Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хроническом холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатаческими свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшнотифозная палочка), а также бактерицидной способностью печени (при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, попавшие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают). Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсолютным доказательством их роли в этиологии хронического холецистита (возможна простая бактериохолия. Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пузыря, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хронического холецистита.
Следовательно, одного проникновения инфекции в желчный пузырь для развития хронического холецистита недостаточно. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.
На основании вышеизложенного основными патогенетическими факторами хронического холецистита можно считать следующие:
- Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря
Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающие практически каждый случай хронического холецистита. По мнению некоторых исследователей уже при дискинезиях желчного пузыря появляются морфологические изменения в его стенке: вначале рецепторного аппарата нервных клеток и самих нейронов, затем слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, т. е. наблюдается картина нейрогенной дистрофии. В свою очередь нейрогенные дистрофические изменения, с одной стороны, составляют основу для развития «асептического воспаления», с другой стороны создают благоприятные условия для проникновения в стенку пузыря инфекции и развитию инфекционного воспаления.
- Нейроэндокринные нарушения
Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы, в том числе, гастроинтестинальной. Эти нарушения, с одной стороны, вызывают развитие дискинезий желчевыводящсй системы, с другой - способствуют застою желчи и дистрофическим изменениям стенки желчного пузыря.
В физиологических условиях симпатическая и парасимпатическая иннервация оказывает синергическое влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник.
Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастическому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди, т. е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.
При дисфункции вегетативной нервной системы принцип синергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря, отток желчи затрудняется. Гиперактивность симпатической нервной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва - гипертонической дискинезий желчного пузыря.
Сокращение и опорожнение желчного пузыря осуществляются также при содействии диафрагмального нерва.
- Застой и дисхолия желчи
Дискинезия желчевыводящих путей преимущественно гипомоторного типа, хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная гипертензия, а также другие факторы, приводят к застою желчи, что имеет большое патогенетическое значение. При застое желчи снижаются ее бактериостатические свойства и устойчивость слизистой оболочки желчного пузыря к патогенной флоре, усугубляются нейродистрофические изменения в стенке желчного пузыря, что уменьшает его резистентность. При хроническом холецистите изменяются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дисхолия): нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, снижается содержание в ней фосфолипидов, липидного комплекса, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН.
Эти изменения способствуют поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагают к камнеобразованию.
- Нарушение состояния стенки желчного пузыря
В патогенезе хронического холецистита большая роль принадлежит факторам, изменяющим состояние стенки желчного пузыря:
- нарушению кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, узелковом периартериите и других системных васкулитах;
- длительному раздражению стенок желчного пузыря сильно сгущенной и измененной в физико-химическом отношении желчью;
- серозному отеку стенки вследствие влияния токсинов, гистаминоподобных веществ, образующихся в воспалительно-инфекционных очагах.
Перечисленные факторы снижают резистентность стенки желчного пузыря, способствуют внедрению инфекции и развитию воспалительного процесса.
Аллергические и иммуновоспалительные реакции
Аллергическому фактору и иммуновоспалительным реакциям принадлежит огромная роль в поддержании и прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре. В качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены в начальных стадиях заболевания. Включение аллергического компонента, выделение гистамина и других медиаторов аллергической реакции вызывает серозный отек и неинфекционное воспаление стенки желчного пузыря. В дальнейшем немикробное («асептическое») воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных повреждений стенки желчного пузыря. В последующем развиваются специфическая и неспецифическая сенсибилизация, формируется патогенетический порочный круг: воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов и антигенных субстанций самой стенки пузыря, в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугубляет и поддерживает воспаление.
Патологоанатомическое исследование желчного пузыря выявляет при хроническом холецистите следующие изменения:
- отечность и различной степени выраженности инфильтрацию лейкоцитами слизистой оболочки и остальных слоев стенки;
- утолщение, склероз, уплотнение стенки;
- при длительно существующем хроническом холецистите утолщение и склероз стенки желчного пузыря резко выражены, происходит сморщивание пузыря, развивается перихолецистит, значительно нарушается его сократительная функция.
Наиболее часто при хроническом холецистите наблюдается катаральное воспаление, однако при резко выраженном воспалении может наблюдаться флегмонозный и очень редко - гангренозный процесс. Длительно текущее воспаление может привести к нарушению оттока желчи (особенно при шеечном холецистите) и образованию «воспалительных пробок», которые могут вызвать даже водянку желчного пузыря.
Хронический холецистит может привести к развитию вторичного (реактивного) хронического гепатита (старое название - хронический холецистогепатит), холангита, панкреатита, гастрита, дуоденита. Хронический бескаменный холецистит создает предпосылки для развития камней в желчном пузыре.
Патогенез хронического холецистита
В основе развития хронического холецистита и дискинезий желчевыводящих путей лежит хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Гипермоторная дискинезия развивается при компенсированной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости, этот вид дискинезий позволяет преодолеть препятствие для оттока желчи в виде высокого давления в 12-перстной кишке при хроническом нарушении дуоденальной проходимости. Гипомоторная дискинезия развивается при декомпенсированной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости.
У больных хроническим нарушением дуоденальной проходимости имеется недостаточность пилорического клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Во время рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути энтерокиназа кишечного сока активирует трипсиноген, панкреатический сок с активным трипсином забрасывается в желчный проток, развивается ферментативный холецистит.
Холецистит, или воспаление желчного пузыря, является наиболее распространенным последствием запущенной желчнокаменной болезни. По данным статистических исследований всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), свыше 10% всего взрослого населения (при этом, у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин) планеты страдают от холецистита различных форм. Распространенность и характерные признаки этой болезни позволили авторам этих исследований довольно точно установить и описать этиологию заболевания. Чаще всего, холецистит развивается на фоне образования минеральных камней в желчном пузыре, что приводит к затруднению оттока желчного секрета, нарушает естественную циркуляцию жидкостей. В более редких случаях, воспаление желчного пузыря развивается из-за проникновения патогенных микроорганизмов, нарушения кровотока или на фоне панкреатита, когда секреция поджелудочной железы радикальным образом повреждает желчный пузырь.
Классификация холецистита основывается на характере течения болезни. В общем, принято разделять холецистит на хронический и острый. В свою очередь, хронический и острый холециститы, в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчных протоках, делятся на калькулезный и некалькулезный соответственно. В зависимости от этиологии и изначальных причин холецистита, разнится течение болезни - по этому признаку, холецистит можно структурировать на катаральный, гангренозный и флегмонозный. Современное консервативное лечение позволяет полностью сохранить трудоспособность больного. В запущенных случаях возможно оперативное вмешательство: удаляются новообразования, камни, ушиваются протоки.
Диагностика различных форм холецистита
Узи желчного пузыря
Наиболее важным этапом лечения холецистита является предварительная диагностика. Полностью собранный анамнез и история болезни, дифференцирование признаков холецистита от схожих симптомов других заболеваний и патологий позволят назначить как можно более щадящее и эффективное лечение. Общими признаками всех форм холецистита являются тянущие боли под правым ребром, обостряющиеся непосредственно после приема пищи. Возможно небольшое повышение температуры, тошнота.
В лабораторных условиях проводится УЗИ органов брюшной полости, визуализация желчного пузыря и желчных протоков, компьютерная томография и сцинтиграфия. Обязательно проводятся лабораторные анализы крови и ферментов, устанавливаются белковые показатели и показатели активности билирубина, АСТ, АЛТ, берется общий анализ мочи и посев желчи. Цель столь тщательной диагностики - обозначить признаки холецистита и дифференцировать его от панкреатита, аппендицита, язвенной болезни и других заболеваний, точно установить форму холецистита и начать его лечение.
Лечение холецистита
Общая схема лечения холецистита характера для любых форм. По этой причине, прежде чем перейти к перечислению особенностей различных форм течения этой болезни, целесообразно рассмотреть, как лечить холецистит с указанием особенностей в зависимости от изначальной этиологии холецистита. Вне зависимости от этих особенностей, обязательно назначается постельный режим и диета. Дальнейшее построение тактики лечения зависит уже от формы болезни. Медикаментозное и хирургическое лечение взрослых несколько отличается от таковых у детей.
Хирургическое лечение
Острый холецистит грозит нарастающим угнетением общего состояния организма и развитием осложнений. Рекомендуется оперативное хирургическое вмешательство. В очень тяжелых, запущенных случаях, когда организм ослаблен и возможны нежелательные последствия, проводятся холицистэктомия (удаление желчного пузыря) или холицистостомия (вывод секреции желчного пузыря наружу через искусственную стому или свищ). Так же проводится удаление желчных камней. Острый холецистит наиболее часто развивается из-за патогенного инфицирования. В этих случаях нарастает воспаление, появляется серозный секрет, возможно развитие септических поражений. Такой острый бескаменный холецистит лечится назначением антибактериальной терапии. Препараты подбираются на основании бактериального посева желчи, крови и мочи. Для купирования острой боли применяются обезболивающие препараты. При своевременном начале антибактериальной терапии, бескаменный холецистит имеет весьма благоприятный прогноз и минимальные шансы на возникновение осложнений.
При хроническом холецистите наиболее важно установить его форму. Бескаменный (некалькулезный) и калькулезные формы болезни имеют схожую симптоматику, но требуют разного подхода к терапии. Именно этим обуславливаются обозначенные выше мероприятия, когда клиника проводит лабораторные исследования и диагностические тесты. После установления точного диагноза, назначается медикаментозное лечение и диета. Лечение калькулезного хронического холецистита может потребовать оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заключается в удалении желчных камней, которые и являются основной причиной заболевания. Хронический бескаменный холецистит чаще всего развивается на фоне обострения острого, либо самостоятельно по тем же причинам (инфицирование), и лечится по схожей системе: назначаются антибактериальные и желчегонные препараты, строгая диета.
Хронический холецистит: этиология, симптоматика
Хронический холецистит развивается либо на фоне инфекции, либо как осложнение желчнокаменной болезни. Болезнь проявляется в виде характерных симптомов:
- Сильные боли тянущего характера в нижнем правом подреберье. Боль носит циклический характер, может обостряться ночью. Всегда усиливается после приема пищи, в особенности - жирной и острой;
- Субфебрильное повышение температуры, возможна повышенная потливость;
- Нарушения стула, вздутие живота;
- Самый характерный симптом хронического холецистита - тошнота и дискомфорт после приема пищи;
- При стационарном обследовании определяется положительная реакция Менделя, Кера, Мерфи и Ортнера (усиление боли при пальпации стенок живота, нижнего правого ребра).
Следует особенно отметить, что при хроническом холецистите все симптомы носят циклический характер, могут самопроизвольно исчезать на неопределенное время. Хроническая форма этого заболевания имеет несколько основных причин:
- Калькулезный хронический холецистит вызывается нарушением оттока желчи из-за полной или частичной обструкции желчных протоков камнями;
- Бескаменный (некалькулезный) хронический холецистит развивается на фоне инфицирования желчного пузыря, или повреждения его слизистых оболочек по причине нарушения секреции.
Хронический холецистит практически всегда обостряется, и именно в период обострения происходит его подробная точная диагностика и назначается лечение.
Этиология и симптомы острого холецистита
В отличие от хронического, острый холецистит практически всегда имеет в своей основе инфекционные причины возникновения. Именно эта форма заболевания является наиболее распространенной. Вне зависимости от формы течения, острый холецистит может быть выявлен через следующие симптомы:
- Острая боль, приступ которой вынуждает человека принять характерное полулежащее положение. Боли имеют тянущий характер, локализуются в правом подреберье, могут отдавать в правую часть тела (плечо, руку, ноги). Отмечается повышенная потливость, возможен приступ паники. Именно болевые симптомы часто вводят в заблуждение: они характеры как для холецистита, так и для аппендицита, панкреатита, желудочных колик.
- Неприятные желудочные симптомы. Отмечается сильная тошнота с приступами рвоты. Рвота может продолжаться даже при отсутствии содержимого в желудке («рвота желчью»).
- Повышение температуры в сочетании с потливостью, воспринимается как лихорадка.
- Желтуха. Желтый оттенок кожи и белков глаз свидетельствует о серьезном затруднении оттока желчи.
При установлении этих симптомов, рекомендуется направление в стационар для определения точного дифференциального диагноза. При дальнейшем обследовании в стационаре отмечается положительная реакция на симптомы Менделя, Кера, Мерфи и Ортнера: неприятные ощущения при прощупывании брюшной стенки, усиление боли при надавливании или постукивании по нижнему правому ребру с непроизвольной задержкой дыхания.
Причины инфицирования желчного пузыря или прилегающих к нему желчных потоков заключаются в особенностях строения этого органа. Инфекция в желчный пузырь может попасть с током крови, через лимфатические узлы или энтерогенным путем. Как правило, острый холецистит развивается на фоне общей инфекции организма (в том числе - хронической), когда патогенная микрофлора проникает из общего тока крови. Однако, кроме бактериальной есть и другие причины развития острого холецистита:
- Высокая концентрация фермента лизолецитина. В этом случае, повреждаются слизистые оболочки желчного пузыря, нарушается отток желчи, изменяется ее состав, что, в конечном итоге, приводит к неинфекционному острому холециститу.
- Нарушение оттока желчи (застой желчи). Развивается на фоне желчнокаменной болезни, из-за неправильного питания либо врожденных дефектов.
Заключительные моменты. Осложнения холецистита
Холецистит - серьезное заболевание, имеющее широкий спектр причин и неявную симптоматику. Самостоятельно определить холецистит и его форму практически невозможно. При любых проявлениях вышеуказанных симптомов настоятельно рекомендуется обратиться к специалисту, который установит точный диагноз и назначит лечение. Своевременное лечение холецистита лекарствами или, при необходимости, в стационаре позволит полностью сохранить качество жизни и избежать таких грозных осложнений, как:
- Перитонит на фоне прободения желчного пузыря или его протоков;
- Развитие гнойных абсцессов, в том числе - абсцессы печени;
- Внутренние локальные желчные свищи;
- Острый панкреатит;
- Холангит, гепатит.
Необходимо точное соблюдение назначенного лечения, щадящий режим дня и диетическое питание. Следование этим советам позволит не беспокоиться об осложнениях или дальнейшем обострении холецистита.
Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания желчного пузыря невозможно?
- Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
- И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!
Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!
ХОЛЕЦИСТИТ - это воспаление желчного пузыря.
Этиология и патогенез
Воспаление желчного пузыря происходит при бактериальной инфекции, которая проникает из двенадцатиперстной кишки и других очагов хронической инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Застой желчи приводит к развитию холецистита. При воспалении происходят изменение в кислую сторону pH желчи, что ведет к нарушению ее коллоидной структуры, и выпадение ингредиентов желчи в осадок с образованием в последующем желчных камней.
Клиника
Различают: острый холецистит (калькулезный, некалькулезный) и хронический холецистит (калькулезный, некалькулезный).
Хронический холецистит может явиться исходом острого холецистита или возникнуть самостоятельно.
Симптомы, диагностика, лечение
См. «Холецистит острый», «Холецистит хронический».
ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ
Этиология и патогенез
См. «Холецистит».
Клиника
Основной симптом - боли, которые носят характер печеночной колики, возникающие внезапно, чаще ночью. Это резкие схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую поясничную область, правое плечо и лопатку, правую половину лица и шеи. Боль возникает из-за судорожных сокращений пузыря на фоне воспаления его и обтурации пузырного протока камнем. Они сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда брадикардией и высокой температурой. Продолжительность приступа - от нескольких дней до 1 -2 недель. Затем боли становятся тупыми, постоянными. При прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-39 С, появляются озноб, слабость, другие симптомы интоксикации. Могут развиться желтуха, холангит или обострение гепатита.
Различают острый катальный холецистит: боль быстро исчезает, температура нормализуется. Иногда катаральный холецистит переходит в гнойный флегмозный холецистит: состояние больного тяжелое, болевой синдром продолжителен, выражена температурная реакция. Может развиться гангренозный холецистит - самая тяжелая форма острого холецистита: выражены симптомы общей интоксикации с перитонеальными явлениями, локальный болевой синдром в связи с гибелью нервного аппарата из-за развития в стенке желчного пузыря некроза может отсутствовать. Продолжительность острого холецистита составляет от 2-3 недель до 2-3 месяцев.
Диагностика
Диагноз выставляют на основе жалоб, анамнеза, данных осмотра, общего анализа крови (выражены лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), УЗИ печени, желчного пузыря, компьютерной томографии, холецистографии, холангиографии, ретроградной холангиографии, дуоденального зондирования (противопоказано при остром холецистите).
Лечение
Требуется госпитализация в хирургическое отделение. При флегмонозной, гангренозной форме, развитии перитонита необходима экстренная операция. При катаральной форме назначают постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламиды, седативные, спазмолитические средства. При выраженном болевом синдроме проводят внутрикожное введение новокаина в болевую зону, новокаиновую паранефральную блокаду. Если в течение 24-72 ч после лечения состояние больного не улучшилось, показана срочная операция - холецистэктомия.
ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - См «Холецистит».
Клиника
Длительное время беспокоят горечь во рту, чувство тяжести или умеренная болезненность в правом подреберье. Боль характеризуется в зависимости от степени и длительности воспалительного процесса в желчном пузыре. Так, при перихолецистите боль постоянная и имеет связь с изменением положения тела, при сопутствующей дискинезии по гипотоническому типу боль постоянная, незначительная, монотонная, по гипертоническому типу - приступообразная, резкая, похожая на желчную колику. Беспокоят диспепсические расстройства - тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры до субфебрильных цифр. Боли могут иррадиировать в правое плечо и лопатку, правую поясничную область, реже в область сердца.
Диагностика
См. «Холецистит острый».
Лечение
Калькулезный хронический холецистит и осложненные формы некалькулезного хронического холецистита требуют оперативного лечения - холецистэктомии. Консервативная терапия проводится при обострении и неосложненных формах некалькулезного холецистита, а также при категорическом отказе от операции: назначаются постельный или полупостельный режим, щадящая диета, противовоспалительные препараты (антибиотики или сульфаниламиды) па 2-3 недели. При дискинезии по гипотомическому типу назначают холецистокинетики (магния сульфата и др.), щелочные воды с высокой минерализацией. При дискинезии по гипертоническому типу применяют желчегонные (холагол, холосас), седативные средства, подогретую минеральную воду с низким содержанием солей и газа. Спазмолитики, желчегонные средства растительного происхождения применяются при смешанных дискинезиях.
При вовлечении в процесс поджелудочной железы назначают ферменты, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты, дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Вне обострения хронического холецистита показаны физиотерапия (УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, диатермия, аппликации на область желчного пузыря (грязевые, парафиновые, озокеритовые), ванны (радоновые и сероводородные). В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Содержание статьи
По некоторым данным частота холецистита составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
Этиология и патогенез холецистита
Основную роль в развитии воспаления желчного пузыря играет инфекция (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки, иногда клебсиелла и клостридий), которая в трети случаев является смешанной. Возникновению заболевания способствует повреждение стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни, ишемия ее при повышении давления внутри желчного пузыря, застое желчи, а также химические изменения желчи, в частности при нарушении соотношения содержания фосфолипазы и лецитина в желчи. Эти изменения приводят к нарушению местных иммунных реакций, что и обусловливает развитие воспалительного процесса в стенке пузыря.Инфекция может попасть в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями, через желудочно-кишечный тракт. Наличие при холецистите длительного воспалительного процесса отражается на иммунологическом статусе больных, изменение которого обусловливает частое возникновение неспецифических аллергических реакций.
Клиника холецистита
Острый холецистит обычно начинается с приступа печеночной колики и сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, увеличением СОЭ, нейтрофильным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы. При осмотре наблюдаются напряжение брюшных мышц, симптомы раздражения брюшины. Больного острым холециститом должен наблюдать хирург, так как катаральный холецистит может перейти в гнойный, флегмонозный и даже гангренозный.Хронический холецистит в некоторых случаях является следствием перенесенного острого холецистита, но чаще развивается постепенно. Болевой синдром при хроническом холецистите может быть выражен в различной степени - от неприятных ощущений в правом подреберье, чувства тяжести, распирания, возникающего после еды, до типичных печеночных колик. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Зоны гиперестезии (Захарьина - Геда) обычно наблюдаются в правом подреберье и под правой лопаткой. Может отмечаться боль в следующих случаях: при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского - Мюсси); при надавливании на уровне Тхп на 3-4 см правее остистых отростков; при поколачивании по реберной дуге справа (симптом Ортнера); при глубоком вдохе при введенной руке врача ниже края печени (симптом Мерфи), а также болезненность в этой области при глубоком вдохе (симптом Кера). При глубокой пальпации определяется болезненность в точке желчного пузыря - пересечении реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота. Иногда при хроническом холецистите удается прощупать желчный пузырь. При хроническом холецистите может быть значительно выражена дискинезия желчных путей.
Обострение холецистита может сопровождаться небольшим лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Данные дуоденального зондирования характеризуют сократительную функцию желчного пузыря и имеют диагностическое значение лишь при наличии большого количества лейкоцитов. При посеве желчи у половины больных хроническим холециститом удается выявить возбудитель. Его роль в развитии заболевания подтверждается нарастанием титра антител к нему в сыворотке крови.Холецистографии позволяет выявить признаки перихолецистита (затруднена смещаемость желчного пузыря, неравномерность контура). Если желчный пузырь не контрастируется, то проводят внутренную холеграфию, при которой также лучше контурируются и желчные протоки.
В последние годы в диагностике хронического холецистита используют ультразвуковое исследование, которое дает возможность оценить форму желчного пузыря, выявить утолщения его стенок.Хронический холецистит может осложниться холангитом, перфорацией желчного пузыря и эмпиемой его.4
Диагноз и дифференциальный диагноз холецистита
Хронический холецистит долгое время может протекать с синдромом желудочной или кншечной диспепсии. В этих случаях установление диагноза возможно лишь при применении дополнительных методов обследования, что следует учитывать при проведении диспансеризации.Хронический холецистит необходимо дифференцировать с дискинезией желчевыводящих путей, что далеко не просто. В пользу наличия холецистита свидетельствует наличие в анамнезе или в момент обследования признаков воспаления - увеличения СОЭ, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения уровня фибриногена или аг-глобулинов. Дуоденальное зондирование, которому ранее придавалось большое значение, сравнительно мало информативно. Содержание лейкоцитов в желчи может быть повышено и при дискинезии желчных путей. Этот признак имеет малое значение еще и потому, что установить качественный состав лейкоцитов, полученных из желчи (аналогично определению качественного состава лейкоцитов в моче), не удается ввиду значительного их повреждения под действием желчи. При холецистографии и ультразвуковом исследовании желчного пузыря можно выявить ряд признаков, способствующих диагностике хронического холецистита - утолщение стенки желчного пузыря, наличие перихолецистита и др. Кроме того, эти методы позволяют диагностировать желчнокаменную болезнь, на фоне которой обычно развивается хронический холецистит.
Холецистит - это воспалительный процесс, протекающий в стенке жёлчного пузыря различной степени выраженности, с возможным развитием нарушения двигательно-тонической функции и образованием камней.
Классификация
1. Острый холецистит
По наличию или отсутствию конкрементов в желчном пузыре:
- острый калькулёзный холецистит;
- острый акалькулёзный холецистит.
По форме воспаления:
- катаральный;
- деструктивный: с образованием флегмоны, гангренозный (перфоративный).
По клиническому течению:
- неосложнённый;
- осложнённый:
жёлчным или гнойным перитонитом;
обтурацией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока;
околопузырным абсцессом;
перфорацией стенки жёлчного пузыря;
септическим холангитом;
абсцессом печени;
острым панкреатитом;
печёночно-почечной недостаточностью;
внутренним жёлчным свищём;
обтурационной желтухой.
2. Хронический холецистит
Хронический акалькулёзный холецистит
По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
Фаза процесса:
- обострение;
- стихающее обострение;
- ремиссия.
Функциональное состояние желчного пузыря:
- дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
- дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
- отсутствие дискинезии жёлчных путей;
- отключённый желчный пузырь.
Хронический калькулёзный холецистит
- латентная форма (камненосительство);
- рецидивирующий калькулёзный холецистит.
Этиология и патогенез
Частыми причинами возникновения острого холецистита являются инфицирование желчного пузыря, формирование камней в жёлчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи. Кроме того, причиной нарушения оттока могут стать перегиб протока желчного пузыря или его сужение, возникшее как следствие длительного воспалительного процесса, давление новообразованием в самом протоке или рядом расположенных органов.
Острый холецистит
Клиника
Типичным проявлением острого холецистита является боль, локализованная под правым ребром с распространением в правую подлопаточную область, правое плечо, область эпигастрия. Болевые проявления часто связывают с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкогольных напитков. Их интенсивность колеблется от выраженной боли (наиболее часто) до тупой, незначительной. Болевые проявления с развитием воспалительного процесса нарастают.
Рвота, возникающая, как правило, на пике болевого синдрома, не приводит к улучшению общего состояния, появляется привкус горечи и сухости во рту.
При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов иногда с желтушным оттенком. В периоды усиления болевого симптома больные становятся беспокойными, часто меняют положение тела.
Во время пальпации живота - мышцы напряжены, иногда удаётся пропальпировать болезненный желчный пузырь, который уплотнён и увеличен.
Патогномоничными для острого холецистита являются следующие симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, де Мюсси-Георгиевского.
В первые несколько часов заболевания температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Если присоединяются осложнения, температура тела повышается до 39 град. Цельсия и выше.
Лабораторные показатели при остром холецистите имеют второстепенное значение и обычно указывают на признаки воспалительного процесса в организме.
Ведущей инструментальной диагностикой острого холецистита является сонография. Выявления 3-х сонографических признаков: увеличенный жёлчный пузырь, утолщенная стенка жёлчного пузыря, неровные и неоднородные контуры жёлчного пузыря с высокой точностью позволяют подтвердить острый холецистит.
Лечение
Неоперативное лечение
острого холецистита преследует следующие цели:
- обеспечить жёлчному пузырю функциональный покой (постельный режим, голод в течение суток);
- восстановление потерянной организмом жидкости (солевые растворы, 5 % раствор глюкозы);
- снятие болевого симптома (НПВС, в тяжелых случаях применяется блокада круглой связки печени);
- снятие гладкомышечного спазма желчевыводящих путей;
-антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).
Хирургическое лечение
острого холецистита назначают при:
- наличии симптомов разлитого перитонита;
- развитии обтурационного холецистита, утолщении стенки жёлчного пузыря 9 мм и более, неровном контуре и определении многослойности стенок желчного пузыря;
- формировании абсцессов и эмпиемы.
Оперативное лечение не применяют при отказе пациента, в состоянии агонии или предагонии.
Профилактика
При выявлении камней в жёлчном пузыре, появлении клинических симптомов заболевания необходимо рассмотреть возможность холецистэктомии в плановом порядке для предотвращения развития острого холецистита.
Прогноз
В 80% случаев при естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием камней, наступает самостоятельное выздоровление, однако в 30 % случаев развивается новое обострение. В 20% случаев формируются опасные для жизни осложнения. Смертельный исход при осложненном холецистите достигает 60 %. Смертность при калькулёзном холецистите в 2 раза выше, чем при акалькулёзном; гангрена и разрыв желчного пузыря встречаются чаще.
Хронический холецистит
Патогенез
Постепенное развитие хронического холецистита обусловлено вначале функциональными нарушениями нервно - мышечного аппарата и формирующейся гипо - или атонии. Проникшая в жёлчный пузырь микрофлора способствует возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке, который постепенно распространяется на остальные слои жёлчного пузыря с образованием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. Вовлечение в воспалительный процесс серозной оболочки органа приводит к формированию спаек с соседними органами.
Клиника
Хронический холецистит характеризуется продолжительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Характерный болевой симптом ощущается в правом подреберье и напрямую связан с активностью воспалительного процесса. Боль может распространяться в область правой лопатки, ключицу, плечо и, как правило, возникает или усиливается при отступлении от диеты.
Больные предъявляют жалобы на горькую отрыжку, горечь во рту, чувство тяжести и распирания в области эпигастрия, тошноту и рвоту. Рвотные массы содержат примесь желчи и слизь в большом количестве. Температура тела может соответствовать субфебрильным показателям.
Боль определяется при пальпации области правого подреберья.
Лабораторная и инструментальная диагностика осуществляется, как и при остром холецистите. Утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм при проведении сонографии, является признаком хронического холецистита. Лабораторные показатели подтверждают наличие воспалительного процесса, но они же могут находиться в пределах нормы (в зависимости от выраженности воспалительного процесса и общей реактивности организма).
Дифференциальный диагноз острого и хронического холецистита проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, острой непроходимостью кишечника, острым инфарктом миокарда, новообразованиями брюшной полости.
Лечение
При лечении хронического холецистита большая роль отводится соблюдению лечебной диеты, при помощи которой должны предупреждаться задержка содержимого в жёлчном пузыре и уменьшение воспалительных процессов.
Употребление пищи должно быть небольшими порциями с частотой приёма не менее 6-ти раз в день. Рекомендованы нежирные сорта рыбы и мяса в отварном или тушёном виде, каши, овощные салаты с растительным маслом.
Прогноз, как правило, благоприятный. Ухудшение состояния происходит во время обострения. Работоспособность в периоды ремиссии сохраняется.
Профилактика
Необходимо придерживаться режима питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, отказаться от употребления алкоголя. Показана двигательная активность, проведение санации очагов инфекции. Более того, требуется осуществлять противорецидивное лечение не менее 3-х раз в год.