрение в обоих глазах.

Следует в заключение охарактеризовать вид косоглазия и определить величину угла девиации. При этом важно уловить такую особенность, патогномоничную содружественному косоглазию в отличие от паралитического, как равенство первичного и вторичного угла девиации. Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - реже или некосящего глаза. Первичный и вторичный угол девиации определяют в амбулаторной практике с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения и последующего исследования по методу Гиршберга (зеркальным офтальмоскопом).

После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, возникает необходимость выявить и определить степень амблиопии или указать на ее отсутствие, а также определить вид и степень аметропии или отметить эмметропию.

В целях своевременной правильной диагностики причин, которые могут привести к косоглазию, а также установления характера уже имеющегося косоглазия и выбора наиболее ориентированного рационального лечения необходим тщательный сбор анамнеза с освещением вопросов, касающихся течения беременности и родов, перенесенных тяжелых заболеваний, возраста, в котором появились первые признаки косоглазия, и проведенных лечебных мер. Показано полное офтальмологическое обследование. Очень хорошо должна быть проверена острота зрения. Проверяются и характер зрения (монокулярное, монокулярное альтернирующее, одновременное, бинокулярное). Независимо от определения остроты зрения у всех детей объективно исследуют рефракцию (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации) и при необходимости на основании полученных данных и возраста назначают оптимальную очковую коррекцию. Необходимо помнить, что дети легко привыкают к неправильно подобранным очкам.

Угол косоглазия измеряют чаще методом Гиршберга, который является наиболее простым, быстрым и достаточно точным. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол девиации равен 15°, в центре радужки - 25 - 30°, на крае роговицы - 45°, за краем роговицы - 60° и более.

Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеет функциональное состояние мышц и объем движений глаза. Наиболее объективным хотя и довольно затруднительным методом определения функции мышц у детей является так называемая коордиметрия, дающая возможность установить как недостаточность, так и гиперфункцию той или иной мышцы. Кроме того, у больных с косоглазием проверяют состояние приведения и отведения глаз. Соответственно воображаемой линии между верхней и нижней слезной точкой, проходящей по определенному сегменту роговицы, можно судить о степени приведения (аддукции), а по степени приближения роговицы к наружной спайке век - об отведении (абдукции).

На основе выявленных изменений со стороны глаз у детей с косоглазием должен быть сформулирован рациональный клинический диагноз, который укажет на стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения. Диагноз, следовательно, может и должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие первичное содружественное постоянное, частично аккомодационное правостороннее сходящееся, с амблиопией средней степени и дальнозоркостью высокой степени.

Лечение

Основным патогенетическим феноменом при содружественном косоглазии является феномен функционального торможения. Именно это определяет клиническую картину и лечение как при монолатеральных, так и при альтернирующих формах косоглазия. При монолатеральном косоглазии основное направление лечения связано с лечением амблиопии с последующим переходом к восстановлению бинокулярных функций; при альтернирующем основное лечение направлено на восстановление механизма бификсации.

В определении тактики комплексного лечения косоглазия принципиально важной является последовательность перехода от одного этапа лечения к другому, а также длительность проведения каждого из них. Первоосновой лечения является своевременная и рациональная оптическая коррекция аметропии, а также последовательная ее смена.

Классические принципы плеоптики используются на фоне оптической коррекции аметропии, хотя, подчас, сама коррекция может решить эту задачу. Чрезвычайно важным является использование многоканального принципа стимуляции зрительных функций.

Лечение косоглазия может включать в себя:

оптическую коррекцию (очки, мягкие контактные линзы) - для постоянного ношения, при наличии двоения в глазах применяются призматические стекла
повышение остроты зрения обоих глаз (лечение амблиопии) при помощи аппаратных процедур
ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения).
закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций.
хирургическое лечение

Методики плеоптики при лечении косоглазия:

Прямая окклюзия или пенализация. Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-х лет.
Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 лет.
Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.
Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.
Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.
Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика . Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера.

Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап. Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д.

Для достижения стереоскопического зрения продолжают упражнения на специальных стереоскопических приборах.

В комплексном лечении косоглазия особое место отводится хирургическим вмешательствам. Несмотря на применение различных методик, частота повторных хирургических вмешательств по поводу содружественного косоглазия остается высокой и составляет 5–52%.

Современная тактика хирургического лечения должна быть основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта. Одна из надежных схем такого дозирования – тактика по Аветисову–Макхамовой, которая основана на следующих принципах: сохранение связи мышц с глазным яблоком, равномерное распределение
эффекта операции на несколько глазодвигательных мышц-антагонистов, поэтапное лечение с отказом от форсированных вмешательств.

Форсированные вмешательства в погоне за быстрым устранением девиации не являются оправданными, так как существуют многочисленные механизмы сенсорной и моторной самокорректировки зрительной системы. При длительно существующем приобретенном содружественном косоглазии развиваются не только функциональные нарушения (амблиопия), но и вторичные дистрофические изменения в сухожилиях мышц на стороне, противоположной отклонению глаза (при сходящемся косоглазии в наружных прямых мышцах, при расходящемся – во внутренних); сухожилия этих мышц растягиваются и становятся менее эластичными за счет атрофии эндотенония и
эластичных волокон, поэтому особенно важно своевременно проводить не только функциональное, но и хирургическое лечение косоглазия.

Указанные принципы лечения обеспечивают восстановление симметричного положения глаз у 80–90% больных и восстановление бинокулярного зрения в 65–75% случаев.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8-16 %) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормальным соотношением аккомодации и конвергенции понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии - возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри - развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи - появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70 % лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60 % обследованных при расходящемся косоглазии - миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40 % всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Сходящееся косоглазие (эзотропия) – разновидность , при которой зрачок глаза направлен внутрь, к носу или переносице. Нередко заболевание сопровождается (либо является её осложнением).

Разновидности эзотропии

Данный тип косоглазия подразделяется на два основных вида:

Содружественное. В данном случае оба глазных яблока полностью сохраняют движение, а угол косоглазия одинаковый в обоих. Именно этот вид заболевания чаще всего сопровождается дальнозоркостью и является её осложнением. Возникает это в результате постоянного перенапряжения аккомодационного аппарата, что приводит к избыточной конвергенции, приводящей в конечном итоге к косоглазию.
Паралитическое. Возникает в результате нарушения синхронности работы глазодвигательных мышц в случаях повышения либо ослабления тонуса мышц антагонистов.

К тому же сходящееся косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное:

Аккомодационное сходящееся косоглазие проявляется только при рассматривании близких предметов. Проявляется в детском возрасте. Иногда прогрессирует достаточно быстро, иногда – постепенно, с периодами нормализации и ухудшения состояния.
Неаккомодационное (называемое также врождённым) сходящееся косоглазие не улучшается вплоть до шестимесячного возраста. Обладает высокой степенью развития, отчего сильно заметно. Довольно часто наблюдается смена косящего глаза, то есть глаза смотрят прямо или косят поочерёдно.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, известной под аббревиатурой МКБ-10, сходящееся косоглазие входит в класс VII – «Болезни глаза и его придаточного аппарата», характеризующийся кодами от H00 до H59.

В данной классификации эзотропии соответствуют следующие коды:

0 – Сходящееся содружественное косоглазие;
3 – Перемежающаяся гететропия.

Причины и факторы возникновения

Причины такого косоглазия весьма разнообразны. Они могут быть как врождённого, так и приобретённого характера:

наличие дальнозоркости средней и высокой степеней;
наличие других болезней глаз, таких как близорукость и ;
перенесённые и текущие на данный момент параличи и парезы;
неправильное развитие и крепление глазодвигательных мышц;
гетерофория (раздельная, независимая подвижность глаз);
травмы глаз;
травмы психоэмоционального характера;
стрессы;
заболевания центральной нервной системы;
инфекционные заболевания (скарлатина, корь, тяжёлая форма гриппа, дифтерия и др.);
соматические заболевания;
резкое снижение остроты зрения одного из глаз;
также косвенно может повлиять наследственность.

Симптомы

Сходящееся косоглазие характеризуется весьма узнаваемой симптоматикой:

Самый явный симптом эзотропии – смещение зрачка одного из глаз в сторону носа. Это же – и первый признак, позволяющий диагностировать патологию.
На ранних этапах заболевания оба глаза пытаются взаимодействовать в зрительном процессе, однако скошенный глаз видит объект не центром, а крайними областями сетчатки.
Здоровый глаз при переводе взгляда фиксируется на рассматриваемом объекте, в то время как косящий отклоняется от линии фиксации.
Перемещение глазных яблок происходит синхронно, однако общей фиксации нет.

Возможные осложнения и последствия

Сходящееся косоглазие вызывает не только эстетический и физический дискомфорт. Существует перечень достаточно серьёзных последствий и осложнений:

Сходящееся косоглазие может быть чревато развитием амблиопии – глазного заболевания, характеризующегося устойчивым снижением остроты зрения одного или обоих глаз, при этом не поддающееся коррекции посредством очков либо контактных линз.
Ещё одно осложнение эзотропии – развитие скотомы. В результате данного заболевания в поле зрения возникает слепой участок, не связанный с периферическими границами.
И главное осложнение эзотропии – это перестройка всей зрительной системы, адаптирующейся к неправильному расположению глаз.

Диагностика

Диагностика сходящегося косоглазия подразумевает комплекс мероприятий, состоящий из офтальмологического обследования с проведением тестов, биометрических исследований, осмотра структуры глаза, исследования рефракции.

При сборе анамнеза офтальмолог устанавливает срок возникновения сходящегося косоглазия и обнаруживает связь (если таковая имеется) с перенесёнными травмами и заболеваниями.

При наружном осмотре специалист обращает внимание на:

вынужденное положение головы;
симметрию лица;
симметрию глазных щелей;
положение глазных яблок.

Далее офтальмолог производит проверку остроты зрения как без коррекции, так и с пробными линзами. С целью определения необходимой коррекции посредством скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция.

Если выявлен паралитический вид сходящегося косоглазия, вероятнее всего потребуется дополнительная консультация невролога и неврологическое обследование.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба, в ходе которой глаз прикрывают, косящий глаз при этом отклоняется в сторону. Синоптископом оценивается способность больного глаза к слиянию изображений. Также производится измерение угла косоглазия, исследование конвергенции, определение объёма аккомодации.

На основании всех полученных в результате обследования результатов каждому пациенту назначается индивидуальный план лечения.

Лечение

Поскольку органы зрения формируются до 18-25 лет, лечением сходящегося косоглазия целесообразно заняться как можно скорее. Существует два направления в лечении эзотропии – это консервативные методы и хирургия.

Консервативные методы

Консервативные методики лечения предусматривают ряд процедур без хирургического вмешательства. Офтальмологом могут быть назначены следующие мероприятия:

Ортоптические. Для применения данной методики терапии сходящегося косоглазия используются компьютерные программы и синоптические аппараты, посредством которых осуществляется приведение к нормальным показателями бинокулярной деятельности глаз.
Диплоптические. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление стереоскопического и бинокулярного зрения в естественных условиях. Для этого от пациента требуется регулярное выполнение специальной гимнастики для глаз, а в некоторых случаях – приём медикаментов, позволяющих расслабиться глазным мышцам (например, Мидрум, Цикломед, Мидриацил, Циклопентолат и др.).
Плеоптические. Мероприятия включают в себя использование лечебных программ и терапевтического лазера с последующим усилением зрительной нагрузки на больной глаз.

Какое лечение потребуется в каждом конкретном случае сходящегося косоглазия, решать только лечащему офтальмологу. Специалист при назначении лечения будет учитывать не только вид косоглазия, но и его форму и состояние. Иногда для лечения достаточно нескольких процедур, а иногда может помочь только хирургическое вмешательство.

Гимнастика

Гимнастические упражнения для глаз нередко назначаются пациентам со сходящимся косоглазием:

Вытянуть руку вперёд перед собой, сфокусироваться на указательном пальце. Постепенно приближать палец к переносице, при этом отрывать взгляд от него нельзя. Аналогично перемещать палец вниз и вверх.
Мысленно рисовать глазами символ бесконечности или восьмёрку – водить ими справа налево и сверху вниз.
Следить за отдаляющимися и приближающимися предметами, например, маятником, шариками, быстро передвигающимися домашними животными и т. д.
Смотреть вдаль в окно, а затем фокусироваться на близко расположенных предметах.
Встать к солнцу спиной, здоровый глаз закрыть ладонью. Поворачивать голову в сторону больного глаза, пока не станут видны косые солнечные лучи. При этом упражнении особенно важно не спешить и не делать резких движений.
Левый глаз повернуть к переносице, а здоровый закрыть ладонью. Выставить правую ногу перед собой и потянуться к ней левой рукой. Развернуться, потянуться той же рукой к небу.
Быстро моргать на протяжении 30 секунд, после чего эти же 30 секунд смотреть, не моргая.
Двигать глазами по диагонали также достаточно полезно. Для этого смотреть в верхний левый угол – в нижний правый – в нижний левый – в верхний правый.
Плавно очерчивать взглядом окружность.

Каждое упражнение нужно проделывать ежедневно не менее 15 раз в сутки.

Гимнастика для глаз – достаточно эффективный способ борьбы со сходящимся косоглазием. Но стоит помнить, что залог успеха – это точное следование инструкциям и регулярность выполнения.

Нередко офтальмологи рекомендуют гимнастику, целью которой является расслабление мышц глаз – упражнения Жданова :

Прежде всего нужно с максимальным комфортом расположиться за столом, чтобы тело было полностью расслаблено. Далее требуется хорошо растереть ладони, положить их на закрытые веки. Давление здесь неуместно, т. к. главная цель – максимально ограничить поступление света к глазам. Спустя пять минут ладони немного отвести, дать привыкнуть глазам к освещению. Следующий шаг – несколько минут рассматривать какое-нибудь чёткое изображение. Этот комплекс называется пальмингом.
Дальше необходимо расслабить голову и мысли, для чего непременно потребуются хорошие воспоминания. Думать о хорошем можно во время проведения пальминга, сидя с закрытыми глазами.
Следующий этап расслабления мышц называется соляризацией, для которой потребуется предварительно зажжённая свеча или включённая лампа, установленные на столе. Упражнение состоит в быстрых поворотах головы из одной стороны в другую со сфокусированным взглядом на источнике света. Повторить движения 20 раз. Не стоит смотреть непосредственно на источник света, главное – улавливать его свечение.

Питание

Правильное питание при сходящемся косоглазии не решит проблему самостоятельно, однако оно вполне способно поспособствовать организму избавиться от болезни. Цель такого питания состоит в укреплении глазодвигательных мышц и повышении остроты зрения. Нужно уделять повышенное внимание следующим продуктам:

фруктам и ягодам – абрикос, арбуз, виноград, дыня, киви, клубника, малина, манго, облепиха, хурма, черника, цитрусовые;
овощам – баклажан, болгарский перец, бобовые культуры, морковь, капуста, картофель, томат, тыква;
свежевыжатым сокам, отварам с шиповником, зелёному чаю;
продуктам, богатым на белки, – нежирное мясо и рыба, морские продукты, куриные яйца, кисломолочные и молочные продукты;
цельнозерновым крупам и кашам – пшеница, рожь, кукуруза, бурый рис, перловая крупа, гречиха;
зелени – шпинат, листья салата, корень имбиря и сельдерея, укроп, петрушка, щавель;
семечкам и орехам;
растительным маслам;
горькому шоколаду (содержание какао не менее 60%).

Все перечисленные продукты богаты на витамины групп A, В, С, а также содержат массу микроэлементов. Их регулярное употребление позволяет тонизировать глазные мышцы и непосредственно укрепить состояние зрительных органов.

Народные средства

Важно помнить, что одними травками и корешками сходящееся косоглазие вылечить невозможно. Однако, несмотря на это, нетрадиционная медицина может предложить массу средств и рецептов, которые станут прекрасными помощниками в борьбе с эзотропией:

Капустный лист. Снятые с кочана листья нужно проваривать до тех пор, пока они всецело не разварятся. Полученную капустную кашицу употреблять в пищу несколько раз в день, а для закрепления эффекта – запивать получившимся в процессе приготовления отваром.
Аир болотный. Корень этого растения является признанным средством при решении проблемы сходящегося косоглазия. Использовать его необходимо в качестве настойки. Для этого 10 грамм сушёного корня болотного аира нужно развести в стакане кипятка, после чего дать настояться час. Принимать процеженную настойку нужно по четверти стакана. Употреблять следует трижды в день за полчаса до приёма пищи.
Отвар шиповника. Отвар из шиповника едва ли уступает по эффективности своим предшественникам. Для приготовления средства потребуется добавить сто грамм плодов растения в уже кипящий литр воды. Прокипятить на протяжении получаса. Дальше дать настояться. Чем дольше, тем лучше, но пяти часов будет вполне достаточно. Употребляется отвар трижды в день за полчаса до приёма пищи. Курс составляет от двух недель до месяца ежедневного применения.
Лимонник китайский. Всевозможные спиртовые настойки – отличные средства по борьбе со сходящимся косоглазием. Особенно популярно средство, которое изготавливается на основе китайского лимонника. На сто грамм измельчённых плодов взять пол-литра водки. Ингредиенты смешать и настаивать на протяжении десяти суток, ежедневно взбалтывая. Что же касается применения, то порядок следующий: двадцать капель спиртового настоя смешать с водой и в таком виде употреблять перед едой два раза в сутки.
Сосновые иголки. Некоторым пациентам в борьбе со сходящимся косоглазием помогают сосновые иголки. Для приготовления средства небольшое количество хвои нужно опустить в кипяток и оставить в таком положении на пару часов. Полученный настой рекомендуется принимать по одной столовой ложке каждый день непосредственно после приёма пищи. Курс лечения не ограничен, и использовать настойку можно до тех пор, пока не наступит очевидное улучшение.
Горький шоколад. Пожалуй, самый вкусный и приятный из рецептов при сходящемся косоглазии, однако неподходящий для больных сахарным диабетом и людям с аллергией на какао-бобы. Необходимо съедать по 4 стандартных дольки шоколада спустя час после приёма пищи дважды в день (лучше всего принимать в первой половине дня). Продолжительность курса – месяц. Хорошо подходит для детей.
При использовании этого народного средства важно учитывать, что шоколад должен содержать не менее 60% какао и не более 40% сахара. Лучшим выбором будут экстрачёрные виды десерта, в то время как молочный и шоколад с начинкой лучше оставить на полке в магазине.
Клевер. Чтобы приготовить лекарство, понадобится стакан кипятка и 5 грамм измельчённого клевера. Получившейся отвар оставить на пару часов, чтобы он настоялся. Принимать после приёма пищи дважды в сутки.
Чёрная смородина. Взять 5 г сушёных или свежих листьев чёрной смородины и заварить их в одном стакане кипятка. Процедить и принимать полученный настой вместо чая.
Овощной сок. Подойдёт только сок, приготовленный собственноручно. Для приготовления взять морковь, свёклу и огурец в пропорции 2:1:1. Пить такой сок следует не менее полулитра в день. Курс приёма не ограничен по времени.

Применение любых народных средств при сходящемся косоглазии нужно в обязательном порядке обсудить с лечащим офтальмологом. Особенно в случаях тяжёлой формы и при назначении специалистом глазных капель.

Хирургия

Хирургическое вмешательство при лечении сходящегося косоглазия применяется в тех случаях, когда консервативные методы не приносят успехов в достижении симметричного положения глаз. Оперативному лечению подлежат пациенты (как правило, дети) с неаккомодационным косоглазием и около 40% пациентов – с частично-аккомодационным.

Наиболее благоприятным возрастом для хирургического вмешательства является пять лет, когда уже достаточно отчётливо определилось влияние очков на угол косоглазия и можно проводить ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Исключение представляют дети с врождённым и рано появившимся косоглазием с большим углом девиации (45 градусов и больше). Исправление такого большого отклонения одноразовой операцией невозможно, поэтому оперативное лечение проводится в два, а иногда и в три этапа.

Для получения желаемых результатов операции потребуется качественная дооперационная подготовка. Она состоит из:

психологической подготовки пациента (обязательная процедура в случаях, когда операция будет проводиться ребёнку дошкольного возраста);
полного обследования соматического состояния;
своевременной коррекции выявленных отклонений;
санации полости рта и ЛОР-органов.

Очень важна офтальмологическая подготовка. Если у пациента сходящееся косоглазие перешло в прогрессирующую стадию и дало осложнение в виде амблиопии, перед операцией она должна быть устранена.

В случаях паралитического сходящегося косоглазия может потребоваться поочерёдное «выключение» обоих глаз на протяжении 3-6 месяцев. Обязательным аспектом подготовки является и тренировка глазодвигательных мышц.

Существует перечень методов хирургического вмешательства на глазодвигательные мышцы при сходящемся косоглазии, которые могут быть разделены на две группы:

Операции, ослабляющие действие мышц, – рецессия мышцы (пересадка назад) и частичная миотомия (при небольших углах).
Операции, усиливающие действие мышц, – укорочение мышцы путём частичной резекции и подшивание ее к анатомическому месту прикрепления.

Содержание статьи

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Также выделяют атипичные формы косоглазия: синдром А-V (изменение положения глаз при взгляде прямо вверх и прямо вниз); эксцесс дивергенции (повышенный импульс дивергенции при панорамном взгляде); косоглазие с малым углом (микротропия).

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) - это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5-2 % детей).

Этиология косоглазия

Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие относится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводят.

Патогенез косоглазия

Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительного анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют
аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону.

Классификация, клиническая картина и диагностика косоглазия

Различают такие виды содружественного косоглазия:
I. В зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза:
1. Аккомодационное.
2. Неаккомодационное.
3. Частично аккомодационное.
II. По характеру отклонения:
1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз).
2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз).
Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормального соотношения аккомодации и конвергенции. Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится 1 метроугол конвергенции (т. е. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м - 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому
когда мы говорим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждому возрасту.
Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. В результате этого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорректированной гиперметропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как правило, в возрасте до 3 лет), а при миопии - к расходящемуся (9-12 лет, при врожденной близорукости - в возрасте 2-3 лет).
При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз.

Неаккомодационное косоглазие

Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентнофузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракта), заболевание зрительного нерва (атрофия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшению состояния.

Частично аккомодационное косоглазие

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.
Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие считается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет на положение глаза. Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говорят о частично аккомодационном косоглазии.
Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача,
ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемый глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется - косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения - это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз. Как только глаз, фиксирующий предмет, закрывают, скотома исчезает и центральное зрение на этом глазу восстанавливается. Поэтому такая скотома является функциональной.
При монолатеральном косоглазии постоянная функциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. е. к амблиопии. Она наблюдается в 60-80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8-0,4), среднюю (острота зрения 0,3-0,2), высокую (острота зрения 0,1-0,05), очень высокую (острота зрения 0,04 и ниже).
Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза.
Угол отклонения косящего глаза называется первичным, угол отклонения здорового глаза - вторичным. Для определения угла косоглазия самым удобным считается метод Гиршберга: с помощью зеркального офтальмоскопа определяется положение светового рефлекса на роговице относительно зрачка. Если зрачок шириной 3,5 мм, положение рефлекса на краю зрачка соответствует углу косоглазия 15°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом - 30°, на лимбе - 45°, на склере на расстоянии 3 мм от лимба - 60°.

Лечение содружественного косоглазия

Конечная цель лечения - восстановление бинокулярного зрения. Лишь при этом условии восстанавливаются зрительные функции и симметричное положение глаз.
Основные направления лечения описаны ниже.
1. Оптическая коррекция показана при всех видах косоглазия. Очки назначают для постоянного пользования. При этом контроль функций проводится 1 раз в 2-3 мес.
2. Плеоптика - система методов лечения амблиопии. Основной целью этих мероприятий является повышение остроты зрения до такого уровня, который бы позволил восстановить бинокулярное зрение, т. е. острота зрения хуже видящего глаза должна составлять не менее 0,4. Основными видами борьбы с амблиопией служат пенализация, окклюзия, световая стимуляция области желтого пятна.
Пенализация (от англ. penalty - штраф) основывается на создании искусственной анизометропии, в результате чего острота зрения лучше видящего глаза снижается; в этом случае глаз, который хуже видит, начинает фиксировать предмет. Посредством пенализации достигаются следующие условия:
амблиопический глаз подключается к активной зрительной деятельности;
лучше видящий глаз тоже принимает участие в акте зрения, и поэтому острота его зрения не снижается;
лучше видящий глаз учит амблиопический глаз пространственной ориентации;
оба глаза почти не аккомодируют, в результате чего уменьшается аккомодационная конвергенция;
постоянное исключение глаза из акта зрения проводится не дольше 4 мес.
Прямую окклюзию (постоянную или переменную), когда из акта зрения исключается лучше видящий глаз или его предметное зрение снижается настолько, чтобы ведущим стал амблиопический глаз, необходимо сочетать с локальным световым раздражением центральной ямки сетчатки (гелий-неоновый лазер низкой мощности или лампочка). Локальное световое раздражение нужно объединять с тренировкой зрения на близком расстоянии с мелкими предметами (раскрашивание деталей рисунков, определение ошибок в рисунках и т. п.). Обратная окклюзия (из акта зрения исключается хуже видящий глаз) используется при нецентральной фиксации косящего глаза. Назначают ее не дольше 4 мес.
К методам лечения амблиопии относится засвечивание центральной ямки сетчатки с помощью безрефлексного офтальмоскопа (по методике Е.С. Аветисова). Также используют стимуляцию частотно-констрастными стимулами (F. Campbell, R. Hess et al" 1978): пациент наблюдает за черными и белыми полосами разной ширины, двигающимися со скоростью 1-2 оборота в 1 мин.
В современной офтальмологии применяют метод электропунктурной рефлексотерапии.
Отсутствие амблиопии или стойкое повышение остроты зрения до 0,4 и выше является показанием к проведению ортоптических упражнений.
3. Ортоптика - система восстановления бинокулярных функций. Для этого используются приборы с искусственным распределением полей зрения обоих глаз. Упражнения имеют целью восстановить бифовеальное слияние (фузии); они проводятся на синоптофоре. При наличии бифовеального слияния назначаются упражнения на расширение фузионных резервов. В последние годы для лечения расстройств бинокулярного зрения широко применяются разнообразные компьютерные программы, в основе которых лежит традиционная методика восстановления бифовеального слияния, развития и закрепления фузионных резервов. Безусловным преимуществом таких технологий является возможность визуального контроля выполнения задач, интерес со стороны пациентов, разнообразие упражнений и т. п.
Диплоптика - восстановление бинокулярных функций в естественных условиях. Основным принципом диплоптики является создание у пациента феномена двоения, а со временем - выработка привычки его преодолевать. Это достигается с помощью оптомоторного фузионного рефлекса, который позволяет восстановить саморегуляционный механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения. С этой целью назначают специальный комплекс упражнений, действие которых направлено на восстановление механизмов бификсации. Метод применяется у детей, начиная с 2-3 лет.
Вспомогательным способом является назначение призм, что способствует развитию физиологических рефлексов. Этот метод лечения показан при наличии бифовеального слияния, при симметричном положении глаз. Используются различные способы создания диплопии (призмы, светофильтры). При этом пациент должен преодолеть искусственно созданную диплопию за счет фузион-
ного рефлекса бификсации и фузионных резервов. Создана серия приборов (Диплоптик-П, Диплоптик-СФ), компьютерные программы (Контур, Eye и пр.), значительно повышающие эффективность лечения.
4. Хирургическое лечение , цель которого - получить симметричное положение глаз посредством изменения мышечного баланса. Для усиления действия на мышцу применяется их резекция, для ослабления - рецессия. Оптимальным для проведения хирургических операций по поводу косоглазия является возраст 3-5 лет. При врожденном косоглазии и значительном отклонении глаза хирургическое вмешательство проводится раньше. Атипичные формы косоглазия также требуют хирургического лечения.

Профилактика содружественного косоглазия

Одним из важных аспектов профилактики служит раннее выявление и своевременная диагностика заболеваний органа зрения, которые могут привести к значительному снижению остроты зрения, а со временем - к развитию слепоты. Коррекция аметропии в раннем возрасте (1-2 года) будет способствовать предотвращению аккомодационного косоглазия. Большое значение среди причин косоглазия имеют общие детские инфекции, интоксикации, заболевания, ослабляющие детский организм и мышечный аппарат глаза.
В системе профилактики важным элементом является санитарно-просветительная работа среди беременных, молодых родителей. Она направлена на распространение информации о причинах косоглазия, гигиене зрения у детей, важности своевременного и систематического лечения косоглазия, а также на предотвращение развития осложнений (амблиопия, отсутствие нормальных бинокулярных связей, изменения нервно-мышечного аппарата).
Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, а также в результате повреждения этих нервов в мышцах или собственно мышц.
Ядерные параличи наблюдаются преимущественно при кровоизлияниях, опухолях в оболочке ядер, нейросифилисе, прогрессирующем параличе, множественном склерозе, травмах черепа.
Базальные и стволовые параличи являются следствием менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, заболеваний сосудов мозга.
Орбитальные, т. е. мышечные, поражения встречаются при заболеваниях глазницы (опухоли, периоститы, миозиты), после ранений и т. п.
Лечение паралитического косоглазия начинается с лечения основного заболевания, которое обусловило возникновение косоглазия (последствия травмы, нейроинфекция, опухоль и пр.). Такие пациенты должны пройти обследование у невролога, при необходимости - у нейрохирурга. Важную диагностическую информацию врач получает после проведения электромиографии. Этой категории пациентов показаны электростимуляция пораженной мышцы, мускулотренер (упражнения на развитие подвижности пораженной мышцы), магнитостимуляция, иглорефлексотерапия. Не ранее чем через 6-12 мес. интенсивной терапии рекомендуется хирургическое вмешательство, которое включает пластику глазодвигательных мышц, усиление или ослабление мышечного баланса. В случае некомпенсированной гетерофории и астенопии назначают очки с призматическим стеклом.