Здравствуйте. Муж. 44 года. Проблема такая: Год назад, разом пропало желание к дефекации. До этого каждый день - утром и вечером. Редко запоры были. Вечером через 10-20 минут после ужина, как часы. За несколько месяцев до этого была несколько раз жуткая диарея, потом все восстанавливалось. Да, еще, последние 8 лет пил много кофе – до 6 больших кружек в день. И как раз за мес. начала проблем перестал пить кофе совсем (потом когда проблемы начались, вернул кофе – врач сказал). После начала проблем, отсутствие желания доходило до 4 дней, потом был понос. Забегая вперед, скажу, что так было около 1,5 мес.) Пару раз единичные ниточки крови, примерно по 1 см. Если стул бы, то мягкий и с натуживанием (я как бы его сам выдавливал при невыраженном позыве).Стал нервничать. За неделю сбросил около 7 кг. Пошел в больницу, думал геморрой. Врач посмотрел на 23 см. и удали один узел, за 5000 р.)) Проблема не исчезла. Пошел в другую, к гастроэнтерологу. Назначили ирригу и проктолога. Проктолог на 25 см. ни чего не увидел, только слизь в прямой кишке и внутр. гемор 2 ст. без обострения. Иррига: В толстой и тонкой кишке определяется умеренное количество газов и кишечного содержимого.(подготовился плохо. Начало действия Фортранса затянулось на 3 часа). Посредствам клизмы введен 1 литр бариевой взвеси. Контрастная масса беспрепятственно заполнила все отделы толстой кишки, расположенные обычно. Контрастируется червеобразный отросток, расположенный типично, без патологических изменений. Отмечается заброс контраста в подвздошную кишку. Гаустрация неравномерная, контуры толстой кишки ровные четкие. Опорожнение неполное, с сохранением контраста в значительном количестве в слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишке. Складки слизистой оболочки на опорожнившихся участках толстой кишки неравномерно утолщены. Стенки толстой кишки эластичные, ригидных участков достоверно не выявлено. Заключение: Недостаточность баугеневой заслонки. Рентгеновские признаки хронического колита. Немного успокоился. Вес более менее восстановился, но все таки не достает 3-4 кг. к прежним. (от пирожков полностью отказался. Раньше ел их много).Всегда весил 102 . сейчас 99-100. Стул сейчас ежедневный, но однократный (утром) и почему-то мягкий, иногда рыхлый с кислым запахом. ВСЕГДА. До начала проблем был сформированный, суховатый. До начала проблем, утром приходил в туалет, и только стоило закурить, сразу возникал позыв, и все выходило. Сейчас, сидя на унитазе, чувствую, как прямая кишка медленно заполняется. Потом все останавливается и возникает слабый позыв. Приходится небольшим настуживанием выбрасывать все. За весь год 5 раз проходи узи - без особенностей (парахерма поджелудочной -диффузные изменения). Кровь так же сдавал 6 раз. Гемогл 165-170.СОЭ 2-3-5, врачи говорят "все в целом в норме". Но проблема однократного стула так и не исчезла (всегда ведь 2 раза ходил). Сейчас стул в целом оформленный, но мягковатый, и сходить утром получается только после стакана воды и массажа живота. Натуживание при этом однократное и не сильное. Так же помогают отруби. Но, последний раз, что - то стало болеть в районе сигмы и нисходящей. Как раз после недели отрубей. Появились несколько прыщей на запястьях (острые какие то). Сегодня утром опять - сначала пробка каловая, потом мягкий кал, НО увидел сегодня на кале, наверное, с десяток пятнышек розовых (кровяных), как бы в слизи, но ее не видно. Они и раньше редко, но появлялись единичные, и исчезали. Слизь в этот период (год) не часто, но бывала- белая, нитями и сгустками. Мес. 4 откровенной слизи нет. Неделю назад показывал снимки ирриги в онкологической больнице. Показывал их рентгенологу, который ирригу выполняет: «Не вижу» говорит «ни чего нашего". За все время показывал снимки и гастро нескольким и хирургам. Гастро говорят "иди на колоно". Хирурги: «тебе это надо, с такими кишками. Они у тебя перекручены да изогнуты. Нечего туда лазить". Пошел в!РКБ с колоноскописту. Снимок показал. О проблеме рассказал. Он: "Да, с кишками твоими повозиться придется. Если бы снимка не было, были бы с тобой проблемы" И выписывает мне счет на колоно и!!! с биопсией((!!. Глупый вопрос задам, конечно, но, что это может быть. Почему изменилась частота стула, и как следствие его количество (в 2 раза меньше в сутки от прежнего). Вес. Тоже вопрос. При сохраненном в целом рационе и аппетите, тем не менее, он (вес) не восстановился. Еще заметил, как только начинаю думать об этом вес в момент исчезает. Так несколько раз было. Очень боюсь ЗНО. Простите за мнго фукафф). Но извелся уже. Газообразование повышенное, в основном вечером после ужина, но отходят нормально. Бульканье и бурление – то есть, то нет. Температура в это период – нормальная. В район пупка, чуть выше и слева, стал чувствовать какое то (непонятно что). То есть, то нет. Последний раз на узи специально узисту сказал. Посмотри мол. Ни чего не ответил. Поводил везде и написал норму. «Практически здоров» сказал. Летом кал сдавал на корограмму: скр. крови 0. Жирные кислоты ++, Нейтральный жир +. Все остальное не обнаружено. Много не перевар клетчатки (не разборчиво). В день сдачи анализов (как насмешка) нормальный кал оформленный и достаточно плотный. Л.узлы – вроде нормальные. Из сопутствующих недомоганий – остеохондроз шейного отдела (голову повернуть больно). Семейное: дед и отец ушли по сердцу – по 3 инфаркта. И тот и другой по 7 лет ходили с трубками (аденома). Онкология в роду – по маминой линии бабушка в 99 лет. И отец – легкие (бабушка говорила ранение на фронте). Спасибо большое.
К функциональным заболеваниям толстой кишки относятся расстройства ее двигательной (моторной), транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений кишечника. Существует много синонимов для обозначения этой патологии: синдром раздраженной толстой кишки, неврогенный слизистый колит, слизистая колика, дискинезия толстой кишки и др. Нетрудно заметить, что каждое название в той или иной степени отражает особенности функциональных нарушений. Эту задачу легко разрешить, если обозначать заболевание как «функциональное расстройство толстой кишки» и одновременно указывать в диагнозе тип нарушения Классификация Толстая кишка выполняет 3 основные функции: моторную, транспортную и экскреторную, обеспечивая тем самым формирование и эвакуацию каловых масс. Основные варианты функциональных нарушений включают: 1.Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия). 2. Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки, б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке. 3.
Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи, б) пониженная секреция слизи. Эти особенности и находят отражение при формулировке диагноза: 1. Гипермоторная дискииезия с эпизодами водной диареи неврогенного геиеза; астено-невротический синдром. 2.
Функциональное расстройство толстой кишки по гипомоторному типу с синдромом атонических запоров. 3. Функциональное расстройство толстой кишки по гипермоторному типу с синдромом спастических запоров и гиперпродукцией слизи.
Этиология
Причинами функциональных расстройств толстой кишки могут служить прежде всего психоэмоциональные нарушения, связанные с патологическим развитием по типу обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Наблюдаемые у этих больных разнообразные нервно-вегетативные нарушения, неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды часто приводят к расстройствам регуляции функций толстой кишки, так как она становится у них критическим органом психической дезадаптации. Суть ее заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации. Среди других факторов, предрасполагающих к нарушению функции кишечника, имеют значение малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом в рационе пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.Эпидемиология
Функциональные расстройства толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям внутренних органов. Они составляют самую многочисленную группу болезней органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Лишь у немногих больных эти расстройства принимают упорное продолжительное течение и требуют стационарного лечения.Клиника
Основными клиническими симптомами являются боль в проекции толстой кишки и нарушения стула - запоры или частый жидкий стул небольшими порциями. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний. У больных нередки послеоперационные рубцы на брюшной стенке.В этих случаях спайки могут создавать фон для постоянных болевых ощущений в животе. Клинические анализы крови и мочи в норме.
При проктологическом исследовании нередко выявляют мелкие трещины и эрозии анального канала, геморроидальные узлы. Введение ректоскопа сопровождается значительной болезненностью, спастическими сокращениями кишки, в просвете кишки можно видеть большое количество слизи.
Ирригоскопия толстой кишки с введением бария в нее позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфические функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии. Характерно также неполное опорожнение кишки от бария.
К обследованию и лечению больных с функциональным расстройством толстой кишки при упорном течении заболевания желательно привлекать психоневролога.
Несвоевременная диагностика рака прямой и ободочной кишки предотвращается с помощью тщательного инструментального исследования толстой кишки. Диагностические трудности могут возникать и у больных с латентным течением язвенного колита, когда отсутствуют кровотечения, повышения температуры тела и изменения крови. В ряде случаев у больных со спондилоостеохондрозом корешковый синдром может протекать с болью, напоминающей таковую при болезнях кишечника. Правильной диагностике способствует тщательный анализ жалоб и осмотр больного с выявлением характерных болевых точек в проекции соответствующих корешков.
Дифференциальный диагноз с перечисленными выше заболеваниями основан преимущественно на проведении инструментальных исследований желудка, желчного пузыря, почек.
Лечение
Рациональная психотерапия должна начинаться с установления хорошего контакта между врачом и больным, создания у больного разумного отношения к болезни, устранения необоснованной тревоги путем аргументированного изложения сути болезни. Эффективны сеансы гипносуггестивного воздействия, во время которых даются навыки аутогенной тренировки. Используется точечный массаж биологически активных точек.Психотерапевтические методы лечения должны сочетаться с психофармакотерапией продолжительностью не менее 2 мес. с последующим постепенным снижением дозы препаратов вплоть до полной их отмены.
Лечение больных включает диетическое питание, направленное прежде всего на нормализацию стула. Важную роль играют продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, овощи, фрукты).
Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки показаны холинолитические препараты: 0,1% раствор атропина по 8 капель внутрь 2-3 раза в день перед едой; метацин по 0,002 г 2-3 раза в день перед едой и др.
При снижении тонуса кишки рекомендуются препараты группы метоклопрамида: реглан (церукал) в дозе 0,01 г 3 раза в день перед едой. При поносах, связанных с ускоренной пропульсией и снижением тонуса кишки, симптоматический эффект дают препараты, тормозящие пропульсивную функцию и усиливающие тонус циркулярных мышечных волокон: кодеина фосфата по 0,015 г 3 раза в день за 30 мин до еды, имодиум (лоперамид) по 0,002 г (1 капсула) 1-2 раза в день, реасек по 1 таблетке 3 раза в день до еды.
Частый жидкий стул устраняется также назначением белой глины, висмута, дерматола и карбоната кальция по 0,5 г каждого ингредиента (по 1 порошку 3 раза в день за 15-30 мин до еды). При одновременных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, других органов пищеварения обычно показаны препараты, содержащие пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал, полизим и др.
С постепенным снижением дозы. В амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, не дающим побочных эффектов (рудотель, азафен, аминалон).
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет .
Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной - у 60-85% больных, в нисходящей ободочной - у 13-24%, в поперечной ободочной - у 5%, в восходящей - у 6-17%, в слепой кишке - у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5% .
Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.
Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах. Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции - ишемия и замедление венозного оттока. Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы - это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).
В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) .
Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки .
Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание. Данные анамнеза: 10 лет назад - комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.
При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. "Пузырные" симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).
С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и .
При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).
Рис. 1.
"Симптом пораженного полого органа".
Рис. 2. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
Рис. 3. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму. Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка - гиперваскулярной.
Рис. 4. Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.
С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.
При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток. В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная. В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба - одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено. Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.
Рис. 5. Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.
Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.
Рис. 6. Эхографическая картина толстой кишки. Контрольное трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц через 6 мес.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
Обсуждение
Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.
Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.
Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.
Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.
Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.
Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью .
В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.
Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя - это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, - дивертикулы на стадии формирования.
Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.
Выводы
При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.
Литература
- Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита // Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием "Актуальные вопросы колопроктологии". Уфа, 2007. С. 405-406.
- Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. и др. Собственный опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. N5. С. 68-71.
- Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диагностики и лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки // Сб. тез. Первой международной конф. по торакоабдоминальной хирургии. М., 2008. С 42-43.
- Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной болезни ободочной кишки // Колопроктология. 2008. N1. С. 7-8.
- Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D. et al // Diverticular disease. WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44-49.
- Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. N3. C. 18-25.
- Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика дивертикулита толстой кишки и его осложнений // Хирургия. 2005. N5. С. 47-50.
Рентгенологическое распознавание колитов осуществляется путем применения исследования после приема контрастного вещества внутрь и введения контрастной клизмы.
Особое значение в рентгенодиагностике колитов имеют нарушения двигательной функции, которая может изменяться в связи с ускорением и замедлением времени опорожнения толстой кишки как в целом, так и на отдельных участках ее. При сегментарных колитах наблюдаются разрывы калового столба и неравномерность характера его продвижения. Разрывы калового столба могут быть обусловлены не только нарушениями его формирования и спазмами, но и тем, что при колитах нередко имеется избыточное образование газов, неравномерно распределяющихся по ходу контрастированной кишки. Это может сопровождаться неравномерно слабым контрастированием, что бывает связано с наличием небольшого количества жидкого контрастного кала. В таких случаях отмечается мраморность и линейность рисунка с отсутствием гаустрации. В отдельных случаях на фоне мраморности наблюдаются единичные бесформенные контрастные пятна, которые в какой-то степени отражают наличие язвенных изменений.
При введении контрастной клизмы в случаях выраженных колитов контрастная взвесь быстро заполняет толстую кишку, причем часто отмечаются суженность ее просвета и отсутствие гаустрации.
Неизмененные отделы кишки при этом расправляются нормально с сохранением гаустральных сегментаций, которые слабее выражены, чем при заполнении толстой кишки путем приема бариевой взвеси внутрь. Однако в непораженных отделах гаустрация может быть и резко выражена, отражая раздраженность этих участков в связи с наличием воспалительных изменений по соседству. При обнаружении на контурах заполнения контрастной клизмой кишки
зубчатости имеются основания для предположения о наличии язвенных изменений.
Для установления диагноза колита описанные выше признаки не являются безусловно патогномоничными. Их ценность заключается в том, что при соответствующих клинических и копрологических данных они характеризуют фон функциональных нарушений толстой кишки.
В диагностике колита большое значение имеет исследование рельефа слизистой оболочки толстой кишки. При наличии воспалительного процесса складки утолщаются и рельеф подвергается различным деформациям не только в результате набухания, но и на почве гиперпластических и атрофических изменений, а в случаях острого и обостряющегося хронического колита - и отека слизистой.
По картине рельефа слизистой в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений различают три стадии колита (Knothe, 1932). К первой стадии относятся изменения, сопровождающиеся резким воспалительным отеком слизистой. Наряду с набухлостью нередко имеет место «изрытость» слизистой с углублениями неправильной формы, что может соответствовать изъязвлениям. Вместо обычных складок видны неравномерные выступы, обтекаемые небольшим количеством бария. На рентгенограмме это проявляется в виде полного исчезновения обычной картины на пораженном участке. В отдельных местах образуются подушкообразные набухания слизистой, выступающие в просвет кишки. Между ними образуются неправильной формы депо контрастной взвеси, характеризующие язвенные изменения (рис. 114).
Рис. 114. Колит I (рентгенограмма).
Резко выраженный отек слизистой толстой кишки.
Вторая стадия соответствует более тихому, но хронически протекающему воспалительному процессу. В этой стадии возникают стойкие деформативные изменения в виде крупно- и мелкобугристых набуханий, дающих картину островков просветлений и образующих «сотовый» рисунок. Рентгенологические проявления, характерные для второй стадии, могут наблюдаться длительный период, исчисляемый годами, нередко при хорошем субъективном состоянии больного. В период обострений на картину, характерную для второй стадии, напластываются изменения рельефа, встречающегося при первой стадии (рис. 115).
Рис. 115. Колит II (рентгенограмма).
Деформация рельефа слизистой толстой кишки (обострение хронической дизентерии).
Третья стадия проявляется в виде нодулярно-гиперпластических процессов, обычно свидетельствующих о хорошем точении. На рентгенограммах определяются мелкие просветления, указывающие на наличие большого количества узелков гиперплазированной слизистой. При этом отсутствуют набухания слизистой и другие изменения рельефа, что служит показателем угасания воспалительного процесса с тенденцией к приближению к нормальной слизистой.
Каждая из этих стадий указывает на определенную функционально-анатомическую фазу болезни, что разрешает рентгенологически судить о степени остроты процесса при возникновении заболевания, об обострениях хронически протекающего страдания, о ремиссии и анатомической локализации соответствующих изменений.
Атрофические состояния слизистой толстой кишки характеризуются сглаженностью складок, причем рельеф становится «нежным» при наличии деформативных изменений (рис. 116). Атрофическое состояние слизистой наблюдается главным образом при хронической дизентерии.
Рис. 116. Атрофическое состояние слизистой толстой кишки при хронической дизентерии (рентгенограмма).
При колитах слизистая непораженных или малоизмененных участков кишки всегда реагирует повышенной возбудимостью - ирритацией. В процессе лечения ирритативные изменения начинают исчезать первыми.
Рентгенологическое исследование играет весьма важную роль в диагностике неспецифического язвенного колита .
При легких формах неспецифического язвенного колита рентгенологическая картина весьма скудна и может характеризоваться некоторым утолщением складок слизистой и функциональными нарушениями в виде спазмов и ускоренной моторики на отдельных участках толстой кишки, что встречается и при вульгарных колитах. Этим самым малые проявления неспецифического язвенного колита лишены каких-либо характерных черт.
Выраженные формы характеризуются тем, что при заполнении кишечника контрастной клизмой определяется ригидность стенок, сопровождающаяся отсутствием гаустрации, неровностью и зазубренностью контуров. Бариевая взвесь вырисовывает негомогенную картину вследствие наличия псевдополипозных образований. В отдельных случаях кишка бывает суженной и укороченной. При исследовании слизистой после введения контрастной клизмы выявляется деформация рельефа, состоящего из неравномерно утолщенных и набухших складок, чередующихся с отдельными истонченными продольными складками. В местах скопления псевдополипозных образований рельеф имеет зернисто-петлистый вид (рис. 117). Особенно хорошо эти изменения выявляются при двойном контрастировании по Фишеру. Степень распространенности поражения, определяемая рентгенологически, соответственно характеризует тяжесть клинического течения заболевания.
Рис. 117. Неспецифический язвенный колит (рентгенограмма).
«Мраморная» деформация рельефа слизистой нисходящей части толстой кишки. Отсутствие гаустрации в участках, заполненных контрастной взвесью.
Рис. 118. Туберкулез илеоцекальной области, сморщивающая деформация дистального отдела подвздошной и слепой кишок. Рентгенограмма.
Из других воспалительных заболеваний толстой кишки представляет интерес туберкулезное поражение , главным образом слепой кишки, вернее илеоцекальной области (рис. 118). Это проявляется в виде функциональных изменений и своеобразного дефекта наполнения с образованием картины функционально-морфологического поражения, известного под названием симптома Штирлина. Этот симптом считается классическим для илеоцекального туберкулеза и наблюдается при выраженных проявлениях поражения. Он обнаруживается при исследовании желудочно-кишечного тракта путем перорального приема взвеси сернокислого бария, а также при введении контрастной клизмы.
При исследовании контрастной клизмой отмечаются отсутствие выраженности контуров гаустр и пониженная эластичность стенок, обнаруживаемая лучше всего при комбинированном исследовании путем введения воздуха в толстую кишку после частичного опорожнения ее от контрастной клизмы.
При пероральном введении контрастного вещества определяется разрыв калового столба, обусловленный ограниченным повышением
двигательной функции слепой и проксимального отдела восходящей части ободочной кишки.
Невыявляемость симптома Штирлина не означает отсутствия туберкулеза, в то время как определяемость его в большинстве случаев соответствует наличию туберкулезного процесса, однако он не является безусловно патогномоничным для туберкулеза. Необходимо учитывать, что симптом Штирлина может быть и при других заболеваниях неопластического и воспалительного характера (рак, неспецифическая гранулема, сифилис, актиномикоз).
Кроме симптома Штирлина, при илеоцекальном туберкулезе отмечается укорочение и уменьшение просвета слепой и восходящей кишки, причем гаустральная сегментация исчезает. Помимо этого, может встречаться зубчатость контура этих отделов, что может быть объяснено язвенными изменениями. Эти изменения могут выступать только при двойном контрастировании по Фишеру, если они являются краеобразующими. Следует указать на то, что в картине изменений при туберкулезе имеется много общего с неспецифическим язвенным колитом и различие их только на основании рентгенологических данных далеко не всегда возможно. Однако в противоположность неспецифическому колиту, который захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам, при туберкулезе отмечаются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков.
деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен ной толстой кишки).
В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой половине - запора восходящего типа, в прямой кишке - соответ ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в отдельных сегментах не прослеживаются.
При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой кишке, она может быть заполнена уже через 5-6 ч, а через 8-9 ч наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо вания эти участки расправляются (рис. 128).
Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше
кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. Приступы могут сменяться периодами относительного благополу чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхождение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981,
Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм кишки при обострении панкреатита.
а - сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б - после введения метацина просвет полностью расправился.
1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» употребили G. Peters и J. Bargen (1944).
Характерными рентгенологическими симптомами являются быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гаустрация; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом заполнении - симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между
собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору адекватного лечения.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки занимают большое место среди болезней системы органов пище варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч ника при патологических процессах в других органах брюшной полости.
Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения, вызванные различными причинами. При хроническом колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота, усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв ления. Нарушения стула - самый характерный признак хрониче ского колита, у одного и того же больного в разные периоды могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеальный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при знаком хронического колита является наличие в кале воспали тельных элементов - слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов.
Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато логический процесс локализуется изолированно в тонкой или толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек реторной функции. В то же время при длительном течении эн терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А., Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Хашема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу хронического левостороннего колита и реже - проктосигмоидита. Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при
Рис. 129. Обзорная рентгенограмма обо дочной кишки. Хро нический левосто ронний колит (колоноскопия).
биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975; Радбиль О. С, 1978; Федоров В. Д., 1978; Ногаллер А. М., 1979, и др.].
Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио нальные признаки - это различные описанные выше виды дискинезий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть деформированы, размеры их - уменьшены. Особое значение при обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень шем количестве (рис. 129, 130).
Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли ническим симптомом при этой локализации изменений являются
Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки широкие, косо и поперечно расположенные.
длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый план выступают деформация слепой и, частично, восходящей- кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон него колита, деформация не определяется. Трудности диагности ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями (рис. 132).
Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом.
Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными изменениями [Левитан М. X. и др., 1978; Рабдиль О. С, 1978; Elster К. et al., 1967; Brittner et al., 1976, и др.].
Многие авторы [Вайль С. С, 1961; Маржатка Э., 1967; Янчев В., 1974; Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи с этим возникла необходимость в проведении более углубленного морфологического исследования, что стало возможным благодаря развитию методов морфометрического исследования [Иваницкий Г. Р., 1977; Автандилов Г. Г., 1978; Weibel, 1963]. Клиникоморфологические сопоставления с использованием комплексного обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А., 1978; Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из
Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой кой складок слизистой оболочки.
них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло явиться причиной возникновения острого воспалительного процес са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным можно было бы поставить диагноз хронического колита, если учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных (70) при гистологическом и морфологическом исследованиях колонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз личной степенью выраженности секреторной функции и иммун ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен ной терапии.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Воспалительные поражения толстой кишки наблюдаются сравни тельно часто: согласно современным данным, на 1000 человек приходится 1 больной неспецифическим колитом. Отмечается уве личение числа больных песпецифическими колитами, особенно их осложненными формами [Левитан М. X., и др., 1980]. В настоя щее время из сборной группы хронических воспалительных за болеваний толстой кишки выделяют две нозологические формы - неспецифический язвенный и гранулематозный (болезнь Крона) колиты. Некоторые авторы предлагали оба заболевания рассматривать как единое заболевание со спект ром клинических и патологических проявлений. К тому же на блюдаются случаи, когда эти болезни переплетаются - так назы ваемые пеклассифицируемые воспалительные заболевания кишеч ника, 10% колэктомий по поводу неспецифических воспалитель ных заболеваний производят в связи с неклассифицируемым ко литом . Однако большинство авторов считают целесообразным разграничить воспалительные заболевания тол стой кишки, что имеет важное практическое значение, особенно для выбора наиболее эффективного метода лечения.
В самостоятельную нозологическую единицу язвенный колит выделен White M. (1888). Первые клинические наблюдения за больными тяжелыми формами заболевания принадлежат Меуо (1885). В 1913 г. А. С. Казаченко ввел термин «неспецифический язвенный колит». По вопросу об этиологии этого заболевания вы двигается ряд гипотез: инфекционная (микробная пли вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые рас стройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, аутоиммунная и др. В пользу этих теорий свидетельствуют связь язвенного колита с некоторыми коллагеновыми заболеваниями, с ревматоидной пурпурой и с васкулитом [Тареев Е. М., 1963; Bernard A., 1950; Textor E., 1957, и др.]. Большинство авторов отрицают этиологическую роль инфекции [Степанов Л. Н., 1947; Юдин И. Ю., 1968; Недкова-Братанова Н., 1964, и др.; Setka V., 1957], но ее значение как разрешающего фактора в течение бо лезни никем не отвергается. Г. П. Терехов (1927) высказал идею о нейрогеннои природе заболевания; на роль вегетативной нерв ной системы в развитии заболевания указывали и другие авторы [Вихерт М. П., Смотров В. Н., 1927; Лорие П. Ф., 1954; Когой Т. Ф., 1965; Daniels G., 1948; Paulley J., 1950, и др.]. В. отношении патогенеза также существуют противоречивые мне ния.
В последние два десятилетия детально изучалась роль аутоим мунных реакций в развитии неспецифического язвенного колита [Ногаллер А. М., Трубников Г. А., 1964; Vitebsky et al., 1957; Damesiiek W. et al., 1961, и др.]. По предположению С. М. Рысса (1965), в организме развивается особое состояние, именуемое им аутоиммуноагрессией.
Установленными основными патогенетическими механизмами неспецифических колитов следует признать дисбактериоз, изме нения иммунологической реактивности и нервно-психического со стояния. Все эти факторы необходимо учитывать в первую оче редь при клиническом обследовании и лечении больных [Леви тан М. X. и др., 1980].
Результаты исследований, проведенных в 70-80-х годах, по зволили пересмотреть некоторые положения о неспецифическом язвенном колите. В. Morson (1966), М. X. Левитан и соавт. (1980) показали, что заболевание всегда начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и не носит сег ментарного характера; это позволяет утверждать, что не сущест вует неспецифический язвенный колит без поражения прямой кишки. Важным также является утверждение В. Morson о том, что даже при хроническом течении болезни в стенке кишки от сутствует фиброз. Следовательно, укорочение и сужение просвета кишки при язвенном колите - обратимые состояния, что доказано
и др. Основные патоморфологические изменения при язвенном колите развиваются в слизистой оболочке и только при прогрессировании процесса распространяются на подслизистый и мышеч ный слои (М. X. Левитан и соавт.). На фоне отека и полнокровия слизистой оболочки определяются множественные мелкие и круп ные язвы, иногда наблюдается сплошная язва. В связи с сохра нением слизистой оболочки между язвами в виде возвышений образуются псевдополипы.
Образование язв при этом заболевании может быть выражено в меньшей степени, а в ряде случаев вообще отсутствует. При изучении резецированных участков кишки оно было отмечено только в 30,9% случаев. В некоторых случаях язвенного колита может наблюдаться много эрозий и мелких язв (сравнение с тканью, изъеденной молью), что является патогномопичным при знаком язвенного колита (М. X. Левитан и соавт.) и объясняется локализацией воспалительного процесса главным образом в сли зистой оболочке, где возникает большое количество крипт-абсцес сов. В связи с образованием крупных проникающих язв в мы шечном слое развивается выраженный деструктивный процесс, на этих участках часто отмечается токсическая дилатация. Мы шечный слой в этих отделах резко истончен. При хроническом течении болезни полипы могут удлиняться и напоминать корал ловые выступы; развитие полипов связано с изъязвлением сли зистой оболочки и регенерацией эпителия. При хроническом те чении наряду с поражением слизистой оболочки отмечается утол щение подслизистого и мышечного слоев за счет сокращения про дольного и циркулярного мышечных слоев.
Таким образом, практический опыт и данные литературы по зволяют утверждать, что морфологические изменения в толстой кишке зависят от стадии болезни, причем характерным является
выраженный полиморфизм гистологической картины. Элементы острого воспаления в стенке кишки определяются на протяжении многих лет, в то же время признаки хронического воспаления появляются вскоре после начала заболевания. Следует также учи тывать значительный процент несоответствия макро- и микроско пических изменений.
Заболевание |
развивается |
преимущественно |
лиц молодого |
||||||||
возраста |
(18-30 лет); среди |
наблюдавшихся нами |
|||||||||
встретилось с |
одинаковой |
частотой в возрасте как до 30 лет, |
|||||||||
Значение |
развитии |
не доказано. |
|||||||||
Билибина и |
|||||||||||
И. П. Щетининой (1963) и др., заболевание чаще встречается у мужчин.
Попытки выработать определенную схему симптомов неспеци фического язвенного колита привели к созданию различных клас сификаций заболевания [Билибин Л. Ф., Щетинина Н. Н., 1963; Васильев А. А., 1963; Карнаухов В. К., 1963; Юдин И. Ю., 1968; Юхвидова Ж. М., Штифман Ф. Д., 1962; Maratka V. et al., 1949; Cattan R. et al., 1959]. В практическом отношении мгл считаем наиболее удобной классификацию Е. В. Станцо (1966). в кото рой выделены две основные формы клинического течения болез ни - острая и хроническая. Такое деление условно, так как одна форма заболевания может сменяться другой, тем не менее оно целесообразно при проведении комплекса адекватных терапевти ческих мероприятий.
По тяжести течения заболевание делят на легкое, средней тя жести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести течения яв ляется степень выраженности интоксикации, политического син дрома, лихорадочной реакции и развитие кишечных и внекишечных осложнений. Клиническая симптоматика неспецифического язвенного колита зависит от тяжести процесса и его локализации. Она различна для разных форм заболевания, но строгой границы между ними провести нельзя.
О с т р а я м о л н и е н о с н а я ф о р м а заболевания характе ризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением. Уже через 2-3 нед после появления первых симптомов заболе вания отмечается частый жидкий стул кровянисто-гнойного ха рактера, сопровождающийся вздутием живота и резкими схват кообразными болями. Наряду с этим наблюдаются рвота, частые кишечные кровотечения и лихорадка гектического или переме жающегося характера. Наступает резкое обезвоживание, больные истощены, иногда впадают в состояние прострации, отмечается значительная тахикардия. Развивается поражение печени, сопро вождающееся изменением осадочных проб. Характерные измене ния отмечаются и в периферической крови (резкая анемия, лей коцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ до 40- 50 мм/ч). Изменяются также белковые фракции крови. Отмеча ется значительное нарушение равновесия электролитов (гипокалиемия). Частота острых форм со злокачественным течением ко-