Ставится диагноз цирроз печени. Цирроз печени: причины, симптомы и лечение заболевания

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Цирроз печени алкогольный - хроническая патология печени, развивающаяся при хронической алкогольной интоксикации, с постепенной гибелью гепатоцитов , распространенным фиброзом и узлами атипичной регенерации, постепенно замещающими паренхимуПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертензии и асцитуАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
. Является разновидностью алкогольной болезни печени.


Алкогольная болезнь печени - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Классификация

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

2. Неактивный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику "Фиброз и цирроз печени" - K74).

Этиология и патогенез

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназаАцетальдегиддегидрогеназ - фермент, находящийся в печени человека и отвечающий за распад ацетальдегида (преобразовывает ацетальдегид в уксусную кислоту).
(АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.
Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола в течение 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).
Развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита у 8-20% пациентов с алкогольной болезнью печени (алкогольным фиброзом печени). Алкогольный стеатоз печениСтеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
без признаков фиброза и гепатита к формированию цирроза, как правило, не приводит.


Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2


При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10-15%.
Алкогольный цирроз печени по распространенности в развитых странах значительно превалирует над циррозом печени другой этиологии.

Факторы и группы риска


Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- прием гепатотоксичных агентов;
- избыточная масса тела;
- наличие алкогольного фиброзаФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
или алкогольного гепатита;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсия, ладонная эритема, телеангиоэктазии, петехии, пурпура, кровотечение из вен пищевода, дисменорея, гинекомастия, контрактура Дюпиетрена, асцит, желтуха

Cимптомы, течение


Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

12. Эндокринные нарушения:
- дисменореяДисменорея - общее название расстройств менструального цикла
;
- аменореяАменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более
;
- маточные кровотечения;
- нарушения вторичного оволосения;
- акнеАкне (угри) - воспаление сальных желёз
;
- гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
;
- атрофия яичек;
- увеличение паращитовидных желез;
- наличие ладонной эритемы, телеангиэктазий, контрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена (синоним – ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение и укорочение ладонных сухожилий; проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях.
.
13. Асцит.

14. Другие симптомы чрезмерного употребления алкоголя (см. раздел "Диагностика").

Холестатическая форма проявляется желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом подреберье, зудом; возможна лихорадка.

Диагностика

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Факт алкоголизма
1. Алкогольный анамнез выявляется при опросе пациента и близких согласно специальному опроснику, что существенно повышает вероятность диагностики алкоголизма.
2. Наиболее часто встречающаяся симптоматика (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем ((панкреатит, дилатационная кардиомиопатия, периферические нейропатии).

Инструментальные исследования

Стартовым методом считают проведение УЗИ, "золотым стандартом диагностики" - биопсию печени.

1. УЗИ:

Паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.


2. Цветная дуплексная сонографияЦветная дуплексная сонография - неинвазивный и нерадиоактивный диагностический метод для проведения анализа артерий и вен (представляет собой комбинацию допплеровской технологии с ультразвуковой визуализацией)
: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия тромбов в сосудах печени.

3. ФЭГДС проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, для обнаружения портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

4. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок. В таких случаях рекомендуется трансюгулярная биопсия печени.


При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- стеатоз гепатоцитов преимущественно макровезикулярный;
- тельца МаллориМаллори тельца - ацидофильные глыбки вокруг ядра, образующиеся в цитоплазме (чаще гепатоцитов) при белковой дистрофии
;
- диффузный фиброз и диффузный микронодулярный цирроз.

5. КТКомпьютерная томография (КТ) - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
и МРТМРТ - магнитно-резонансная томография
обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.


6. Радионуклидное сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в селезенке.

Лабораторная диагностика

Признаки злоупотребления алкоголем:


1. Резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции . ГГТ является более чувствительным лабораторным тестом (чувствительность 69-73%), чем АСТ или АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
для алкогольной болезни печени. Низкая специфичность (65% до 80%) ГГТ обусловлена ее присутствием во многих других органах и изменением индукции микросомальных ферментов различными препаратами. Повышение ГГТ не всегда указывает на алкогольную болезнь печени.


2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) - относительно недорогой, но не широко используемый тест на выявление фактов злоупотребления алкоголем. Данные по специфичности (от 82% до 92%) и чувствительности (от 58% до 69%) теста для выявления текущего злоупотребления алкоголем могут существенно разниться. Высокая информативность теста доказана для молодых мужчин, употребляющих алкоголь в дозе более 60 г/сутки.

3. Макроцитоз (MCV) - данному тесту, как диагностическому для выявления факта злоупотребления алкоголем, не хватает чувствительности (27-52%), но изменения становятся достаточно чувствительными (85-91%) для пациентов, употребляющих алкоголь более 50 г/день (при отсутствии терапии витамином В12 или фолиевой кислотой).

4. Электролитные нарушения:
- гипонатриемия - часто присутствует у пациентов с циррозом печени;
- гипокалиемия и гипофосфатемия - распространенные причины мышечной слабости при алкогольной болезни печени в целом;
- гипомагниемия может привести к постоянной гипокалиемии, что предрасполагает пациентов к судорогам во время алкогольной абстиненцииАбстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
; т ест обладает низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).


Признаки поражения печени:

1. Повышение уровня аминотрансфераз: АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
(чувствительность - 50%, специфичность - 82%) и АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
(чувствительность - 35%, специфичность - 86%) повышены при всех формах алкогольной болезни печени при приеме алкоголя более 50 г /сутки. "Классическое" соотношение АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
/ АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
при алкогольной болезни печени равно или более 2.

2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (при холестазе) и гипербилирубинемия (обе фракции повышаются в той или иной степени).
3. Гипоальбуминемия (снижение синтетической функции печени).
4. Повышение Ig A.
5. Повышение СОЭ.
6. Анемия при алкогольной болезни печени и алкогольном циррозе печени, скорее всего связана с несколькими причинами, такими, как дефицит железа, желудочно-кишечное кровотечение, дефицит фолиевой кислоты, гемолизГемолиз - процесс разрушения эритроцитов, при котором гемоглобин попадает в плазму крови; происходит в результате естественного старения эритроцитов (в норме) или при различных патологических (включая наследственные заболевания человека) состояниях
и гиперспленизмГиперспленизм - сочетание увеличения селезенки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.
.
7. Тромбоцитопения может быть вторичной по отношению к алкогольному подавлению функции костного мозга, дефициту фолиевой кислоты или гиперспленизму.

8. Коагулопатия (протромбиновое время, МНОМеждународное нормализованное отношение (МНО) - лабораторный показатель, определяемыйе для оценки внешнего пути свертывания крови
>1,5) - отмечается стойкое, длительное повышение.

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки - уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин - тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин - тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

5. Церулоплазмин - тест дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова -Вильсона. При алкогольном циррозе печени нормальный или слегка повышен.

6. Уровень суточной экскреции меди с мочой - дифдиагностический тест с болезнью Коновалова-Вильсона.
7. Антимитохондриальные антитела (AMA) - дифдиагностический тест с первичным билиарным циррозом. При алкогольном циррозе печени показатели нормальные.

8. Антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкомышечным клеткам (anti-smooth muscle antibody, ASMA) - дифдиагностический тест с аутоиммунным гепатитом.

Дифференциальный диагноз


Алкогольный цирроз печени дифференцируется со следующими заболеваниями:
- другие формы алкогольной болезни печени;
- цирроз, фиброз, склерозСклероз - уплотнение органа, обусловленное заменой его погибших функциональных элементов соединительной (обычно фиброзной) тканью или гомогенной гиалиноподобной массой
печени другой этиологии;
- болезни накопления (например, гемохроматозГемохроматоз (син. гемомеланоз, диабет бронзовый, сидерофилия, Труазье-Ано-Шоффара синдром, цирроз пигментный) -наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах; проявляется признаками цирроза печени, сахарного диабета, пигментацией кожи
, болезнь Коновалова-ВильсонаБолезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) - наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
);
- обструкцияОбструкция - непроходимость, закупорка
желчевыводящих путей;
- хронические воспалительные заболевания печени.

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
- алкогольный анамнез;
- отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
- наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Осложнения


Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Осложнения алкогольного цирроза печени:
- портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
;
-печеночная недостаточность;
- гепатоцеллюлярная карциномаГепатоцеллюлярная карцинома - наиболее распространенная опухоль печени. Результат злокачественного перерождения гепатоцитов. Основные факторы риска - хронический вирусный гепатит, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов, цирроз печени, вызванный другими причинами
;
- гепаторенальный синдромГепаторенальный синдром - патологическое состояние, иногда проявляющееся при тяжелых поражениях печени и проявляющееся вторичным нарушением функции почек вплоть до тяжелой почечной недостаточности. Развитие острой печеночной и почечной недостаточности проявляется сочетанием желтухи, нарушения свертываемости крови, признаков гипопротеинемии и уремии
;

Состояния, ассоциированные с алкоголизмом:
- алкогольный гастрит;
- алкогольный панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
;
- алкогольная миопатияМиопатия - общее название ряда болезней мышц, обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией мышц

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Цирроз печени – хроническое заболевание, сопровождающееся структурными изменениями печени с образованием рубцовых тканей, сморщиванием органа и уменьшением ее функциональности.

Цирроз может развиться на фоне длительного и систематического злоупотребления алкоголем, вирусн ого гепатита с последующи м переходо м его в хроническую форму, либо в следствие нарушений аутоиммунного характера, обструкции внепеченочных желчных протоков, холангита.

Причины цирроза печени

Вирусный гепатит (В, С, дельта, G). Наиболее циррозогенны вирусы С и дельта, причём вирус гепатита С называют «ласковым убийцей», т. к. он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание не имеет никаких клинических проявлений;

Аутоиммунный гепатит (когда организм воспринимает свои собственные клетки как чужеродные);

Злоупотребление алкоголем, заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления (60 грамм/сутки для мужчин, 20 г/сутки для женщин);

Метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина и др.);

Химические токсические вещества и медикаменты;

Гепатотоксические лекарственные препараты;

Болезни желчевыводящих путей - обструкция (закупорка) внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей. Цирроз печени развивается через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока;

Длительный венозный застой печени (констриктивный перикардит, венооклюзионная болезнь, сердечная недостаточность)

К сожалению, нередко причину, вызвавшую цирроз, выявить невозможно, в таком случае его называют криптогенным циррозом (т.е. с неизвестной причиной).

Симптомы цирроза печени

В течение длительного времени, годами в озможно слабое проявление симптоматики или почти полное её отсутствие . Наиболее распространенные жалобы: слабость, утомляемость, тянущие ощущения в области печени.

Призна ками заболевания могут быть сосудистые «звездочки», расширения мелких кровеносных капилляров кожных покровов плечевого пояса, эритема кистей рук («печёночные ладони») и т.д.

С развитием болезни происходит формирование портальной гипертензии (застой крови и повышение давления в воротной вене, по которой вся кровь от кишечника должна попасть в печень), с особой симптоматикой: асцит (свободная жидкость в животе) , увеличение размеров селезенки, которое, зачастую, сопровождается лейкоцитопенией и тромбоцитопенией (падением в крови числа тромбоцитов и лейкоцитов) , проявляется венозная сетка в области живота.

Характерным показателем наличия у пациента портальной гипертензии считается варикозное расширение вен пищевода, этот симптом диагностируется в ходе гастроскопии или рентгенологического исследования.

Появля ются признаки гипопротеинемии (снижение белка) , анемии, растет уровень СОЭ в крови, билирубина, активность трансаминаз. Это является показателем прогрессирования цирроза печени («активный цирроз»).

Заболевание может сопровождать ся кожным зуд ом, проявляется желтушность, растут показатели холестерина в крови (проявление холестаза).

У пациентов нарастает снижение работоспособености, ухудшение общего самочувствия, снижение массы тела, истощение организма. Это вед ет к развитию печеночной недостаточности.

К симптомам цирроза можно отнести:

  • Кровоточивость десен,
  • Носовые кровотечения
  • Увеличение в объеме живота,
  • Появление изменений со стороны сознания и поведения.

Все это говорит об осложнениях заболевания (по международной классификации это классы В и С).

Жалобы, предъявляемые больными циррозом печени :

  • похудание,
  • повышенная утомляемость,
  • различные нарушения сознания и поведения (снижение концентрации внимания, сонливость днем, нарушение ночного сна и т.д.),
  • снижение аппетита и дискомфорт в животе (вздутие, ощущение быстрого насыщения во время еды),
  • желтуха (окрашивание кожи, склер в желтый цвет),
  • посветление или обесцвечивание кала,
  • потемнение мочи,
  • боли в животе,
  • отечность голеней и (или) увеличение размеров живота за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит),
  • кровотечения: носовые, желудочно-кишечные, из десен, геморроидальные, а также подкожные кровоизлияния, частые бактериальные инфекции (дыхательных путей и др.),
  • снижение полового влечения,
  • у мужчин - нередко гинекомастия (увеличение молочных желез).

При осмотре больного выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангиэктазии ("звездочки", "паучки") на коже верхней половины туловища, эритема ладоней покраснение ладоней ("печеночные ладони"), "лаковый язык" малинового цвета, "печеночный язык".

Диагностика цирроза печени

Диагностировать цирроз печени и выявить изменения в строении и функционировании внутренних органов можно с помощью ультразвукового или радиоизотопного исследования, компьютерной томографии. Лапароскопия и биопсия также помогают определить неоднородность печени и селезенки, стадию цирроза.

Начальным этапом диагностики (при первом обращении больного к врачу) является уточнение жалоб пациента и общий осмотр больного. К сожалению, из-за возможности клеток печени к восстановлению, развитие цирроза печени может долгое время быть бессимптомным.

Однако, большинство больных циррозом жалуются на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, снижение веса, кожный зуд, боли в суставах, выпадение лобковых волос.

При пальпации живота, отмечают изменение размеров (уменьшение или увеличение) печени и ее структуры. Поверхность печени становится бугристой, а консистенция – уплотненной. Пальпация печени болезненна.

При осмотре пациента, наибольшее внимание необходимо уделить состоянию кожных покровов, ногтей, волос.

Кожа больного циррозом печени может быть желтушной. К другим проявлениям цирроза на коже относятся «сосудистые звездочки» – небольшие пятнышки расположенные обычно на коже верхней части туловища, состоящие из расширенных кровеносных сосудов и ладонной эритемой (красная окраска ладоней). Появление этих кожных знаков обусловлено неспособностью печени инактивировать женские половые гормоны вызывающие расширение кровеносных сосудов. Волосы и ногти больного тонкие и ломкие – признак нарушения обмена витаминов и железа.

В 50% случаев цирроза наблюдается увеличение селезенки.

В процессе сбора анамнестических данных (опрос больного) важно выяснить возможную причину развития цирроза (вирусный гепатит, алкоголизм).

Первый этап диагностики позволяет установить предположительный диагноз цирроза печени. Принимая во внимание тот факт, что цирроз печени подразумевает глубокую морфологическую реорганизацию печени проводят дополнительные обследования для определения морфологических характеристик поражения печени. Порой удается установить лишь морфологический тип цирроза. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется при помощи обычной радиографии живота.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить общие очертания и размеры печени, диаметр воротной вены и структуру тканей печени. Также УЗИ используют также для определения очагов злокачественного перерождения тканей печени (рак).

Радионуклидное исследование (сцинтиграфия) заключается во введении в организм радиоактивного элемента (радиофармацевтическое вещество) и наблюдением за его фиксацией в органах. Этот метод обладает меньшей разрешающей способностью, чем ультразвуковое исследование, однако, в отличии от последнего, сцинтиграфия печени предоставляет возможность оценить функцию печени. При циррозе, уменьшается способность печени захватывать и удерживать радиофармацевтические вещества. Осаждение радиофармацевтического препарата в костях таза и позвоночника является неблагоприятным признаком, говорящим о критическом снижении функции печени.

Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс помогают определить очаги ракового роста в пораженной циррозом печени. Под контролем ультразвука эти очаги могут быть пунктированы, а полученные материалы исследованы на предмет гистологической принадлежности. Как уже упоминалось выше, одним из осложнений цирроза печени является злокачественная трансформация клеток печени с развитием первичного рака печени (печеночно-клеточный рак). Как правило, определение в печени очага злокачественного роста при помощи одного из методов визуализации коррелирует с повышением содержания в крови особого белка альфа-фетопротеина, который является маркером опухолевого роста.

Наиболее информативным методом диагностики внутреннего кровотечения при циррозе является фиброгастродуоденоскопия , которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения – язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Биохимические исследования выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l)) и АСАТ(AST, аспартат аминотрансфераза, норма 5-35 Ед./л (U/l)), а так же прогрессивный рост концентрации билирубина в крови (норма связанный билирубин 0,1-0,3 мг/дл; свободный билирубин 0,2-0,7 мг/дл). Параллельно отмечается снижение фракции альбуминов крови (белки синтезируемые в печени) и повышение фракции глобулинов.

Лабораторные методы исследования :
Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Анемия может быть вызвана как нарушением кроветворения (недостаток железа, фолиевой кислоты), так и потерей крови во время внутренних кровотечений либо повышенным разрушением эритроцитов в селезенке при гиперспленизме. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение – признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.

Лечение цирроза печени

Медикаментозное лечение цирроза печени должено осуществляться под контролем квалифицированного специалиста, а также сопровождаться неукоснительным соблюдением особой диеты () и режима дня.

В качестве поддерживающих мер возможно применение ().

Профилактические мероприятия

  • предупреждение заражения острым вирусным гепатитом
  • отказ от алкоголя
  • гепатопротекторы

Диета

Урсодезоксихолевая кислота

Для восполнения дефицита жёлчных кислот в кишечнике, вызванного билиарной недостаточностью, целесообразно применять урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), выпускающуюся под торговыми названиями , Урсофальк. Дозировка 10-15 мг на 1 кг веса пациента 1 раз в день на ночь способствует восстановлению процессов пищеварения. Действие УДХК включает следующие моменты:

  1. увеличение поступления жёлчи и панкреатического сока в кишку за счёт стимуляции их продукции
  2. разрешение внутрипечёночного холестаза
  3. усиление сокращения жёлчного пузыря
  4. омыление жиров и повышения активности липазы
  5. повышение моторики кишечника, улучшающей смешивание ферментов с химусом
  6. нормализация иммунного ответа, снятие аутоиммунного поражения печени

Клеточная терапия

Традиционное лечение в основном заключается в применении фармацевтических средств для защиты печёночных клеток от повреждения, стимуляции выделения жёлчи, коррекции нарушений обмена веществ. Без сомнения это улучшает состояние больного, но не в силах остановить развитие заболевания. Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Однако после внедрения в клиническую практику лечения стволовыми клетками шансы победить болезнь значительно увеличились.

Осложнения при циррозе печени

Цирроз печени часто сопровождается осложнениями: обильные кровотечения из расширенных вен пищевода (кровавая рвота ,при которой несвоевременная помощь чревата летальным исходом), тромбоз портальной вены, перитониты и т.д. Все эти факторы обуславливают развитие печеночной недостаточности.

Течение болезни при неактивном циррозе медленное, но прогрессирующее, при активном – быстротечное (на протяжении нескольких лет).

Неправильный образ жизни, вредные привычки, нарушение режима питания, алкоголизм запускают некротические изменения в тканях печени.

Сочетание этих факторов с вирусным гепатитом резко ускоряет переход в цирроз. Терминальная стадия заболевания независимо от формы цирроза характеризуется симптомами печеночной недостаточности вплоть до печеночной комы.

Профилактика цирроза печени

Лечебно-профилактические мероприятия у больных циррозом печени начинаются с вторичной профилактики.

Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается:
1. в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50-60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В;
2. в категорическом исключении алкоголя;
3. в при помощи гепатопротекторов (). Прием этих лекарств допустим по рекомендации врача.

Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактивными формами цирроза печени, которые охватывают около 80% всех больных распространенными формами цирроза печени.

При вирусных циррозах антивирусная терапия из-за малой эффективности и значительных побочных реакций широкого распространения не получила.

При алкогольных циррозах прекращение употребления алкоголя за исключением терминальных стадий заболевания дает исключительно благоприятный терапевтический эффект.

Диета . Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Показан .

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) это прогрессирующее аутоиммунное заболевание печени, когда иммунная система организма борется против своих клеток, повреждая и уничтожая их.

ПБЦ характеризуется поражением желчных протоков, которое приводит к развитию цирроза - диффузного заболевания печени, при котором происходит гибель ткани и постепенная ее замена на грубую фиброзную ткань (фиброз печени). А также образованием крупных или мелких узлов рубцовой ткани, изменяющих структуру печени. Первичный билиарный цирроз, как правило, является заболеванием людей старшего и среднего возраста, развивается преимущественно у женщин 40-60 лет.

В настоящее время, до конца не выявлены причины возникновения первичного билиарного цирроза печени. Известно, что определенную роль здесь играет наследственность, то есть генетическая предрасположенность, когда заболевание передается по родительской линии к детям. Развитие и появление заболевания также может быть связано с целиакией – хроническим заболеванием тонкого кишечника, при непереносимостью белка (глютена), содержащегося в злаковых культурах (рожь, пшеница, ячмень, овес); ревматоидным артритом - аутоиммунным воспалительным повреждением крупных и мелких суставов.

На различных стадиях: разные симптомы билиарного цирроза. Симптомы начальной стадии - это ярко выраженная слабость, возникающий зуд, потемнение кожи, бляшки на веках, увеличенная селезенка. Симптомы развернутой стадии: прогрессирующая боль в мышцах, отсутствие аппетита, сильное похудение; усиление кожного зуда; размер селезенки и печени значительно увеличивается; возможны кровотечения. У вторичного билиарного цирроза такие симптомы: кожных зуд уже на клинической стадии; боли в правом подреберье; интенсивная желтуха; рост температуры, потливость, озноб; печень и селезенка увеличены и болезненны; печеночно-клеточная недостаточность, что уже является признаком цирроза печени.

Главным фактором успешного лечения билиарного цирроза – является качественная и своевременная диагностика. На этапе диагностики изучаются анализы крови, мочи, а также материал, взятый при биопсии. Проводятся УЗИ, инфузионная холангиография, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, пункционная биопсия печени радиоизотопная гепатография. Лечение - медикаментозное, в зависимости от ситуации. При вторичном билиарном циррозе рекомендуется также диета со снижением употребления соли. Прогнозы при лечении значительно более позитивные при выявлении заболевания на ранней стадии. Сравнивая сегодняшнюю ситуацию с предшествующими десятилетиями – есть значительный прогресс в диагностике и в появлении эффективных методов лечения. Недавнее исследование показало, что среди пациентов лечившихся новыми препаратами выживаемость значительно повысилась. Что свидетельствует в сторону самого оптимистичного прогноза.

Каждое заболевание имеет характерные признаки, которые объективно отражают страдания человеческого организма. Симптомы цирроза печени с начала болезни постепенно усиливаются, приобретают более агрессивный характер. Своевременное выявление отклонений от нормы сокращает сроки диагностики и помогает оценить тяжесть состояния здоровья.

Первые проявления болезни

Неспецифические признаки цирроза печени на ранней стадии разнообразны, и, для того чтобы правильно распознать патологию, нужно выявить каждый симптом. К первым проявлениям болезни относятся:

  • Ощущение боли под правым ребром или в верхней части живота. Этот симптом часто возникает в ответ на поедание жирной, перченой пищи, жареных блюд со специями или спиртсодержащих напитков.
  • Нарушение функции ЖКТ - тошнота, диарея, рвота желчью и пищей, метеоризм, сопровождающийся вздутием живота, отсутствие аппетита.
  • Искажение вкуса с ощущением горечи, сухости во рту.
  • Чувство постоянной усталости, невозможность выполнить привычную работу, эмоциональная нестабильность и раздражительность.
  • Появление желтого оттенка слизистых оболочек, кожи и глазных склер.

Первые симптомы цирроза печени свойственны и для других заболеваний гепатобилиарной системы. На этом этапе клиническая картина напоминает острый гепатит, холецистит, желчнокаменную болезнь, замедляя правильную диагностику и усложняя лечение.

Основные признаки патологии

Цирроз печени на ранней стадии может иметь симптомы, позволяющие более точно поставить диагноз. Выявить цирроз можно по таким знакам:

  • Незначительная боль под правым ребром, напоминающая покалывание, нарастает, приобретая тупой и постоянный характер. Неприятное ощущение может возникнуть в покое без предварительной нагрузки пищей.
  • Характерные признаки цирроза печени - «сосудистые звездочки» или телеангиэктазии на подбородке, щеках, крыльях носа, груди и наружной поверхности предплечий. Размеры артериальных звездочек в среднем 0,5 см. При надавливании бледнеют, но быстро восстанавливают цвет.
  • Геморрагический синдром проявляется периодическими кровотечениями из носа или ЖКТ. Из желудочно-кишечного тракта кровь может выходить в форме «мелены» (темного кала) или в неизмененном виде.
  • Постоянное ощущение тошноты, периодически возникает рвота «кофейной гущей», что свидетельствует о кровотечении в желудке.
  • Увеличение молочной железы у мужчин и выпадении волос на всей поверхности тела - важный признак, позволяющий отличить цирроз печени или любое другое заболевание.
  • Симптом печеночных ладоней и стоп проявляется покраснением кожи на соответствующих местах. Мелкие сосуды на лице расширяются.
  • В 50% случаев увеличивается селезенка.
  • Кожа и слизистые оболочки имеют интенсивную желтую окраску. Желтуха на фоне остальных симптомов облегчает такую задачу, как распознать цирроз печени. Возникает атрофия кожных покровов, повышается ее ранимость. Пожелтение кожи сопровождается навязчивым зудом, возникающим из-за токсического действия билирубина.
  • Мышечная масса уменьшается, человек ощущает слабость.
  • Отмечается половая дисфункция, у женщин наступает аменорея.
  • Утолщение кончиков пальцев и деформации мелких суставов, сопровождающиеся ноющей болью.
  • Внешние признаки цирроза проявляются одновременно с нарушениями высшей нервной деятельности. Истощение психических процессов проявляется депрессивным настроением, отсутствием желания лечиться и бороться за жизнь, эмоциональной подавленностью, ухудшением памяти, угнетением сознания. Пациенты обычно хотят спать днем, а ночью мучаются от бессонницы.
  • Такие признаки цирроза печени, как увеличение живота при общем истощении, обусловлены увеличением органа из-за разрастания соединительной ткани и выходом плазмы из сосудистого русла со скоплением жидкости в брюшной полости. Это объективно отражает нарушение функции синтеза белка в печени.

Признаки и симптомы цирроза печени позволяют определить предварительный диагноз, который позволит составить план для дальнейших исследований.

Симптомы осложнений

Цирроз печени на ранней стадии при отсутствии лечения или неправильно поставленном диагнозе незамедлительно приводит к развитию смертельных осложнений . Тяжелое состояние больных обусловлено срывом компенсаторных механизмов и декомпенсацией патологического процесса.


  • При асците отмечается непропорциональное к телу увеличение живота. Кожа становится блестящей и натянутой, при постукивании привычный барабанный звук притупляется. На передней стенке живота из-за расширения подкожных вен появляется «голова медузы». Скопление жидкости в брюшной полости опасно сдавлением внутренних органов, что провоцирует ишемию и некроз тканей, создавая выгодные условия для развития бактериального перитонита.
  • Неврологические признаки и симптомы цирроза печени постепенно становятся более выраженными. Появляются галлюцинации, бредовые идеи, больной становится агрессивным, развивается печеночная кома.
  • Профузные кровотечения из прямой кишки или пищевода. Последнее напоминают рвоту, однако содержимое масс полностью состоит из неизмененной крови.
  • Злокачественная опухоль печени, которая ускоряет истощение организма.
  • Нарушения со стороны других систем, которые проявляют симптомы соответственно пострадавшему органу.

Диагностические критерии

Так как диагностировать цирроз печени лишь по клиническим симптомам нельзя, в медицине используются лабораторные, аппаратные и эндоскопические исследования. Полученные данные можно использовать и для оценки тяжести состояния больного.

Лабораторные данные

С такой задачей, как определить цирроз печени, с помощью общего анализа крови или мочи справиться невозможно. При изучении результатов ОАК отмечается снижение гемоглобина и общего числа эритроцитов, что указывает на хроническую кровопотерю при циррозе. Белые клетки крови (лейкоциты) увеличиваются - это признак воспаления. ОАМ позволяет оценить функцию работы почек.

Целенаправленная диагностика цирроза печени начинается с биохимического исследования крови. Наиболее важными показателями являются печеночные трансаминазы (АЛТ и АСТ). Их количество повышается только при гибели клеток печени. Также по уровню альбумина и глобулинов можно оценить способность органа к синтезу белка. Печеночные пробы тоже входят в это исследование. При циррозе билирубин повышается за счет прямых и непрямых фракций.

Инструментальные и аппаратные способы исследования

Точная диагностика цирроза печени невозможна без исследования с помощью новых технологий.

Понимание признаков заболевания поможет своевременно обратиться к доктору за помощью. Участвуйте в обсуждении темы, рассказывайте, какие симптомы лично вы наблюдали у людей в комментариях под статьей.


Главное, что стоит уяснить человеку, которому поставлен диагноз «цирроз печени», и его близким, это то, что данное заболевание – не приговор. Цирроз печени излечим: смертность от этой болезни ранее составляла порядка 20 человек на 100 000 населения, а теперь за счет совершенствования медикаментозных препаратов и методики пересадки органа летальный показатель и того меньше.

Симптомы и развитие болезни цирроз печени

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением дольковой структуры этого важнейшего органа за счет разрастания соединительной ткани.

Выраженность клинических симптомов цирроза печени зависит от причин возникновения цирроза, активности его прогрессирования и степени поражения печени.

Первоначально заболевание цирроз печени протекает с минимальными проявлениями (метеоризм, снижение работоспособности и др.).

Позднее обнаруживаются:

  • периодическая тупая боль в правом подреберье, провоцируемая приемом алкоголя или нарушениями диеты и не купируемая приемом спазмолитиков;
  • быстрое насыщение (ощущение переполнения желудка);
  • кожный зуд;
  • повышение температуры тела;

При дальнейшем развитии цирроза печени возникают:

  • признаки портальной гипертензии (повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации: в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене);
  • варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен.

Как правило, прогрессирующий цирроз печени у человека ведет к снижению массы тела, дистрофии.

Характерные признаки заболевания:

  • ладонная эритема (покраснение ладоней);
  • также симптомом цирроза печени являются телеангиэктазии («сосудистые звездочки», проступающие на лице и теле, тонкие подкожные сосуды);
  • у мужчин может отмечаться гинекомастия (увеличение молочных желез).

Выявив симптомы цирроза печени, лечение должно быть начато незамедлительно.

Диагностика цирроза печени и осложнения заболевания

Основными осложнениями цирроза печени являются:

1. Печеночная энцефалопатия.

3. Портальная гипертензия.

4. Инфекционные осложнения (чаще всего встречаются инфекции дыхательных путей и мочевыделительной системы).

5. Рак печени.

Диагностика болезни цирроз помощи проводится при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • иммунологическое исследование крови.

Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости определяет их размеры и структуру, наличие жидкости в брюшной полости и повышение давления в печеночных сосудах.
  • Компьютерная томография органов брюшной полости позволяет увидеть более точную структуру печени, наличие жидкости в полости живота в минимальных количествах.
  • Радионуклидное сканирование проводят с использованием изотопов. По тому, как изотопы накапливаются и располагаются в печени, можно выявить различные патологии, в том числе доброкачественные и злокачественные новообразования.
  • Ангиография - исследование сосудов печени с целью определения повышения в них давления.
  • Биопсия печени (взятие пункции; осуществляется тонкой длинной иглой, которую вводят через кожу в печень под контролем УЗИ-аппарата) - самый эффективный метод, позволяющий увидеть под микроскопом строение печени и установить стадию заболевания.
  • К диагностической лапароскопии прибегают, если имеются сомнения в диагнозе. Она выполняется путем введения специальной камеры через отверстие на передней стенке живота и позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов и сосудов брюшной полости.

Какие бывают типы цирроза печени: классификация разновидностей

В этом разделе статьи описано, какой бывает цирроз печени по морфологическим признакам, этиологии и клиническому лечению.

I. Виды цирроза печени по морфологическим признакам:

Цирротичная печень не только увеличена или уменьшена в размерах, она также необычайно плотная, шероховатая и бугристая, поскольку внутри нее происходит избыточное разрастание соединительной ткани (фиброз) и формирование ложных долек за счет образования узелков. В зависимости от размера узелков различают 3 вида цирроза.

1. Микронодулярный (мелкоузловой) цирроз - диаметр узелков колеблется в промежутке 13 мм. Размер печени при этом может оставаться нормальным, но чаще всего она несколько увеличена. Эта форма характерна для алкогольного цирроза, а также цирроза, связанного с нарушением оттока желчи и нарушением оттока венозной крови.

2. Макронодулярный (крупноузловой) цирроз - диаметр узелков от 3 мм и более. Сама печень при этом, как правило, значительно увеличена, хотя в отдельных случаях может быть и уменьшена. Этот вид цирроза наблюдается при болезни, вызванной хроническим вирусным гепатитом, и некоторых генетических нарушениях (дефицит фермента альфа-1-антитрипсина).

3. Смешанный цирроз - диагностируется при наличии практически одинакового количества крупных и мелких узелков. Представляет собой промежуточную стадию перехода микронодулярного цирроза в макронодулярный.

II. Типы цирроза печени по этиологии:

1. Вирусный цирроз возникает на фоне В, С и D.

2. Алкогольный цирроз. Вследствие длительного злоупотребления алкоголем сначала развивается жировая дистрофия печени, затем - алкогольный гепатит и, наконец, цирроз.

3. Лекарственный цирроз возникает в результате длительного приема ряда лекарственных препаратов, которые в больших количествах способны пагубно влиять на клетки печени (например, некоторые антибиотики).

4. Вторичный билиарный цирроз развивается при длительной закупорке внепеченочных желчных путей желчным камнем, послеоперационным рубцом или доброкачественной опухолью.

5. Врожденный цирроз проявляется при следующих заболеваниях:

  • называют ласковым убийцей: это заболевание в 97 % случаев приводит к циррозу печени, но при этом на протяжении длительного времени не имеет никаких клинических проявлений.
  • гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, характеризующаяся нарушением метаболизма меди);
  • гемохроматоз (нарушение обмена железа с накоплением его в печени);
  • гликогенозы (недостаток ферментов, участвующих в обмене гликогена).

6.Застойный цирроз развивается при недостаточности кровообращения, обусловленного:

  • констриктивным перикардитом (утолщение и сращение листков перикарда, приводящего к сдавливанию камер сердца и ограничению их диастолического наполнения);
  • болезнью Бадда-Киари (нарушение оттока крови из печени).

7. Алиментарный цирроз возникает при тяжелой форме сахарного диабета и ожирении.

8. Циррозы печени неясной этиологии:

  • криптогенный (является основным показанием для трансплантации печени, поскольку развивается очень быстро);
  • первичный билиарный (характерен в основном для женщин в период менопаузы);
  • индийский детский (чаще всего встречается в Индии; болеют им в основном дети в возрасте от 1 года до 3 лет).

III. Классификация цирроза печени по клиническому течению:

1. Подострый цирроз - начальная стадия развития цирроза печени на фоне острого гепатита.

2. Быстро прогрессирующий цирроз - клиническая картина выражена ярко, очень быстро развиваются осложнения.

3. Медленно прогрессирующий цирроз - симптомы этой разновидности цирроза печени развиваются постепенно, болезнь достаточно долго протекает без осложнений.

4. Вялотекущий цирроз - клинические симптомы практически отсутствуют, изменения в анализах минимальные.

5. Латентный цирроз печени (от лат. latentis - «скрытый», «невидимый») - первые клинические симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда уже наступило резкое нарушение печеночных функций. Диагноз, как правило, ставится случайно.

Стадии цирроза печени и профилактика болезни

  • Стадия компенсации - клетки печени работают в усиленном режиме, поэтому симптомы заболевания отсутствуют.
  • Стадия субкомпенсации - появляются первые признаки цирроза. Ресурсы здоровых клеток печени заканчиваются, она функционирует не в полном объеме.
  • Стадия декомпенсации проявляется в виде печеночной недостаточности. Заболевание представляет реальную угрозу для жизни и нуждается в немедленном лечении под наблюдением врачей.

Для профилактики цирроза печени необходимо:

  • устранение или ограничение действия причин, приводящих к циррозу печени (снижение употребления алкоголя, вакцинация от );
  • своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени.

Цирроз печени излечим: как лечить заболевание и прогноз жизни

Существует несколько принципов, как лечить цирроз печени, основными из них являются следующие:

  • устранение причин, приведших к циррозу: при алкогольном циррозе печени необходимо исключить из употребления спиртные напитки, а также провести дезинтоксикационную терапию (выведение из организма продуктов распада алкоголя). Лечение цирроза, возникшего на фоне вирусного гепатита, начинают с лечения гепатита. Если цирроз печени развивается вследствие лекарственного гепатита, необходимо прекратить прием данного препарата;
  • назначение диеты, гепатопротекторов: рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков, жирного, жареного, острого, копченого, всех видов колбас и консервов. Исключить из рациона грибы, чеснок, помидоры, томатный сок, шоколад, а при развитии асцита - и поваренную соль. Питание осуществляется 5-6 раз в сутки, небольшими порциями;
  • устранение осложнений цирроза печени.

При неэффективности медикаментозного лечения больным рекомендуется пересадка печени.

Прогноз цирроза печени определяется многими факторами: причиной, по которой возник цирроз, возрастом больного, стадией болезни, активностью процесса, эффективностью проводимой терапии.

К сожалению, полностью справиться с данным заболеванием (за исключением случаев, когда была сделана пересадка печени) современная медицина не в состоянии. Однако прогноз жизни при циррозе печени оптимистичен: этот диагноз не смертелен, его нужно и можно эффективно лечить. Устранение изначальной причины, правильный образ жизни, тщательное выполнение рекомендаций врача - все это способствует тому, что цирроз печени долгое время будет оставаться компенсированным.

Больные циррозом печени признаются ограниченно трудоспособными (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе, активных формах заболевания и наличии осложнений - нетрудоспособными (инвалидность II и I группы).

Статья прочитана 9 947 раз(a).

Слово цирроз происходит от греческого «kirros» - «рыжий», что соответствует цвету печени при данной патологии. Цирроз представляет собой диффузное разрастание соединительной ткани во всем органе с формированием узлов. Именно распространенность процесса отличает цирроз от фиброза и образования рубцов, иногда цирроз развивается из постнекротических рубцов.

Биопсия печени - самый чувствительный метод диагностики цирроза, однако в 10% случаев с ее помощью заболевание диагностировать не удается. Согласно традиционной морфологической классификации цирроз подразделяют на крупноузловой и мелкоузловой варианты, в последнем случае диаметр узлов составляет 3 мм и меньше. Однако классификация условна, так как в печени одного и того же пациента часто могут присутствовать как крупные, так и мелкие узлы.

Размер узлов обычно увеличивается по мере прогрессирования цирроза . Алкогольный цирроз, как правило, мелкоузловой.

а - Пальмарная эритема («печеночные ладони»).
Выраженное покраснение кожи в области тенара, гипотенара и пальцев, в центре ладони кожа нормального цвета.
б - Типичная сосудистая звездочка с расширенной артериолой в центре и отходящими от нее радиально веточками.
в - Ногти больного хроническим активным гепатитом аутоиммунной этиологии в фазе декомпенсации, с хорошим ответом на применение глюкокортикоидов.
Учитывая неизмененные у основания ногти, при дальнейшем адекватном лечении возможно восстановление белоксинтетической функции.
г - Увеличение околоушных желез и телеангиэктазии на коже лица у больного алкоголизмом.

Классификация цирроза в зависимости от его этиологии

Вирусные гепатиты :
- гепатит В (HBV);
- гепатит С (HCV).

Токсины :
- алкоголь - алкогольный цирроз;
- железо - гемохроматоз;
- медь - болезнь Вильсона;
- метилдофа - лекарственный цирроз; - мышьяк.

Холестаз :
- мелкие протоки - синдром Кароли;
- первичный билиарный цирроз;
- крупные протоки - вторичный билиарный цирроз;
- мелкие и крупные протоки - склерозирующий холангит.

Венозная обструкция :
- мелкие вены - веноокклюзионная болезнь;
- крупные вены - синдром Бадда-Киари;
- врожденный дефект мембран;
- кардиальный цирроз.

Другие :
- аутоиммунные реакции - люпоидный гепатит;
- неалкогольная жировая дистрофия печени - криптогенный цирроз.


Мелкоузловой цирроз (а). Печень реципиента, удаленная при трансплантации. Контуры печени неровные за счет рубцового процесса, множество мелких узлов регенерации создают эффект зернистой поверхности.
Срез печени больного с мелкоузловым циррозом (б). Нормальная печеночная ткань замещена многочисленными мелкими одинакового размера узлами регенерации, каждый из которых окружен тонкой прослойкой соединительной ткани.
Желтый цвет узлов обусловлен жировой дистрофией.

При циррозе печень может быть увеличена, нормальных размеров или уменьшена и даже сморщена. При мелкоузловом варианте архитектоника печени полностью нарушена, узлы лишены центральных вен и портальных трактов. При крупноузловом циррозе среди рубцовой ткани могут сохраняться участки нормальной ткани печени, что затрудняет диагностику с помощью биопсии печени.

Кроме того, полученный биопсийный материал нередко крошится . Для активного цирроза характерно наличие клеток воспаления и ступенчатых некрозов, в зависимости от этиологии можно обнаружить также включения железа, жировой ткани и признаки холестаза. По мере прогрессирования цирроза его активность снижается, в терминальной стадии установить его этиологию по биопсийному материалу, как правило, невозможно.

Изменения кожи , встречающиеся у пациентов с циррозом, также помогают диагностировать хроническое заболевание печени. Пальмарная эритема («печеночные ладони») представляет собой покраснение в области возвышений большого пальца и мизинца без вовлечения центральной части ладони. Это рефлекторное усиление местного кровотока характерно не только для цирроза.

Ярко-красные телеангиэктазии на лице , как и увеличение околоушных желез, указывают на алкогольную этиологию цирроза. Еще одно типичное для цирроза изменение кожи - сосудистые звездочки, представляющие собой артериолы с отходящими от них тонкими боковыми ветвями. Обнаружить их можно только на руках и верхней части туловища (область бассейна верхней полой вены).

Лейконихия (появление белых полосок на ногтях) - признак нарушения белкового обмена, часто сопутствующий хроническим заболеваниям печени. Симптом барабанных палочек - редкое, но примечательное проявление патологии печени, связанное с общей гипоксией в результате формирования внутрилегочных шунтов.

Контрактура Дюпюитрена , ранее считавшаяся симптомом алкогольного цирроза, часто встречается и при других заболеваниях, а в ряде случаев носит доброкачественный семейный характер. Кровотечения из мест инъекций и пурпура появляются, когда заболевание печени приводят к коагулопатии. Генерализованная гиперпигментация кожи в большей степени характерна для билиарного цирроза и гемохроматоза.

Артралгии и артриты присущи хроническому активному аутоиммунному гепатиту и первичному билиарному циррозу, тогда как при гемохроматозе наблюдают эрозивные артриты и хондрокальциноз. Выпадение волос на теле, в том числе на лобке, особенно у мужчин, а также атрофия яичек сопутствуют гормональным изменениям при циррозе. Отложение меди в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера) - патогномоничный симптом болезни Вильсона.


а - Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
б - Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
в - Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
г - Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

Для цирроза характерны отеки конечностей и асцит, при тщательном обследовании можно обнаружить расширенные вены передней брюшной стенки - коллатерали, несущие кровь из нижнего венозного бассейна в верхний в случае нарушения проходимости нижней полой вены. Варикозное расширение пупочных вен, образующее «голову медузы», встречается гораздо реже. Одно из наиболее грозных осложнений асцита - спонтанный бактериальный перитонит, который, если не начать лечение безотлагательно, обычно приводит к смерти больного.

Диагноз ставят при обнаружении большого количества лейкоцитов (более 250/мл) в асцитической жидкости, подозревать перитонит нужно у любого пациента с асцитом при внезапном ухудшении самочувствия без очевидных на то причин. Психические нарушения как проявление печеночной энцефалопатии, сопровождающееся характерными изменениями на электроэнцефалограмме, - симптом прогрессирования заболевания.


Избражение, полученное при ультразвуковом исследовании больного циррозом с асцитом.
Асцитическая жидкость выглядит как участок темного цвета, определяется неровный контур печени.
а - Электроэнцефалография больного с печеночной энцефалопатией.
Определяется характерная трехфазная электрическая активность, преимущественно в лобных отведениях.
б - Эндоскопическая ретроградная холангиограмма больного с циррозом после чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Контуры периферических желчных протоков извиты (белая стрелка) вследствие рубцевания, приводящего к сморщиванию печени.
Печень уменьшена в размерах. Стент (обозначен короткими черными стрелками) соединяет систему воротной вены с системой печеночных вен.

Свойственное циррозу истончение внутрипеченочных желчных протоков можно установить с помощью ретроградной холангиографии, однако применение этого инвазивного вмешательства только в целях диагностики не оправдано. Основной метод выявления портальной гипертензии - УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет увидеть узловую структуру паренхимы печени, ее неровные контуры и асцит, отсутствие которых никоим образом не исключают цирроз.


Ранние признаки цирроза (а): печень немного уменьшена, паренхима изменена.
Диагноз подтвержден морфологически (б). Изменения печени позволяют заподозрить гемохрамотоз.
Компьютерная томография.

Компьютерную томографию и МРТ применяют для диагностики выраженных изменений печени, начальные стадии цирроза эти методы позволяют распознать не всегда. В редких случаях при помощи компьютерной томографии можно определить этиологию заболевания печени, например гемохроматоз. Магнитно-резонансную ангиографию и трехмерную компьютерную томографию используют для оценки проходимости сосудов печени, кроме того, они позволяют определить выраженность портальной гипертензии.


а - Портальная гипертензия: определяется сморщенная печень и кровоток по венозным коллатералям.
Магнитно-резонансная ангиография.
б - Магнитно-резонансная ангиография другого пациента с портальной гипертензией.
Определяется выраженное варикозное расширение вен и коллатеральный кровоток.

Варикозное расширение пищеводных вен устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием барием, а также с помощью компьютерной томографии, однако методом выбора диагностики данной патологии признана оптико-волоконная эндоскопия, особенно если необходимо исключить кровотечение из варикозно расширенных вен.

Варикозно расширенные вены пищевода можно обнаружить у трети больных циррозом печени, кровотечения из них обусловливают треть всех летальных при циррозе исходов. Вероятность кровотечения можно установить по размеру, цвету, особым локальным симптомам на стенке сосудов и высокому градиенту давления в печеночных венах.


а - Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б - Варикозное расширение вен - многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в - Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г - Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

Согласно классификации японской ассоциации по изучению портальной гипертензии, варикозно расширенные вены пищевода характеризуются по степеням:
0 - не определяются,
1 - мелкие, неизвитые,
2 - более 50% радиуса пищевода, извитые,
3 - более 50% радиуса пищевода.

Существуют следующие локальные симптомы на стенке варикозно расширенных вен, указывающие на высокую вероятность кровотечения из них: вишневые пятна, желобовидные углубления слизистой оболочки, геморрагические пузырьки.

Портальная гипертензия может сопровождаться и другой сосудистой патологией ЖКТ, так, у 5-15% больных циррозом выявляют варикозное расширение вен желудка. Варикозное расширение вен в области дна желудка без расширения вен пищевода указывает на высокий риск тромбоза селезеночных вен.

У больных с портальной гипертензией нередко обнаруживают варикозно расширенные вены прямой кишки, представленные единичными или множественными узлами, но они редко служат причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Варикозное расширение вен вышележащих отделов толстого кишечника практически не встречается. Варикозное расширение прямокишечных вен необходимо дифференцировать от геморроя.

Все чаще встречается гастропатия , ассоциированная с портальной гипертензией, преимущественно у пациентов с портальной гипертензией (у 40-80% из них). Выделяют начальную, умеренную и выраженную степени гастропатии. Для начальной степени клинические проявления нехарактерны, при выраженной степени высок риск кровотечения.


Несколько реже у больных с портальной гипертензией можно обнаружить варикозное расширение вен антрального отдела . Поскольку данная патология наблюдается и при отсутствии портальной гипертензии, при ее наличии у больного трудно определить, является ли варикозное расширение вен желудка самостоятельным состоянием или проявлением гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией. Изменения, подобные гастропатии, можно обнаружить и в других отделах ЖКТ, включая толстый кишечник.

Несмотря на то что ассоциированная с портальной гипертензией гастропатия макроскопически напоминает катаральный гастрит, ее гистологическая картина иная - определяют расширенные вены слизистой оболочки и подслизистого слоя, тогда как воспалительный инфильтрат отсутствует.

Существует несколько методов диагностики варикозно расширенных вен при портальной гипертензии . Компьютерная томография позволяет увидеть расширенные околопищеводные и околоселезеночные вены, венозные шунты, а также установить наличие асцита. Кроме того, с помощью этого метода можно обнаружить «псевдоцирротические» изменения печени, связанные, например, с метастатическим процессом и его лечением. При применении контрастирования у пациентов с заболеваниями печени необходимо помнить о возрастающем при этом риске гепаторенального синдрома.

С помощью УЗИ можно определить диаметр портальной вены , а допплеровское исследование позволяет оценить ее проходимость и направление тока крови. Посредством чрескожной спленопортографии можно увидеть расположение венозных коллатералей, однако этот довольно опасный метод в настоящее время используют редко. При введении контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерии у больных с портальной гипертензией визуализация сосудов в позднюю венозную фазу ухудшается из-за разведения контрастного вещества, однако этот способ иногда применяют для оценки венозной патологии.


Целиакография пациента с циррозом печени, окклюзией воротной вены и портальной гипертензией.
Внутрипеченочные сосуды изменены, селезенка увеличена вследствие артериальной инъекции (а).
Венозная фаза (б): обструкция воротной вены и расширенные параэзофагеальные вены.