В основном, они одинаковы. Возможно небольшое повышение скорости оседания эритроцитов, уровня азота мочевины в крови (АМК), креатинина, тиреотропного гормона и щелочной фосфатазы в связи со снижением функции почек, легких и им­мунной системы с возрастом. Кроме того, возможно небольшое снижение уровней гемоглобина и железа, а также клиренса креатинина.

При исследовании газов арте­риальной крови можно выявить небольшое увеличение парциального давления угле­кислого газа (Р со) и небольшое снижение парциального давления кислорода (Ра г). Изменения лабораторных показателей следует считать нормальными процессами старения только после тщательного обследования пациента и исключения заболева­ний.

Как медицинской сестре следует строить беседу с пациентом, чтобы собрать анамнез наиболее точно?

Чтобы общаться было легче, пациент должен чувствовать себя комфортно и не­принужденно. В помещении должно быть тепло и тихо, количество отвлекающих факторов и движения должно быть минимальным. Пожилые люди обычно неохотно сообщают личную информацию, и для ведения откровенного разговора должны до­верять собеседнику. Избегайте применения медицинского жаргона, говорите медлен­но, четко, невысоким голосом. Чтобы пациенту с нарушением слуха было легче вас понять, разговаривайте с ним лицом к лицу. Иногда у пожилых пациентов ошибоч­но диагностируют спутанность сознания, когда они дают неправильные ответы, не расслышав вопрос. Чтобы сконцентрировать внимание пациента, задавайте вопросы, допускающие только один вариант ответа. Необходимо определить наличие ограни­чений физических функции и неспособности к самообслуживанию. Чтобы адекватно собрать анамнез , особенно при когнитивных нарушениях, очень важно расспросить членов семьи пациента, изучить записи в истории болезни, амбулаторные записи се­мейного врача и фармацевта.

Почему настороженность в отношении тяжелых заболеваний у пожилых больных должна быть выше?

У пожилых больных заболевания часто протекают атипично. Опытные медицинс­кие сестры ОНП знают, что у пожилых инфаркт миокарда (ИМ) может не сопровож­даться болевым синдромом, сепсис может развиваться без , бактериурия может протекать бессимптомно, пневмония может проявляться спутанностью созна­ния, а аппендицит - только несколькими локализованными симптомами. У пожи­лых больных анемия, туберкулез, заболевания щитовидной железы и СПИД часто остаются нераспознанными.

Какие заболевания чаще всего встречаются у пожилых больных в ОНП?

Состояния, наблюдающиеся в условиях оказания неотложной помощи, могут значительно отличаться от диагнозов, установленных врачом общей практики. Чаще всего в ОНП наблюдают заболевания дыхательной системы, включая бронхит , грипп , инфекции верхних дыхательных путей, аспирацию и диагностируют боль в животе, ИМ, застойную сердечную и электролитные нарушения, пневмонию.

Сердечные	Диуретики	Гиперкали ем ия
Аневризма	Лекарственные взаимодействия	Гиперкапния
	Отмена препаратов	Гипергликемия
		Гипернатриемия
		Гипертиреоз
Тампонада сердца	Седативные	Гипогликемия
Центральная нервная система	Транквилизаторы	Гипонатриемия
Инсульт	Инфекции	Гипотиреоз
Состояние после судорожного приступа	Бактериемия	Гипоксия
	Флегмона
Опухоль	Менингит	Другие причины
Лекарственные препараты	Пневмония	Дегидратация
Антихоли нергические		Каловый завал
Противосудорожные		Гипотермия
Антидепрессанты	Метаболические	Недостаточное питание
Антигистаминные	Ацидоз Алкалоз	Сенсорная депривация
Антигипертензивные	Азотемия	Задержка мочи
Противопаркинсонические	Дегидратация
Антипсихотические	Печеночная
Сердечные гликозиды	Недостаточность

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного____________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения:________________________;_возраст__________________лет

Диагноз основного заболевания______________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:____________________________

____________________________

Группа_________________факультета

Время курации: с _______ по _______ 200__ г.

Защита истории болезни: дата____________________, оценка______________

Оформление истории болезни: оценка___, дата проверки_____, подпись_____

3.1 . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Возраст, число, месяц, год рождения.

3. Дата поступления в клинику.

4. Домашний адрес, телефон.

5. Детское учреждение (название, номер).

3.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

1. При поступлении

2. На день курации

Необходимо отразить главные жалобы, предъявляемые матерью или ребёнком и дополнительные, выявляемые при расспросе по системам. Дать полную характеристику жалобам.

3.3. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Дата заболевания. С чем, предположительно, связано его возникновение. Первые симптомы заболевания и динамика патологических проявлений в дальнейшем (по дням от начала болезни, а не по числам). Характер температурной кривой. Чем проводилось лечение до поступления в стационар и его результаты.

Состояние больного при поступлении в стационар (указать степень тяжести и чем она была обусловлена; отразить частоту пульса, дыхания; сделать краткое описание состояния органов и систем с учётом выявленной патологии). Изложить какое лечение проводилось больному в клинике со дня поступления до начала курации, какова была его эффективность. Описать динамику заболевания за время пребывания в стационаре (какие жалобы и патологические симптомы, имевшие место при поступлении, исчезли и на который день лечения; если состояние ухудшилось - указать, когда и в связи с чем).

3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

3.4.1. Анамнез жизни ребёнка в возрасте до 2 лет 11 месяцев 29дней:

Антенатальный период . Число беременностей у мамы и какой по счёту родился ребёнок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие. Состояние здоровья матери во время беременности (гестоз, заболевания, их лечение). Условия жизни, труда, питания во время беременности, антенатальная профилактика рахита.

Интранатальный период (от начала регулярной родовой деятельности до пересечения пуповины). Охарактеризовать течение родов (какие по счёту, каким путём, пособия, осложнения).

Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) - характеристика новорожденного. Указать доношен или нет. Причина недоношенности. Масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди. Оценка по шкале Апгар, отразить время возникновения первого крика, характер крика (слабый, громкий). Указать на какой день произошла эпителизация пупочной ранки. Особенности течения периода новорожденности (время первого прикладывания к груди, активность сосания, физиологическая потеря массы тела и время её восстановления, переходные состояния, время выписки из роддома).

Поздний неонатальный период (7-28 дни жизни) – состояние новорожденного после выписки из родильного дома.

Период грудного возраста (28 дней – 1 год) – физическое, нервно-психическое развитие, сроки прорезывания зубов, закрытия родничков, профилактика фоновых состояний (дистрофии, рахита, железодефицитной анемии, диатезов).

Вскармливание. Отразить характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). При естественном - режим кормления грудью, активность сосания, продолжительность кормления. При смешанном - причина назначения докорма, с какого возраста и чем докармливали ребёнка, количество и методика введения докорма, частота кормлений; каковы проводилисьмероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном - причина перевода на искусственное вскармливание, с какого возраста и чем кормили ребёнка. Последовательность применения смесей, промежутки между кормлениями. Время введения пищевых добавок, возраст, количество, переносимость. Сроки введения прикормов, количество, порядок введения, переносимость. Особенности вкуса и аппетита ребёнка на момент курации.

3.4.2 Анамнез жизни ребёнка старше 3-х лет:

От какой по счёту беременности ребёнок. Если беременность не первая, отметить, как закончились предыдущие. Течение данной беременности (гестоз, острые и хронические заболевания, получаемое лечение). Течение родов (продолжительность, пособие, осложнения). Масса тела и рост ребёнка при рождении. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Заболевания в периоде новорождённости. Вид вскармливания на 1- м году (естественное, искусственное, смешанное). Время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Режим питания перед настоящим заболеванием. Развитие ребёнка в период раннего детства - указать физическое развитие на 1-м году жизни, массу и длину в год и после года, нервно- психическое развитие (когда стал ходить, произносить слова, фразы и т.д.). У девочек и мальчиков пре - и пубертатного периодов - описать становление полового развития.

3.4.3. Перенесённые заболевания : когда и какие, в том числе фоновые (рахит, анемия, дистрофия, диатезы - ЭКД, ЛГД, НАД,), инфекционные и неинфекционные, хирургические вмешательства, с указанием возраста. Дать характеристику перенесённых заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Указать их проявления в настоящее время. Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний, частота их обострений.

3.4.4. Профилактические прививки: Указать сроки вакцинации и ревакцинации. Отразить результаты вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб.

3.4.5. Аллергологический анамнез: указать, есть ли у ребенка аллергические реакции на продукты или лекарственные препараты; охарактеризовать тип и локализацию аллергических проявлений.

3.4.6. Социально-бытовой анамнез. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально- бытовые условия: Число членов семьи. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок.

3.4.7. Генеалогический анамнез. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников отразить в родословной (в пределах трёх поколений) с заключением (см. приложение).

3.4.8. Факторы риска: Учитывая данные наследственности, анамнеза жизни, перечислить факторы риска формирования возможной патологии и в связи с этим особенности течения болезни. Определить перечень профилактических мероприятий.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА

Объективное обследование ребёнка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое. Положение ребёнка в постели: активное, пассивное, или вынужденное. Оценка сознания - ясное, сомнолентное (вялость и сонливость), ступорозное (состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом после энергичного тормошения), сопорозное (состояние оглушенности, растормошить ребёнка невозможно, реакция на инъекцию, боль неотчётливая). При отсутствии сознания говорят о коме. Кома - I степени: неоткрывание глаз, некоординированные произвольные движения, сохранность зрачковых (роговичного и корнеального) рефлексов. Кома II степени: отсутствие зрачковых рефлексов и защитных движений на боль, сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III степени: глубокие расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия, неподвижность глазных яблок.

Отмечается настроение ребёнка: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Оценивается его реакция на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела и отдельных его частей) в разные периоды детства. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребёнка – средство для мониторинга развития детского организма в целом. У ребёнка с замедленным ростом скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Оценка физического развития проводится на основании следующих антропометрических показателей:

1. Соматометрических: длины и массы тела, окружности грудной клетки, а у детей до трех лет - окружности головы.

2. Физиометрических: жизненной емкости легких, частоты дыхания и сердечных сокращений, величин артериального давления, мышечной силы кистей рук и становой силы.

3. Соматоскопических: развития опорно-двигательного аппарата, мускулатуры, мышечного тонуса и состояния осанки, развития подкожного жирового слоя, тургора тканей, оценки биологического уровня зрелости.

Оценка физического развития детей может быть сделана методом индексов, сигмальных отклонений, регрессионным и центильным методом.

Методика соматометрических исследований: Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального (горизонтального) ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины корпуса.

Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела у старших детей проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Окружность головы и груди измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди - по надбровным дугам. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Измеряют окружность груди трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха. Окружность груди у новорожденного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница у доношенных должна составлять 2 см.

Длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (иногда используют термин «питание») может быть нормальной, низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Оценка состояния кожных покровов включает изучение анамнеза, осмотр, пальпацию.При этом необходимо учитывать, что изолированное поражение кожи у детей практически не встречается, а имеющиеся кожные изменения во многом отражают состояние других органов и систем. Поэтому тщательное исследование кожи имеет большое практическое значение в диагностике многих заболеваний детского возраста.

Анамнез. При выявлении патологических изменений кожи необходимо учитывать время их возникновения, связь с предшествующим воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных, химических и других раздражителей, наличие подобных симптомов в прошлом, а также динамику кожных проявлений (изменение окраски кожи, характера высыпаний). Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожных покровов у ближайших родственников: гипер- и депигментация, пятна, гипертрихоз, диспластический синдром (перерастяжение кожи, ее гиперэластичность, легкая травматизация). Это поможет более четко трактовать данные, полученные при исследовании кожи конкретного ребенка.

Осмотр. Обследование кожных покровов начинают с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков. При этом новорожденных и детей раннего возраста во время осмотра раздевают полностью, а старших детей (особенно в пре- и пубертатном возрасте) освобождают от одежды постепенно.

При осмотре обращают внимание:

· на цвет кожи и его равномерность;

· на наличие высыпаний (экзантем) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализацию и распространенность;

· на состояние сосудистой системы кожи: наличие, локализацию и выраженность венозного рисунка.

Экзантемы у детей встречаются часто; они разнообразны и имеют большое диагностическое значение. Сыпь условно делится на первичную и вторичную. К первичной относят сыпь, появляющуюся на неизмененной коже. Различают бесполостную сыпь (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостную, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные высыпания появляются в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корочка, язва, эрозия, рубец, атрофия).

Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи, размером от точечного до обширного, чаще неправильной формы. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером до 1 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 1 до 3 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 3 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным относят пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния; пурпуру - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм; экхимозы кровоизлияния неправильной формы размером более 5мм. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.

Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина варьирует от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются бляшками.

Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако наощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы может некротизироваться, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву.

Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование размером 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании и расположенные чаще всего на передней поверхности голеней, называют узловатой эритемой.

Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 5 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Обычно сопровождается сильным зудом.

Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной либо бурой корочки или вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.

Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

Корочка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корочки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.

Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, но со временем бледнеют.

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо попытаться установить время их появления, локализацию, размер, количество элементов, их форму, цвет. Указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляют преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д.), фон, на котором возникла сыпь (гиперемированный или негиперемированный).

По количеству различают единичные элементы, необильную и обильную сыпь. Размер элементов определяют в миллиметрах или сантиметрах, измеряя наиболее развитые и преобладающие элементы. Форма элементов может быть округлой, овальной, неправильной, звездчатой и т.д. Отмечают четкость или размытость краев. Особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок - от бледно-розового до синюшно-багрового. Геморрагическая сыпь меняет цвет в процессе эволюции, становясь последовательно синей, фиолетовой, пурпурной, желтой. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.

Немаловажное значение придается осмотру придатков кожи (волосы, ногти). При оценке волос учитывают равномерность их роста, обращая внимание на избыточный рост волос, например, на конечностях, на спине. Имеет значение внешний вид волос, т. е. они должны быть блестящими с ровными концами. При осмотре ногтей обращают внимание на их вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Пальпация . При пальпации кожи оценивают ее влажность, температуру, эластичность. Влажность оценивают при поглаживании кожи в симметричных участках тела с обязательным исследованием подмышечных и паховых областей, ладоней и стоп. С помощью последовательной симметричной пальпации определяют температуру кожи, что позволяет судить об общей температуре тела или ее локальных изменениях, отражающих наличие различных патологических процессов. Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки под ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

При исследовании кожи используют также ряд дополнительных приемов, позволяющих судить о состоянии ее сосудистой системы. Для оценки тонуса сосудов кожи, зависящего от характера нейровегетативных реакций ребенка, определяют дермографизм . Для этого кончиком пальца проводят штрихи с небольшим нажимом на коже груди или живота с последующей оценкой ответных реакций (цвет кожи, выраженность, скорость появления и исчезновения дермографизма). В норме дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. Белый дермографизм свидетельствует о преобладании симпатико-тонических реакций; розовый или красный, сохраняющийся несколько дольше,- о ваготонии; смешанный (розовый или красный с белым валиком по периферии) - о сосудистой дистонии. С целью определения состояния стенки сосудов кожи при подозрении на их повышенную ломкость используют симптом жгута и щипка.

Кожа доношенного новорожденного в первые дни после рождения-насыщенно-розового цвета (физиологическая эритема) с мелко- или крупночешуйчатым шелушением. Она мягкая, эластичная. У недоношенного новорожденного кожа имеет слегка цианотичный оттенок, сниженную эластичность, выраженную сосудистую сеть. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, количество которой бывает различным, цвет беловатый. Характерно повышенное образование белых очень мелких («просяных») угрей на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез.

В остальные периоды детства кожа здорового ребенка гладкая, бархатистая, имеет светло-розовый цвет или равномерно-смуглый оттенок.

1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. - Норма .

2. Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута). (Подчеркнуто описание патологических изменений ).

ЖИРОВОГО СЛОЯ

О количестве жировой ткани судят на основании осмотра, пальпации, соматометрических данных (соотношение длины и массы тела), толщины кожных складок (соматоскопия при калиперометрии).

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.

Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:

· на лице - в области щек (норма 2-2,5 см);

· на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

· на туловище - под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

· на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.

· над бицепсом (норма 0,5-1 см);

· над трицепсом (норма 1 см);

· над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);

· над лопаткой-горизонтальная складка (норма 1,5 см).

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.

Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отеков может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича . Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет-40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.

Примеры формулировки заключения:

1. Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.- Норма .

2. Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. – Ребенок пониженного питания.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система представляет собой физиологическую систему, объединяющую железы внутренней секреции (эндокринные железы: гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы), вырабатывающие и выделяющие особые химические вещества - гормоны, роль которых чрезвычайно велика в регуляции всех функций организма и поддержании его гомеостаза.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ.

3.12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ (3 дня): в дневниках указать динамику в состоянии больного, изменения в лечении, интерпретацию анализов.

3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (автор, название работы, издательство, год издания, стр.).

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) - анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) - параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

Жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

Анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

Самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

Кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

При изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года. Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет. Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 10 12 /л, лейк. – 16,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес . Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л (116-127), эритр. – 3,1х 10 12 /л (4,6-4,8), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х10 9 /л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет . Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80), альбумины – 48% (56,5-66.8), глобулины: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5), γ- 26% (12,8- 19,0); серомукоид- 0,8 (N < 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН - щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 % 0 , сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Оборотная сторона листа назначений

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка физического развития

Для оценки физического развития ребенка необходимо пользоваться региональными нормативами (см. Список литературы №8, 15, 20, 21).

Ф.И. _____________________________________

Возраст ___________________________________

Сумма: ___ + ____ + ____ = ___ .

Оценка гармоничности :

Развитие гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.

Критерии оценки гармоничности:

0-1 – Развитие гармоничное;

2 – Развитие дисгармоничное;

>3- Развитие резко дисгармоничное.

Оценка соматотипа :

3-10 – Микросоматический тип телосложения, «Физическое развитие ниже среднего»; 11-16 - Мезосоматический тип телосложения, «Физическое развитие среднее»; 11 – 13 – « Мезомикросоматический тип»; 14 – 16 – « Мезомакросоматический тип»; 17-24 - Макросоматический тип телосложения, «Физическое развитие выше среднего».

1. Тема занятия: Схема истории болезни

1. Тема занятия: Схема истории болезни

Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, вам необходимо обосновать поставленный диагноз и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой вы также напишете впервые.

До того, как вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить вам ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика - основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты объясняют отклонения от нормального строения и функции органов и систем, которые появляются в организме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников.

Беседа с больным (иначе говоря, «интервью» с больным). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет I этап диагностического поиска).

Непосредственное исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (II этап диагностического поиска).

Лабораторно-инструментальное исследование, включающее так называемые рутинные методы (исследования, проводимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи), и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография (КТ) и др.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет III этап диагностического поиска.

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения, однако развернутый клинический диагноз

формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска). Это значит, что каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая становится, таким образом, «хранилищем» информации о больном. Кроме этого, в историю болезни вносится информация о течении заболевания, проводимом лечении, исходе болезни.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного Возраст (лет) Семейное положение

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время Постоянное место жительства Дата поступления в стационар

Жалобы больного

Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти «на поводу» у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией больного

о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и др.).

Семейный анамнез и наследственность

Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание - наследственное (или врожденное). Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью «от заболевания сердца» и т. п. Особенно важно отметить наличие в семье ишемичес-кой болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), нарушений мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезней суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.

Анамнез жизни

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение заболевания. Данному разделу истории болезни придавали большое значение еще со времен великого клинициста Г.А. Захарьина и его учеников и последователей - М.П. Кончаловского и В.Н. Виноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, а анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х. Василенко, А.Л. Мясников, Б.С. Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников этой точки зрения, собрав жалобы, тут же переходит к сбору анамнеза болезни.

Мы считаем оптимальным захарьинский методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни как

логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.

При выяснении анамнеза жизни уточняются следующие вопросы.

Родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, характер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влияние полового созревания на состояние здоровья.

Начало и характер трудовой деятельности, условий труда. Служба в армии. При смене работы - профессиональный анамнез (условия труда, профессиональные вредности). Отдельно указать условия труда и жизни в последние годы.

Семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи.

Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта).

Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), употребление овощей и фруктов.

Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет).

Инвалидность (группа, причина, с какого года).

Вредные привычки: указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Гинекологический анамнез: указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания: необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний [желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда (ИМ) и др.] указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, не следует просто ограничиваться формальной фразой типа - «в таком-то году перенес пневмонию». Хирургические операции, травмы. Особенно следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 мес. Нозологии, связанные с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (например, ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т. д.).

Аллергологический анамнез: указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т. п.).

История настоящего заболевания

Этот раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют болезни). Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо стационарного лечения. Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного (выписки, справки, эпикризы), позволя-

ющую конкретизировать полученную информацию (наличие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т. д.); оценить изменения, выявленные при лабораторно-инструментальном исследовании [анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные средства и т. д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т. п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию [велоэргометрия, коронароангиография, эхокар-диография (ЭхоКГ) и т. п.], такие факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень.

Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, особенности ее течения, влияние проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто некоторые симптомы кажутся больному главными, тогда как для постановки диагноза важно обратить внимание на совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать следующие выводы:

выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического поиска диагностическая концепция становится вполне определенной и на II и III

этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа невозможно и необходимо продолжить диагностический поиск.

Состояние больного (status praesens)

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормосте-ническое, гиперстеническое, астеническое.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, «лицо Гиппократа» и т. д.

Рост -_____см

Вес -_____кг

Температура тела -_____°С

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизистых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. «Сосудистые звездочки». Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты). Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма («часовые стекла», «ложкообразные», «ногти-наперстки»). Цвет (нормальный, бледный, синюшный). Ломкость, исчерчен-ность.

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира. Пастозность. Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения, консистенция. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать пальпируемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. Окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное, затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа.

Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка: астеническая, нормостеническая, гипер-стеническая.

Изменения формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в минуту. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное). Топографическая перкуссия (табл. 1).

Сравнительная перкуссия легких (ясный легочный звук, тупой, коробочный и др.).

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония.

Органы кровообращения

Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надключичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций. Выпячивание области сердца («сердечный горб»).

Пальпация:

Наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной области и третьем-четвертом межре-берье слева от грудины.

Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность.

Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца («кошачье мурлыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Относительная тупость (табл. 2).

Абсолютная сердечная тупость (табл. 3).

Ширина абсолютной тупости (в см).

Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение. Дополнительные тоны.

Ритм галопа. Ритм «перепела». Маятникообразный ритм (эмбрио-кардия). Шумы сердца: систолический, диастолический (протоди-астолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер

шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное).

Ритм сердца. Число сердечных сокращений в мин. Наличие (отсутствие) шума трения перикарда.

Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, скорость. Дефицит пульса. Артериальное давление (АД) на правой и левой руках. Осмотр и пальпация периферических артерий и вен.

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, нёбо, зев, миндалины. Зубы. Глотка. Глотание пищи (свободное, болезненное). Живот: форма, вздутие, втяжение.

Подкожножировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка (в см). Перкуссия живота (характер перкуторного звука, метеоризм, асцит). Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий, тонкая кишка, отделы толстой кишки. Определение нижней границы желудка.

Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины.

Гепатобилиарная система.

Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени (табл. 4).

Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.

Желчный пузырь. Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера-Грекова).

Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки. Если пальпируется нижний полюс селезенки, необходимо описать его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените).

Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области.

Симптом поколачивания справа, слева. При пальпируемой почке: величина, форма, характер поверхности, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в см). Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных половых органов.

Эндокринная система

Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы: величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мёбиуса и др.).

Нервная система

Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки. Головокружение. Патология черепных нервов. Нарушения двигательной сферы. Патология чувствительной сферы. Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоотделение. Повышенное слюноотделение. Тахикардия. Брадикардия. Ортостатические реакции.

Комментарий

Таким образом, после непосредственного осмотра больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, либо осложнениями.

Объем информации, получаемой при непосредственном осмотре больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при пороках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений. Так, у больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в период ремиссии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют неврогенное происхождение. Отсутствие патологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент времени.

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:

Диагноз уже может быть вполне определенным;

Круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается;

По-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска.

При получении сведений от больного (I и II этапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт, а также владение практическими навыками.

По завершении II этапа диагностического поиска вам необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (собственно III этап диагностического поиска). Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска считается верифика-

ция диагноза путем исключения синдромно-сходных заболеваний и подтверждения [КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопические исследования и др.] приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза.

План обследования

План обследования больного состоит из нескольких разделов:

1.Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2.Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

3.Консультации специалистов (окулист, уролог и др.). К обязательным исследованиям относятся следующие.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Общий анализ кала.

Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин).

Реакция Вассермана.

Электрокардиография (ЭКГ).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических исследований, инструментальные исследования [бронхоскопия, функция внешнего дыхания (ФВД), КТ, бронхоальвеолярный лаваж].

Больным, у которых возможны кровотечения либо которым предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), коагулограмма.

Консультации специалистов проводятся для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем

женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а также выполнять сложные исследования (МРТ, сцинтиграфия, коронароангиография).

План обследования считается своеобразным стержнем, на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами.

Итак, вами написана история болезни и далее вы приступаете к диагностическому поиску, иначе говоря, «мысленно» обрабатываете полученную информацию о больном. Как же это делается?

Весь процесс обработки информации начинается с первого вашего контакта с больным и продолжается по мере получения вами информации из различных источников. Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследовании вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

1.Выясняете, насколько сведения, получаемые от больных, объективны и свидетельствуют о существовании патологического процесса;

2.Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смещение левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при физической нагрузке, и др.).

3.Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно-инструменталъные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы.

В процессе получения и анализа информации происходит самое важное в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми эталонами болезней, их «образами» (классические варианты течения заболеваний), которые хранятся в вашей памяти, учебнике и медицинской литературе. Этот процесс происходит у вас в голове автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта значительно быстрее).

Процесс диагностики складывается из определенных действий врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) заключений. Эти операции (зримо и мысленно) вы будете проводить по мере получения информации:

На I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

На II этапе - непосредственное исследование больного (физическими методами);

На III этапе - проведение лабораторно-инструментального исследования.

Сразу же заметим, что «удельный вес» информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже).

Прежде чем вы будете сравнивать вашу диагностическую гипотезу с эталонами (образцами) болезней, всю полученную информацию следует соответствующим образом обработать. Каков же ход ваших действий?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) симптомы, т. е. любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т. е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, вы можете локализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и др.). При этом симптом лишь указывает, где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и др.). Нередко у одного больного одновременно выявляется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдрома уже существенно приближает вас к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, вы постоянно (по мере получения информации) сравниваете их с эталонами болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует полученный вами при исследовании «образ» болезни пациента.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1.«Образ» болезни, выявленный у исследуемого вами пациента, полностью тождествен определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация.

2.«Образ» болезни похож на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается круг заболеваний, которые надо дифференцировать, и в данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования), или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней до нескольких месяцев (реже нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.

Пример 1

Больной К., 35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающими через 2-3 ч после еды и натощак, ночные боли, которые быстро проходят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно (иногда перерывы в приеме пищи бывают до 9-10 ч). Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную смену. Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько облегчал боли, однако существенного улучшения не было.

Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жареного, пища была вареной. Названия получаемых лекарств не помнит. После месячного лечения был выписан со значительным улучшением. В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (соды, альмагеля*). Последнее обострение началось три недели назад.

Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области. Обострения характеризуются четкой сезонностью - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом количестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени. Однако боли у этого пациента весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и антацидных препаратов. Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте); существуют также и провоцирующие факторы в виде нерегулярного питания, курения, работы, связанной с нервным напряжением. Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при перечисленных заболеваниях носят совершенно иной характер). Информация, полученная на I этапе диагностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной.

Данные физического исследования больного, очевидно, не должны противоречить нашему диагностическому предположению. Что же мы получаем при непосредственном осмотре больного?

Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см. Подкожножировой слой развит незначительно. Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании, перкуторно над легкими звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца

ясные, шумов нет. АД 105/65 мм рт.ст. Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положительный. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Пальпируются спазмированные отделы толстого кишечника. Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поко-лачивания отрицательный с обеих сторон. Область мочеточников при пальпации безболезненна. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено.

Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки). В то же время не обнаруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно подтверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная кислота - 45 ЕД, общая кислотность - 76 ЕД), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина) свободная соляная кислота - 120 ЕД, общая кислотность - 160 ЕД. При рентгенологическом исследовании желудка выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на передней стенке определяется «бариевое пятно» - язвенная ниша. При гастродуоденоскопии в луковице двенадцатиперстной кишки выявляется язвенный дефект. В биоптате слизистой оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта, при бактериологическом исследовании выявляется Helicobacter pylori, что считается характерным для данного заболевания. В общем и биохимическом анализе крови патологии не выявлено. При серии анализов кала на скрытую кровь (проба с гваяковой

настойкой) получены отрицательные результаты, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы.

Таким образом, клинический (развернутый) диагноз будет сформулирован так: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения». В данном случае язвенная болезнь не осложненная: нет кровотечения, перфорации, пенетрации.

Возвращаясь вновь к диагностическому процессу, отметим, что основная информация была получена нами на I этапе диагностического поиска (при опросе больного). Данные II и III этапов диагностического поиска лишь подтвердили наше заключение (эндоскопически и рентгенологически выявлено наличие и локализация язвенного дефекта) и уточнили некоторые моменты, влияющие на процесс лечения больного (в частности, наличие Helicobacter pylori, что требует проведения эрадикационной терапии).

Следующая история болезни демонстрирует большую значимость данных, полученных на II этапе диагностического поиска (данные, получаемые при непосредственном исследовании больного).

Пример 2

Больная Н., 46 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Больная работает бухгалтером, работа сидячая, однако живет на 4-м этаже в доме без лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена несколько раз останавливаться из-за появления одышки, ускоренного сердцебиения и усталости. Диету не соблюдает, однако отмечает, что при употреблении в пищу соленого одышка усиливается. Считает себя больной в течение последних двух месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились вышеуказанные ощущения. В анамнезе болезни более никаких указаний на перенесенные заболевания нет.

Анализ жалоб и анамнеза болезни позволяет выделить ведущие симптомы - одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Эти симптомы могут возникать при самой различной патологии: заболеваниях органов дыхания, при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения в малом круге (клапанные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС), других, более редких заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Следовательно, для формирования диагностической концепции после I этапа диагностического поиска у нас еще недостаточно информации.

На II этапе диагностического поиска выявляется следующее. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет, отмечается нерезкий цианоз губ, кончика носа, ушных раковин. Грудная клетка конической формы, при перкуссии звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий - 20 в минуту. При осмотре область сердца умеренно выбухает (нерезко выраженный «сердечный горб»), отмечается пульсация в третьем-четвертом меж-реберьях слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха. При пальпации области верхушки сердца при положении больной на левом боку на фазе выдоха определяется дрожание в фазу диастолы. Правая и левая границы относительной тупости сердца не изменены, верхняя граница - на верхнем крае III ребра. При аускультации - на верхушке определяется усиление I тона, после II тона следует добавочный тон, после которого выслушивается шум низкого, «рокочущего» тембра. Во II межреберье слева от грудины выслушивается акцент и раздвоение II тона. АД 115/70 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации мягкий, болезненности нет. При глубокой пальпации определяется нижняя граница желудка, толстый кишечник нормального тонуса, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край ее закруглен. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска мы получили достаточно много информации и ее необходимо проанализировать. У пациентки определяется акроцианоз - признак, обусловленный замедлением кровотока в периферическом сосудистом русле и усилением захвата кислорода тканями. Это явление свойственно сердечной, но не легочной недостаточности, при которой отмечается диффузный цианоз (вследствие нарушения оксигенации крови в легких). Далее, определяется усиленная пульсация в третьем-чет-вертом межреберьях слева от грудины (обусловленная пульсацией выходных трактов правого желудочка) и пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха (что также обусловлено усиленной пульсацией правого желудочка). Все это в сочетании с акцентом II тона и его раздвоением говорит о наличии легочной гипертензии (т. е. повышении давления в сосудах малого круга кровообращения). Наличие легочной гипертензии хорошо объясняет жалобы боль-

ной на одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Чем же обусловлена легочная гипертензия? Вероятно, существует какое-то препятствие к оттоку крови из сосудов малого круга. Данные аус-культации хорошо это объясняют: сочетание аускультативных симптомов - усиление I тона, добавочный тон после II тона (так называемый «тон открытия» митрального клапана) и протодиастолический шум характерного тембра - это типичные симптомы митрального стеноза. Диастолическое дрожание, определяемое на верхушке сердца при пальпации, считается эквивалентом протодиастолического шума. У больной есть лишь одышка и тахикардия при физической нагрузке и отсутствует увеличение печени - все это позволяет говорить о наличии сердечной недостаточности I стадии.

Какова этиология данного порока сердца? Известно, что у взрослого человека митральный стеноз может быть лишь ревматической этиологии.

Следовательно, на III этапе диагностического поиска мы должны решить вопрос об активности ревматического процесса, а также более детально охарактеризовать поражение митрального клапана и состояние легочного кровообращения. В анализе крови нормальное количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 10 мм/ч. С-реактивный белок (СРБ) не определяется. Титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены. Величина а 2 -глобулинов также не изменена. Все эти данные свидетельствуют о неактивном ревматическом процессе.

При рентгеновском исследовании выявлено увеличение левого предсердия (один из косвенных признаков митрального стеноза) и увеличение правого желудочка («реакция» сердца на повышение давления в сосудах малого круга). Увеличена дуга легочной артерии, расширены крупные сосуды корней легких. На электрокардиограмме (ЭКГ) есть признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, что также вполне соответствует нашему диагнозу. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца обнаруживает расширение левого предсердия, однонаправленное движение резко утолщенных створок митрального клапана, а также признаки нарушения кровотока через митральное отверстие. Таким образом, после всех этапов диагностического поиска диагноз будет звучать следующим образом: «ревматическая лихорадка, неактивная стадия, митральный порок сердца: стеноз митрального отверстия, сердечная недостаточность I стадии».

Таким образом, этот клинический пример показывает, что информация, полученная на II этапе диагностического поиска, оказалась наиболее значимой для диагноза. Данные, полученные на III этапе диагностического поиска, также весомы, но они позволили лишь уточнить результаты II этапа диагностического поиска.

Пример 3

Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значимость для диагноза данных, полученных на III этапе диагностического поиска.

Больной Г., 48 лет, инженер, пришел на прием к врачу при прохождении диспансеризации. Всегда чувствовал себя здоровым человеком, за медицинской помощью не обращался. Таким образом, отсутствие жалоб и анамнеза (т. е. I этапа диагностического поиска) не позволяет даже заподозрить какое-либо заболевание. При непосредственном исследовании больного (II этап диагностического поиска) отмечается удовлетворительное общее состояние больного. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка конической формы, при перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца и границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 130/80 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. При осмотре расширения вен передней брюшной стенки нет, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, область их пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии. Таким образом, на II этапе диагностического поиска не выявлено каких-либо патологических изменений.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,3 млн, лейкоциты - 870 тыс (миелоциты - 4, метамиелоциты - 6, юные - 15, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 25, эозинофилы - 4, базофилы - 5, моноциты, лимфоциты - 21), СОЭ - 28 мм/ч. Тромбоциты - 300 тыс/мкл.

В биохимическом анализе - без патологии, отмечается лишь подъем уровня мочевой кислоты до 9 мг%. При анализе пунктата костного мозга отмечается резкое увеличение соотношения лейко/эритро до 20/1 (при норме 4/1), миелоидная метаплазия костного мозга с резким увеличением количества дифференцированных гранулоцитов,

количество бластов незначительно увеличено, наблюдается также увеличение количества эозинофилов и базофилов (так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация).

В данной клинической ситуации, безусловно, решающую роль играют результаты III этапа диагностического поиска.

Таким образом, картина периферической крови и костного мозга укладывается в диагностические критерии хронического миелолей-коза (ХМЛ), начальной его стадии.

После проведения диагностического поиска необходимо сформулировать развернутый клинический диагноз.

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования.

Дневник курации содержит следующие положения:

Дата____________________ Назначения:

Жалобы больного__________ 1. Режим________________

2. Стол?_______________

3. Медикаментозные

препараты_____________

Данные физического_______________________

обследования_____________ _______________________

Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике курации обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии.

Подпись куратора____________

После дневника в истории болезни помещается эпикриз - обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации. Схема написания эпикриза представлена ниже.

ЭПИКРИЗ

Больной (Ф.И.О)_____________________________лет_____

находился в _______________________________________

отделении

с_____________________по___________________200__г.

Клинический диагноз_________________________________

Поступил с жалобами_________________________________

Анамнестические данные______________________________

При физическом исследовании больного___________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований______

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_____________________________________

Больному проводилось следующее лечение__________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика__________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)______________________________________________

Подпись куратора

Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие А. А. Абрамова; под ред. профессора В. И. Подзолкова. - 2010. - 640 с.: ил.

Стареющий человек особенно раним и подвержен заболеваниям, однако сохраняет значительные резервы в поддержании здоровья, Для того, чтобы правильно подойти к лечению и уходу больного, необходимо знать историю его жизни, не только ее медицинские, но и социально-психологические аспекты.

Первостепенное значение имеет правильная диагностика, в которой опрос больного (его анамнез) часто дает единственную возможность выяснить состояние его психики, психологическую настроенность на успех течения.

Методика опроса.

Опрос гериатрического пациента, как правило, требует большого времени и старания, чем опрос молодого человека. Следует помнить, что у престарелых часто нарушается СЛУХ, зрение, наблюдается замедленность реакций. Врач или медсестра должен говорить ясно и чуть медленнее обычного, не кричать в ухо пациента. Если он пришел с родствнником, слелует вначале остаться наедине с пациентом. Это лучше прояснит многие стороны личностных взаимоотношений, положение в семье старого человека, некоторые нюансы он пытается скрыть от окружающих. Разговор с родственниками может помочь понять отношение семьи к старику, Первичный анамнез цементного (страдающего слабоумием) больного должен проводится только с участием родственников или опекунов.

Личностные особенности сохраняются и в старческом возрасте. Существуют "недовольные" пациенты. Эти особенности не следует трактовать как проявление болезни, если в прошлом он всегда был человеком "трудным" во взаимоотношениях с окружающими.

Важное место в, анамнезе пожилого пациента занимает знакомство с ним как личностью . Сосредоточив внимание на больных органах, можно полностью потерять представление о пациенте как личности. Необходимо получить общие представления о ходе его дня, недели, дневной активности (чтение, просмотр телевизионных программ, его интересы, диета, трудовая деятельность, хобби, наличие поставленных целей, планов на будущее и т.д.). Если вся эта информация собирается тактично и с интересом, у больного возникает доверие к врачу, медсестре.

После установления жалоб должна следовать форма анамнеза, модифицированная для гериатрического больного. Она включает:

Опрос по системам (жалобы, анамнез)

медицинский и хирургический анамнез (перенесенные операции, заболевания)

Семейный анамнез

Социальный анамнез

Проведенное ранее и проводимое лечение

Сексуальный анамнез

Психиатрический анамнез

Данные относительно среды обитания (загрязнения дома, около него и т.д.)

Данные относительно психологического климата, культуры.

Духовные данные (верования, обычаи)

Социальный анамнез включает вопросы о месте и условиях проживания, о составе семьи и внутрисемейных взаимоотношениях, о друзьях и знакомых. Выяснить продолжает ли пациент профессиональную или другую трудовую деятельность и в каком объеме, как он переносит служебные нагрузки, уточнить, как пережил или переживает пациент сокращение трудовой деятельности и каково его участие в общественной жизни, какова адаптация к новым условиям существования в качестве неработающего пенсионера.

Пищевой анамнез. Узнать о частоте приема пищи (в том числе горячей), хорошо ли пациент жует, есть и подходят ли ему зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем. Может ли он сам готовить пищу, потребляет ли алкоголь и в каких количествах, похудел ли в последние месяцы, годы, как далеко от дома до продуктового магазина, рынка или столовой, Важно выяснить взаимоотношение между содержанием в пище жиров, углеводов, количество которых должно быть снижено. Полноценной должны быть белковая пища (мясо, рыба, яичный белок, молочные продукты, особенно нежирный творог).

Проведенное и проводимое лечение - необходимо уточнить, как пациент переносит физическую нагрузку, связанную с профессиональной деятельностью, длительные прогулки, элементы физической культуры, лекарственную терапию. Желательно, чтобы пациент принес все лекарства (или их перечень), которые он принимал, объяснил последовательность, частоту, длительность медикаментозной терапии. Большое значение имеет информация об изменении самочувствия, снижения симптомов заболевания или появлении новых неприятных ощущений, связанных с приемом лекарственных средств.

Психиатрический анамнез - У пациента следует выяснить длительность и качество сна, бывают ли у него тревожно-депрессивные состояния, суицидальные мысли; с чем связано их появление, наличие психических заболеваний у родственников

Сексуальный анамнез может быть собран только в том случае, если между пациентом и медперсоналом сложатся доверительные отношения.

Чувство уважения, часто восхищения судьбой пациента обычно резко повышает его доверие к врачу, медсестре.

Пожилого человека, страдающего, как правило, множественными недугами, характерными для его возраста, надо обследовать более тщательно.

Следует учитывать, что пожилые люди по-разному воспринимают нacтyпaющyю_староcть. Одни продолжают считать себя по-прежнему полными сил, не соглашаются с рекомендуемым изменением образа жизни и не хотят учитывать, что появляющиеся физические недомогания - проявление старения организма. Другие, критически анализируя изменения своего состояния, сами приходят к мысли о приближении старости. Следует познакомить с постепенными сдвигами, которые происходят в их организме, помочь престарелому осознать наступающие изменения и дать рекомендации по перестройке образа жизни. Давая рекомендации, медицинский работник должен учитывать, что преждевременный физический и духовный покой - один из факторов приближающих одряхление и смерть. Особого внимания требуют люди со сниженной способностью к самообладанию, не выходящие из квартиры, прикованные к постели, Пожилой или старый человек, вынужденный долго находится в лечебном учреждении или интернате, должен обладать определенной свободой, правом сохранения некоторых своих привычек, он должен чувствовать себя хозяином тех, нескольких квадратных метров площади, в пределах которой ему предстоит определенное, весьма продолжительное время.

Для медицинского персонала в работе со стариками особенно важно терпение и такт. Необходимо установить психологический контакт с больным, приспособиться к нему, узнать и понять его особенности. ПРИ госпитализации больной сталкивается с целым рядом неизбежных явлений: спать и принимать пищу вместе с другими, подвергаться осмотрам, опросам и исследованиям, не видеть дорогих, родных ему людей. Большое неудобство, как правило, представляет отсутствие санитарного узла при палате или его отдаленность, что нередко является причиной плохого сна, если сестра тактично не предложит больному ночную посуду.

Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распорядка дня обычно приносят отрицательные результаты, вызывают раздражение больного. Стычки с медперсоналом с целью сделать больного старика сугубо дисциплинированным, лишить его индивидуальности, безобидных привычек, подавить его волю приводят только к ослаблению его интереса к жизни. Более свободным, чем в обычных больницах, должен быть организован режим посещения родственниками, знакомыми. Больного следует стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, к контактам с окружающими, к занятиями трудотерапией. Для обеспечения хотя бы частичного душевного покоя каждый больной, находящийся в больнице, должен чувстовать, что есть хотя бы один человек, к которому он прикреплен, и что этот человек знает о его нуждах.

Для мнительного больного достаточно неосторожного слова, жеста, чтобы он сделал неправильные выводы о состоянии своего здоровья, Его опасения, неуверенность, ипохондрия часто усиливаются поведением медицинского персонала, который хотя и достаточно полно обследовал пациента, но не проявил к нему интереса и внимания, недостаточно информировал его о заболевании и данных обследования. Важно, чтобы врач (фельдшер, медсестра) как бы он ни был занят, проявлял терпимость к вопросам пациента, неспешность и внимание.

Очень важно первое впечатление о медицинском персолнале. На болыного старого человека благотворно действует приветливая улыбчивая медсестра. Важна опрятность и в одежде, и в поведении. При первой беседе с врачом, медсестрой у пациента должна создаться уверенность, что медики хотят ему помочь, интересуются им. И не только как больным, но и как человеком, личностью. Если контакт не произошел, пациент не редко жалуется, что его вообще не выслушали, у него иногда даже создается впечатление, что он не был обследован по всем правилам, хотя в Действительности было сделано все необходимое.

Тяжелая травма может быть нанесена больному, если он узнает, что его мысли и детали его жизни, который он доверил врачу или медицинской сестре стали достоянием других людей.

У очень пожилых, особенно очень старых и немощных, сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть произведены в несколько приемов, т.к. они быстро утомляются.

Пожилые имеют более сложные проблемы со здоровьем, множественные заболевания, которые могут потребовать использования нескольких лекарственных препаратов одновременно (политерапия или полифармация). Диагностика и сам диагноз могут быть весьма непростыми по различным причинам, а это приводит к ошибочному или неправильному назначению медицинских препаратов. Своевременное обнаружение и исправление причин ошибки может предотвратить дальнейшее ухудшение и улучшить качество жизни, применив иногда самые простые и недорогие меры, например изменение образа жизни. Таким образом, немощных или хронически больных пожилых пациентов лучше всего оценивать с использованием особой гериатрической шкалы, включающей в себя комплексную междисциплинарную оценку функций и качества жизни.

Множественные расстройства

Пожилые люди, как правило, имеют не менее шести одновременно протекающих заболеваний (полиморбидность, коморбидность, полипатия), но не всегда диагностированных и леченных. Расстройства функций одного органа или системы влекут за собой и расстройства взаимосвязанных органов или систем, как правило, ухудшая общее состояние, углубляя степень функциональной ограниченности. Множественность расстройств осложняет диагностику и назначение адекватного лечения, негативные последствия чего могут усугубляться социальными факторами, например изоляцией и бедностью, т.к. к старости, как правило, заканчиваются функциональные и финансовые ресурсы и поддержка родственников и сверстников.

Поэтому врач должен обращать внимание на общие в гериатрии симптомы, возникающие в результате нарушений нескольких систем и органов, такие как помрачение сознания, головокружение, обмороки, падения, проблемы мобильности, потеря веса или аппетита, недержание мочи и т.д.

Если у пациентов имеется одновременно несколько расстройств, то комплексное лечение (например, постельный режим, хирургическое вмешательство, лекарства) должно быть хорошо продумано и интегрировано; лечение одного заболевания без лечения сопутствующих заболеваний может ускорить неблагоприятный исход. Особое внимание необходимо уделить тщательному мониторированию состояния, дабы не пропустить ятрогенных расстройств -частых последствий вмешательств различного рода у пожилых. При полном постельном режиме пожилые пациенты могут терять от 5 до 6% мышечной массы (саркопению), силы ежедневно теряются, последствием сохранения только постельного режима может стать смертельный исход.

Упущенный или запоздалый диагноз

Своевременно не диагностированные, но весьма распространенные среди пожилых заболевания неблагоприятно сказываются на жизненном прогнозе, поэтому врач должен использовать все традиционные методы обследования - сбор анамнеза, физикальный осмотр и несложные лабораторные исследования для уточнения диагноза. Известно, что своевременная диагностика облегчает лечение и улучшает прогноз. Успех ранней диагностики зачастую зависит от умения врача наладить дружеское общение с пациентом, понимания его психического состояния, манеры поведения и анамнеза жизни. У пожилых зачастую первыми признаками физического расстройства являются психические или эмоциональные нарушения. Если врач не учитывает этой закономерности, то начало соматического страдания он может принять за проявление слабоумия, что приведет к запоздалой или ошибочной диагностике и неэффективному лечению.

Полифармакология

Прием больным как рецептурных,так и безрецептурных препаратов должен тщательнейшим образом контролироваться, особенно в тех случаях, когда больной получает лечение теми препаратами, которые не предназначены именно для пожилых людей. Одновременное применение нескольких лекарственных препаратов требует постоянного мониторного контроля, лучше с помощью компьютерных систем.

Проблемы, связанные с попечительством

Иногда проблемы пожилых пациентов связаны с пренебрежительным или жестоким обращением со стороны попечителя. Врачи должны учитывать вероятность жестокого обращения с обессиленным пациентом, в т.ч. злоупотребление различными препаратами со стороны агрессивного попечителя. В частности, на это может указывать характер некоторых повреждений, например:

• множественные синяки, особенно в труднодоступных местах (например, в середине спины);
• синяки захвата на предплечьях;
• синяки на половых органах;
• своеобразные ссадины;
• неожиданная боязнь своего попечителя.

История болезни

Для опроса и оценки состояния пациентов пожилого возраста часто требуется гораздо больше времени, отчасти и потому, что эти больные зачастую имеют собственное субъективное мнение о состоянии своего здоровья, что затрудняет возможности объективной оценки.

• Сенсорная недостаточность. Частичная или полная потеря некоторых функций серьезно затрудняет контакт - зубные протезы, очки или слуховой аппарат должны быть использованы больным во время разговора. Для лучшего контакта необходимо достаточное освещение.
• Неупомянутые симптомы. Пожилые люди могут и не упомянуть о симптомах, которые они считают частью нормального старения (например, одышка, дефицит слуха или зрения, проблемы с памятью, недержание мочи, нарушение походки, запор, головокружение, падения). Однако внимательный врач не должен относить к процессам естественного старения никакую симптоматику, пока не исключит все другие причины их возникновения.
• Необычные проявления нарушений. У пожилых типичные проявления какого-либо заболевания могут отсутствовать. Вместо этого пожилые пациенты могут указать на общие симптомы (например, усталость, спутанность сознания, потерю веса).
• Усугубление функционального расстройства как единственное проявление заболевания. В таких случаях стандартный расспрос может не помочь. Например, когда пациентов спрашивают о суставных симптомах, больные с тяжелым артритом могут не сообщить о болях, отеках или скованности, но если их спросят об изменениях в их деятельности, они могут сообщить, что они больше не гуляют или не являются волонтерами в больнице. Вопросы о продолжительности функционального спада (например, «Как долго вы были не в состоянии ходить по магазинам?») могут предоставить полезную информацию. Уточнение, когда человек начал с трудом выполнять основные жизненные мероприятия ежедневно (ADLs) или эффективную работу ADLs (lADLs), может предоставить большую информацию, скорректировать лечение и тем самым способствовать быстрейшему восстановлению утраченных функций.
• Сложности в описании своего заболевания. Нередко пациенты забывают и с трудом вспоминают особенности своего заболевания, даты и сроки госпитализаций, наименования препаратов. Эти сведения можно получить у членов семьи, социального работника или из медицинской документации.
• Страх. Страх перед госпитализацией, которую пожилые люди могут связывать со смертью, поэтому они не сообщают о своих ощущениях.
• Зависимые от возраста заболевания и проблемы. Депрессия (чаще у очень пожилых), совокупные потери по старости и дискомфорт из-за функциональных расстройств могут заставить пожилых быть менее откровенными в беседах с врачом о своем здоровье. Получить какую-либо информацию с самооценкой здоровья у пациентов с нарушением сознания вообще представляется проблематичным.

Вся полученная информация должна быть занесена в историю болезни.

Собеседование

Знание врача о повседневных заботах пожилого пациента, его социальных обстоятельствах, психических функциях, эмоциональном состоянии и чувстве благополучия помогает сориентироваться и вести разговор. Просьба описать пациентами обычный день раскрывает информацию об их качестве жизни, психических и физиологических функциях. Этот подход является особенно полезным во время первой встречи. Пациентам должно быть предоставлено время для того, чтобы говорить о вещах личного, важного для них значения. Врачи должны также спросить, есть ли у пациентов конкретные проблемы, такие как страх ухудшения жизни. В результате взаимопонимание может помочь врачу лучше общаться с пациентами и членами их семей.

Обследование психического состояния необходимо провести в начале беседы, чтобы определить его адекватность и волевой резерв; это обследование должно проводиться тактично и так, чтобы пациент не смущался, не обижался и не становился в позицию защиты.

Часто вербальные и невербальные признаки становящиеся ключевыми (например, как больной рассказывает историю, темп речи, тембр голоса, зрительный контакт), могут предоставить информацию на следующее:

• Депрессия - пожилые пациенты могут пропустить или отрицать симптомы тревожности и депрессии, но выдать их, понизив голос через приглушенный энтузиазм и даже слезы.
• Физическое и психическое здоровье - то, что пациенты говорят о сне и аппетите, может быть показательным.
• Прибавка или потеря в весе - врач должен обращать внимание на любые изменения, связанные с тем, как на пациенте сидит одежда или протезы.

Если психическое состояние ухудшилось, то с пациентом следует поговорить наедине, чтобы поощрять обсуждения личностных вопросов. Клиницистам также необходимо поговорить с родственником или опекуном в отсутствие пациента, его присутствии или сделать то и другое. Такие люди часто дают разные точки зрения на функции, психическое и эмоциональное состояние.
Врач должен спросить разрешения пациента, прежде чем пригласить родственника или опекуна для присутствия при беседе и должен объяснить, что такие беседы являются обычным событием. Когда происходит разговор только с попечителем, то пациента следует занять какой-либо полезной деятельностью (например, заполнение стандартизированной оценочной анкеты, ответы на вопросы другого члена междисциплинарной группы и т.п.).

Если имеются какие-либо подозрения или сомнения, врач должен осторожно разобраться в ситуациях злоупотребления пациентом медицинскими препаратами и фактах жестокого обращения со стороны опекуна.

История болезни

При сборе анамнеза заболевания следует спросить о расстройствах, которые прежде были более обычными (например, ревматическая лихорадка, полиомиелит), и об устаревших методах лечения (например, наложение пневмоторакса для лечения кавернозного туберкулеза, применение препаратов ртути для лечения сифилиса). История иммунизации (например, столбняка, гриппа, пневмококковой инфекции), побочные реакции на иммунизацию, результаты теста кожи на туберкулез (проба Манту). Если пациенты вспоминают, что им были сделаны операции, но не помнят, какие, то необходимо запросить выписку из истории болезни.

Опрос и обследование должны быть систематизированы по принятой традиционной схеме, помогающей выявить даже те расстройства, о которых пациенты могли забыть упомянуть.

Употребление лекарственных препаратов

Употребляемые ранее препараты должны быть внесены в список, копии которого должны быть переданы пациенту, родственнику или опекуну. Список должен содержать:

• название используемого препарата;
• дозировку;
• расписание приема лекарств;
• идентификацию врача, выписавшего препарат;
  причины выписки рецептов на лекарства;
• точный характер любых лекарственных аллергий.

Все назначенные больному лекарства должны быть четко перечислены: основные рецептурные препараты (которые должны приниматься систематически), безрецептурные препараты (применение которых может иметь побочные эффекты из-за возможного взаимодействия с основными препаратами, особенно при неконтролируемом приеме), пищевые добавки и настои из лекарственных трав (многие из них могут взаимодействовать с рецептурными и безрецептурными препаратами).

Пациентов или членов семьи нужно попросить принести на первое посещение все вышеперечисленные лекарства и пищевые добавки и впоследствии делать это периодически. Таким образом, врач может убедиться, что пациенты принимают все назначенные лекарственные препараты, но это еще не доказательство того, что пациент правильно выполняет рекомендации по их приему. Необходимо подсчитывать количество таблеток в каждой упаковке при каждом посещении больного. Если кто-то другой, а не сам пациент, контролирует прием препаратов, то необходима беседа с этим человеком.

Необходимо попросить больного продемонстрировать свое умение читать этикетки (часто отпечатанные мелким шрифтом), открыть упаковку (недоступную для открывания детям) и узнавать препараты. Пациентов следует предупредить, чтобы они не помещали свои препараты в одну емкость.

Алкоголь, табак и стимулирующие средства

Курильщикам табака следует посоветовать бросить курение, и если они по-прежнему продолжают курить, рекомендовать не курить в постели, потому что пожилые люди склонны засыпать при курении.

Пациенты должны быть проверены на наличие признаков употребления алкоголя, расстройство, которое хорошо диагностируется в пожилом возрасте. Такие признаки включают: смятение при встрече с врачом, гнев, враждебность, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение равновесия и походки, дрожь, периферическую невропатию и недостаточность питания. Могут помочь скрининговый опросник (например, анкета CAGE) и вопросы о количестве и частоте потребления алкоголя.
Вполне уместны и вопросы об использовании других стимулирующих препаратов и веществ и о злоупотреблении ими.

Питание

Определяются характер, количество и частота приема пищи. Пациенты, которые едят два или менее раза в день, имеют риск гипотрофии. Клиницист должен расспросить о следующем:

• использовались ли специальные диеты (например, с низким уровнем соли, с низким содержанием углеводов) или пациент самостоятельно выбирает характер питания;
• употребляются ли пищевые волокна и предписанные или безрецептурные витамины;
• наблюдаются ли потеря веса и изменения в размере одежды;
• какие суммы приходится тратить пациентам на продукты питания;
• доступность продовольственных магазинов и удобство устройства кухни;
• разнообразие и свежесть продуктов.

Оценить возможности потребления пищи этим человеком (например, возможность жевания, разжевывания и глотания). Нередко причиной последнего является весьма распространенная у пожилых ксеростомия. Снижение вкуса или обоняния может снизить удовольствие от еды и также быть причиной гипотрофии. Пациенты с ослабленным зрением,артритом, ограничением подвижности или тремором могут поранить или обжечь себя при попытке приготовления пищи. Если у пациента имеется недержание мочи, он может уменьшать количество потребляемой жидкости.

Психическое здоровье

Нарушения психического статуса у пожилых пациентов обнаружить не всегда просто. Те симптомы, которые могут указывать на умственные расстройства у более молодых (бессонница, изменение режима сна, запор, когнитивная дисфункция, анорексия, потеря веса, усталость, озабоченность функциями организма, увеличение потребления алкоголя), в пожилом возрасте могут иметь совсем иное течение. Печаль, безнадежность, приступы плача могут свидетельствовать о депрессии. Раздражительность может быть первичным аффективным симптомом депрессии или когнитивной дисфункции. Генерализованная тревога является наиболее распространенным психическим расстройством, встречающимся у пожилых пациентов, и часто сопровождается депрессией.

Пациенты должны быть подробно опрошены на наличие у них бреда и галлюцинаций (в т.ч. проводимой психотерапии, электрошоковой терапии и т.п.), об использовании психоактивных препаратов и о недавних изменениях в укладе жизни. Многие ситуации: недавняя потеря близкого человека, ухудшение слуха и зрения, изменение места жительства, потеря независимости и прочее - легко могут спровоцировать депрессию.

Обязательно нужно уточнить жизненную позицию человека, его духовные и религиозные предпочтения, личную интерпретацию старения, восприятие ухудшения здоровья и неминуемости смерти.

Функциональное состояние

Комплексная гериатрическая оценка (шкала) помогает определить, могут ли пациенты действовать независимо, нужна ли помощь в основной деятельности повседневной жизни (ADLs) или полезной деятельности ADLs (lADLs) или же им необходима помощь полностью. Пациентам могут быть заданы открытые вопросы об их способности выполнять какую-либо деятельность или им может быть предложено заполнить стандартизированную анкету оценки полезной деятельности и ответить на вопросы о конкретных ADLs и lADLs (например, шкала ADLs Каца).

Социальная история

Врач должен определить жилищные условия пациентов, особенно где и с кем они живут (например, в одиночестве в изолированном доме или в оживленном жилом здании), доступность их проживания (например, вверх по лестнице или в гору) и какие виды транспорта для них доступны. Эти факторы оказывают решающее влияние на способность пожилых людей получать питание, помощь по здоровью и другие возможности жизнеобеспечения. Несмотря на нередкие трудности по организации посещения пациента на дому, именно это посещение может предоставить решающую информацию. Например, врач может получить представление о питании по содержанию холодильника и о нескольких ALDS по состоянию ванной комнаты. Определяется количество комнат, номера и типы телефонов, присутствие дыма и детекторов угарного газа, состояние водоснабжения и системы отопления, доступность лифтов, лестниц, кондиционера. Многие факторы риска могут быть легко устранены, например, вероятность падения можно оценить по плохому освещению, скользкой ванне, незакрепленным коврам, сношенной обуви на приподнятом каблуке и т.п.

Ценную информацию можно получить при рассказе пациента о своем типичном времяпровождении, включая такие виды деятельности, как чтение, просмотр телепередач, работа, занятия спортом, увлечения, и взаимодействии с другими людьми.

Клиницист должен спросить:

• о частоте и характере социальных контактов (например, друзья-сверстники или более молодые), семейных контактах, религиозных или духовных мероприятиях;
• вождении и доступности других видов транспорта;
• об отношениях с опекунами, родственниками, соседями или общественными структурами, их доступности для пациента и степени оказываемой ими поддержки;
• возможности и способности членов семьи помочь пациенту (например, их занятость, здоровье, время в пути до места проживания пациента и т.д.);
• отношении пациента к членам семьи и их отношении к пациенту (в т.ч. их уровень заинтересованности в помощи и готовность помочь).

Принимается во внимание семейное положение пациентов. Вопросы о сексуальных интересах и возможности сексуального удовлетворения должны быть заданы очень чутко и тактично, но являются обязательными. Определяется половая жизнь с секс-партнерами и риск заболеваний, передающихся половым путем. Многие сексуально активные пожилые люди не знают о безопасном сексе.

Пациентам должен быть задан вопрос об их уровне образования, местах службы, известных воздействиях радиоактивности или асбеста, о нынешних и прошлых увлечениях. Обсуждаются экономические трудности, возникшие после выхода на пенсию, объем фиксированного или иного дохода после смерти супруга (и) или гражданского мужа (жены). Финансовые проблемы или проблемы со здоровьем легко могут привести к потере дома, социального статуса или независимости. Пациентов надо спросить о прошлых отношениях с врачами; нередко давние добрые отношения с врачом могут быть утеряны, потому что врач либо вышел на пенсию, либо умер, или пациент поменял местожительство.

Все интересы пациента, рекомендованные меры для его дальнейшего жизнеобеспечения должны быть закреплены документально. Так, например, у пациентов уточняют, закреплены ли их права в случаях, если они станут недееспособными, и, если ничего не было сделано, пациентам порекомендуют закрепить документально эти отношения.

Сравнительная гериатрическая оценка

Всесторонняя гериатрическая оценка - это многомерный процесс, направленный на оценку функциональных способностей, здоровья (физического, когнитивного и психического), положения пожилых людей в социально-окружающей среде.

Комплексная гериатрическая оценка специально и тщательно определяет функциональные и когнитивные способности, характер и степень социальной поддержки, финансовое состояние и факторы окружающей среды, а также физическое и психическое здоровье. В идеале регулярное обследование больных пожилого возраста включает в себя множество аспектов всеобъемлющей гериатрической оценки, делающих оба подхода очень схожими. Результаты оценки должны сочетаться с адаптированным индивидуальным вмешательством (например, реабилитация, образование, консультации, услуги поддержки).

Стоимость гериатрической оценки ограничивает ее использование. Эта оценка может использоваться главным образом среди пациентов с высокой степенью риска, немощных или хронически больных пациентов (например, оценка может быть произведена по индивидуальным высланным по почте анкетам, определяющим состояние здоровья, или через беседы с пациентом на дому или в местах назначенных встреч). Члены семьи также могут запросить направление на гериатрическую оценку.

Оценка имеет следующие положительные результаты:

• улучшение ухода и клинического состояния;
• диагностика большей точности;
• улучшение функционального и психического состояния;
• снижение смертности;
• снижение использования домов престарелых и больниц экстренной помощи;
• получение большего удовлетворения от ухода.

Если пожилые пациенты являются относительно здоровыми, можно ограничиться лишь стандартом медицинской оценки.

Всесторонняя гериатрическая оценка является наиболее успешной, если она проводится гериатрической междисциплинарной бригадой (как правило, это гериатр, медсестра, социальный работник и фармацевт). Как правило, оценки проводятся в амбулаторных условиях. Однако для пациентов с физическими или умственными отклонениями и хронически больных пациентов может потребоваться стационарная оценка.

Оценка сфер деятельности

Основными оценками сфер деятельности являются:

• Функциональная способность. Оценивается возможность деятельности в повседневной жизни (ADLs) и полезной деятельности ADLs (lALDs). ALDs подразумевает принятие пищи, одевание, купание, перемещение между кроватью и стулом, использование туалета и контроль опорожнения мочевого пузыря и кишечника. lALDs побуждает людей жить самостоятельно и включают в себя приготовление пищи, выполнение работы по дому, прием препаратов, управление финансами и пользование телефоном.
• Физическое здоровье. История и физическое обследование должны включать в себя проблемы, распространенные среди пожилых людей (проблемы со зрением, слухом, воздержанием /сдержанностью, владением собой, походкой и балансом).
• Познание и психическое здоровье. Несколько подтвержденных скрининг-тестов на когнитивную дисфункцию (например, обследование психического состояния) для определения депрессии у пожилых людей (могут использоваться, например, Шкала определения депрессии у пожилых людей, Шкала определения депрессии Гамильтона).
• Ситуация социально-окружающей среды. Сеть социального взаимодействия пациента, доступные ресурсы социальной поддержки, особые потребности, безопасность и удобства среды окружения пациента часто определяются медсестрой или социальным работником. Используются такие факторы, которые влияют на подход к лечению. Для оценки безопасности дома можно использовать контрольный перечень.

Стандартизированный инструментарий делает оценку этих сфер деятельности более надежной и эффективной. Он также поддерживает распространение клинической информации среди медицинских работников и позволяет мониторировать изменения в состоянии здоровья пациента во времени.