Инфекции мочевыводящих путей у детей. Инфекции мочевыводящих путей у ребёнка

Инфекция мочевыводящих путей у детей за последнее десятилетие приобрела глобальный характер. Понятие «инфекция мочевой системы» охватывает все инфекционно-воспалительные заболевания. По своему размещению они распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей.

К нижним относятся такие заболевания, как цистит, уретрит, а к верхним инфекциям мочевой системы различные формы .

За образование и выведение мочи с организма отвечает группа органов – это почки, мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Инфекция у детей означает присутствие болезнетворных бактерий в одном из органов мочевой системы. Постановка такого диагноза характерна только на начальной стадии диагностики, когда определяют изменения в моче ( или появление бактерий), но нет указаний, что воспалительный процесс находится в определенной точке.

Первые признаки заболевания часто определяются в поликлинике, когда нет возможности установить безошибочную локализацию процесса. Поэтому диагноз «воспаление мочевыводящих путей или инфекция мочевой системы» правомерный, а уточняется он уже в специализированном стационаре.

Причины возникновения инфекций мочевой системы

Подвержены дети в любом возрасте. Но чаще всего встречаются у новорожденных, грудничков и детей до трех лет. До года заболеванием мочевой системы подвержены больше мальчики, так как у них до 5–8 месяцев сохраняется врожденная аномалия мочеполовой системы. А у девочек развитие болезни чаще всего наблюдается после двух и до 12–13 лет, так как уретра у них очень короткая и инфекция легко проникает в мочеполовые пути.

Главные причины возникновения инфекций – это попадание бактерий в мочевую систему ребенка. В 70–90% случаев – это , которая является условно-патогенной бактерией нормальной флоры человека.

Так как выходные пути желудочно-кишечного тракта находятся в непосредственной близости от мочевыводящих путей – это часто приводит к проникновению болезнетворных микроорганизмов в мочеиспускательный канал, а оттуда их продвижение допустимо в другие отделы (мочеточник, лоханки, почки).

Активизация возбудителя происходит при сниженном иммунитете, поэтому не стоит пренебрегать гигиеной и допускать переохлаждения. Вызвать заболевание могут и другие болезнетворные микроорганизмы:

стафилококк;
стрептококк;
энтерококки;
энтеробактерии;
протей.

А также причиной появления инфекции могут быть другие нарушения:

природные аномалии мочеполовой сферы (баланопостит у мальчиков, синехии у девочек, обратный отток мочи);
нарушение процесса выведения мочи (рефлюкс, обструктивная уропатия);
расстройство мочеиспускания на фоне неврологических проблем;
при образовании сахарного диабета или камней в почках;
при инфицировании соседних органов (половая сфера, желудочно-кишечная), присутствие гельминтов;
чрезмерное употребление острых блюд и специй, а также неправильное питание;
младенца от матери к ребенку (при появлении у мамы инфекционной патологии);
у новорожденных – присутствие гнойного, воспаленного пупка (омфалит);
различные действия на мочевыводящих путях (установка катетера, пункция мочевого пузыря, хирургическое вмешательство).

Признаки проявления инфекции мочевыводящих путей

Не все родители наблюдают сразу у детей симптомы. Распознать инфекцию мочевыводящих путей у детей до года довольно сложно:

ребенок еще не говорит, он не в состоянии описать свои ощущения;
он не в силах регулировать и контролировать свое мочеиспускание;
признаки заболевания характерны и для других проявлений болезни.

Инфекция мочевыводящих путей у грудничка диагностируется так же, как и у взрослых. Признаки одинаковы у всех детей:

жжение;
частые мочеиспускания;
боль в поясничном отделе, в животе.

Понять, что ребенку больно, и она связана с мочеиспусканием родители могут по следующим признакам:

плачет и проявляет беспокойство при мочеиспускании;
проявляет беспокойство, капризничает;
плохо реагирует на прикосновение к спине, особенно к пояснице или животику.

Проявления пиелонефрита

Инфекция мочевыводящих путей включает в себя группу заболеваний, поэтому клинические проявления для каждого его вида различны. Для пиелонефрита характерны следующие признаки:

ярко выражена интоксикация организма (вялость, плохой аппетит, бессилие);
начало заболевания начинается с резкого увеличения температуры тела до 38 градусов, а также с характерной лихорадкой;
тошнота, рвота. У грудничков наблюдается резкое уменьшение массы тела;
уменьшение количества суточной мочи;
у грудных детей иногда развиться дегидратация.

У новорожденных пиелонефрит провоцирует появление желтухи (на 7–8 сутки от рождения происходит увеличение билирубина в крови).

Пиелонефрит опасен своим осложнением, он приводит к сморщиванию почки и потере ее функций, а это провоцирует развитие почечной недостаточности.

Если у ребенка подозрение на цистит, то характерны следующие симптомы:

Признаки интоксикации отсутствуют.
Температура тела повышается до 38–39 градусов.
Ребенок хочет постоянно опорожнить свой мочевой пузырь, при этом он ходит каждые 10–15 минут в туалет или невольно мочится в штаны.
Болевые ощущения у ребенка характерны в области лобка или немного выше, а сама резь часто отдает в промежность. Он беспокойно себя ведет, это продолжается даже ночью.
Даже при частых позывах в туалет, опорожнить мочевой пузырь ребенку удается с трудом, так как моча не успевает собраться в нужном количестве. Воспаленный пузырь призывает опорожнить его снова и снова, а каждое выделение мочи сопровождается болевым синдромом и резью.

Моча приобретает резкий неприятный запах, становится мутной, может изменить цвет.
В конце мочеиспускания иногда появляется несколько капель крови – это терминальная гематурия, характерная при цистите.

Особенности цистита

Из всех инфекций мочевыводящих путей цистит встречается гораздо чаще остальных, особенно у девочек.

Если у ребенка подозрение на уретрит, то могут возникнуть такие симптомы:

Температура и интоксикация у ребенка отсутствует.
При мочеиспускании появляются и тянущие боли в мочевом пузыре.
Половой член у мальчиков зудит, могут выделяться из мочеиспускательного канала. Девочки ощущают зуд половых органов снаружи.
У новорожденных и грудничков симптомы неспецифичные: срыгивания, понос, потеря массы тела, повышение температуры до 38 градусов.
Присутствует частое желание опорожнить мочевой пузырь.

Уретриту подвержены в большей степени мальчики, у девочек уретра более широкая и короткая, поэтому инфекция проходит выше, вызывая пиелонефрит или цистит.

Как избавиться от инфекции мочевой системы у детей?

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей направлено на бактериологическое исследование, выявление возбудителя и проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

Вопрос о госпитализации ребенка решается с родителями, но чем он младше, тем самым вероятность лечения в стационаре увеличивается, особенно при подозрении на пиелонефрит.

Антибактериальная терапия начинается еще до получения результата исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции, при отсутствии положительно эффекта в течение 2 дней, препарат заменяют на другой.

Основные методы лечения состоят из следующих мероприятий:

Антибактериальное лечение – после получения результата бактериологического посева мочи назначается подходящий препарат. Предпочтение отдается пенициллинам и цефалоспоринам. Дозировка подбирается индивидуально врачом, где учитывается возраст ребенка, вес и общее состояние. Курс лечения составляет от 7 до 21 дня. Не рекомендуется прерывать лечение, даже если симптомы заболевания ушли – это грозит рецидивами и нарушением работы мочеполовой сферы.
Применение диуретиков, уросептиков – они способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают устранение микроорганизмов и вывода продуктов воспаления, снимают отечность интерстициальной ткани почек.

Использование нестероидных противовоспалительных средств – они помогают усилить эффект антибактериальной терапии и снимают воспалительный процесс.
Назначаются живые бактерии (пробиотики или пребиотики). Для предупреждения возникновения дисбактериоза кишечника на фоне приема антибиотиков.
Применение спазмолитических средств, снижающих болевой синдром: Но-Шпа, Папаверин, Баралгин.

Диета

Она играет немаловажную роль в комплексной терапии по устранению инфекции мочевыводящей системы. Младенцам рекомендовано только грудное вскармливание.

Детям после 7 месяцев – легкие блюда без специй, лишнего жира и соли. Показаны молочно-растительная пища, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. После устранения болевого синдрома рекомендовано увеличить питье, для выведения интоксикации с организма (компоты, морсы, минеральная негазированная вода). В острый период используется стол № 5 по Певзнеру.

Практически у 80% больных при правильно подобранной схеме лечения и современных антибактериальных средств, терапия мочевыводящих путей приводит к полному выздоровлению у ребенка. В редких случаях случаются рецидивы и обострение болезни.

Недугами, связанными с инфицированием мочевыводящих путей, дети страдают довольно часто. По статистике, до 2% мальчиков и до 8% девочек, достигших пятилетнего возраста, уже имеют в анамнезе хотя бы один случай такого рода. При своевременном обращении за медицинской помощью лечение инфекций мочевыводящих путей у детей обычно заканчивается успешно, но игнорирование проблемы чревато весьма неприятными осложнениями.

Причины развития патологического процесса

Жидкости, находящиеся в органах выделительной системы здорового человека (почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре), стерильны. Болезнетворные микроорганизмы могут попасть в них одним из двух путей: с током крови (из воспалительного очага в других органах) или извне (при несоблюдении правил интимной гигиены либо выполнении медицинских манипуляций, связанных с введением инструментов в уретру или мочевой пузырь).

Дополнительными факторами риска развития инфекций мочевыводящих путей у детей являются:

Пол ребенка. Из-за особенностей анатомии (наличия короткой и широкой уретры) девочки болеют ИМВП чаще, чем мальчики;
Ранний возраст. Больше всего инфицированию подвержены девочки до 4 лет и мальчики до 1 года;
Врожденные аномалии развития выводящих и половых путей;
Низкий иммунитет, склонность к простудам, частые воспалительные заболевания (отиты, стоматиты, риниты и т. д.);
Наличие любых недугов и дефектов развития, провоцирующих застой мочи: мочекаменная болезнь, фимоз у мальчиков, синехии у девочек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и много других;
Заболевания желудочно-кишечного тракта (колиты, дисбактериозы и т. д.);
Хронические ИМВП в семейном анамнезе.

В качестве возбудителя инфекции мочевыводящих путей у детей чаще всего выступает кишечная палочка (до 90% всех случаев), реже – синегнойная палочка и клепсиелла. Иногда встречается инфицирование стрептококками, микоплазмой и хламидиями.

Симптомы инфекций мочевыводящих путей у детей

Признаки наличия ИМВП зависят от возраста ребенка. Самые маленькие стают капризными, теряют аппетит, перестают прибавлять в весе. Иногда у грудничков наблюдается диарея или рвота. Однако не редки случаи, когда единственным симптомом инфекции мочевыводящих путей у детей в возрасте до двух лет является повышенная температура тела.

У более взрослых ребятишек признаки инфицирования ярче выражены. Среди них:

Боль в поясничной области или нижней части живота;
Неприятное ощущение жжения при мочеиспускании;
Частые позывы помочиться с минимальным выделением жидкости;
Изменение вида мочи (помутнение, появление хлопьев, слизи, прожилок крови);
Повышение температуры тела, озноб, слабость;

Инфекции мочевыводящих путей у детей развиваются очень быстро, особенно при так называемом восходящем типе заражения. Это значит, что незалеченный уретрит может в течение нескольких суток перейти в цистит и пиелонефрит. Поэтому наличие любого из описанных симптомов является поводом для срочного обращения к врачу.

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

При подозрении на ИМВП необходимо быстро определить, чем именно болен ребенок, и назначить курс антибиотиков. В данном случае имеется две проблемы. Во-первых, симптомы инфекций мочевыводящих путей у детей схожи с признаками многих других заболеваний (вульвовагинит, беланит, орхит и т. д.); неприятные ощущения при мочеиспускании могут возникать при заражении глистами (острицами). Во-вторых, при ИМВП очень важно определить возбудителя заболевания, поскольку успех лечения прямо зависит от подбора специфического антибиотика. Кроме того, такая болезнь, как уретрит, может иметь и неинфекционное происхождение (например, развиваться при попадании в мочеиспускательный канал моющих средств). В таких случаях медикаментозная терапия не требуется.

Для диагностики ИМВП применяются:

Лабораторные анализы крови и мочи. Необходимо провести посев мочи для определения возбудителя. В перечень бесплатных услуг это исследование не входит, но оно позволяет назначить самое эффективное лечение и избежать длительного приема антибиотиков широкого спектра действия. Если врач сам не предлагает сделать этот анализ, родителям следует узнать о такой возможности или отдать образец мочи ребенка на посев в платное учреждение;
Визуализирующие (ультразвуковые и рентгенографические) процедуры, позволяющие специалисту оценить состояние органов выводящей системы, выявить наличие врожденных дефектов развития и т. д. Эти способы используются лишь в тех случаях, когда заболеваниеимеет рецидивирующий характер или его лечение затягивается.

Важно знать следующее: многие диагностические манипуляции болезненны. Врач нередко назначает исследования, исходя из факта их наличия в списке страховых услуг (примером может служить цистоскопия – чрезвычайно неприятный и малоинформативный метод). Прежде чем соглашаться на рекомендованную доктором процедуру, родители должны как можно больше узнать о ее эффективности и альтернативных вариантах диагностики.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей, как правило, сводится к курсовому приему антибактериальных средств (таблеток или суспензий). При правильном подборе препарата симптомы начинают исчезать уже через сутки-двое после начала терапии. Ребенку необходимо обеспечить полноценное легкое питание, обильное питье и полупостельный режим. Госпитализация требуется только в тех случаях, когда малыш не может принимать антибиотики или имеет тяжелые хронические недуги. За состоянием переболевших детей необходимо наблюдать, поскольку недуг в 30% случаев дает рецидивы.

Профилактика ИМВП должна включать тщательный ежедневный туалет наружных половых органов (именно уретра в большинстве случаев служит «входными воротами» для инфекции). Вопреки распространенному мнению, отвары лекарственных растений, обладающих мочегонным действием (толокнянка, спорыш, листья брусники и т. д.), не предотвращают заражение и не оказывают заметного терапевтического эффекта. Клинически подтверждено профилактическое действие сока клюквы: его полезно давать малышам до 6 лет по 150 мл в день, а ребятишкам постарше по 300-400 мл (в два-три приема).

ИМВП у детей можно успешно вылечить и вместе с тем избежать неприятных последствий только при условии своевременного обращения за медицинской помощью. Самолечение или прерывание приема курса назначенных антибиотиков может привести к неоднократным рецидивам, ухудшению состояния органов выводящей системы и резкому снижению качества жизни ребенка.

Текст: Эмма Мурга

5 5 из 5 (3 голосов)

Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

Общий анализ мочи;

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

Антибиотикограмма мочи;

Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

Морфология осадка мочи;

Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

Уровень креатинина, мочевины в крови;

Проба Зимницкого;

Клиренс эндогенного креатинина;

Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

Контроль диуреза;

Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

Осмолярность мочи;

Ферменты мочи;

Проба с хлористым аммонием;

Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования.

Обязательные:

Измерение АД;

УЗИ органов мочевой системы;

Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

Цистоуретероскопия;

Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

Электроэнцефалография;

Эхоэнцефалография;

Компьютерная томография;

Магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

Обязательные: гинеколог, уролог.

При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

У детей со структурными аномалиями ОМС;

При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - это обобщенное название воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Понятие включает в себя уретрит, . ИМВП занимает второе место по частоте заболеваемости после воспаления органов дыхания. В детском возрасте данная патология также распространена, однако диагностика ее затруднена из-за невозможности предъявить жалобы и частой маскировкой под другие заболевания (ОРИ, ).

информация В течение первого года жизни мальчики страдают воспалением мочевыделительной системы чаще, что связано с наличием врожденных аномалий, а после года соотношение изменяется 6:1 в сторону увеличения данной патологии среди девочек.

Это объясняется тем, что анатомически уретра у женского пола располагается ближе к анальному отверстию, следовательно, патогенная микрофлора легче попадает их кишечника в уретру и далее в мочевыделительную систему.

Классификация

ИМВП по локализации можно разделить на инфекцию:

верхних отделов ();
нижних отделов ( и уретрит).

По длительности заболевания:

острая (менее 3 месяцев);
хроническая (более 3 месяцев).

По наличию осложнений:

неосложненная;
осложненная .

Причины инфекции и факторы риска

Непосредственной причиной развития воспаления в мочевыделительной системе являются бактерии. Чаще всего возбудителями являются:

кишечная палочка;
протеи;
клебсиелла;
псевдомонады;
энтерококки и другие.

информация Однако для развития заболевания мало наличия бактерии, необходимо сочетание факторов риска, предрасположенности самого человека, снижения иммунной защиты.

К основным факторам риска у детей относятся:

осложненное течение беременности у матери (хронический пиелонефрит, гестоз, профессиональные вредности у матери во время беременности, наследственный анамнез и другие);
снижение общего и местного иммунитета;
пороки развития мочевыделительной системы;
нарушение оттока мочи (наличие камня, аномалии развития, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс);
болезни обмена веществ () и другие.

Симптомы ИМВП у детей

При инфекции в нижних отделах на первый план выходит болевой синдром. Дети постарше жалуются на болезненность при мочеиспускании, частое мочеиспускание, неприятные ощущения в животе, над лобком. Могут присоединяться и общие симптомы:

слабость, вялость;
повышение температуры;
снижение аппетита.

При остром пиелонефрите болевой синдром выражен слабее. На первый план выходят симптомы интоксикации:

вялость, слабость, утомляемость;
нарушение сна;
повышение температуры тела.

Болевой синдром локализуется в области поясницы. При его сильной выраженности дети могут принимать вынужденное положение (лежа на боку с приведенными ногами к туловищу), при слабой - болезненность ощущается при прикосновении к пояснице.

Хронический пиелонефрит чаще проявляется периодическим подъемом температуры, болезненностью в пояснице. Дети становятся раздражительными, вялыми, быстро утомляются. При длительном течении возможно отставание в физическом и психическом развитии.

ИМВП у детей до года проявляются синдромом интоксикации . Часто может маскироваться под видом других болезней (ОРИ, кишечные колики, ). Ребенок становится беспокойным, капризным.

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у детей

Для детей постарше основным в диагностики ИМВП являются предъявляемые жалобы.

важно У малышей воспаление мочевой системы чаще диагностируется по наличию косвенных признаков (повышение температуры, плач или видимый дискомфорт при мочеиспускании, рвота, понос и другие).

Основные методы диагностики:

– наиболее простой и информативный. При воспалительном процессе в моче появляются лейкоциты, возможно наличие белка, и бактерий.
Посев мочи с последующим определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам – более информативен, но требует определенного времени и денег. Он дает возможность не только точно определить причину воспаления, но и помогает более точно подобрать лечение.
Анализ мочи по Нечипоренко – еще один из анализов, позволяющий выявить воспаление в мочевыводящих путях. С его помощью можно более точно (по сравнению с общим анализом мочи) оценить количество и эритроцитов в 1 мл мочи.
УЗИ почек и лоханочной системы – наиболее часто использующийся у детей инструментальный метод. Если чашечно-лоханочная система расширена, то это свидетельствует о пиелонефрите.

Лечение

Лечение ИМВП должно начинаться сразу после подтверждения диагноза. Основным является антибиотикотерапия. Важную роль также имеет диета, режим.

Медикаментозная терапия

При первом эпизоде неосложненной инфекции чаще всего назначают антибиотики из группы защищенных пенициллинов в виде таблеток, суспензии, капсул, сиропа или цефалоспорины 2-3 поколения, тоже в виде пероральной формы. Наиболее распространенные лекарства:

Аугментин;
Амоксиклав;
Цефикс;
Цефаклор;
Цефуроксим.

Длительность терапии при инфекции нижних отделов - 5 дней, а при пиелонефрите увеличивается до 10.

Хорошим эффектом обладают уроантисептики (Фурамаг, Фурагин и другие).

При хронической ИМВП длительно могут назначаться растительные препараты, обладающие противовоспалительным, мочегонным, антибактериальным действием, такие как Канефрон и фитолизиновая мазь.

опасно Хронический пиелонефрит требует более длительного и серьезного лечения. В некоторых случаях его стоит проводить в стационаре (тяжелая форма, выраженный синдром интоксикации, ранний детский возраст).

Диета и режим

Соблюдение диеты и питьевого режима позволяет ускорить процесс выздоровления и предотвратить новые эпизоды инфекции:

Следует исключить кислое, жареное, острое, соленое.
Важно много пить жидкости. Это помогает вымывать инфекцию из мочевыводящей системы, не дает задерживаться и размножаться бактериям. Хорошим эффектом обладают морсы из клюквы, брусники, почечные чаи, отвары лекарственных трав (ромашка, береза, зверобой и другие).

Профилактика инфекции мочевыводящих путей у ребенка

Основные положения профилактики ИМВП:

Объясните своему ребенку, что сдерживать мочеиспускание (терпеть) вредно. Это создает благоприятный фон для размножения бактерий.
Если ребенок уже сам посещает туалет и обслуживает себя, объясните, как правильно вытирать попу и проконтролируйте это действие.
Если ребенок еще маленький, своевременно меняйте подгузник, правильно подмывайте попу (спереди назад).
Одевайте ребенка по погоде, особенно следите за областью промежности, поясницей и ногами.
Следите, чтобы ваш малыш не сидел на холодном, даже в жаркую погоду.
Ребенку необходимо достаточно пить в течение дня. Будь то просто питьевая вода или соки, компоты и морсы.
Если ребенок страдает хронической инфекцией мочевыделительной системы, то необходимо периодически проводить профилактические курсы приема уроантисептиков.
Необходимо регулярно сдавать , так как ИМВП (особенно верхних отделов и хронические формы) могут протекать без явных признаков.

Одной из очень серьезных проблем и частой причиной госпитализации в детском возрасте является инфекция мочевыделительной системы. Почему она возникает, как проявляется и что в таком случае стоит предпринять родителям, вы узнаете в этой статье.

Инфекция мочевыводящих путей развивается у детей в любом возрасте, но чаще встречается у малышей до 3 лет. К этому предрасполагают особенности строения и работы мочевой системы ребенка. Остановлюсь на них подробнее – так как считаю это важным.

Органы мочевой системы - это почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра (мочеиспускательный канал). Почки выполняют функцию природного фильтра, который выводит токсины и избыточную жидкость из организма, а также обеспечивают равновесие внутренней среды организма. Мочевой пузырь - главный накопительный резервуар для мочи. Он постепенно заполняется мочой, и когда его объем заполнен более чем наполовину, у человека возникает позыв на мочеиспускание, то есть появляется желание помочиться, и моча из мочевого пузыря по уретре выводится наружу.

К моменту рождения у малыша в каждой почке содержится не менее миллиона клубочков и почечных канальцев. После рождения новые клубочки могут образовываться только у недоношенных детей. По мере внутриутробного и внеутробного развития почки имеют тенденцию спускаться вниз.

У новорожденного ребенка созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых, располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего возраста пальпируются (то есть доктор может их прощупать), особенно правая.

Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества поэтому доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у взрослых (по 1 млн в каждой почке), но они меньше по величине, степень развития их неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже - кортикальные и изокортикальные. Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению при этом. Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше.

Дифференцировка эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок еще не завершена. Юкстагломерулярный аппарат у детей раннего возраста еще не сформирован. Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3-6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно внутрипочечно, а мышечная и эластическая ткань в них развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.

Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается это фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах. Почки выполняют, кроме того, важную секреторную функцию, вырабатывая эритропоэтин (это вещество помогает синтезировать красные клетки крови), ренин (поддерживает уровень артериального давления), урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а также осуществляют преобразование витамина D в его активную форму. Хотя мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они более извилисты, гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических волокон, что предрасполагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного процесса в почках.
Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от прекращения мочеобразования. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо - эластическая и мышечная ткань. Емкость мочевого пузыря новорожденного - до 50 мл, у годовалого ребенка - до 100-150 мл.

Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см). У новорожденных девочек длина его равна 1-1,5 см, а в 16 лет - 3-3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков. У девочек вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними. Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.
Мочеиспускание является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и навыков опрятности нужно начинать с 5-6-месячного возраста, а к году ребенок уже должен проситься на горшок. Однако у детей до 3-летнего возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей в период новорожденности - 20-25, у грудных детей - не менее 15 в сутки. Количество мочи в сутки у детей с возрастом увеличивается. У детей старше года его можно рассчитать по формуле: 600+ 100(х-1), где х - число лет, 600 - суточный диурез годовалого ребенка.

Наиболее частые нефрологические проблемы у детей - расширение лоханок почки (гидронефроз), инфекции мочевой системы, дизметаболические нефропатии, дисфункции мочевого пузыря. Профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний почек занимается врач-нефролог.

Мочевая инфекция - это микробно-воспалительный процесс в любом отрезке слизистой оболочки мочевого тракта на всем ее протяжении (в уретре, мочевом пузыре, лоханках, чашечках), захватывающий и саму ткань почек.
Несмотря на то, что при этом не дается точного представления о локализации очага воспаления, термин широко используется педиатрами, ибо соответствует современной точке зрения о диффузионности (распространенности) патологического процесса в мочевой системе. Объясняется это тем, что у детей, особенно младшего возраста, в силу недостаточной зрелости почечной ткани, а также сниженного, по сравнению со взрослыми, иммунитета практически никогда не бывает изолированного уретрита (воспаление уретры), пиелита (воспаление чашечки почки) и даже цистита (воспаление мочевого пузыря).

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.
Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

Мочевая инфекция встречается особенно часто у новорожденных и детей до 3 лет, а затем число больных постепенно уменьшается. Второй пик ее приходится на лиц старше 20 лет. Среди новорожденных и детей первых месяцев жизни мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, позднее заболеваемость отмечается преимущественно у девочек.

Причины инфекции.

Наиболее часто воспалительный процесс в мочевой системе вызывается кишечной палочкой, она относится к нормальной сапрофитной флоре толстого кишечника, но при заносе в почки (туда, где ее быть не должно) может вызывать патологический процесс.

Реже причиной патологического процесса могут быть разнообразные штаммы протея, синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, иногда также грамположительные микробы. Среди последних наиболее часто обнаруживается золотистый стафилококк, попадающий в ток крови из воспалительного очага в каком-нибудь органе, а оттуда в почку. Таким источником у новорожденных могут быть гнойный омфалит (воспаление пупка), абсцедирующая пневмония, гнойники на коже. Возникновению и дальнейшему развитию инфекции способствуют глистные инвазии и воспалительные заболевания наружных половых органов.

Механизм развития.

Известны 3 пути попадания инфекции в почку: гематогенный (через кровь), уриногенный (вверх из уретры по мочевым путям) и лимфогенный, при котором возбудитель заносится в почку через лимфатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточников (многими авторами этот путь отвергается). Гематогенный путь является наиболее частым у новорожденных и детей первых месяцев жизни. У детей постарше основное значение приобретает восходящий (уриногенный) путь, когда инфицированность происходит из нижних мочевых путей. Преимущественная частота заболеваемости среди девочек является следствием более легкого восхождения инфекции по мочеиспускательному каналу, так как он у них относительно шире и короче. При этом имеет значение гигиенический уход за ребенком. Особенно легко и часто инфекция проникает вместе с мочой из мочевого пузыря в вышележащие отделы и почки при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратный заброс мочи), представляющего собой патологическое явление, возникающее в результате недостаточности клапанного механизма мочеточников или пузырно-мочеточникового соустья. Может иметь значение и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Наличие рефлюкса, а также иных препятствий к оттоку мочи вследствие врожденных пороков формирования мочевой системы или образовавшихся камней способствует развитию пиелонефрита. Выше препятствия происходит механическая задержка бактерий в моче.

У новорождённых развитию заболевания способствуют структурная и функциональная незрелость мочевых путей и тубулярного отдела нефрона. Также имеют значение инфекционный процесс у матери во время беременности, поздний гестоз (способствует нарушению обмена веществ у ребёнка в раннем постнатальном периоде), асфиксия ребёнка в родах, сепсис в период новорождённости.

У детей первых лет жизни к развитию пиелонефрита предрасполагают тяжёлые желудочно-кишечные расстройства с обезвоживанием, воспалительные поражения наружных половых органов (вульвиты, вульвовагиниты), пневмония, гипотрофия, рахит, гипервитаминоз D.

В дошкольном возрасте развитию инфекции мочевых путей способствуют глистные инвазии, наличие очагов хронической инфекции.
Важную роль отводят наследственным нарушениям обмена веществ, ферментопатиям. Благоприятные условия для развития болезни создаются при обменных нарушениях, сопровождающихся повышенной экскрецией с мочой оксалатов, уратов, фосфатов, цистина и кальция. Наряду с перечисленными факторами в развитии пиелонефрита большое значение имеют иммунологическая реактивность организма, факторы местной клеточной защиты.

Чаще всего острая мочевая инфекция протекает в форме пиелонефрита (первичного необструктивного и вторичного обструктивного) или цистопиелонефрита. Реже наблюдают такие её формы, как цистоуретрит и цистит.
Пиелонефрит (ПН) - неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит - микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия - состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов:
- 10 и более микробных тел в 1 мл мочи;
- или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи;
- или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером;
- или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Предрасполагающие факторы и группы риска.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны организма малыша, основным из которых является препятствие току мочи на любом уровне.

Это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:
- дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;
- дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;
- нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);
- дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;
- дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;
- дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;
- дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Во внутриутробном периоде как орган выделения почки не функционируют - эту роль выполняет плацента. Однако минимальное количество мочи все же образуется и накапливается в лоханке почки (своеобразной воронке, прикрепленной к каждой почке, где собираются небольшие порции мочи). В результате еще до рождения ребенка лоханка расширяется. Подобные изменения выявляются во время беременности на УЗИ или в первые месяцы жизни ребенка. В большинстве случаев размеры лоханок приходят в норму к 1 - 1,5 годам. Иногда расширение лоханок возникает вследствие обратного заброса в них мочи из мочевого пузыря называемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Это серьезная патология, которая может привести к изменениям почечной ткани. Поэтому всем детям в первые месяцы жизни необходимо проводить УЗИ почек и мочевыводящих путей. Если будет обнаружено расширение лоханок, нужно постоянно следить за их размерами и контролировать анализы мочи.

Дизметаболическими нефропатиями называются различные нарушения обмена, для которых характерно повышенное количество солей в моче. Чаще всего в моче встречаются соли оксалатов, фосфатов и уратов. Их появление в большинстве случаев связано с особенностями питания ребенка и неспособностью его почек растворять большие количества солей. Преобладание в рационе пищи, богатой щавелевой кислотой и витамином С (какао, шоколад, шпинат, сельдерей, свекла, петрушка, смородина, редис, кислые яблоки, бульоны, творог и др.), может способствовать повышению количества оксалатов в моче. Пища, богатая пуринами (крепкий чай, какао, кофе, шоколад, сардины, печень, свинина, субпродукты, бульоны, жирная рыба, томаты, кислые минеральные воды), может вызвать увеличение количества уратов. Повышению уровня фосфатов в моче способствует пища, богатая фосфором (говяжья печень, сыр, творог, икра, рыба, фасоль, горох, шоколад, овсяная, перловая, гречневая и пшенная крупы, щелочные минеральные воды и др.) Однако у некоторых детей дизметаболические нарушения вызваны более глубокими, иногда наследственными причинами и зависят от характера питания в меньшей степени. Кристаллы солей опасны тем, что способны повреждать ткань почки, вызывая ее воспаление; кроме того, они могут служить фоном для развития инфекции мочевой системы и накапливаться в почке и лоханках, формируя камни. Основой коррекции дизметаболических нарушений является специфическая диета с исключением продуктов, богатых соответствующими солями, и прием большого количества жидкости.

Нарушения деятельности мочевого пузыря у маленьких детей в основном связаны с незрелостью его регуляции со стороны нервной системы. Как правило, они проходят по мере роста ребенка. Однако функциональные нарушения могут служить фоном для развития более глубоких органических нарушений; кроме того, они доставляют ребенку психо-эмоциональный дискомфорт, способствуют негативному настроению. Наиболее часто у детей наблюдаются энурез, дневное недержание мочи, неудержание мочи, нейрогенный мочевой пузырь.

Недержание мочи - это непроизвольное мочеиспускание без позывов; энурез - это ночное недержание мочи. От недержания следует отличать неудержание мочи, при котором позыв к мочеиспусканию есть, но ребенок не может удержать мочу, «добежать до туалета». Часто неудержание мочи проявляется в виде «подпускания в трусы» или синдрома «мокрых трусов», когда вначале небольшое количество мочи изливается в трусы, а затем срабатывает сфинктер мочевого пузыря и мочеиспускание прекращается. У маленьких детей четкий рефлекс на мочеиспускание в полной мере еще не сформирован, поэтому они легко «забывают» о позыве, переключают внимание, «заигрываются». Ребенку необходимо периодически предлагать помочиться. В противном случае могут возникать нарушения мочеиспускания и перерастяжение мочевого пузыря, которое может привести к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники).

Варианты течения инфекции мочевыводящей системы

У детей можно условно выделить три варианта ее течения.
Вариант первый. Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы - асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант второй. Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант третий. Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: пиелонефрит, пиелонефрит с циститом (при дизурии).

Особенности течения пиелонефрита.

В клинике пиелонефрита у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто пиелонефрит в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение пиелонефрита под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита.

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия (моча цвета мясных помоев). У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Почечно-каменная болезнь у детей развивается реже, чем у взрослых. Камни образуются из кристаллов солей, которые в нормальной моче находятся в растворенном виде; они могут располагаться в ткани почки, почечных лоханках и их чашечках, мочевом пузыре. Образование камней связано с нарушением обмена (в частности, минерального), несоблюдением режима питания, а также с затрудненным оттоком мочи при различных пороках развития мочевой системы. Нередко почечно-каменная болезнь сочетается с пиелонефритом, так как камень создает условия для развития инфекции. Заболевание обычно проявляется приступами острой боли в пояснице, отдающей в низ живота.

Приступы почечной колики часто сопровождаются рвотой, повышением температуры, задержкой газов и стула, нарушением мочеиспускания. В моче обнаруживается кровь (это связано с тем, что при прохождении камня по мочевыводящим путям повреждается их слизистая оболочка). Лечение в большинстве случаев оперативное.

Диагностика инфекции.

Нередко заболевания мочевой системы протекают скрыто, поэтому любые необычные симптомы, появившиеся у ребенка, должны насторожить родителей и лечащего врача. К счастью, эти симптомы легко заметить.
Симптомы заболеваний почек:
· немотивированное повышение температуры (без симптомов ОРВИ);
· периодические боли внизу живота или в поясничной области;
· дневное «подпускание» мочи;
· ночной и дневной энурез;
· учащенное или редкое мочеиспускание.

Для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса. Необходимо провести обязательные лабораторные исследования, такие как клинический анализ крови и биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ). Общий анализ мочи; количественные анализы мочи (по Нечипоренко); посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии; антибиотикограмма мочи (чувствительность к антибиотикам); биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран - перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

В некоторых случаях потребуются и дополнительные лабораторные исследования, такие как количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому); морфология осадка мочи; исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика); исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Помимо анализов, также проводятся специальные исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.
Обязательными являются лабораторные исследования: уровень креатинина, мочевины в крови; проба Зимницкого; клиренс эндогенного креатинина; исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака; контроль диуреза; ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Обязательны и инструментальные исследования, такие как измерение АД; УЗИ органов мочевой системы; рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) - при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительно врач-нефролог может назначить ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока; экскреторная урография, цистоуретероскопия; радионуклидные исследования (сцинтиграфия); функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия); электроэнцефалография; эхоэнцефалография; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография.
Обязательны консультации специалистов: детские гинеколог или уролог. При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы лечения инфекционных заболеваний органов мочевой системы.

В острый период или при обострении ребенок должен лечиться в стационаре или дома под наблюдением доктора. После выписки из стационара ребенка определенное время периодически наблюдают нефролог или уролог, назначения которых нужно строго выполнять. Обострение заболевания может вызвать любая инфекция, поэтому старайтесь оберегать ребенка от контакта с больными гриппом, ангиной, острыми респираторными заболеваниями. Большое внимание нужно уделять ликвидации хронических очагов инфекции (своевременно лечить зубы, устранять очаги в зеве, околоносовых пазухах). Дети, перенесшие заболевания почек, должны избегать переутомления и переохлаждения, значительных физических нагрузок. После выписки из больницы ребенку разрешается заниматься лечебной физкультурой, но запрещаются занятия в спортивных секциях, участие в соревнованиях. Ограничения эти со временем отменяются. Предупредить заболевания почек и связанные с ними осложнения помогут мероприятия, направленные на укрепление организма, разумное использование естественных факторов природы - солнца, воздуха и воды. Для предупреждения распространения инфекции из нижних отделов мочевых путей, особенно у девочек, нужно строго соблюдать гигиену наружных половых органов. Большое значение имеет и устранение препятствий, нарушающих нормальный отток мочи.

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи – чем младше ребенок тем больше вероятность лечения в стационаре. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В острый период используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.
Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную, десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах: до начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева); исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции; улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии; результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии.
Первичные инфекции нижних мочевых путей (циститы, уретриты), как правило, поддаются коротким курсам антимикробной терапии; инфекции верхних мочевых путей (нефриты и пиелонефриты) - требуют длительной терапии.

Лечение пиелонефрита включает несколько этапов:
- подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием антибиотиков и уросептиков (тут учитывают посев мочи на чувствительность к антибиотикам).
- на фоне стихания процесса проводят стимуляцию антиоксидантной защиты и иммунокоррекцию,
- этап противорецидивного лечения.
Терапия острого процесса, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным (как гентамицин, например), создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, ткани почки), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного, при сочетании нескольких препаратов должно наблюдаться взаимодействие препаратов.
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3–4 недель со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически (не дожидаясь посева), исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик. При тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики, которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Курс лечения составляет 10–14 дней.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.
В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат, Унитиол, Бета-каротин и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3–4 месяцев.

Лечение цистита.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды без газа конечно, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2–3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).
В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией.

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.
С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:
- у новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3–4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;
- у детей со структурными аномалиями ОМС;
- при наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;
- при хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;
- при появлении клинических симптомов ИМС.
Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих инфекциями мочевыделительной системы:

Ребенок должен наблюдаться врачом-педиатром совместно с нефрологом.
В период обострения нефролог смотрит - 1 раз в 10 дней; ремиссия на фоне лечения - 1 раз в месяц; ремиссия после окончания лечения первые 3 года - 1 раз в 3 месяца; ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет - 1–2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:
- общий анализ мочи - не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;
- биохимический анализ мочи - 1 раз в 3–6 месяцев;
- УЗИ почек - 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям - проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острые ИМВС, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническими ИМВС наблюдаются до перевода во взрослую сеть.