Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С). Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.
Этиологическая диагностика сепсиса
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает значительно лучший клинический эффект, чем эмпирическая, направленная на широкий круг вероятных возбудителей. Именно поэтому микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага(ов) инфекции и периферической крови. В том случае если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.
При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них. Например, в случае сепсиса, развив
шегося на фоне поздней нозокомиальной пневмонии, при выделении из дыхательных путей P . aeruginosa в высоком титре, а из периферической крови – коагулазонегативного стафилококка, последний, скорее всего, следует расценивать как контаминирующий микроорганизм.
Эффективность микробиологической диагностики полностью зависит от правильности забора и транспортировки патологического материала. Основными требованиями при этом являются: максимальное приближение к очагу инфекции, предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой и пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования. Перечисленные требования удается соблюсти в наибольшей степени при использовании специально разработанных приспособлений промышленного производства (специальные иглы или системы для забора крови, совместимые с транспортными средами, контейнерами и т.д.).
Использование приготовленных в лаборатории питательных сред для гемокультуры, ватных тампонов для забора материала, а также различного рода подручных средств (посуда из-под пищевых продуктов) должно быть исключено. Конкрентные протоколы забора и транспортировки патологического материала должны быть согласованы с микробиологической службой учреждения и строго выполняться.
Особо важное значение в диагностике сепсиса имеет исследование периферической крови. Наилучшие результаты удается получить при использовании сред промышленного производства (флаконов) в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий. Однако необходимо иметь ввиду, что бактериемия присутствие микроорганизма в системном кровотоке не является патогномоничным признаком сепсиса. Обнаружение микроорганизмов даже при наличии факторов риска, но без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа, должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия. Её возникновение описано после лечебных и диагностических манипуляций, таких как бронхо- и фиброгастроскопия, колоноскопия.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , грибы, для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis , другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.
Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата. Ряд коммерческих сред для исследования крови имеют в своем составе сорбенты антибактериальных препаратов, что повышает их чувствительность.
2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов). Однако в последнее время целесообразность исследования на анаэробы подвергается сомнению из-за неудовлетворительного соотношения стоимость-эффективность. При высокой стоимости расходных материалов для исследования частота выделения анаэробов крайне низка. На практике при ограниченных финансовых возможностях достаточно ограничиться забором крови в один флакон для исследования аэробов. При наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.
Показано, что большее количество проб не имеет преимуществ в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С ). Имеются рекомендации по забору крови за два часа до достижения пика лихорадки, однако это выполнимо только у тех пациентов, у которых подъем температуры имеет устойчивую периодичность.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С ).
Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае целью исследования является оценка степени контаминации микробами внутренней поверхности катетера и забор крови из катетера является адекватным поставленной цели исследования. Для этого следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.
4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом. В некоторых системах для посева крови используются специальные магистрали, позволяющие производить забор крови из вены без помощи шприца – самотеком, под присасывающим действием вакуума во флаконе с питательной средой. Эти системы имеют преимущество, т.к. исключает один из этапов манипуляции, потенциально повышающий вероятность контаминации - использование шприца.
Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее с частотой, достаточной для обеспечения более 75 % требуемой минутной вентиляции)1
Полная поддержка, особенно для больных в состоянии шока, обеспечивает механическую помощь, которая перераспределяет сердечный выброс, направляя его от дыхательных мышц в другие участки организма. Результат вентиляционной поддержки может быть существенным и во многих случаях повышает на 20 % системную доставку кислорода относительно потребности в нем.
Иногда дыхательный центр настолько активен, что приходится применять седацию, чтобы согласовать дыхательные усилия человека и аппарата. К счастью, миорелаксанты бывают необходимы редко, если достигнут соответствующий седативный эффект, а респиратор тщательно отрегулирован. Чтобы обеспечить наилучшую синхронизацию и комфорт больного, нужно специально обратить внимание на изменение характера и скорости инспираторного потока газа и дыхательный объем.
Какого-либо одного параметра, определяющего частоту баротравмы при ИВЛ, не существует, однако имеется выраженная связь баротравмы с трансальвеолярным давлением, превышающим 30-35 см вод. ст. Практически максимальное альвеолярное давление дыхательного цикла лучше клинически оценивать давлением плато, если стенки грудной клетки не очень жесткие. В настоящее время существует достаточно данных, обосновывающих ограничение давления плато величиной 35 см вод. ст. с целью уменьшить риск перерастяжения легких и возникновения баротравмы. Это часто требует снижения дыхательного объема до 5-6 мл/кг, что обычно приводит к некоторой гиперкапнии.
1 Это означает, что характеристики данных режимов настраиваются оператором так, чтобы 75-80 % от требуемой минутной вентиляции обеспечивалось аппаратом ИВЛ {Примеч. пер.).
Чтобы поддержать приемлемое насыщение артериальной крови кислородом (в большинстве случаев SaO2 выше 88 %), следует повышать его содержание во вдыхаемом газе. Реальный непосредственный риск гипоксемии значительно превосходит потенциальный будущий риск токсичности кислорода. Более низкие величины насыщения приемлемы для молодого, здорового в других отношениях пациента, в то время как большие значения насыщения могут требоваться больным с критическим дефицитом перфузии органов (например, с ишемией миокарда или недавним инсультом). В проблеме потенциальной токсичности кислорода многое неясно, но чаще всего стремятся уменьшить F,O2 до уровня 0,6 или меньше при обеспечении достаточного SaO2. Если требуется большее F,O2, обычно постепенно повышают ПДКВ. По-видимому, справедливо утверждение, что наилучшей величиной ПДКВ является та наименьшая его величина, которая позволяет сохранить полную вовлеченность легких в вентиляцию и обеспечивает приемлемую доставку О2 при F,O2 ниже 0,6. Некоторый минимальный уровень ПДКВ, повышая ФОЕ легких и> минимизируя повреждения, вызываемые повторяющимся фазовым открытием и закрытием альвеол, вероятно, благоприятен для всех больных, которым проводят ИВЛ. В большинстве случаев ПДКВ величиной 5-10 см вод. ст. достаточно для достижения указанных выше, однако оптимальный уровень, предотвращающий повторное открытие и спадение альвеол, неизвестен. (Последние данные позволяют считать, что ПДКВ выше 5 см вод. ст. может обеспечить лучшую защиту для больных с ОРДС - см. главы 8 и 9.) Несмотря на все поиски идеальной комбинации ПДКВ и F,O2 на практике большинство пациентов с ОРДС получают F,O2 между 40 и 60 % и ПДКВ 7-15 см вод. ст.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА
Септический шок при генерализованной инфекции обычно определяют как снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение нормального систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., несмотря на инфузию жидкости. В начале синдрома септического шока у большинства пациентов отмечается существенное снижение ОЦК с различной степенью дилатации периферических сосудов и дисфункции миокарда. Давление наполнения левого желудочка обычно низкое, потому что пациенты с сепсисом какое-то время лишены пищи, у них увеличена потеря жидкости (из-за потоотделения, одышки, рвоты или диареи), расширена емкость сосудов и повышена проницаемость эндотелия. Для оптимизации наполнения левого желудочка в среднем больному с сепсисом требуется ввести от 4 до 6 л плазмозамещающих кристаллоидов или сопоставимое количество увеличивающих ОЦК коллоидов. По эффективности кристаллоиды и коллоиды в данном случае одинаковы. Очевидно, коллоида требуется меньше, хотя при сепсисе ни коллоиды) ни кристаллоиды полностью не удерживаются в сосудистом пространстве. Увеличение ОЦК при небольшом расходе коллоидов достигается при более значительной стоимости; они вызывают аллергические реакции, а цена иногда в 20-100 раз превышает стоимость эквивалентной дозы кристаллоидов. Жидкость часто первоначально вводят эмпирически, но когда перелитые объемы превысят 2-3 л, обычно в легочную артерию инвазивно устанавливают катетер для мониторного контроля. Единственный способ убедиться в адекватной преднагрузке левого желудочка - непосредственно измерить давление заклинивания. (Менее желательная альтернатива состоит в том, чтобы вводить жидкость, пока не разовьется отек легких.) Так как растяжимость миокарда и трансмуральное давление весьма вариабельны, оптимальное давление наполнения левого желудочка для каждого пациента должно определяться эмпирически и часто подвергаться повторной оценке. Как правило, для этого несколько раз в день измеряют показатели гемодинамики, определяя реакцию на последовательное введение жидкости.
Проблема сердечно-сосудистой поддержки подробно обсуждается в главе 3 ("Лечение недостаточности кровообращения"), однако несколько моментов заслуживает дополнительного освещения. Как правило, вазопрессорные или кардиостимулирующие средства показаны больным, у которых восстановлен ОЦК. У больных с недостаточностью объема вазопрессоры часто неэффективны и могут нанести вред, если применяются в дозах, которые ставят под угрозу перфузию жизненно важных органов. На практике большинство врачей начинают медикаментозную циркуляторную поддержку с низкой дозы допамина (менее 5 мкг/кг/мин) и затем постепенно повышают инфузию до получения желаемого клинического результата. Смысл этого приема основан на фармакодинамике допамина. Низкие дозы допамина, вероятно, имеют Р-адренергическое стимулирующее влияние, увеличивая сердечный выброс. Кроме того, достигается некоторый допаминергический эффект, возможно улучшающий почечный кровоток.
Когда дозы увеличивают, допаминергический эффект сохраняется и одновременно клинически проявляется а-адренергическое влияние. Таким образом, допамин может противодействовать септическому угнетению миокарда и увеличивать слишком низкое системное сосудистое сопротивление.
Некоторые клиницисты к существующему вазопрессорному режиму эмпирически добавляют добутамин или заменяют им допамин, если сердечный выброс кажется недопустимо низким. Когда за гипотензию и шок ответственно глубокое снижение системного сосудистого сопротивления, частой практикой также является добавление к медикаментозному режиму а-адренергического стимулятора (неосинефрина или норэпинефрина). Вопреки распространенному представлению о том, что использование мощных а-адренергических средств "гарантирует" неблагоприятный исход, иногда только после начала введения норадреналина увеличивается общепериферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), в свою очередь повышая среднее артериальное давление и перфузию органов. В некоторых ситуациях (например, при легочном сердце) невозможность поднять системное артериальное давление лишает сердце перфузионного градиента, который требуется для насосной функции.
У врачей и медицинских сестер порой возникает беспокойство, если больному требуется большая доза того или иного вазоактивного препарата, чем применялась в их прошлом опыте.
Однако следует учитывать, что индивидуальная чувствительность к вазопрессорам широко различается (возможно, по логарифмической шкале), поэтому при шоке абсолютных ограничений доз не существует, однако, когда требуется очень большое количество вазоактивных средств, нужно учитывать несколько специфических причин устойчивой гипотонии, в частности снижение ОЦК, недостаточность надпочечников, глубокий ацидоз, констриктивный перикардит или тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс. Стремясь достичь определенного уровня артериального давления, важно принимать во внимание нормальное для данного больного АД, конкретные потребности органов в перфузии и клинические показатели реакции на терапию.
Терапия шока должна быть направлена на обеспечение нормальной мозговой деятельности, адекватного диуреза (более 0,5 мл/кг/ч), достаточного кровоснабжения кожи и пальцев и разумного уровня оксигенации, а не на получение тех или иных показателей доставки кислорода, давления заклинивания, артериального давления или сердечного выброса. Указанные клинические цели обычно достигаются, когда сердечный выброс находится в диапазоне от 7 до 10 л, концентрация лактата в артериальной крови снижается, а показатели транспорта кислорода несколько выше значений для здорового пациента в покое.
Для цитирования:
Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса // РМЖ. 2004. №24. С. 1354
Необходимость более отчетливой регламентации антибактериальной терапии (АБТ) сепсиса связана с несколькими обстоятельствами: - высоким риском развития неблагоприятного исхода при неадекватном выборе препарата; - принятием решения в условиях дефицита времени; - распространенной в ОРИТ системой дежуранства и различным уровнем подготовки врачей в области терапии инфекций; - наличием доказательств из фармакоэпидемиологических исследований, свидетельствующих об ошибках и нерациональном назначении антибиотиков . В последние годы с целью преодоления отмеченных недостатков и совершенствования подходов к терапии данного патологического процесса появился ряд международных и отечественных Рекомендаций и Руководств . В отличие от других разделов фармакотерапии сепсиса большинство положений АБТ основаны не на доказательствах высокого уровня, а являются рекомендациями экспертов. Подобная ситуация не является недостатком организации исследований, а отражает сложность сепсиса, как патологического процесса, и особенности антибиотиков, как фармакологических средств, по целому ряду позиций. С целью улучшения восприятия и ускорения внедрения в клиническую практику современных подходов по АБТ сепсиса мы посчитали необходимым конкретизировать в настоящей публикации ряд ключевых положений. Время начала антибактериальной терапии Согласно существующим консенсусным рекомендациям Surviving Sepsis Campaign, объединивших 11 международных Ассоциаций различных медицинских специальностей, АБТ при тяжелом сепсисе должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза и взятия материала для бактериологического исследования . В основу данной рекомендации положены проспективные и ретроспективные исследования, продемонстрировавшие существенно более высокую летальность в случае неадекватного выбора первоначальной схемы АБТ или при запоздалом начале терапии у пациентов с сепсисом и бактериемией, а также госпитальной и внебольничной пневмонией тяжелого течения . Быстрая интерпретация тяжести инфекционного процесса может быть выполнена с помощьюиспользования диагностических критериев сепсиса ACCP/SCCM, критериев органной дисфункции (SOFA, MODS, Baue et al.) и/или экспресс-теста на содержание прокальцитонина, уровень которого выше 2 нг/мл, как правило, соответствует сепсису с органной дисфункцией (табл. 1). Алгоритмы выбора схемы антибиотикотерапии Для выбора оптимальной схемы эмпирической АБТ следует принимать во внимание локализацию первичного очага, место возникновения сепсиса (внебольничный, госпитальный, госпитальный в ОРИТ), уровень устойчивости возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) к антибиотикам в конкретном отделении, наличие/отсутствие бактериемии. На сегодняшний день в большинстве крупных поливалентных медицинских центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp ., Staphylococcus и Enterococcus spp . Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности, S. epidermidis . Среди популяции различных видов стафилококка-возбудителей сепсиса наблюдается неуклонное увеличение метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp .), а также Klebsiella pneumonia продуцентов? -лактамаз расширенного спектра (БЛРС), а в некоторых лечебных учреждениях - Enterobacter cloacae . Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных на длительной ИВЛ и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов 3-го поколения и аминогликозидов. Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium , Stenothrophomonas maltophilia , С hryseobacterium spp . и др.. В целом этиологическая структура возбудителей ГИ и уровень их устойчивости к АБП в различных стационарах и отделениях (в особенности в ОРИТ) имеет свое «лицо». Поэтому построение алгоритма АБТ с учетом этиологии и особенностей резистентности к антибактериальным средствам является самым оптимальным подходом. Однако, к сожалению, существование реальных баз данных в ЛПУ, основанных на хорошо организованных микробиологических исследованиях, является пока, скорее, исключением, чем системой. В сложившейся ситуации остается рекомендовать ориентироваться на результаты многоцентровых национальных исследований . Взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс, и местом его развития отображена в таблице 2. Обязательный ракурс оценки состояния пациента - наличие/отсутствие факторов риска смерти у пациента с сепсисом. Под фактором риска смерти понимают какую-либо клинико-лабораторную характеристику (особенность состояния пациента), являющуюся самостоятельным статистически значимым фактором, повышающим риск развития неблагоприятного исхода. В этом отношении наибольшее значение имеют: локализация инфекционного очага, шок и тяжесть ПОН, место возникновения сепсиса (госпитальный, внебольничный), особенности бактериемии (первичная, вторичная, род или вид возбудителя). Эти данные были получены как при рассмотрении когортных исследований, так и в результате выполнения post hoc анализа значительного объема контролируемых испытаний по оценке эффективности отдельных лекарственных средств при сепсисе. В частности, было доказано, что локализация инфекционного очага в брюшной полости и легких сопровождается более высокой смертностью, чем при его нахождении в мочевыводящих путях или коже и мягких тканях при идентичных значениях индексов тяжести состояния пациента . Летальность при вторичной бактериемии превышает таковую при первичной и катетер-ассоциированном сепсисе. А выживаемость при грамотрицательном сепсисес бактериемией ниже, чем при грампозитивном . Кроме того, шансы на выживание снижаются у пожилых и престарелых больных, а также у лиц с декомпенсированной хронической сопутствующей патологией (ХПН, ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет). В целом алгоритмы выбора схемы АБТ при сепсисе с обозначенных позиций представлены в таблицах 3-4. Подразделение АБТ в зависимости от риска развития неблагоприятного исхода при внебольничном сепсисе обусловлено стремлением максимального снижения вероятности ошибки по выбору препарата и более быстрой эрадикации возбудителя у пациентов в критическом состоянии. Помимо этого, в отношении обозначенных схем выбора в настоящее время имеется обширная клиническая практика, отдельные когортные и контролируемые исследования, свидетельствующие об их высокой эффективности при сепсисе. Вместе с тем, учитывая отчетливую тенденцию к росту устойчивости синегнойной палочки к карбапенемам, следует ограничивать их применение для терапии внебольничного сепсиса в отделениях с высоким уровнем распространенности ГИ и резистентности к ним данного микроорганизма. Анализ применения появившихся в последние годы в арсенале отечественных специалистов респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) продемонстрировал их преимущество в плане снижения относительного риска смерти по сравнению с цефалоспоринами 2-3-й генерации в комбинации с макролидами . В силу отсутствия клинических преимуществ и значимого повышения риска нефротоксического действия необходимо отказаться от рутинного добавления аминогликозидов к? -лактамным АБП как при эмпирической, так и целенаправленной терапии у пациентов с сепсисом (табл. 4) . В общей группе больных не выявлено различий по частоте развития резистентности к АБП, а также бактериальной или грибковой колонизации и суперинфекции. В то время как нефротоксичность при комбинированной АБТ оказалась статистически значимо выше - показатель относительного риска - RR=0,36 (0,28-0,47). С чем могло быть связано такое расхождение между результатами, полученными в эксперименте и в реальной клинической практике? Для АМГ характеренвысокий объем распределения в организме, обусловливающий низкую концентрацию в тканях, в частности, в легких. По-видимому, в этих условиях их содержание в тканях не достигает тех значений минимально подавляющих концентраций (МПК), которые необходимы для эрадикации бактерий. С эти обстоятельством, вероятно, также связано отсутствие доказательств торможения развития устойчивости возбудителей к АБП при добавлении АМГ в схему терапии. Более того, неоправданно широкое использование АМГ привело к росту устойчивости к ним ключевых возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ . Логика ориентации на факторы риска смерти при выборе схемы АБТ не может в полной мере быть распространена на госпитальный сепсис в силу большей приоритетной значимости ситуации с локальным уровнем чувствительности ключевых возбудителей к АБП. Именно он должен определять выбор между препаратами разных групп или внутри одной из них. Из-за весьма существенного роста резистентности возбудителей ГИ круг потенциально эффективных препаратов в последние годы заметно сузился. Принимая во внимание результаты многоцентровых исследований в России, можно заключить, что наиболее надежная эмпирическая терапии госпитального сепсиса может быть связана с достаточно узким кругом препаратов - карбапенемами и цефепимом. Назначение ципрофлоксацина без знания особенностей по резистентности в конкретном отделении сопряжено с риском неудач. Добавление ванкомицина или линезолида будет оправданным при ангиогенном сепсисе (АС) или вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в отделениях с высоким уровнем распространения MRSA или у пациентов с нейтропенией. На этиологическую структуру АС влияет несколько факторов: длительность катетеризации, место стояние катетера (верхняя полая или бедренная вена), проводимая АБТ, распространенность MRSA или MRSE в конкретном ОРИТ. При катетеризации более 10 суток и/или нахождении катетера в бедренной вене возрастает риск АС, связанного с P. aeruginosa, Enterococcus spp . и MRSA . Если эти факторы ассоциируют с тяжелым состоянием пациента (шок, ПОН), представляется обоснованной эмпирическая терапия в варианте имипенем (Тиенам) + ванкомицин или линезолид. Подчеркнем, что в результате субпопуляционного анализа установлена идентичная клиническая эффективность монотерапии? -лактамами и их комбинации с аминогликозидами, в том числе и при сепсисе, связанном с P. aeruginosa (табл. 5) . Возможности проведения деэскалационного режима антибактериальной терапии при сепсисе и септическом шоке Стабилизация гемодинамики, регресс СВР и органной дисфункции при условии надежной идентификации возбудителя и характера его чувствительности к АБП являются необходимыми предварительными условиями для рассмотрения возможности через 3-4 дня перехода на АБП более узкого спектра при первоначальном старте с карбапенемов или с комбинации антибиотиков, перекрывающий спектр возможных патогенов. Переход на антибиотик с более узким спектром действия по результатам бактериологического исследования оправдан как с позиций контроля резистентностипроблемных возбудителей, так и экономии материальных средств. Эффективность и безопасность подобной стратегии недавно была подтверждена в проспективных контролируемых исследованиях, которые касались пациентов с госпитальным сепсисом, осложнившим течение пневмонии. Об исходной тяжести сепсиса свидетельствуют следующие характеристики: 44% больных были в состоянии шока, а 83,5% - требовалось проведение ИВЛ . В качестве стартового режима в данном случае использовался имипенем. Непременными условиями для деэскалационной стратегии использования АБП являются надежность лаборатоных данных и отсутствие бактериемии, связанной с K . pneumonia , Acinetobacter spp ., Enterobacter spp. Дело в том, что в отношении тяжелых инфекций различной локализации с бактериемией, вызванных данными микроорганизмами, существуют исследования, результаты которых демонстрируют значительно более высокую выживаемость при терапии имипенемом, чем цефалоспоринами 3-4-й генерации при чувствительности к ним « in vitro » . Поэтому проводить деэскалацию при старте с карбапенемов в данных клинических ситуациях нельзя. Более того, оправдан переход на данный класс АБП при отсутствии клинического эффекта и начальной терапии цефалоспоринами. Путь введения антибактериальных препаратов Всасывание лекарственных веществ у септических больных при внутримышечных инъекциях существенно снижается из-за нарушения периферического кровообращения, метаболического ацидоза, ограниченной подвижности, снижении мышечного тонуса. Более того, наблюдается увеличение объема распределения препаратов при гипергидратации и проведении длительной, активной инфузионной терапии. В результате действия перечисленных факторов снижается концентрация антибиотиков в очаге инфекционного воспаления. В этой связи при сепсисе должен использоваться исключительно внутривенный путь введения АБП. Режим дозирования Развитие тяжелого сепсиса, как правило, сочетается с дисфункцией почек (нередко и печени) и требует более скрупулезного отношения к режиму дозирования АБП. В условиях быстро меняющейся ситуации полезен динамический контроль уровня клиренсакреатинина, который и позволит сделать правильный расчет дозировок АБП на конкретный момент времени. Применения максимально возможных доз требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Бактерицидность? -лактамных антибиотиков зависит от времени превышения концентрации препарата в крови/тканях над МПК (минимально подавляющие концентрации) в отношении возбудителей сепсиса. С этих позиций показано определенное преимущество при их введении в виде постоянной внутривенной инфузии после первой нагрузочной дозы в виде болюса . Такой подход оправдан прежде всего при госпитальном сепсисе, связанном с проблемными микроорганизмами, для которых характерен более высокий уровень МПК (K . pneumonia , Acinetobacter spp ., P. aeruginosa). Применения максимально возможных доз антибиотиков требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Длительность антибактериальной терапии В настоящее время, в свете рассмотрения сепсиса в качестве системной воспалительной реакции (СВР) инфекционного генеза и накапливающихся клинических данных, длительность АБТ для многих его клинических форм должна быть пересмотрена в сторону сокращения. Следует признать устаревшими рекомендации по проведению АБТ до полной нормализации температуры тела или числа лейкоцитов в крови или предлагающие минимальный срок - 10-14 дней . Представляется, что длительность АБТ во многих случаях могла бы быть ограничена 7-10 днями. В первую очередь это касается пациентов с хирургическим сепсисом, у которых выполнена радикальная санация очага инфекта. В основе индивидуального принятия решения должны лежать клинико-инструментальные данные, свидетельствующие о регрессе признаков воспаления в первичном очаге, купировании синдрома системного воспаления, отсутствии признаков присоединения суперинфекции. При госпитальной пневмонии важным подспорьем может служить динамическая количественная оценка возбудителя в нижних дыхательных путях. Отсутствие эффекта от оптимально избранной схемы при внебольничном сепсисе прежде всего является основанием для пересмотра хирургической тактики и поиска не санированных очагов инфекта или рассмотрения альтернативных источников поддержания СВР. В случае госпитального сепсиса, в дополнение к отмеченному, особое внимание необходимо уделить повторному анализу микробиологического диагноза в аспекте «колонизация - инфекция» и заключению о характере чувствительности к АБП.
Литература
1. Ibrahim E.H.,Sherman G., Ward S. et al. Chest 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L.,Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Клиническая микробио-
логия и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №2:144-152.
4. Bochud P.Y.,Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Suviving Sepsis
Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit
Care Med 2004 32,4:858-873.
6. Сепсис в начале XXI века.Классификация, клинико-диагностическая
концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практиче-
ское руководство.-М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,
2004.-130 с.
7. Сидоренко С.В.,Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Антибиотики
и химиотер.1999; 44:7-16.
8. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Эйдельштейн М.В. и др. Клиниче-
ская микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №3:259-274.
9. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Клиническая ми-
кробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608 -1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Бейкин Я.Б. Шилова В.П.,Руднов В.А., Розанова С.М. и др. Микроб-
ный пейзаж и антибиотикотеризстентность госпитальной флоры реанима-
ционных отделений Екатеринбурга. Инф.письмо. Екатеринбург, 2004.
15. Решедько Г.К. Микробиологические основы клинического применения
аминогликозидов в стационарах России. Автореф дисс... докт мед на-
ук. Смоленск. 2004, 43с.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I.,Soares-Veiser K.,Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004)
18. Craig A.W.,Ebert S.C. Antimicrob Agents Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патоло-
гии.- Тбилиси.:Мецниереба, 1988.-806с.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250