Кровоизлияние в мозг – это выход крови в вещество мозга из-за разрыва сосуда или через высокопроницаемую сосудистую стенку. В современном высокотехнологичном мире выхаживают младенцев с весом даже менее 0,5 кг, но это великий труд и не всегда эти дети могут далее быть похожими на других. Кровоизлияние в мозг может иметь неблагоприятный исход, привести к инвалидности и смерти ребенка – поражение центральной нервной системы занимает второе место в структуре смертности новорожденных детей.
Кровоизлияние в мозг часто возникает у недоношенных малышей из-за недостаточно развитых сосудов и их хрупкости
Выделяют следующие внутричерепные кровоизлияния:
- субдуральные;
- эпидуральные;
- субарахноидальные;
- пери- и интравентрикулярные (около- и внутрижелудочковые);
- паренхиматозные;
- мозжечковые.
У недоношенных детей чаще встречаются субарахноидальные, внутри- и околожелудочковые кровоизлияния в мозг.
Статистика
Точная частота встречаемости данной патологии не установлена – у недоношенных детей клиника неспецифична, затруднена постановка диагноза из-за малосимптомной или даже бессимптомной клиники. Свой отпечаток накладывает небольшой клинический опыт докторов. Ориентировочно: 80% случаев – дети, рожденные на 32 неделе развития и ранее с весом менее 1500 г; а вот малыши, родившиеся на 34–35 неделе внутриутробного развития занимают менее 2%. Частота кровоизлияния в мозг у детей с весом менее 1000 г – почти 50%. Больше подвержены данной патологии мальчики.
Чем ниже масса тела недоношенного новорожденного, тем выше риск кровоизлияния в головной мозг
Риск разрыва сосудов уменьшается на 4 сутки после родов и становится незначительным через неделю.
Механизмы развития
Внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг у незрелых детей обычно находится в области хвостатого ядра и таламуса, поскольку в этой зоне расположен герминальный матрикс. Кровоснабжение этого участка имеет некоторые особенности – хорошо развитая сеть сосудов, имеющих хрупкую стенку. В результате, даже временное повышение артериального или внутримозгового давления приводит к переполнению вен этого участка, а затем разрыву сосудов – внутрижелудочковое или околожелудочковое кровоизлияние.
С другой стороны, при пониженном артериальном давлении, которое является результатом выраженного снижения кислорода в крови, развивается ишемия тканей мозга, что может провоцировать геморрагическое пропитывание.
Нет данных о том, какой механизм встречается чаще, однако становится ясно, что основная проблема – это хрупкие сосуды, которые очень чувствительны к перепадам давления. И чем менее зрелый ребенок, тем более ранимы у него сосуды.
Причины
Перечень факторов, увеличивающих риск кровоизлияния в мозг:
- Основная причина кровоизлияния в мозг у недоношенного ребенка – это кислородная недостаточность, возникшая во время беременности или родов.
- Очень маленький вес при рождении – менее 1500 г.
- Повышенное или пониженное артериальное давление.
- Синдром дыхательных расстройств, пневмоторакс.
- Электролитные нарушения крови.
- Сердечная недостаточность.
- Патологический ацидоз.
- Пониженная температура тела.
- У недоношенных детей, перенесших недостаточность кислорода на фоне асфиксии, мозг не способен автоматически регулировать кровообращение, как это происходит у взрослых и доношенных малышей.
- Пораженные стенки сосудов головного мозга в результате внутриутробной вирусной или микоплазменной инфекции.
- Нерациональный уход и врачебные манипуляции:
- жесткий режим искусственного аппаратного дыхания;
- большое количество гиперосмолярных препаратов;
- высокие дозы вводимого кислорода;
- проведение болезненных процедур без обезболивания;
- одновременное назначение многих лекарственных препаратов, оказывающих влияние на тромбоцитарное звено свертывания крови;
- родовая травма.
Вероятность родового травматизма при недоношенной беременности увеличивается из-за того, что родовые пути не подготовлены к выходу ребенка, усложняют ситуацию стремительные или, наоборот, длительно протекающие роды, наложение в родах вакуума, щипцов.
При регулярном курении матери плод испытывает хронический дефицит питательных веществ и кислорода
Тяжелых последствий у недоношенного ребенка можно ожидать, если его мать страдает от алкоголизма, наркомании, курит, у нее насчитывается большое количество предшествующих беременностей, если роды были не в роддоме и малыша приходилось перевозить в больницу.
Кровоизлияние в мозг у родившихся детей, до истечения нормального срока беременности, наблюдается при сочетании 3 и более факторов риска.
Разновидности
Выделяют 3 степени тяжести:
- Легкая степень - мозг не имеет серьезных нарушений. Но легкие степени тяжести могут плавно перетекать в более тяжелые.
- Средняя степень осложняется сопором, мышечной гипотонией, гидроцефалией.
- Тяжелая степень считается сильным кровоизлиянием со всеми возможными последствиями.
Стадии заболевания:
- Острый период - 1-ая неделя.
- Подострый или ранний восстановительный – первые 3–6 месяцев.
- Поздний восстановительный период – может растянуться от 4 месяцев до 2 лет.
Признаки заболевания
Недоношенный новорожденный на аппарате ИВЛ
У недоношенных детей иногда трудно выявить заболевание, ведь нервная система еще незрелая, и на первый план выходят общие симптомы недоношенного организма: дыхательные расстройства, внутриутробные инфекции, нарушения обмена веществ. Симптомы и их сочетания могут существенно меняться в зависимости от возраста ребенка, объема и локализации очага нарушения кровообращения.
Основные симптомы острого периода:
- На первый план выступают признаки дыхательных расстройств, отсутствие самостоятельного дыхания.
- Признаки общего подавления функций важнейших органов и систем: гипотонус мышц; из-за мышечной слабости ребенок мало двигается, либо не двигается вовсе; сниженные рефлексы; крик ребенка слабый либо отсутствует; отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы; имеется склонность к пониженной температуре тела, срыгиваниям, рвоте, приступам остановки дыхания и замедления частоты сердцебиений.
- Повышенная возбудимость: мышцы находятся в гипертонусе либо дистоничны; может наблюдаться оживление рефлексов; быстрое и ритмичное дрожание конечностей и тела; медленные тонические судороги лица, конечностей, тела.
- Симптомы очагового поражения: грубое сходящиеся косоглазие; непроизвольны колебательные движения глаз; симптом «заходящего солнца».
- Симптомы гидроцефалии и внутричерепной гипертензии – набухают роднички, расходятся кости черепа.
Осложнения
Внутричерепные гематомы в некоторых случаях могут стать в дальнейшем причиной развития ДЦП
Если гематома не была диагностирована, то у ребенка может нарастать отек головного мозга, произойдет дислокация мозговых структур, что приведет к гибели пациента. Тяжелым отдаленным осложнением могут быть множественные кисты полушарий, которые сообщаются с желудочками, расширение желудочков, гидроцефалия, грубый неврологический дефицит, ДЦП.
Все перечисленные осложнения носят серьезный характер, ведь далее они могут негативно отразиться на нервно-психическом и физическом развитии ребенка, привести к тяжелой инвалидности.
Диагностика
Всем новорожденным в роддоме при подозрении на травму головного мозга проводится нейросонография – ультразвуковое исследование головного и спинного мозга. Возможно проведение КТ головного мозга.
Проведение нейросонографии
Лечение
Основа лечения – поддерживающая симптоматическая терапия. Дети должны находиться в охранительном режиме, напоминающим таковой у взрослых при инсульте: следует устранить резкие звуки и интенсивный свет, осмотры малышей должны быть щадящими, обрабатывать остаток пуповины и менять памперс нужно очень мягко и нежно, чтобы как можно минимальнее беспокоить малыша. Ребенок должен находиться в специальном кювете с подогревом, в этот период недопустимы ни переохлаждения, ни перегрев.
Очень важное условие – ребенок не должен голодать.
Для это малышам устанавливают зонд, даже если ребенок почти доношенный и мог бы есть сам, рекомендуется кормление через бутылочку, высасывание молока из груди для такого малыша является сильной нагрузкой. Дополнительно могут подключаться капельницы с парентеральным питанием.
Ребенок должен находиться под постоянным контролем важнейших жизненных функций: контролируется давление, пульс, дыхание, температура, мочеиспускание, масса тела, показатели артериальной крови.
Симптоматическое лечение внутричерепной гематомы
Лекарства назначаются последовательно, в зависимости от основных симптомов, тяжести заболевания, характера сопутствующих нарушений:
- При повышенной кровоточивости, склонности к геморрагиям назначается Этамзилат, Дицинон, Викасол (вит. К, Менадион).
- Для устранения судорог – Диазепам, Фенобарбитал, Сибазон.
- При отеке мозга и повышенном внутричерепном давлении – Лазикс, Диакарб, Маннитол, Фуросемид, Дексон.
- Для восстановления флоры кишечника препараты на основе лакто- и бифидобактерий – Бифидумбактерин, Лактобактерин.
- При дыхательных нарушениях – Амброксол, в трахею вводится сурфактант (Куросурф).
- Для стимуляции работы мозга может быть назначен Пирацетам.
- Для лечения бактериального воспаления антибиотики.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях показана операция
Необходимо в том случае, если кровоизлияние быстро прогрессирует, находится в задней черепной ямке – раннее очищение от крови и продуктов ее распада уменьшает токсическое воздействие на ткани мозга, снижает риск воспалительных осложнений, риск гидроцефалии. Обычно содержимое отсасывают – пунктируют. При признаках геморрагического заболевания, нарушениях свертывания крови переливается кровь.
В хирургическом лечении нуждается более 30% детей с геморрагиями в мозг.
Чтобы избежать у малыша кровоизлияния в мозг, нужно беречь беременную женщину, оградить ее от стрессовых ситуаций и повышенных физических нагрузок, малыш должен иметь возможность спокойно расти и развиваться в утробе матери – никакие капельницы и кюветы не заменят ребенку материнского организма.
Внутричерепные кровоизлияния имеют большое значение в патологии новорожденных и являются одной из причин их нежизнеспособности и ранней смерти. Это прежде всего относится к недоношенным детям. Внутричерепные кровоизлияния наблюдаются в 2, 4 и более раз чаще у недоношенных, чем у доношенных детей. Значительный процент смертности в послеродовом периоде приходится на внутричерепные кровоизлияния. По данным ряда советских авторов, смертность, обусловленная внутричерепными кровоизлияниями, варьирует от 32,6 до 38,6%. По данным анализированного нами материала трех больших родильных заведений Софии, она составляет 12,5-22,6%. Вместе с тем низкий процент такой смертности (5,4%) дает К. Павлов. Однако сделанные им выводы базируются на незначительном числе наблюдений (150), в связи с чем они не могут быть приняты за действительные. Фактически, по данным К. Павлова, внутричерепные кровоизлияния наблюдались у 24 детей, что составляет 15,0%. Существует целый ряд факторов, способствующих внутричерепным кровоизлияниям:
Отсутствие витамина К в первые 2-3 дня после рождения и связанная с ним физиологическая гипопротромбинемия. Не менее важное значение имеет дефицит фактора VII (проконвертин) и фактора X, способствующих свертываемости крови. Отсутствие витамина К, особенно у недоношенных детей, обусловлено в значительной степени функциональной недостаточностью печени;
Недостаточное количество коллагеновых волокон в стенках капилляров, особенно выраженное у недоношенных детей, а также слабая резистентность этих стенок и повышенная ломкость. Недоношенность вообще способствует внутричерепным кровоизлияниям из-за повышенной ломкости и проницаемости кровеносных сосудов;
Тонкие, легко смещающиеся кости черепа, широкие швы, мягкий, легко ранимый мозг, отек мозга, несоответствие между родовыми путями и величиной головки плода, неправильное положение и предлежание плода, продолжительность безводного периода родов при сильных контракциях матки, а также продолжительность самого родового акта - важнейшие "моменты, благоприятствующие внутричерепным кровоизлияниям;
Лечение состоит в следующем: 1. Ребенку создают полный покой в полусидячем положении с высоко приподнятой и фиксированной головой. 2. На голову кладут пузырь со льдом, а к ножкам грелку. Ребенка тепло укрывают. 3. Пеленании и туалет проводят только при абсолютной необходимости (подсушивание, обмывание), осторожно, без излишних движений. 4. Периодически открывая окна в помещении обеспечивают приток свежего воздуха, а при необходимости назначают кислород. 5. Для уменьшения проницаемости кровеносных сосудов в качестве борьбы с периваскулярным отеком мозга рекомендуют внутривенное вливание плазмы по 15-20 мл через 1-2 дня. Это улучшает диффузию кислорода к клеткам мозга. Плазма оказывает и дегидратирующее действие, увеличивая диурез. 6. Сразу после рождения каждому ребенку с внутричерепным кровоизлиянием вводят витамин К по 1 мг на кг веса и 100-200 мг витамина С внутримышечно. При обширных кровоизлияниях такое лечение витамином К продолжают 3 дня. Лечение витамином С может продолжаться несколько дней. Небольшие трансфузии свежей крови по 5 мл на кг веса оказывают хорошее действие при анемии и в качестве кровеостанавливающего средства. 7. При судорогах успокаивающее действие оказывает клизма с хлоралгидратом, mixtura gummosa и люминал подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день в зависимости от частоты приступов судорог. При продолжающихся приступах судорог можно назначить 2 мг Valium в 10% растворе глюкозы медленно внутривенно, но только после того, как кальцием снимается тетания, а внутривенным введением глюкозы - гипогликемические судороги. Назначают и нейролептические средства (ларгактил, плегомазин, хлоразин) по 2 мг на кг веса в сутки (эта суточная доза распределяется на 3 части и вводится внутримышечно). Для снижения возбудимости центральной нервной системы и предупреждения новых кровоизлияний внутримышечно назначают 5 мл глюконата кальция и 10% раствор хлористого кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день. Советские авторы отмечают хорошие результаты при лечении глютаминовой кислотой. Ее назначают в 1% растворе 3-4 раза в день по одной чайной ложке. Глютаминовая кислота активизирует окислительные процессы в мозговой ткани и, таким образом, поддерживает дыхание клеток мозга. Она связывает излишние количества аммиака и, устраняя токсическое действие его на клетки головного мозга, восстанавливает их деятельность. Новорожденные дети могут получать глютаминовую кислоту в продолжение нескольких недель. 8. Оживление детей с внутричерепными кровоизлияниями и асфиксией должно проводиться очень осторожно. Иногда для стимуляции легочного кровообращения назначают Complamin или Alupent, но только при начавшемся дыхании. 9. В качестве профилактики аспирационных пневмоний и других инфекций назначают антибиотики. Лучше не назначать много инъекций, они беспокоят ребенка, а плач, повышая кровяное давление, увеличивает опасность кровотечения. 10. При слабой сердечной деятельности назначают 0,5% раствор кофеина 3-4 раза в сутки по одной чайной ложке. 11. В первые дни ребенка кормят сцеженным материнским молоком с ложечки или пипеткой. При необходимости через нос или через рот вводят тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер. Так как акт сосания повышает давление и опасность возобновления кровоизлияния, кормление грудью противопоказано.
В. Киселкова и Е. Силяновска включают мозговые и легочные кровотечения у недоношенных новорожденных в так называемый отечно-геморрагический синдром, описанный только в Болгарии. Отечно-геморрагический синдром это сборное понятие, объединяющее клинические, патоморфологические и биохимические отклонения, связанные с гемодинамическими расстройствами у недоношенных новорожденных при рождении и в последующие дни.
Женский журнал www.
Представляет собой метод исследования, позволяющий получить информативные данные о характере патологических изменений в органах желудочно-кишечного тракта, а особенно о функциональном состоянии прямой кишки. Сущность анализа заключается в макроскопической оценке физико-химических свойств кала, микроскопическом и химическом исследовании материала.
Подготовка к сдаче анализа
Данный анализ не требует от пациента специальной подготовки. Перед исследованием не рекомендуется принимать медикаментозные препараты, оказывающие влияние на перистальтику кишечника, препараты железа (при анемии ), бария, висмута, различных веществ, обладающих красящими свойствами. Нельзя накануне анализа делать клизмы, принимать вазелиновое и касторовое масла, ставить свечи. В кале не должны присутствовать посторонние примеси, к примеру, моча.Правила сбора кала
Свежевыделенный кал помещают в специальный одноразовый контейнер или прокипячённую стеклянную баночку. В этот же день материал направляется в лабораторию для исследования, так как хранение его приводит к изменению физико-химических свойств, что может повлечь за собой искажение результатов анализа.Основные показатели, исследуемые при копрологическом анализе
Консистенция
– показатель, непосредственно зависящий от содержания в каловых массах воды, жиров и слизи. Нормальное содержание воды в кале здорового человека составляет около 80 %. Количество воды резко увеличивается при диарее (поносе
), достигая 95 %, и снижается при запорах вплоть до 70 – 65 %. Повышенная секреция слизи в толстом отделе кишечника способна изменить консистенцию каловых масс, они становятся более жидкими. А вот повышенное содержание жира придаёт калу тестообразную консистенцию. У взрослого человека в норме кал плотной консистенции, оформленный, а у грудных детей, наоборот, вязкий и клейкий.- плотный и оформленный кал встречается не только в норме, но и при патологиях, связанных с нарушением процессов желудочного пищеварения
- тестообразный кал встречается при нарушениях секреторной функции поджелудочной железы и при недостаточном или полном отсутствии движения желчи
- полужидкие маслянистые обильные каловые массы характерны для повышенного выделения жира (стеаторея ), связанного с нарушением всасывания его в кишечнике
- жидкий кал можно наблюдать при нарушениях в тонком отделе кишечника (ускоренная эвакуация каловых масс, энтерит – воспаление слизистой оболочки тонкой кишки ) и в толстом кишечнике (повышенная секреторная функция, колит – воспаление слизистой толстого кишечника )
- кашеобразный рыхлый стул характерен для хронического энтерита, колита, сопровождаемого поносом , при ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки и бродильной диспепсии
- пенистый и полужидкий кал возникает при бродильном колите, синдроме раздражённой толстой кишки, сопровождаемом частыми позывами к дефекации
- твёрдые испражнения лентовидной формы встречаются при спастических и других видах запора, геморрое , опухолевых образованиях в толстом отделе кишечника
- твёрдый стул спиралевидной формы или в виде небольших шариков специфичен для запоров
Количество
– в нормальных условиях при соблюдении рационального питания здоровый взрослый человек выделяет от 100 до 200 г каловых масс в сутки, грудной ребёнок – не более 70 – 90 г. Количество кала зависит от рациона питания, так например, преобладание в рационе растительной пищи сопровождается увеличением, а белковой пищи – уменьшением количества испражнений.
- менее 100 г в сутки - специфично для запоров разной этиологии
- более 200 г в сутки - при недостаточном или полном отсутствии поступления желчи, нарушении переваривания пищи в тонком отделе кишечника, ускоренной эвакуации содержимого кишечника, воспалении слизистой оболочки толстого кишечника
- до 1 кг и более – свойственно недостаточности поджелудочной железы
- белый цвет – характерен для закупорки общего желчного протока
- серый или светло-жёлтый цвет – встречается при патологиях поджелудочной железы
- жёлтый цвет – сопровождает патологии, связанные с нарушением моторики кишечника и процессов пищеварения, протекающих в тонком отделе кишечника
- красный цвет – возникает при воспалении слизистой оболочки толстой кишки, сопровождаемом изъязвлениями её стенки
- светло-коричневый цвет – указывает на быструю эвакуацию содержимого толстого кишечника
- слабый запах – встречается при затруднении пищеварительных реакций, протекающих в толстом кишечнике, всех видах запоров, повышенной эвакуации кишечного содержимого
- нерезкий запах – сопровождает язвенный колит
- кислый запах – может быть вызван бродильной диспепсией из-за повышенного образования летучих кислот, таких как, уксусная и масляная кислота
- запах масляной кислоты – говорит о нарушении процессов всасывания веществ в тонком отделе кишечника и об ускоренной эвакуации его содержимого
- гнилостный запах – возникает при нарушении пищеварительных процессов в желудке, диспепсических явлениях, недостаточности моторики кишечника, неспецифическом язвенном колите
- зловонный запах – специфичен для нарушения функциональной способности поджелудочной железе, отсутствия передвижения желчи в пищеварительный тракт, а также для повышенной секреции толстого кишечника
Реакция-рН
– в норме у здорового взрослого человека реакция каловых масс нейтральная и составляет от 6,8 до 7,6. У грудных детей реакция кала кислая, обусловленная особенностями питания детей данного возраста.
- слабощелочная реакция – возникает в случаях, когда нарушается процесс пищеварения в тонком кишечнике
- щелочная реакция – при всех видах запоров, неспецифическом язвенном колите, нарушении переваривания пищи в желудке, недостаточности секреторной функции поджелудочной железы, повышенной секреции в толстом отделе кишечника
- резкощелочная среда – свойственна диспепсическим явлениям, носящим гнилостный характер
- кислая среда – вызывается недостаточным всасыванием жирных кислот в тонком отделе кишечника
- резко кислая среда – наблюдается при диспепсических явлениях, носящих бродильный характер и, приводящих к образованию бродильных кислот и углекислого газа
- гастрит , язва желудка , рак желудка
- воспаление (дуоденит ), язва или рак двенадцатиперстной кишки
- воспаление слизистой оболочки тонкого отдела кишечника (энтерит )
- поражения толстого кишечника: язвенный, гнилостный и бродильный колит, полипы, дисбактериоз , рак и др.
- патологии прямой кишки: проктит, геморроидальные образования, трещина прямой кишки, рак
- кровотечения , происходящие из любого отдела пищеварительной системы, включая ротовую полость
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- геморрагический диатез
- полипы
- геморроидальные образования
- уменьшение содержания стеркобилина в кале наблюдается при гепатитах , поражающих паренхиму печени , остром панкреатите , холангите
- повышение содержания стеркобилина обнаруживается при анемиях гемолитического происхождения
- повышенная моторика кишечника
- тяжёлые формы дисбактериоза, вызванные длительным применением антибиотиков и сульфаниламидов
Слизь – светлые или бесцветные выделения, желеобразной консистенции, носящие водянистый или студенистый характер. Является защитным фактором кишечника от действия различных раздражающих веществ, например, кислот и щелочей. В толстой кишке происходит смешивание слизи с каловыми массами, превращаясь в однородное вещество. Присутствие слизи в кале, заметной как отдельное вещество, указывает на инфекционный процесс, протекающий в кишечнике.
Лейкоциты
– в норме отсутствуют. Встречаются при воспалительных процессах, протекающих в толстой кишке:
- туберкулёз толстой кишки
Большое количество лейкоцитов и отсутствие слизи в каловых массах свидетельствует об открытии параректального абсцесса в просвет кишечника.
Мышечные волокна – в кале здорового человека обнаруживаются в незначительном количестве либо вообще отсутствуют. Наличие их в каловых массах свидетельствует о таких патологиях, как:
- нарушение поступления желчи
- нарушение пищеварительных процессов, протекающих в тонком кишечнике
- неспецифический язвенный колит
- повышенная секреция в толстом отделе кишечника
- диспепсия
- все виды запоров
- ускоренная эвакуация кишечного содержимого
Нейтральный жир – в норме встречается только в виде небольших капелек испражнениях детей, находящихся на грудном вскармливании. Нейтральный жир в каловых массах обнаруживается в следующих случаях:
- недостаточность секреторной функции поджелудочной железы
- нарушение поступления желчи
- нарушение поступления желчи
- нарушение процессов переваривания пищи в тонком отделе кишечника
- ускоренная эвакуация содержимого тонкого кишечника
Остатки непереработанной пищи – свидетельствуют об ускоренной эвакуации пищевой массы или об отсутствии соляной кислоты в желудочном соке.
Крахмал, Переваренная клетчатка и Йодофильная флора – обнаруживается при следующих заболеваниях:
- нарушение пищеварительных процессов, протекающих в желудке
- бродильная и гнилостная диспепсия
- недостаточность секреторной функции поджелудочной железы
- нарушение процессов переваривания пищи в тонком отделе кишечника
- ускоренная эвакуация содержимого прямой кишки
- неспецифический язвенный колит
Кристаллы Шарко-Лейдена – обнаруживаются в кале при возникновении амёбной дизентерии, а также глистной инвазии или