Программа комплексного обследования детей с неврологическими нарушениями «Точный диагноз» – эффективная методика обследования и лечения детей с неврологической патологией.
Опираясь на опыт работы с более 1000 детей от 0 до 18 лет и наблюдая большое количество случаев непродуктивного лечения из-за неточно поставленного диагноза, мы разработали программу, направленную в первую очередь на установление правильного диагноза и, как следствие, эффективного лечения .
Этапы программы:
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
Проводит врач невролог-нейрофизиолог по протоколам Института нейрохирургии им.Бурденко. Врач, специализирующийся на функциональной диагностике изменений центральной нервной системы.
ЭЭГ - высокоточный неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить биоэлектрическую активность головного мозга и выявить нарушения в различных участках коры головного мозга.
Первичный осмотр невролога
Первичный осмотр ребенка врачом-неврологом, специализирующимся на расстройствах речи и когнитивных нарушениях у детей.
Во время осмотра происходит первичное знакомство невролога с ребёнком и родителями. Врач получает информацию об истории заболевания, оценивает неврологический статус пациента. Врач сопоставляет клиническую картину с изменениями, выявленными на ЭЭГ.
Консультация нейропсихолога
Нейропсихолог – это специалист, оценивающий функциональное состояние мозга ребенка, зрелость психоэмоциональной сферы в соответствии с возрастом и выявляет предпосылки, которые привели к заболеванию, определяет структуру нарушения.
Объект исследования нейропсихолога: кора, подкорка и ствол головного мозга, а также взаимодействие полушарий мозга.
Консультация логопеда-дефектолога
Логопед-дефектолог проводит диагностику речевого развития, направленную на выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристику его коммуникативных возможностей, познавательной и эмоционально-волевой сферы.
Совместное заключение логопеда-дефектолога и нейропсихолога
На заключительном этапе консилиум специалистов коллегиально проводит анализ всех полученных результатов осмотров и исследований, а затем составляют единое заключение с назначением и разработкой маршрута коррекции.
Повторная консультация невролога (очная/Skype-консультация)
На заключительном этапе невролог проводит анализ всех полученных результатов осмотров и исследований, а затем составляет единое заключение с назначением лекарственной терапии и коррекционными занятиями.
Стоимость программы «Диагностика: Точный диагноз»: 14.200 руб.
Очень часто обращения к многочисленным врачам не дают ожидаемых результатов. Улучшений не происходит.
Почему бывают такие ситуации, когда лечение не приносит результатов?
В большинстве случаев это происходит из-за того, что неправильно выявлена причина нарушения.
Почему причина нарушения может быть неверно установлена?
Потому что нарушение может быть комплексное, сочетанное. То есть в основе нарушения может стоять не одна причина, а сразу несколько. И именно комплекс этих причин приводит к проблеме.
Почему бывает так сложно выявить этот комплекс причин?
Потому что эти причины могут относиться к области знаний сразу нескольких различных специалистов. И каждый врач оценивает нарушение с точки зрения именно своей специализации.
В основе нашей программы лежит принцип не симптоматического лечения, а морфологический подход к постановке диагноза – все основные обследования проводятся в нашем центре, наши врачи имеют возможность комплексного выявления первопричины нарушения и коллегиального принятия решения, что дает нам возможность быстрее восстановить здоровье маленького пациента.
Мы на доступном языке, поясняя медицинские термины, открыто объясняем родителям причины нарушения и прогноз выздоровления. Во время заключительной консультации врачи дают исчерпывающие ответы на все вопросы – какими методами и в какие сроки можно добиться результатов. Для тех детей, которым потребуется дальнейшее лечение, разрабатываются индивидуальные курсовые программы.
Опыт, профессионализм, оснащение оборудованием экспертного класса и междисциплинарный подход позволяют нам со 100 % уверенностью поставить правильный диагноз и назначить необходимый курс корректирующей терапии.
Ваш ребёнок плохо говорит, и ему невролог назначил полное неврологическое обследование? В этой статье разъясняется, что входит в программу полного неврологического обследования.
В программу полного неврологического обследования входят:
1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
Электроэнцефалография, сокращенно ЭЭГ. Вы никогда не задумывались, почему так много на автомобильных трассах аварий в яркий солнечный день, когда и видимость отличная, и водители не устали от ночной езды?
Дело в том, что при мелькании света, прорывающегося сквозь кроны придорожных деревьев, у водителей с предрасположенностью к фотогенной эпилепсии возникает судорожный приступ. Впервые на фотогенную эпилепсию обратили внимание французские врачи во время войны в пустынях Алжира - там такие приступы возникали у летчиков вертолета при мелькании света от вращения лопастей винта. Для выявления такой предрасположенности применяется электроэнцефалография с функциональной пробой - фотостимуляцией, которую неплохо бы проводить всем, кто садится за руль.
ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. В отличие от взрослых, у которых ЭЭГ стабильна, у детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.
ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий, но на эту активность накладываются мощные влияния активности ствола мозга, лимбической системы и других мозговых структур. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку" - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.
3. Проверка гипервентиляции.
4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.
5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.
6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).
Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография). У взрослых основные проблемы с кровотоком возникают чаще всего в каротидном бассейне (бассейне сонных артерий). У детей же там практически не бывает патологий. Основные проблемы у них связаны с позвоночными артериями (вертебробазилярный бассейн), которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.
У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.
У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.
У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.
7. Цветная допплеровская сонография.
Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.
Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.
Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.
Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.
8. Транскраниальная допплеровская сонография
МРТ / КТ головы
С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество.
Преимущества метода:
Неинвазивный метод обследования без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;
Обследование всей артериальной системы за один приём;
Время обследования - 10 минут.
Недостатки:
Несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);
Не предполагает параллельного лечения при стенозах артерии - в этих случаях необходимо дополнительное вмешательство.
9. Акустически вызванные потенциалы ствола мозга.
Вызванные потенциалы (ВП)
Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП), применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.
Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде миатонического синдрома (диффузное снижение мышечного тонуса), нарушения рефлекса сосания и глотания и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами, т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму, выявляются нарушения функции ретикулярной формации ствола.
В Великобритании АСВП применяют для диагностики нарушений слуха у детей младшего возраста.
Для объективной оценки когнитивной функции в настоящее время используют (правда, чаще всего только в научных целях) методику вызванных когнитивных потенциалов (исследование волны П-300). Через наушники ребенку подают различные сигналы (привычные, часто повторяющиеся, и новые, подающиеся в случайном порядке). По результатам усредненной электроэнцефалограммы высчитывают параметры когнитивной волны П-300. Латентный период, то есть время, которое требуется мозгу для ответа на новую информацию, составляет в норме около 300 миллисекунд (позитивная волна - 300 миллисекунд), поэтому волна и названа П-300.
Если мозг человека медленно реагирует на новую информацию, то время возникновения когнитивной волны П-300 удлиняется, когнитивный комплекс выражен слабее, его амплитуда меньше. Амплитуда также уменьшается, если уровень непроизвольного внимания у ребенка снижен, если снижена концентрация внимания, что встречается очень часто.
Приборное исследование П-300 абсолютно объективно. От ребенка не требуется желания сотрудничать, не важно, устал он или нет, при этом на получение результата не нужно тратить несколько часов. Ребенок сидит в наушниках, а компьютер фиксирует способности его мозга и выдает точный результат.
Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ).
Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, с помощью глобальной электромиографии можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.
Компьютерная подометрия (компьютерная барометрия, подометрия)
Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике. Исследование проводится с помощью платформы израильской фирмы, обладающей высоким разрешением и чувствительностью. От классической подометрии методика отличается тем, что появляется не только оценить визуально рельеф стопы, но и распределение нагрузок по поверхности. А это, возможно, является более важной информацией.
Нейроэнргометрия
Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга. Методика проста, безболезненна. Позволяет оценить уровень метаболизма головного мозга в покое и во время активной деятельности (счет, чтение). Эффективна при оценке любых патологий, связанных с нарушением метаболизма (ацидогенные процессы, митохондриальные патологии и пр.)
10. Заключительная беседа с врачом, обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.
И.В. Баграмян, г. Москва
Путь взросления человека довольно тернист. Для ребенка первая школа жизни - это его семья, которая представляет собой целый мир. В семье ребенок учится любить, терпеть, радоваться, сочувствовать и многим другим важным чувствам . В условиях семьи складывается присущий только ей эмоционально-нравственный опыт: убеждения и идеалы, оценки и ценностные ориентации, отношение к окружающим людям и деятельности. Приоритет в воспитании ребенка, принадлежит семье (М.И. Розенова, 2011, 2015) .
Расхламляемся
Много написано о том, как важно уметь отпускать, завершать старое-отжившее. Иначе мол, новое не придет (место занято), и энергии не будет. Почему же мы киваем, читая такие мотивирующие на уборку статьи, но по-прежнему все остается на своих местах? Находим тысячи причин отложить отложенное на выброс. Или вовсе не начинать разборы завалов и кладовок. И уже привычно ругаем себя: «Захламилась совсем, надо взять себя в руки».
Уметь легко и уверенно выбросить ненужные вещи - становится обязательной программой «хорошей хозяйки». И часто - источником еще одного невроза для тех, кто почему-то не может этого сделать. Ведь чем меньше мы делаем «как надо» - и чем лучше умеем слышать себя, тем счастливее живем. И тем правильнее это для нас. А значит, давайте разберемся, так ли необходимо расхламляться лично вам.
Искусство общения с родителями
Родители часто любят поучать своих детей, даже тогда, когда они становятся уже достаточно взрослыми. Они вмешиваются в их личную жизнь, советуют, осуждают… Доходит до того, что дети не хотят видеться с родителями, поскольку надоели их нравоучения.
Что делать?
Принятие недостатков. Дети должны понять, что родителей перевоспитать не удастся, они не изменятся, как бы вам этого не хотелось. Когда вы смиритесь с их недостатками, вам будет проще общаться с ними. Вы просто перестанете ждать иного отношения, чем было прежде.
Как не допустить измен
Когда люди создают семью, никто, за редким исключением, и не думает о том, чтобы заводить отношения на стороне. И все же по статистике семьи чаще всего распадаются именно из-за измен. Примерно половина мужчин и женщин изменяют своим партнерам в рамках законных отношений. Словом, количество верных и неверных людей распределяется 50 на 50.
Прежде чем говорить, как уберечь брак от измен, важно понять
Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное формирование нервной системы в первые годы жизни приводит к значительному усложнению поведения ребенка, поэтому неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строиться с учетом эволюции основных функций. Неврологическое обследование новорожденного начинают с осмотра. Осмотр ребенка проводят в спокойной обстановке, по возможности исключая отвлекающие факторы. Обследование осуществляют через 1,5–2 часа после кормления при температуре 25–27 °C. Неврологическое обследование начинают с наблюдения за поведением ребенка во время кормления, бодрствования и сна.Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова – по средней линии или слегка запрокинута назад из за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.
В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1 й месяц – 37,2 см, во 2 й – 39,2 см, в 3 й – 40,4 см, в 6 й месяц – 43,4 см, 9 й – 45,3 см, а к 12 му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.
Необходимо определить, нет ли врожденных черепно ли цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.
Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.
I пара черепных нервов – обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.
II пара – зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.
III, IV и VI пары черепных нервов : глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, так как отсутствует бинокулярное зрение. Глазные яблоки часто спонтанно конвертируют к средней линии, что может привести к сходящемуся косоглазию. При постоянном схождении имеет место поражение центральной нервной системы. Движения глазных яблок у новорожденного толчкообразные, в дальнейшем взор фиксируется и ребенок начинает следить за предметами. Важно учитывать величину глазных щелей. Парезы взора чаще врожденные, так как их причиной является недоразвитие ствола головного мозга.
V пара – тройничный нерв. Проверяется двигательный рефлекс во время акта сосания. При поражении тройничного нерва нижняя челюсть отвисает, смещается в больную сторону, затрудняется процесс сосания, жевательная мускулатура атрофируется на поврежденной стороне.
VII пара – лицевой нерв. При его поражении нарушается мимическая мускулатура. Периферический парез лицевого нерва проявляется перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При центральном поражении отмечается асимметрия носо губных складок.
VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. На резкий звук новорожденный смыкает веки, пугается, возникает двигательное беспокойство, изменяется дыхательный ритм и т. д. По мере роста и развития ребенок вначале реагирует на голос матери, а к 3 му месяцу он начинает реагировать на другие звуки. Вестибулярный анализатор начинает функционировать еще во внутриутробном периоде. Продвижение плода по родовым путям вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, поэтому при рождении может наблюдаться непродолжительный спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Если нистагм носит постоянный характер, то это говорит о поражении нервной системы.
IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Исследуют функционирование данных нервов при сосании, глотании и дыхании, оценивая их синхронность. При поражении ребенок держит молоко во рту, долго его не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается.
XI пара – добавочный нерв. При его поражении у новорожденного отсутствует поворот головы в противоположную сторону, отмечается запрокидывание головы назад, подергивание головы и спастическая кривошея. В большом проценте случаев поражение добавочного нерва сочетается с повреждением плечевого сплетения во время родов. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино ключично сосцевидной мышцы.
При тяжелом центральном параличе голова постоянно наклонена вбок, приводя к спастической кривошее.
XII пара – подъязычный нерв. Оценивается положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания.
При центральном параличе, двустороннем поражении кортико нуклеарных путей функции языка нарушаются (псевдобульбарный синдром). Атрофии мышц языка при этом не выявляются.
При пороках развития может быть макроглоссия (увеличение размеров языка) или врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).
При внутриутробных, интранатальных и постнатальных поражениях нервной системы страдает прежде всего развитие моторики, поэтому необходимо тщательно проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений в различных положениях – на спине, животе, в вертикальном положении. На данном этапе необходимо проверить все рефлексы и, самое главное, обратить внимание на их редукцию.
Угасание рефлексов говорит о включении сложных моторных актов. Задержка угасания рефлексов указывает на задержку развития ребенка. Но нужно учитывать, что ребенок быстро истощается и результат может быть ложным.
Поэтому следует определить группу наиболее важных для диагностики рефлексов.
К ним относятся: сосательный, рефлекс Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра, рефлекс опоры и автоматической походки, Переза, поисковый, хоботковый, ладонно ротовой, подошвенное сгибание пальцев, рефлекс отдергивания ноги, пяточный рефлекс Аршавского, спонтанное ползание, рефлекс Галанта, верхний и нижний рефлекс Ландау, асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса Клейна. При исследовании надсегментарных позотонических автоматизмов оценивается моторное развитие ребенка – способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.
В регуляции мышечного тонуса принимают участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем – центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременное развитие того или иного отдела нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности и нарушению двигательной функции. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся:
1) асимметричный шейный тонический рефлекс – голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок коснулся плеча. При этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных;
2) симметричный тонический шейный рефлекс – сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного – в ногах;
3) тонический лабиринтный рефлекс – в положении лежа на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, а в положении на животе – в сгибательных.
Все эти миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев, а у недоношенных рефлексы сохраняются более длительно – до 3–4 месяцев. При поражении нервной системы, протекающем со спастическими явлениями, тонические и шейные рефлексы не угасают. Параллельно постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища.
На 2 м месяце жизни проявляются в виде выпрямления головы – лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову. Этот рефлекс развивает цепные симметричные рефлексы, которые направлены на приспособление туловища к вертикальному положению. Они обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К таким рефлексам относятся следующие:
1) шейная выпрямляющая реакция – за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону. Этот рефлекс выражен при рождении. Его отсутствие или угнетение может быть следствием затяжных родов или гипоксии плода;
2) туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Отчетливо выражен с конца первого месяца жизни;
3) выпрямляющий рефлекс туловища. Данный рефлекс начинает формироваться с рождения и становится выраженным к 6–8 му месяцу жизни с дальнейшим усовершенствованием и усложнением. Начинается с поворота головы, затем плечевого пояса и наконец таза. Все вышеперечисленные рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению.
Но существуют истинно выпрямляющие рефлексы, они способствуют развитию двигательных реакций. К ним относятся: защитная реакция рук – разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища; рефлекс Ландау (выпрямляющий рефлекс) – если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимет голову, чтобы лицо находилось в вертикальном положении, затем наступает тоническая экстензия спины и ног. Работу и развитие мозжечка, базальных ганглиев и коры больших полушарий можно оценивать по реакции равновесия. За счет группы рефлекторных реакций ребенок сохраняет равновесие при сидении, стоянии и ходьбе. Данные реакции проявляются и развиваются лишь после окончательной установки реакций выпрямления, а заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев до 2 лет. Реакции выпрямления и равновесия являются базой для выполнения двигательных функций. При исследовании двигательных функций грудного ребенка оценивается мышечное развитие, объем и сила активных и пассивных движений, состояние мышечного тонуса и координации. Мышечное развитие определяется при осмотре, пальпации, измерении симметричных участков сантиметровой лентой. Атрофия мышц у детей говорит об их недоразвитии или нарушении их иннервации (парезы и параличи при травмах или инфекционных поражениях). Гипертрофия мышц у новорожденных встречается редко при миотонии Томсена. Тонус мышц новорожденного исследуют в спокойном состоянии ребенка, а раздражители не должны быть сильными, иначе оценка может быть неверной. При поражении нервной системы (кровоизлияние, родовая травма, асфиксия) наблюдается мышечная гипотония или гипертония. Но при ряде врожденных заболеваний имеет место гипотония (фенилкетонурия, болезнь Дауна). При оценке спонтанных движений учитывается их объем и симметричность. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или сильными, по типу бросковых. Мышечный тонус новорожденных зависит от положения головы в пространстве или по отношению к туловищу. В норме они симметричны. Их асимметрия указывает на гемипарез. Из сухожильных рефлексов наиболее развиты коленные, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. При внутричерепной травме и врожденных нервно мышечных заболеваниях отмечается угнетение сухожильных рефлексов, а при повышении внутричерепного давления и у возбудимых детей – гиперрефлексия. С помощью специальных диагностических приемов выявляют двигательные нарушения.
Проба на тракцию . Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.
Рефлекс отдергивания . Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.
Перекрестный рефлекс экстензоров . Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.
Проба на отведение нижних конечностей . В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).
При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.
Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.
Показатели нервно психического развития ребенка раннего возраста:
10–20 дней
: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);
1 й месяц : ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;
2 месяца : длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;
3 месяца : находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;
4 месяца : начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;
5 месяцев : по разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;
6 месяцев : ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;
7 месяцев : активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;
8 месяцев : подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку»,«поцелуй» и т. д.);
9 месяцев : ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;
10 месяцев : по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;
11 месяцев : овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).
Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);
12 месяцев : ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;
1 год 3 месяца : самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина – «би би»,собака – «ав ав»);
1 год 6 месяцев : ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.
По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;
1 год 9 месяцев : способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;
2 года : ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;
2 года 6 месяцев : ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;
3 года : ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
Приложение 7 Схема неврологического обследования детей раннего, дошкольного и школьного возраста
Социальный анамнез___________________________________
Наследственный анамнез________________________________
Биологический анамнез_________________________________
Неврологический статус:
1. Жалобы больного (+, -).
2. Головная боль (+, -).
3. Тошнота, рвота, головокружение (+, -).
4. Стереотипные состояния: приступы судорог, стереотипные боли и др. (+, -).
5. Двигательные расстройства.
6. Тазовые расстройства.
7. Расстройства чувствительности.
8. Расстройства вегетативных функций.
Объективное исследование:
1. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
2. Диспластические черты развития (0 - 5, 5 - 7,7 стигм и более).
3. Менингиальные симптомы и синдром натяжения:
Ригидность мышц затылка;
Скуловой синдром Бехтерева;
Рефлекс прямых мышц живота (двусторонний);
Синдром Брудзинского (верхний, средний, нижний);
Синдром Кернига;
Синдром треножника;
Синдром Лассега;
Синдром Вассермана;
Синдром Нери;
Синдром Дежерипа.
2. Аномалии перкуторного звука.
3. Венозный рисунок.
4. Окружность головы
Черепно-мозговая иннервация:
1. 1-я пара - обонятельный нерв: обоняние (сохранено, снижено, повышено, нет, да).
Гиперосмия после гипервентиляции.
2. 2-я пара - зрительный нерв: острота зрения (+, -), выпадение полей зрения (+, -), цветоощущение (+, -).
3. 3, 4, 6-я пары глазодвигателей (птоз, анизонория, реакция зрачков на свет - прямая, содружественная, реакция зрачков на конвергенцию, на аккомодацию, диплопия).
Косоглазие.
4. 5-я пара - тройничный нерв.
Лицевые боли (точки выхода ветвей болезненны, неболезненны, 1-я ветвь, 2-я ветвь, 3-я ветвь, сочетание).
Корковая зона (+, -).
Расстройство чувствительности на лице: по зонам Зельдера, по зонам ветвей тройничного нерва.
Конъюнктивальный рефлекс, корнеальный рефлекс, нижнечелюстной рефлекс, функция жевательных мышц.
5. 7-я пара - лицевой нерв (отсутствует, одностороннее, двустороннее):
Поражение лицевого нерва по периферическому типу;
Поражение лицевого нерва по центральному типу;
Расстройства вкусовой чувствительности на передней трети языка.
6. Тест вибрации век (сохранен, снижен, исчезает после 10-кратного зажмуривания глаз, снижен или утрачен на одной стороне).
7. 8-я пара - слуховой нерв:
Острота слуха (сохранена, снижена с обеих сторон или с одной стороны);
Системное головокружение (+, -); нистагм (установочный, ротаторный).
8. 9-я, 10-я пары - языкоглоточный и блуждающий: небный рефлекс;
Глоточный рефлекс;
Расстройства вкусовой чувствительности на задней трети языка.
9. 11-я пара - добавочный:
Гипертрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; гипотрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; опущение надплечья;
Ограничение поднимания рук выше горизонтального уровня;
Отставание лопаток от туловища.
10. 12-я пара - подъязычный нерв: девиация языка; фибрилляция; неподвижность.
Двигательно-рефлекторная сфера:
Нарушение трофики мышц (+, -); деформация костной системы; активные движения ограничены в руках; активные движения ограничены в ногах;
Тонус мышц (гипотонический, атонический, гипертонический);
Гиперкинезы;
Олигобрадикинезия.
Исследование координации движений:
Устойчив в позе Ромбера;
Пальценосовая проба;
Адиадохокинез;
Проба остановки руки.
Асинергия Бабинского.
Статическая;
Динамическая;
Мозжечковая;
Вестибулярная.
спастическая;
атактическая;
спастико-атактическая;
астазия - абазия;
гемипаретическая;
паретическая.
Гиперкинезы:
Тремор при паркинсонизме;
Хореические гиперкинезы;
Хореоатетоз;
Гемибаллизм;
Миоклония;
Фибриллярные или фасцикулярные подергивания.
Торсионная дистония.
Судороги (тонические, клонические, тетанические).
Локализованный спазм.
Анизорефлексия.
Сухожильные рефлексы с рук (нижний и верхний).
Сухожильные рефлексы с ног (нижний и верхний).
Расширение зоны сухожильных рефлексов.
Брюшные рефлексы.
Пирамидные знаки (+, -).
Клонусы стоп.
Тазовые расстройства (отсутствуют, выражены по центральному типу, по периферическому типу).
Кремастерные рефлексы.
Анальный рефлекс.
Расстройства поверхностной чувствительности (+, -):
Болевой;
Тактильной;
Температурной.
Расстройства глубокой чувствительности:
Отсутствуют;
Расстройства суставно-мышечной чувствительности;
Расстройство сложных видов чувствительности.
Расстройство функции вегетативной нервной системы.
Высшие корковые функции:
Сознание (ясное, отпущенность, аменция, сопор, кома).
Восприятие (сохранено, аллюзии, галлюцинации, расстройства восприятия схемы тела).
Мышление (критичность оценки своего состояния, навязчивые идеи, бредовые состояния).
Память (не изменена, нарушение кратковременной памяти, нарушение долговременной памяти, амнезия).
Внимание (устойчивое, неустойчивое, рассеяное).
Интеллект (соответствует возрасту, снижен).
Нарушения речи.
Аграфия (+, -).
Акалькулия (+, -).
Апраксия (+, -).
Заключение:_______________________________________
Диагноз:___________________________________________
Назначения:________________________________________