Лапароцентез при асците: понятие, определение, классификация, характеристика и методы проведения процедуры, показания и противопоказания. Лапароцентез – достаточно серьезная хирургическая манипуляция, при проведении которой возможно развитие тяжелых ослож

Компьютерная томография

Рентгеновская КТ в настоящее время занимает значительное место в выявлении гематом паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, инородных тел при травме живота. Применение спиральной КТ позволяет уменьшить время сканирования и получить объёмные изображения высокого разрешения (рис. 53-3, 53-4).

Рис. 53-3. Спиральная рентгеновская компьютерная томограмма. Забрюшинная гематома.

Рис. 53-4. Спиральная компьютерная томограмма. Разрыв левой почки. Видны кровоизлияния в периспленическом пространстве и левом периренальном пространстве; отсутствует перфузия верхнего полюса левой почки. Кровоток осуществляется только в маленьком сегменте задней части левой почки.

Кроме того, метод позволяет визуализировать сосудистые структуры и протоки различных органов с помощью контрастирования. Вместе с тем у тяжёлых больных, которые не могут задержать дыхание, возможно появления артефактов, затрудняющих интерпретацию и увеличивающих время обследования пациентов.

При организации экстренных исследований необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

• В неотложной рентгеновской КТ с целью диагностики травмы, её осложнений и оценки эффективности лечения нуждаются практически все больные с повреждениями головного мозга, внутренних органов и скелета.
• Противопоказания к проведению неотложной КТ сводятся к резкому нарушению жизненно важных функций организма и наличию профузного кровотечения, требующего немедленного хирургического вмешательства.
• При стабилизации состояния больного отсроченная рентгеновская КТ необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.
• Неотложную рентгеновскую КТ необходимо выполнять максимально быстро; она не должна препятствовать проведению лечебных мероприятий.
• Полученную при проведении неотложной КТ информацию необходимо сопоставлять с клинико-лабораторными и инструментальными данными, что позволит определить наиболее рациональную лечебную тактику.

При всём многообразии возможностей, особенно если речь идёт о мультиспиральной рентгеновской КТ, метод имеет свои ограничения. Он не даёт возможности определить повреждение полых органов: стенок желудка, кишечника, жёлчного и мочевого пузыря. Повреждения их можно определить лишь косвенно, на основании наличия небольшого количества свободной жидкости, прилегающей непосредственно к полому органу. Отсутствие указанного признака ещё не означает отсутствие повреждения. Следует учитывать и следующее обстоятельство: чтобы выполнить исследование, пострадавшего необходимо перекладывать и транспортировать в специальный кабинет, что удлиняет диагностический процесс и нередко утяжеляет состояние пациента. К тому же КТ пока ещё не нашла повсеместного применения вследствие дороговизны и недоступности для ряда больниц.

Селективная ангиография

Селективную ангиографию используют для уточняющей диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Артериография показана при неясной клинической картине и подозрении на травму печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы. Она особенно информативна при внутриорганных и подкапсульных гематомах. При кровотечении из органов и сосудов в ряде случаев может быть осуществлён эндоваскулярный гемостаз. Для выполнения ангиографии необходимы специальная рентгеновская аппаратура (ангиографическая установка) и подготовленный специалист.

Лапароцентез и лапароскопия

Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, зачастую с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое- либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование самых современных неинвазивных методов исследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики. В этих случаях помощь могут оказать дополнительные инвазивные методы диагностики - лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяют в случаях, когда решается вопрос, что целесообразнее - консервативное динамическое наблюдение, малоинвазивное вмешательство или лапаротомия. Естественно, когда речь идёт о наличии повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих экстренной операции, уточнение диагноза подобным образом нецелесообразно.

В сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза или, наоборот, при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо, может быть произведена диагностическая лапароскопия, а при невозможности её выполнения - диагностический лапароцентез. Информативность этих методов весьма высока.

Техника лапароцентеза

Положение пострадавшего на спине. По средней линии живота на 2-3 см ниже пупка под местной инфильтрационной анестезией делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки до апоневроза, длина разреза 2-3 см. Однозубым крючком прокалывают апоневроз (с этой же целью его можно прошить толстой нитью) и с его помощью поднимают переднюю брюшную стенку вверх. Затем троакаром под углом 45° к поверхности передней брюшной стенки сверлящими движениями прокалывают её до ощущения «провала» (рис. 53-5).

Рис. 53-5. Схема введения троакара в брюшную полость при лапароцентезе.

Извлекают стилет и в брюшную полость вводят катетер, который последовательно проводят в правое и левое подреберье, подвздошные области и в полость малого таза. Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, жёлчи или мочи свидетельствует о повреждении соответствующих органов брюшной полости или таза. Если патологическое содержимое из брюшной полости не получено, через катетер в брюшную полость вводят до 1 л стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, который затем аспирируют. Если окраска аспирированного раствора не изменена, катетер целесообразно оставить в брюшной полости на срок до 12 ч для последующего контроля характера содержимого, поступающего по катетеру, на основании чего можно судить о наличии или отсутствии в брюшной полости крови или содержимого полых органов. При получении крови, жёлчи, кишечного содержимого или мочи показана срочная лапаротомия с целью остановить кровотечение или устранить повреждение внутренних органов. В то же время слегка окрашенная кровью аспирированная жидкость на фоне повреждения таза или позвоночника, а также при наличии забрюшинной гематомы не является показанием к лапаротомии, но требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Необходимо иметь в виду, что лапароцентез и лапароскопия имеют относительные противопоказания в случаях ранее произведённых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. К сожалению, лапароцентез малоинформативен при повреждении забрюшинных органов и образовании забрюшинных гематом: с его помощью нельзя исключить ранения купола диафрагмы, задней поверхности печени, задней стенки желудка и поджелудочной железы. Кроме того, введение в брюшную полость воздуха для проведения лапароцентеза в случаях торакоабдоминальных ранений может резко ухудшить дыхание, а переломы костей таза или позвоночника ограничивают повороты туловища, необходимые для более тщательной ревизии брюшной полости.

Видеолапароскопия

Наиболее информативный метод в сложных диагностических случаях у пострадавших с абдоминальной травмой - видеолапароскопия.
Она показана:

• пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых после комплексной диагностики остались сомнительные показания к хирургическому вмешательству - наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объёмом менее 500 мл, нечёткие перитонеальные симптомы;
• больным с открытой травмой живота при наличии множественных (более пяти) ранений передней брюшной стенки холодным оружием и отсутствии клинических и инструментальных данных о характере этих ранений (проникающие или нет), цель видеолапароскопии - ревизия париетальной брюшины;
• при невозможности проведения ревизии раневого канала на всём протяжении во время первичной хирургической обработки раны и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер (цель исследования - ревизия париетальной брюшины);
• при доказанном проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.

При прочих равных условиях видеолапароскопия предпочтительна у пациентов, совершивших суицидальную попытку, так как у этой группы больных меньше вероятность повреждения органов брюшной полости и больше риск развития послеоперационных осложнений. Частота повреждений органов брюшной полости у них составляет 50% (среди пострадавших с травмой живота без суицидальной попытки - 68%), а соотношение послеоперационных осложнений в данных группах - 22% и 8% соответственно. Особого внимания заслуживают больные с открытой травмой живота и длительным догоспитальным периодом. При колото-резаных ранениях передней брюшной стенки небольшого размера без наружного кровотечения, в состоянии алкогольного опьянения или аффекта больные не сразу обращаются за медицинской помощью. При дооперационном периоде более 12 ч в случае ранения кишечника слизистая оболочка в крае раны выворачивается на серозную оболочку, образуя вокруг дефекта «розетку». В брюшной полости также успевают развиться вторичные симптомы - появляются наложения фибрина и выпот, что исключает вероятность пропущенных повреждений полых органов.

Видеолапароскопия противопоказана при дыхательных и гемодинамических нарушениях. Инсуффляция газа в брюшную полость в этих условиях ещё больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости. Нецелесообразно её выполнение при перитоните, наличии свободного газа в брюшной полости, при гемоперитонеуме объёмом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ), то есть при симптомах, указывающих на травму полого органа или значительное повреждение паренхиматозных органов, которое требует широкой срединной лапаротомии. Исключает выполнение полноценной мини-инвазивной ревизии органов брюшной полости и спаечная болезнь. Наложение пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, так как это приведёт к быстрому развитию напряжённого пневмоторакса и гибели пострадавшего.

Введение троакара лапароскопа осуществляют так же, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединённую световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой Вереша, входящей в лапароскопический набор.

Провести детальный осмотр органов брюшной полости позволяет изменение положения больного на операционном столе. В положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой кишкой и восходящей частью толстой кишки, правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становится левый боковой канал с нисходящей кишкой. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости. При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную повреждённую селезёнку удаётся в редких случаях. Заключение о её травме делают по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.

Кровотечение из повреждённой печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддаётся осмотру, однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпечёночном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о довольно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 0,3-0,5 л. Светло-жёлтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий). При появлении (через 5-10 мин) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.

Диагностическая лапаротомия

Диагностическая лапаротомия - достоверный способ разрешения сомнений при распознавании повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Её используют, когда исчерпаны все клинические, лучевые (аппаратные) и инструментальные (лапароцентез и лапароскопия) методы диагностики. Такой подход к диагностической лапаротомии, используемой для распознавания повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, основан на том, что данная процедура небезопасна.

Диагностическая лапаротомия показана:

• при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
• в случаях, когда нельзя исключить повреждение внутрибрюшных органов у больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии, несмотря на детальное обследование, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию;
• при удовлетворительном состоянии больного, когда активное обследование, выполненное в течение-2-3 ч (включая и специальные методы), не разрешает сомнения о повреждении органов брюшной полости;
• при проникающих ранениях, выявленных во время первичной хирургической обработки ран.

Операцию, основная цель которой - тщательная ревизия органов брюшной полости, проводят под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Предпочтительна срединная лапаротомия (длина разреза 20-25 см), которая не стесняла бы действия хирурга при ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят последовательно и тщательно. Обнаруженную кровь тотчас после вскрытия брюшной полости быстро отсасывают в заранее приготовленную стерильную ёмкость с консервантом для последующей реинфузии. При удалении крови следует как можно скорее установить источник кровотечения, без промедления остановить его пальцевым прижатием и наложить временный кровоостанавливающий зажим. В первую очередь производят ревизию печени, селезёнки и брыжейки кишечника. Массивное, угрожающее жизни кровотечение имеет явный источник и должно быть немедленно остановлено. После временной остановки кровотечения последовательно осматривают желудок, включая и его заднюю стенку. Для этого проникают в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, что позволяет осмотреть и поджелудочную железу. Далее последовательно проводят ревизию кишечника, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, почек, диафрагмы.

При обнаружении в брюшной полости желудочного или кишечного содержимого просматривают весь кишечник, начиная от двенадцатиперстно-тонкокишечной складки, постепенно и осторожно извлекая для ревизии петлю за петлёй. Участок кишки, на котором обнаруживают раны или гематомы, временно закрывают салфетками, фиксируемыми мягким зажимом.

В зависимости от находок выполняют оперативные вмешательства на повреждённых органах. Завершается лапаротомия тщательной санацией брюшной полости, дренированием её через отдельные разрезы-проколы на передней брюшной стенке силиконовыми двухпросветными трубками. Если показаний к тампонаде брюшной полости нет, операционную рану зашивают наглухо.

Помимо описанных методов диагностики, в клинической практике применяют по ограниченным показаниям некоторые другие методики - динамическую сцинтиграфию, МРТ и др.

Лапароцентез (син. Пункция брюшной полости, абдоминальная пункция, пункция живота) (с греч. Lapara + kentesis = живот + прокалывания) — манипуляция, которая заключается в проколе брюшной стенки троакаром для удаления патологического содержимого брюшной полости. Чаще всего применяется при асците, с целью удаления избытка жидкости, однако может применяться с диагностической целью. Главной опасностью при проведении данной манипуляции риск перфорации кишечника с последующим развитием каловых перитонита.

Подготовка

Эта манипуляция проводится с помощью специальных инструментов

• троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с толстым остроконечным мандреном,
• дренажная резиновая трубка до 1 м длиной,
• зажим,
• шприц емкостью 5-10 мл,
• хлорэтил для анестезии или 0,25% раствор новокаина,
• таз для сбора асцитической жидкости
• стерильные пробирки
• предметное стекло для исследования асцитической жидкости
• стерильный бинт (марля), вата, коллодий.

Стерилизацию инструментов и подготовку рук врача, операционного поля проводят, как для операции.

Перед проколом брюшины накануне освобождается кишечник, а в день прокола (перед процедурой) — мочевой пузырь. Положение больного во время процедуры — сидячие, а при тяжелом состоянии — лежащее в постели. В сидячем положении больной должен опираться на верхнюю половину стула; в лежачем — следует несколько наклонить туловище на правый бок.

Прокол делают по средней линии живота несколько ниже середины расстояния между пупом и лобком или по линии, соединяющей пупок с передневерхнего вестью левой подвздошной кости на расстоянии 3-5 см от последней. Для наложения пневмоперитонеума прокол можно делать по внешнему краю левой прямой мышцы живота на уровне пупка, а для перитонеоскопии — в разных местах в зависимости от участка исследования.

Техника выполнения

Врач становится слева от больного, отмечает место прокола и дезинфицирует кожу. Делает местное обезболивание новокаином (внутрикожно, подкожно и в пристеночных брюшину) или хлорэтилом. Затем врач берет троакар с введенным в него мандреном, указательный палец кладется вдоль троакара, чтобы ограничить его проникновения вглубь на 2-3 см. Кожу на месте прокола несколько смещают, прижимают и растягивают. Троакар держат перпендикулярно брюшной стенке и одним ударом прокалывают им брюшную стенку, затем извлекают мандрен, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости в пробирки для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает по ней в таз. Жидкость выпускают медленно (1 л в течение 5 минут), с этой целью периодически на резиновую трубку накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левую сторону (если он лежал). Если выделение жидкости прекращается вследствие закрытия отверстия троакара с середины петлей кишки, то необходимо осторожно прижать брюшную стенку, при этом кишка сместится и ток жидкости восстановится. После удаления жидкости извлекают троакар, а отверстие закрывают тампоном, пропитанным коллодием; на живот накладывают давящую повязку, больного укладывают на правый бок на несколько часов.

Выделение жидкости после пункции — нежелательное явление, так как создает возможность инфицирования раны и пода полости. Предупреждается это соблюдением техники прокола, смещением слоев (кожи, подкожной клетчатки, мышц) пред и после прокола, чтобы не образовывался прямой канал для последующего вытекания жидкости.

Осложнения

1. Флегмона стенки живота в области прокола вследствие нарушения асептики
2. Повреждение сосудов пода стенки с образованием гематомы или кровотечения в брюшную полость. Во всех случаях попадания в сосуд с троакара после витягення мандрену появляется кровь, и, если в дальнейшем жидкость содержит значительные примеси крови, за больным наблюдают, чтобы вовремя оказать оперативную помощь.
3. Повреждение органов брюшной полости в случаях их патологического увеличения и наличии спаек в полости.
4. Подкожная эмфизема передней стенки живота после наложения пневмоперитонеума возникает вследствие недостаточно глубокого прокола или проникновения воздуха из брюшной полости в брюшную стенку через прокол.
5. Медиастенальной эмфизема, редкое осложнение пневмоперитонеума; возникает вследствие введения большой (1,5-2 л) количества газа.
6. Пневмоторакс — проникновение воздуха из брюшной полости в плевральную через дефекты в местах физиологических отверстий диафрагмы.

Противопоказания

Пункция брюшины противопоказана при

• острых воспалительных и гнойных процессах в брюшной полости;
• больших опухолях, которые почти полностью занимают брюшную полость;
• распространенном спаечный процесс в брюшной полости.
• беременность
• полный мочевой пузырь

Наложение пневмоперитонеума противопоказано при тяжелом состоянии больного, кахексии и сердечной недостаточности.

Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.

Показания:

Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);

Установле­ния характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;

Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);

Введение в брюшную полость ЛС.

Противопоказания:

спаечная болезнь брюшной полости, беремен­ность (II половина).

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.

Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент по­падания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопро­тивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения:

Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспале­нию брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стен­кой живота.

Лапароцентез по методу «шарящего катетера».

Алгоритм выполнения навыка:

1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.

2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операци­онных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.

3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).

3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.

4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.

5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.

Под местной анестезией производят разрез кожи и апоневроза (1,5—2 см), по средней линии выше пупка. Брюшину берут на зажимы, подтягивают и вскрывают. В ряде случаев при этом выделяется кровь, что делает диагноз кровотечения несомненным. Если видимой крови нет, в брюшную полость осторожно вводят жесткий катетер и продвигают его в боковые фланки живота. Через катетер вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина. За 1см отсасывают шприцем жидкость. Наличие крови указывает на внутрибрюшное кровотечение. Если учитывать при этом направление катетера, то ориентировочно можно установить локализацию повреждения.

По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г. А. Сопова (1972, 1973), в диагностике внутрибрюшных повреждений особую ценность имеет лапароскопия. Легко и быстро выполненное исследование может дать весьма ценные сведения (какой орган и как поврежден), позволяющие избежать диагностической лапаротомии или определить показание к срочному оперативному вмешательству.

Мы произвели лапароскопию у 3 больных с тупой травмой живота при подозрении на разрыв печени. У 1 больного диагноз разрыва печени подтвержден лапароскопически, у 2 исключен. Применение лапароскопии дает возможность быстро разрешить возникающие диагностические трудности (особенно при комбинированной травме) и своевременно приступить к оказанию помощи пострадавшему.

Дифференциальная диагностика

Внутрибрюшное кровотечение, наблюдаемое при травмах печени, иногда сопровождает разрыв сосудов брыжейки, прорыв забрюшинной гематомы. Наибольшие трудности в диагностике разрывов печени возникают при наличии сочетанных повреждений органов грудной клетки, головного мозга и др. Диагноз внутрибрюшного кровотечения уже сам по себе определяет тактику хирурга и нельзя считать ошибкой отсутствие в таких случаях указания на источник кровотечения. Однако точная топическая диагностика определяет хирургический доступ к поврежденному органу, поэтому необходимо до операции установить локализацию повреждения. Вместе с тем при массивном кровотечении в брюшную полость нет времени для проведения дифференциальной диагностики из-за тяжести состояния ребенка. В этих случаях показана срочная операция под прикрытием переливания крови. Постепенно развивающееся и нарастающее кровотечение и подкапсульная гематома печени могут вызвать наибольшие трудности в постановке диагноза.

При разрыве селезенки дети поступают в менее тяжелом состоянии, чем при разрывах печени. После переливания крови и проведения других консервативных мероприятий состояние их резко улучшается, а затем через 12—24 часа вновь проявляется картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения. При повреждении селезенки мышечное напряжение чаще занимает область левого подреберья. Вследствие отсутствия в излившейся крови желчи меньше выражены симптомы раздражения брюшины. Симптом Куленкампфа более характерен для кровотечений из селезенки, однако он часто встречается и при травмах печени. Вспомогательное значение имеет симптом Вейнерта. При внутрибрюшном кровотечении, источником которого является поврежденная селезенка, при повороте больного на правый бок притупление в левом подреберье не исчезает, что зависит от скопления сгустков крови в этой области.

Разрывы правой почки с повреждением покрывающей ее брюшины сопровождаются кровотечением в брюшную полость. Диагностика такого повреждения может затрудняться иногда тем, что при отрыве почки от мочеточника отсутствует видимая кровь в моче. Рефлекторное напряжение мышц правой половины живота, возникающее при повреждении почки, может симулировать повреждение печени. Диагноз разрыва правой почки должен базироваться на правильно собранном анамнезе (непосредственной травме поясничной области), тщательном осмотре больного (ссадины и кровоподтеки в поясничной области справа) и наличии гематурии. Состояние детей при разрывах почки бывает менее тяжелым, чем при повреждении печени, явления шока встречаются сравнительно редко. При затруднении установления диагноза можно использовать инфузионную урографию, позволяющую в ряде случаев решить вопрос о повреждении почки.

Травмы грудной клетки могут симулировать или, что еще опаснее, маскировать повреждения печени у детей. Множественный перелом ребер правой половины грудной клетки сопровождается картиной шока, болью в правой половине живота и напряжением мышц в правом подреберье. При кровотечении в плевральную полость развивается коллапс, затрудняющий дифференциальную диагностику этих повреждений. Основное значение при этом приобретают методы физикального и рентгенологического обследования. При травмах грудной клетки отмечается локальная болезненность в местах перелома ребер, иногда сопровождающаяся крепитацией.

Перкуторно в правой половине грудной клетки часто определяется наличие воздуха или жидкости. Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз повреждения ребер или наличие гидропневмоторакса. Кроме того, при повреждении грудной клетки свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Имеющееся иногда напряжение мышц живота исчезает после проведения правосторонней вагосимиатической блокады и блокады области перелома ребер.

Дифференциальный диагноз между разрывами печени и полых органов базируется на выявляемых симптомах перитонита. Живот при повреждении желудка и кишечника резко напряжен, симптом Щеткина — Блюмберга всегда выражен, жидкости в отлогих местах не определяется или она имеется в небольшом количестве, отсутствует печеночная тупость, не снижается гемоглобин, гематокрит. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, определяя наличие свободного газа в брюшной полости.

Лечение

При всех повреждениях печени лечение должно быть только оперативным. Сдержанно-выжидательная тактика, характеризующаяся удлинением времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивает процент летальных исходов. При сомнительном диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися методами исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия. Шок и коллапс не противопоказаны к операции при повреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с оперативным вмешательством, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. При установлении диагноза разрыва печени ребенка берут в операционную, где путем венесекции начинают переливание крови и вводят в наркоз. Лучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз закисью азота с применением релаксантов деполяризующего тина действия.

Оперативное лечение

Основная задача оперативного вмешательства — остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей размозженных краев раны печени, а также долей и сегментов, лишенных желчеоттока
и кровоснабжения.

A — косой рарез по С. Н. Федорову; б — верхнесрединный разрез, дополненный стериотомией; в — волнообразный paзрез Кера; г — угловой разрез Рио—Бранко

Техника операции

Лапаротомию при повреждении печени производят, используя типичные доступы Кера, Рио — Бранко, Федорова. Тщательной ревизией выясняют расположение раны печени, учитывая долевое и сегментарное деление органа, а также проекцию крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения печени. При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппельную трубку. Пережимать печеночно-двенадцатиперстную связку более 10 минут при резко выраженной кровопотере рисковано, так как могут наступить последующие дегенеративные изменения паренхимы печени.
При глубоких трещинах печени, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, то есть в проекции крупных сосудов, показано проведение чреспузырной холангиографии и чреспупочной портографии. Тонкий хлорвиниловый дренаж (диаметром 0,1—0,2 см), вводимый в пупочную вену, не удаляют после окончания рентгенографии, а используют в послеоперационном периоде для введения лекарственных веществ непосредственно в систему воротной вены. При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не отмечается и производить интраоперационную холангиографию и портографию не рационально.

Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного повреждения. Из оперативных вмешательств применяют наложение швов на рану печени, тампонаду сальником, мышцей, подшивание печени к диафрагме (гепатонексия) и резекцию органа.

В литературе имеются указания на возможность использования синтетических пластмасс (капрона, лавсана, паралона) для гемостаза при разрывах печени (А. А. Ольшанецкий, 1957, 1966).

В случаях продолжающегося кровотечения из раны печени после наложения швов успешно можно использовать: гемостатическую губку, фибринную пленку или биохимический антисептический тампон — БАТ (Л. Г. Богомолова, Н. А. Александрова, 1951), рассасывающуюся вату из нитроклетчатки (А. Н. Маркович, Ю. Г. Зверев).

Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузнецова — Пенского, Жордано, Агеева, Бочарова. Рану предварительно засыпают гемостатической губкой.

Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении раны в трудно доступных для наложения швов участках печени (обычно на диафрагмальной поверхности).

Техника гепатопексии по Хнарн — Алферову—Николаеву (1965)

В рану печени вводят гемостатическую губку или БАТ, после чего ассистент осторожно отдавливает орган в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы тампонируя рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между печенью н диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный прокол боковой стенки живота вводят дренажную трубку, что предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по В. С. Шапкину (1967); задненижний край печени подвешивается к парнетальной брюшине, покрывающей правую почку, и частично к диафрагме. Перед наложением швов ассистент прижимает печень к диафрагме. Тампонаду раны печени производят подшиванием лоскута сальника на сосудистой ножке.

Атипичную резекцию применяют при травмах печени, сопровождающихся размозжением тканей без повреждения крупных сосудов и протоков. Атипичные резекции можно разделить на краевые, клиновидные и поперечные. Особое значение при выполнении этих резекций приобретает знание и учет внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в частности портальных сосудов. В печени детей существует несколько опасных зон, атипичная резекция органа в пределах которых может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую секвестрацию в послеоперационном периоде.

Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы):
а - клиновидная резекцияв области желчного пузыря; б - клиновидная резекция печена в области борозды круглой связка

В правой половине печени наиболее опасным является повреждение сосудисто-секреторной ножки парамедианной доли, после чего большая по размерам правая парамедианная доля лишается кровоснабжения. Сосуды этой доли расположены у детей на 0,3—0,7 см правее липни Рекса — Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до ворот печени.

Место деления правой латеральной вены на ветки 6-го и 7-го сегментов может быть повреждено при атипичной клиновидной резекции правого угла печени. Эта опасность возрастает при дугообразном типе строения правой латеральной вены, от которой в ее начале отходят ветви к 7-му сегменту. При повреждении изгиба возникает некроз остающегося заднего седьмого сегмента правой латеральной доли печени.

Третьим опасным местом является область борозды круглой связки печени, в которой проходит сосудисто-секреторная ножка левой парамедианной и латеральной долей. При клиновидной резекции печени в месте отхождения от нее круглой связки может быть ранен или перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть третьего и четвертого сегментов подвергаются девитализации.

Во избежание ранения левой парамедианной вены швы накладывают через ткань печени на 0,5—1 см левее борозды круглой связки.

А — шов Кузнецова — Пенского; б — шов Grordano

Техника краевой резекции

Прошивают крап печени, отступя 0,5—1 см от раны швами Кузнецова — Пенского или Жордано. Отсекают поврежденные участки печени. Раневую поверхность укрывают подшиванием круглой связкой или сальником на ножке.

Техника клиновидной резекции

Вокруг раны печени накладывают гемостатические швы (отступя 1 см от края). Затем поврежденные ткани иссекают и проводят генатизацию (сближение краев раны печени). Если иссеченный клин оказался значительных размеров и сближение краев раны оказывается невозможным, раневую поверхность прикрывают сальником на питающей ножке.

Техника поперечной резекции

Поперечные резекции можно применять на любом уровне левой классической доли печени, так как расположение сосудов и протоков этой доли таково, что остающаяся часть печени не лишается кровоснабжения. Тщательно накладывают гемостатические швы Кузнецова — Пенского, используя двойной хирургический узел. Затягивание нитей проводят без усилий, постепенно и равномерно. Все это позволяет избежать прорезывания швов и кровотечения. Швы накладывают, учитывая хирургическую анатомию печени, стараясь не повредить крупные сосуды и протоки. Затем иссекают поврежденные ткани и раневую поверхность сшивают с сальником на ножке. К месту резекции подводят тампон (через отдельный разрез в правой поясничной области).

Анатомическая резекция лишенных кровоснабжения и желчеоттока долей печени является у детей операцией выбора при травмах с повреждениями крупных внутри-органных желчных ходов и сосудов. У детей при значительных повреждениях печени практически возможна гемигепатэктомия (удаление классической левой доли печени).

Техника правосторонней гемигенатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса — Кантля, а на диафрагмальной поверхности печени по линии, соединяющей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой печеночной вены в нижнюю полую (плоскость, соединяющая эти линии — главная фиссура печени). Резекцию проводят в определенной последовательности.

1. Мобилизация печени. Начинают мобилизацию пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, которую отсекают как можно ближе к печени. Подтягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треугольную и правую часть венечной связки. Последнюю выделяют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены. После этого заднюю поверхность печени осторожно тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах печени. Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх. При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей портальной вены, печеночных артерий и протока возможно после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки. При закрытой форме ворот применяют прием В. С. Шапкина: по ходу правой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим.

Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают. Этот прием может быть повторен два-три раза до полного выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхимы. При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени вправо, как бы продолжая направление поперечной воротной борозды и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая и оттягивая от паренхимы па большом протяжении правые стволы сосудов и протока.

Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего правая половина печени темнеет. Если цвет на каком-то участке не изменяется, значит имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую находят, перевязывают и пересекают. Затем перевязывают правую воротную вену и правый печеночный проток.

Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается у детей до 1 года, так как диаметр артерии и протока у них очень мал, и отделение их от воротной вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно: осе элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой отделяют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми пересекают. Как крайнюю меру можно применять обкалывание сосудисто-секреторной ножки правой части печени через паренхиму. Этот метод опасен тем, что иглу проводят вслепую и при обкалывании могут быть повреждены сосуды правой половины печени.

Подтягиванием за связки печень смещают вниз и влево. Вначале находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении выступает на поверхность печени перед своим опадением в нижнюю полую вену. Ее осторожно выделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру, а вместо второй производят обкалывание через ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.

4. Отделение правой половины печени производят малой лопаточкой Буяльского по границе между светлой и темной се частями, отступя в сторону удаляемой половины 0,5 см. Это предупреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа после мобилизации правой половины желчного пузыря параллельно линии Рекса — Кантля. При последующей препаровке на глубине 2— 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттальная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены так, чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или осторожно обкалывают.

После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемостаз. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточащих участков.

5. Закрытие культи печени осуществляют подшиванием к ее краям диафрагмы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку. Если анатомические особенности не позволяют отграничивать культю печени от брюшной полости вышеуказанным способом, к ней дополнительно подшивают сальник на ножке. В образованную около раневой поверхности органа щель через отдельный разрез в поясничной области вводят трубку, второй дренаж подводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней гемигепатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины органа, проходящие по плоскости срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины органа.

1. Мобилизацию левой половины печени производят пересечением между зажимами круглой и серповидной связок. Печень отводят вниз и вправо тракцией, после чего рассекают ножницами натянутые печеночную венечную и левую треугольную связки. При пересечении медиальной части венечной связки необходимо убедиться, что в ней не проходит атипично расположенная левая диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают и перевязывают.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после рассечения воротной пластинки. Наиболее близко к поверхности располагается левая печеночная артерия, несколько глубже и выше ее — печеночный проток, а кзади — воротная вена.

В первую очередь перевязывают левую печеночную артерию, после чего левая половина печени приобретает более темную окраску. Если цвет 4-го сегмента (квадратной доли) не изменится, это означает, что его артериальное снабжение идет за счет бассейна правой печеночной артерии (10—22%). Затем перевязывают артерию 4-го сегмента при разделении печени по главной фиссуре.

Печеночный проток перевязывают отдельно или совместно с левой ветвью воротной вены. Левая воротная вена в 2—3 раза длиннее правой, ее необходимо выделить на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки, так как при транспозиции сосудов справа налево правая парамедианная вена в 1,5—2,2% наблюдений отходит от левой воротной вены. Левую воротную вену перевязывают дистальнее места отхождения от нее правой парамедиальной вены.

3. Выделение и перевязка печеночных вен. Печень оттягивают вниз и вправо, чтобы стала видна левая печеночная вена, выходящая у места своего впадения в нижнюю полую вену. Ее отслаивают от ткани печени диссектором или небольшим тупфером и перевязывают двумя лигатурами, дистальную из которых при коротком стволе можно прошить.

Перед лигированием левой печеночной вены необходимо проконтролировать место ее слияния со срединной веной или перевязывать как можно ближе к удаляемой части органа. Это связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим впадением в нижнюю полую вену сливается в один ствол с сагиттальной. Длина общего ствола не превышает 0,5 см. Перевязка его грозит лишением оттока из средней кавальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятности совместного впадения левой и срединной печеночных вен.

4. Отделение левой половины печени проводят так же, как н при правосторонней гемигепатэктомии по границе между светлой и темной ее частями, отступя в сторону удаляемой половины на 0,5 см от главной фиссуры органа. Это гарантирует от повреждения срединной печеночной вены, оставшейся погруженной в печеночную ткань правой половины печени. Разделение проводят тупым путем (лопаточкой Буяльского), а натягивающиеся при этом медиальные протоки сагиттальной вены перевязывают и пересекают. После отделения удаляемой части органа тщательно проверяют гемостаз.

5. Закрывают культю печени при левосторонней гемигепатэктомии подшиванием диафрагмы, малого и большого сальника. Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желчного пузыря. К культе печени подводят одни дренаж, а другой вводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней кавальной лобэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой доли, которые по диафрагмальной поверхности печени проходят по основанию серповидной связки, а на нижней — через борозды круглой связки и венозного протока. Операция состоит из 5 этапов:

1. Мобилизацию печени осуществляют путем пересечения круглой связки как можно ближе к передней брюшной стенке и серповидной связке у диафрагмы. Затем рассекают левую треугольную и левую половину венечной связки.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после подтягивания за связки печени вверх и вперед. Осматривают ворота печени и борозду круглом связки. При наличии над ней мостика печеночной паренхимы его прошивают двумя лигатурами и между ними пересекают. Затем сосудисто-секреторный пучок борозды круглой связки тупо экстракапсулярно отделяют от левой навальной доли. При оттягивании этой доли тупферами или тупыми крючками влево между ней и лежащей в борозде круглой связки натягиваются левой парамедианной веной и становятся хорошо видными расположенные ближе кпереди сосуды и проток третьего сегмента, а на уровне поперечной борозды — сосудисто-секреторная ножка 2-го сегмента.

Лигирование сосудисто-секреторных ножек этих сегментов осуществляют прошиванием через ткань печени. Иглу проводят отступя 0,5 см влево от борозды круглой связки, что позволяет избежать ранения левой парамедианной вены. Иногда к третьему и второму сегментам отходят несколько мелких сосудов от полуокружности левой парамедианной вены, которые хорошо видны при оттягивании влево удаляемой доли. При перевязке их обкалывают.

3. Выделение и перевязку левой печеночной вены производят так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии.

4. Отделение левой кавальной доли печени проводят тупым путем по плоскости, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив 0,5 см от борозды круглой связки влево, параллельно ей надсекают глиссонову капсулу и разделяют тупым путем ткань печени. При отделении левой кавальной доли наблюдают небольшое кровотечение из мелких печеночных вен. Эти сосуды лигируют.

5. Закрытие культи печени при удалении левой канальной доли производят путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечных связок. Брюшную полость дренируют резиновой трубкой, подведенной к культе печени.

Послеоперационное лечение

Успешное проведение послеоперационного периода зависит от правильной организации ухода за ребенком. Его необходимо поместить в специальную палату, оборудованную для проведения реанимационных мероприятий. Дети находятся там до тех пор, пока минует опасность тяжелых осложнений со стороны дыхательных и сердечно-сосудистых систем. В первые сутки назначают парентеральное питание, затем начинают кормление через рот. Через оставленную в пупочной вене канюлю вводят раствор глюкозы в комплексе с витамином С, глютаминовой кислотой и плазмой. При опасности печеночной недостаточности в этот раствор можно добавлять гидрокортизон. В пупочную вену вводят жидкость, поступающую со скоростью 5—10 капель в 1 минуту. При появлении боли и беспокойства ребенка введение растворов замедляют или прекращают.

В первые 7—10 дней (в зависимости от состояния) ребенок получает антибиотики тетрациклинового ряда, которые концентрируются печенью и в большом количестве выводятся с желчью. При гнойных осложнениях и пневмониях можно добавлять сульфамидные препараты и фуразолидон. При возникновении холангитов, ангиохолитов, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов введение некоторых антибиотиков возможно через пупочную вену (морфоциклин, пенициллин).

В первые дни после операции назначают сердечнососудистые и обезболивающие средства и проводят продленную перидуральную анестезию.

Положение ребенка в постели должно быть полусидячее, это является профилактикой послеоперационных пневмоний. Поворачиваться на бок разрешается вечером в день операции, когда нет подозрений на кровотечение. При отсутствии тампонов в брюшной полости ребенку разрешают сидеть на 3—4-й день, ходить — на 4-5-й.

Дренажную трубку удаляют на 5—7-й день после операции. Через дренаж ежедневно утром и вечером отсасывают отделяемое и вводят антибиотики, что предупреждает развитие абсцессов. Тампоны, подведенные к ране печени, подтягивают не ранее 6—7-го дня после операции и удаляют на 10—12-й день. Кожные швы снимают на 9—11-й день.
Ребенка выписывают домой под наблюдение хирурга через 3 недели после операции.

Следовательно, ранняя диагностика, правильное определение объема хирургического вмешательства в зависимости от характера травмы, корригирующая послеоперационная терапия будут способствовать дальнейшему снижению послеоперационной летальности от этой тяжелой травмы.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Лапароцентез - прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

• — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
• — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
• — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
• — Закрытая травма живота и сочетан­ная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и нарко­тического оглушения.
• — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальге­тика на догоспитальном этапе.
• — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждения­ми головы, груди и конечностей.
• — Проникающее ранение груди с вероятным ранением ди­афрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний к экстренной торакотомии.
• — Невозможность исключить трав­матический дефект диафрагмы , рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны груд­ной стенки.
• — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подо­зрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч­ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со­держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя­нии больного. у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе­рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен­ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща­тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль­ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно­го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло­сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив­ность лапароцентеза, минимальный набор инст­рументов являются его пре­имуществами в случае мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная - ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями - «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос­ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви­гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана­ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы - ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5-6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо­лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час­тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря­мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш­ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте­пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие - поперечную фасцию и париетальную брюшину - ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3-5 мл раство­ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде­тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара­та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300-500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг­мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то­пографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа­тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас­ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1-2 минуты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург