Травма и поражение периферических нервов и сплетений. Механизмы повреждений плечевого сплетения Как проявляются повреждения нервов плечевого сплетения

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения , должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

Для описания травмы плечевого сплетения обычно используют следующие термины: разрыв корешка, отрыв корешка, преганглионарный, постганглионарный, надключичный и подключичный. Термином «надключичное повреждение» определяют поражение спинномозговых нервов, стволов или их разделений. Определение «подключичное повреждение» употребляется для обозначения поражения пучков и их конечных ветвей. Если повреждение сопровождается отрывом корешка от спинного мозга проксимальнее узла заднего корешка, то повреждение классифицируется как «преганглионарное» или отрыв корешка.
«Постганглионарное повреждение » подразумевает поражение структур плечевого сплетения, расположенных после узла заднего корешка. Такого типа поражения часто являются следствием разрыва корешка.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

При оценке повреждений плечевого сплетения применяются и такие методы исследования, как КТ и МРТ. Но, если речь идет о травме, то «золотым стандартом» диагностики отрыва корешка остается КТ-миелография. При компрессионных повреждениях или других нетравматических плексопатиях предпочтение отдается МРТ, хотя метод по-прежнему страдает изобилием двигательных артефактов, генерируемых ритмическими колебаниями спинномозговой жидкости, поэтому отрыв корешка выявляется не во всех случаях.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ , не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации , необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов , то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти - функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения , тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология плечевых плекситов : травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча;падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания. Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.

Клиника паралича Дюшена-Эрба : возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.

Лечение : витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.

Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке.

Этиология и лечение : см. выше.

Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы.

Клиника : паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм).

80. Поражение срединного, лучевого, локтевого нервов.

Невропатия лучевого нерва .

Этиология . Во сне, лежа на руке под подушкой, особенно при глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. В подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).

В средней трети плеча - сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.

В нижней трети плеча и в верхней трети предплечья - может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Невропатия локтевого нерва. Этиология . Компрессия при работе с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. Снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть - «когтистая лапа». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

Невропатия срединного нерва.

Этиология. Травмы, повреждения при инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5-6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Клинические проявления . Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Лечение :витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение.

Повреждения проксимальнее ганглия - преганглионарные, восстановление невозможно. Повреждения дистальнее ганглия - постганглионарные, можно восстановить.

Ключица условно делит сплетение на два уровня: выделяют надключичные повреждения плечевого сплетения (например, мотоциклетная тракционная травма) и подключичные (например, при вывихе плеча).

Причины повреждения

Травма

Типично для мотоциклистов и при падении с высоты.
Вытяжение плеча при тракции в сторону.
Сочетанное повреждение - отрыв корешков, тракционное повреждение спинного мозга.
При сильном растяжении повреждается и подключичная артерия (разрывы интимы или артерии).
Может быть легко повреждено при вывихе плеча (подмышечный, лучевой, кожно-мышечный нерв).

Колотые раны

При удалении подмышечных или надключичных лимфоузлов
Перелом ключицы
При резекции первого ребра.

Облучение

Плечевое сплетение находится в зоне облучения при лучевой терапии молочной железы и подмышечной впадины.

Клинические данные

Травмы связаны с передачей значительной энергии, поэтому высока вероятность других системных повреждений (грудная клетка, таз, живот, позвоночник).

Кровоизлияние в области плечевого сустава или на лице.

Локализация повреждения

Установке уровня повреждения путем систематического обследования неврологической функции помогает регистрация полученных данных в виде диаграм мы функции плечевого сплетения или функциональной карты. Часто повреждение носит смешанный характер (разрыв и повреждение на протяжении), нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Анатомическое распределение может меняться по мере восстановления. Будьте внимательны при неврологическом ухудшении - гематома?

Отрыв корешка С5

Утрата функции ромбовидных мышц и длинного грудного нерва.
Невозможность отведения и внутренней ротации в плечевом суставе. (С5 дельтовидный и надлопаточный нерв).

Утрата чувствительности по латеральной поверхности плечевого сустава и верхней конечности

Верхний ствол (С5, С6)

Сохранение тыльного лопаточного нерва (С5 ромбовидная), длинного грудного нерва (С5, 6, 7 передняя зубчатая мышца)
Двигательные расстройства: отведение (подмышечный нерв, надлопаточный нерв), наружная ротация (надлопаточный нерв), сгибание в локтевом суставе (С5, С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, плечелучевая и плечевая мышцы через лучевой нерв); супинация (С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, супинатор через лучевой нерв) пронация.
Утрата чувствительности: латеральная поверхность плечевого сустава, плеча, предплечья и первого пальца.

Открыв корешков С7, С8 или повреждение нижнего ствола

Редко встречается. Слабость сгибателей пальцев и кисти, отсутствие функции коротких мышц кисти. Когтистая деформация всех пальцев.
Утрата чувствительности: локтевая сторона плеча, предплечья и кисти.

Повреждение всего плечевого сплетения

Обычно сочетается с повреждением сосудов.
Нарушения: отсутствие функции всех мышц и чувствительности.

Пре- или постганглионарное?

Преганглионарное повреждение (отрыв корешка) восстановить невозможно.

Последствия:

Жгучая боль в нечувствительной кисти
Паралич лопаточных мышц
Паралич диафрагмы
Синдром Горнера: птоз, миоз (узкий зрачок), энофтальм и ангидроз.
Тяжелое повреждение сосудов
Сочетается с переломом шейного отдела позвоночника
Нарушение функции спинного мозга (например, гиперрефлексия на нижних конечностях).
Положительная гистаминовая проба: внутрикожное введение гистамина обычно вызывает тройную реакцию окружающей кожи (центральное расширение капилляров, папулы и воспалительная гиперемия). Если гиперемия сохраняется в нечувствительной зоне кожи, то повреждение проксимальнее ганглия заднего корешка.
КТ миелография или МРТ может выявить псевдоменингоцеле, обусловленное отрывом корешка
Изучение проводимости нерва: необходима тщательная интерпретация. Проводимость чувствительности от нечувствительного дерматома указывает на преганглионарное повреждение (т. е. нерв дистальнее ганглия не поврежден). Достоверные результаты могут быть получены только через несколько недель, когда валлеровская дегенерация при постганглионарном повреждении блокирует проводимость нерва.

Постганглионарное повреждение

Может восстановиться (нейропраксия или аксонотмезис) или подлежит восстановлению.

Лечение

Приоритеты

Реанимация и лечение угрожающих жизни повреждений - первоочередные мероприятия.
Восстановление поврежденных сосудов.
Стабилизация сочетанных повреждений скелета.
Перевод в специализированное учреждение.

Открытые повреждения

Показано экстренное вмешательство

Высокоэнергетическая травма

Чаще всего тяжелая (4-й или 5-й степени).
В первую неделю операция намного легче, кроме того, результаты после раннего вмешательства лучше.

Низкоэнергетические закрытые повреждения

Более вероятна средняя тяжесть повреждения (1 или 2 степени) с возможностью восстановления. Оправдан период наблюдения. Так как степень повреждения плечевого сплетения может быть различной, вероятно восстановление функции некоторых мышц, но не всех.

Если восстановление идет с ожидаемой скоростью, следует продолжать наблюдение.

Маловероятно, что восстановление, выполненное через 6 месяцев, будет успешным.

Хирургическая стратегия

При сохранении одного нервного корешка (например, С5) выполняется пластика латерального пучка, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти.

Если два корешка сохранены (например, С5, С6), их соединяют с латеральным и задним пучками.

Может быть выполнена невротизация надлопаточного нерва путем анастомозирования через вставку со спинальным добавочным нервом.

Пластика нервов

Прямое восстановление нерва возможно только при пересечении, тогда как при тракционном повреждении нерва требуется пластика.

Донорские нервы

Икроножный нерв
Латеральный кожный нерв предплечья
Локтевой нерв на сосудистой ножке (если имеется отрыв Т1).

Транспозиция нерва

При отрыве С5 и С6 спинальный добавочный нерв транспонируется на надлопаточный нерв, либо два или три межреберных нерва перемещаются на кожно-мышечный нерв.

Результаты хирургических вмешательств

Расстояние, на которое должен регенерировать нерв при повреждении ниж него ствола/среднего пучка означает, что аксоны не успеют прорасти к двигательным конечным пластинам и чувствительным рецепторам до атрофии мышц и утраты рецепторов.

Более короткое расстояние для регенерации при повреждении верхних корешков или ствола дает благоприятные результаты.

Поэтому следует восстанавливать первично или выполнять позднюю реконструкцию при повреждении С5 и С6, чтобы восстановить отведение плеча, сгибание в локтевом суставе, разгибание запястья, сгибание пальцев и чувствительность по латеральной (лучевой) поверхности кисти.

До появления заметных результатов требуется два или три года.

Три типичных варианта

Отрыв или разрыв С5, 6, (7) с сохранением С (7) 8, Т1: наиболее благоприятный исход, так как функция кисти (С8, Т1) сохранена и раннее восстановление или поздняя реконструкция обеспечат приемлемую функцию иннервируемых верхними корешками мышц.
Разрыв С5, 6 (7) с отрывом С7, 8, Т1: могут восстановиться движения в плечевом и локтевом суставах при раннем восстановлении или поздней реконструкции, но функция кисти обычно не восстанавливается.
Отрыв С5-Т1: плохой исход. Мало донорских аксонов, приемлемых для невротизации верхних уровней, и функция кисти обычно не восстанавливается.

Поздняя реконструкция

Лучшие результаты после очень раннего вмешательства. Если пациент обратился в поздние сроки после травмы или после неудачного вмешательства, показана реконструкция. Восстановление функции длительное и ограниченное, но как говорил Стерлинг Беннель (Sterling Bunnell) «.. .для того, у кого нет ничего и самая малость уже много».

Последовательность

Сгибание в локтевом суставе
Отведение плеча
Захват (чувствительность и движения первого и трехфаланговых пальцев).

Оперативные вмешательства:

Транспозиция сухожилий для обеспечения сгибания в локтевом суставе

Большая грудная мышца (транспозиция Clarke)
Место прикрепления сгибателей (транспозиция Steindler)
Широчайшая мышца спины
Трехглавая мышца.

Нерв, иннервирующий эти мышцы должен быть интактным, поэтому их можно использовать только при определенных вариантах повреждения.

Свободная пересадка мышцы

1(ель: восстановить сгибание в локтевом суставе и разгибание запястья, при необратимом изменении мышц из-за длительной денервации.
Тонкая мышца, прямая мышца бедра или широчайшая мышца спины с противоположной стороны могут быть пересажены в виде свободного лоскута и иннервированы двумя или тремя межреберными нервами (с или без пластики икроножным нервом с целью удлинения) или может быть выполнена транспозиция по Oberlin.

Транспозиция нерва (невротизация)

Межреберные к двуглавой мышце
Чувствительные межреберные к латеральному пучку (С5, С7)
Противоположный корешок С7, удлиняется трансплантатами ствола нерва.
Спинальные добавочные нервы
Кровоснабжаемый локтевой нерв

Артродез плечевого сустава

Показания: нестабильный или болезненный плечевой сустав. После неудачной реиннервации надостной мышцы. Идеального положения нет, подбирают индивидуально.

При травме плечевого нервного сплетения страдает группа нервов, которые передают сигналы от спинного мозга в плечо, предплечье и кисть. Травма плечевого нервного сплетения представляет собой растяжение, а в самом тяжелом случае - полный разрыв этих нервов. Такая травма возникает, если на плечо воздействует сила, направленная вниз, а на голову - сила, направленная вверх и от плеча.

Травмы плечевого нервного сплетения часто встречаются при занятиях контактными видами спорта, в результате дорожно-транспортных происшествий с участием автомобильного и мототранспорта, а также при падениях. У младенцев плечевое нервное сплетение может быть повреждено в результате родовой травмы. На плечевое нервное сплетение также могут повлиять другие заболевания, например воспалительные процессы или новообразования.

Легкие травмы могут пройти сами по себе, но в более тяжелых случаях требуется оперативное вмешательство.

Симптомы

Признаки и симптомы травмы плечевого нервного сплетения бывают очень разными, в зависимости от тяжести и локализации травмы. Обычно страдает только одна рука.

Легкие травмы

Легкие травмы, то есть растяжение нервов, обычно возникают во время занятий контактными видами спорта, такими как футбол или борьба. Для этих травм характерны следующие симптомы:

Ощущение как при поражении электрическим током или жжение, отдающее в руку
Онемение и слабость руки
Симптомы обычно длятся несколько секунд или минут, но у некоторых больных могут не проходить несколько дней или дольше.

Более тяжелые травмы

Более тяжелые симптомы обычно возникают при обрыве или разрыве нервов. Самая тяжелая травма плечевого нервного сплетения - это авульсия, то есть отрыв нервного корешка от спинного мозга.

К признакам и симптомам более тяжелых травм относятся:

Способность пошевелить пальцами, но потеря контроля над мышцами плеча и локтя
Способность управлять рукой, но не пальцами
Полная потеря контроля над рукой, в том числе локтем и кистью
Тяжелая боль

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

Тяжелая травма плечевого нервного сплетения может привести к инвалидности. Даже если травма кажется несерьезной, следует обратиться к врачу. К врачу следует обратиться если:

Периодически возникает жжение или покалывание
Слабость в руке или кисти
Слабость в любом участке руки после травмы
Боль в шее
Распространение симптомов на обе руки
Распространение симптомов на руки и ноги

Осложнения

Со временем большинство травм плечевого нервного сплетения у взрослых и детей излечивается без необратимых повреждений. Тем не менее, некоторые травмы могут вызвать временные или постоянные нарушения:

Скованность суставов. При параличе руки или кисти может наступить скованность суставов, из-за которой подвижность суставов будет ограничена, несмотря на то, что контроль над конечностью восстановился. Для этого врачи обычно назначают занятия лечебной физкультурой во время восстановительного периода.
Боль . Боль возникает из-за повреждения нервов и может стать хронической.
Потеря чувствительности. При потере чувствительности в руке или кисти возникает риск случайно травмировать или обжечь ее и не заметить этого.
Мышечная атрофия . Нервы восстанавливаются медленно, несколько лет. За это время мышцы, не подвергающиеся достаточной нагрузке, могут атрофироваться.
Необратимые нарушения . Степень восстановления после травмы плечевого нервного сплетения зависит от ряда факторов, в том числе от возраста, типа, локализации и тяжести травмы. Даже после оперативного вмешательства у некоторых больных наступают необратимые нарушения, начиная от слабости в кисти, плече или предплечье и заканчивая параличом.

Нервно-мышечные

БОЛЕЗНИ Лекции и обзоры

Травматические повреждения плечевого сплетения: современные способы хирургической коррекции. Часть II. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения

М.Л. Новиков, Т.Э. Торно

Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева, Ярославль

Контакты: Михаил Леонидович Новиков [email protected]

Задача настоящей публикации - познакомить практикующих неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов с современными принципами диагностики и лечения различных повреждений плечевого сплетения (ПС).

В части I была подробно описана анатомия ПС, рассматривались основные механизмы его повреждения, была дана их современная классификация (Нервно-мышечные болезни 2012;4:19-27).

В части II рассматриваются возможные варианты лечения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: определение показаний для консервативного или хирургического лечения, предоперационное ведение, реабилитационное лечение. Подробно разбираются тактика и техника первичных хирургических реконструкций.

Ключевые слова: плечевое сплетение, спинномозговые нервы, электромиография, миелография, электростимуляция, кинезиотерапия

Traumatic injuries of brachial plexus: present methods of surgical treatment Part II. Treatment policy for brachial plexus injuries

M.L. Novikov, T.E. Torno

N.V. Solovyev Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Yaroslavl

The task of this paper is to familiarize practicing neurologists, neurosurgeons, traumatologists, and orthopedists with the current principles of diagnosis and treatment of different brachial plexus (BP) injuries.

Part I describes the anatomy of BP in detail, considers the main mechanisms of its injuries, and gives their current classification (Nervno-Myshechnye Bolezni (Neuromuscular Diseases) 2012;4:19-27).

Part II presents the author"s approach to treatment of brachial plexus injuries according to the type of lesion and period of denervation: nonoperative methods; rehabilitation; preoperative management; indications for surgical treatment. The tactics and techniques of primary brachial plexus reconstructions are discussed in detail.

Key words: brachial plexus, spinal nerves, electromyography, myelography, electrostimulation, kinesiotherapy

Вопрос тактики ведения пациентов с повреждением плечевого сплетения (ПС) неоднозначный, требующий учета многих факторов и вызывающий определенные дискуссии в среде специалистов, которые занимаются этой патологией.

Консервативное лечение. В случаях, когда нет признаков отрыва корешков С5-Т1 от спинного мозга или нейропраксии, целесообразна активно-выжидательная тактика, которую иногда называют «жди и смотри». С первых дней после травмы, если не препятствуют сопутствующие повреждения, необходимо проводить разработку пассивных движений во всех суставах конечности, где отсутствуют активные движения. Мы не будем останавливаться на деталях медикаментозного лечения, которое при повреждениях нервов и ПС носит преимущественно патогенетический и симптоматический характер и направлено на улучшение процес-

сов метаболизма, уменьшение ишемических и воспалительных явлений, болевого синдрома, а уделим внимание вопросам физиотерапии, кинезиотера-пии и лечебной физкультуры (ЛФК).

Кинезиотерапия и ЛФК. В остром периоде необходимо избегать дополнительного натяжения поврежденного ПС в течение 3-4 нед. Для этого должно быть запрещено отведение плеча. При этом пациенты не должны терять время в ожидании восстановления функции, которое может никогда не наступить. Необходимо поощрять пассивные и активные движения в локтевом суставе, запястье и кисти. Если они парализованы, выполняется корригирующее шинирование кисти. Необходимо всеми силами предотвращать экс-тензионную установку в пястно-фаланговых суставах и приводящую контрактуру в первом межпястном промежутке.

Лечебная гимнастика включает лечение положением, специальные упражнения для мышц шеи с целью улучшения лимфооттока, пассивные движения во всех суставах конечности, при появлении самопроизвольных движений - активные упражнения со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок.

Физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры выбираются с учетом срока заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии. Могут быть использованы электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ, синусоидально-модулирован-ные токи, ультразвук и ток д’Арсонваля по ходу нервных стволов. По завершении стационарного этапа лечения амбулаторно либо в условиях санатория применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации.

Электростимуляция парализованных мышц. Мышцы, находящиеся в состоянии денервации, через 3-4 мес подвергаются атрофии, а через 1 -1,5 года необратимо дегенерируют. К этому особенно чувствительна собственная мускулатура кисти. Темпы перерождения мышечных волокон могут быть замедленны посредством электрической стимуляции. Электростимуляция парализованных мышц на всех этапах лечения является важнейшим моментом восстановительной терапии. Она восполняет функциональный дефицит внутрисегментной импульсации, улучшая трофику и микроциркуляцию в мышечной ткани и нервных стволах, сохраняя синаптический аппарат денервированной мышцы и предотвращая ее атрофию. Электростимуляция мышц должна быть направлена на все парализованные мышцы и проводиться ежедневно. Параметры используемых токов на денервированных и реиннервирован-ных мышцах отличаются и подбираются индивидуально. Электростимуляция может проводиться в течение многих месяцев - до наступления реиннервации стимулируемых мышц. Ее проводят до тех пор, пока она не будет мешать профессиональной или образовательной активности пациента. Следует помнить, что функциональный результат определяется не тем, стимулировались мышцы или нет, а качеством спонтанного или хирургического восстановления снабжающих их нервов.

Определение показаний и сроки проведения хирургического лечения

Показания и сроки проведения хирургического лечения при повреждениях ПС (ППС) зависят от локализации и тяжести поражения. При положительной динамике в виде продвижения знака Тинеля в дистальном направлении, восстановления функции проксимально расположенных мышц от операции следует воздержаться и продолжать динамическое наблюдение с детальным клиническим обследованием и проведением электромиографии (ЭМГ). Полнота восстанов-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

ления функции будет определяться расстоянием от места повреждения нерва до мышц, которые в состоянии денервации через 3-4 мес. подвергаются атрофии, а через 1-1,5 года необратимо дегенерируют. Особенно чувствительна к денервации собственная мускулатура кисти. При II-III степенях повреждения знак Тинеля обычно появляется на 2-3-й неделе после травмы. Его локализация должна смещаться в дистальном направлении по 1мм в день, так же как и при аналогичных повреждениях других нервов. Например, динамика восстановления движений при ППС после вывиха плеча обычно следующая. Первыми появляются активные сокращения ключичной порции большой грудной мышцы, затем - грудино-реберной. Следующими восстановившими функцию будут большая круглая и надостная мышцы. Позже (через 3-4 мес после повреждения) активизируются двуглавая мышца плеча и подостная мышца. В некоторых случаях последняя восстанавливается медленнее, так как надлопаточный нерв может быть дополнительно сдавлен или поврежден на уровне ости лопатки, которую он пересекает, проходя в подостную ямку. Если восстановилась функция мышц, иннервируемых верхним стволом сплетения, а надостной и подостной мышц - нет, следует заподозрить повреждение надлопаточного нерва краем вырезки лопатки или сопутствующее повреждение ротационной манжеты плеча.

При III степени повреждения по Sunderland восстановление функции задней порции дельтовидной мышцы может произойти между 3-м и 9-м месяцем. Однако отсрочка операции до 7-9-го месяцев может привести к частичной или полной дегенерации мышечных волокон, что существенно снизит эффективность хирургического лечения ПС. Особенно это касается случаев повреждений с вовлечением нижнего ствола ПС, формирующих его С8 и Т1 спинальных нервов (паралич Дежерин-Клюмпке или тотальный паралич), когда операция, выполненная через 6 мес, дает слабую надежду на удовлетворительное восстановление функции мышц предплечья, а следовательно, и простых видов захвата кисти. Лучшего результата можно достичь, предприняв реконструкцию ПС в сроки 3-4 мес после повреждения. При вовлечении только верхнего ствола и среднего (С5, С6 и С7) операция может быть эффективной, даже если она выполнена через 11-12 мес, особенно при условии предоперационной и послеоперационной электростимуляции парализованных мышц. Вторичные хирургические процедуры на мышцах, сухожилиях, суставах, костях могут быть эффективны спустя несколько лет после повреждения при наличии достаточного объема пассивных движений в суставах.

Хирургическое лечение повреждений ПС

Эволюция хирургических процедур в лечении больных с травматическими ППС прошла путь от ампутации пострадавшей конечности до сложных мик-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

рохирургических реконструкций. Операции, выполняемые при ППС, можно разделить на 2 группы: 1) восстановление структур поврежденного ПС или первичные реконструкции; 2) операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах, выполняемые в поздние сроки при последствиях ППС или вторичные реконструкции на верхней конечности.

Операции на ПС

В нашем центре в период с 2004 по 2012 г. реконструкции ПС выполнены 124 пациентам. Не обсуждая деталей хирургической техники, остановимся на описании основных хирургических процедур, используемых при операциях на ПС.

Невролиз - освобождение нервных структур от рубцов. При наружном невролизе рубцовая ткань иссекается как снаружи нервов, так и внутри элементов ПС. Рубцовый процесс внутри стволов и пучков вызывается разрывом их оболочек и сосудов с образованием внутриствольных гематом. Внутренний невролиз состоит из следующих этапов: продольной эпиневри-отомии, эпиневриэктомии и освобождения пучков от сдавливающих рубцов . Внутренний невролиз является сложной процедурой, которую необходимо выполнять только с использованием микрохирургической техники. Следует помнить, что распространенный внутренний невролиз может привести к нарушению кровоснабжения нервного ствола и повреждению функционирующих проводников, переходящих от пучка к пучку, количество и состав которых на протяжении ПС существенно меняется. Выбор вида и объема невролиза определяется опытом хирурга. Невролиз как самостоятельная процедура экспертами в ППС предпринимается крайне редко, так как наличие показаний к операции уже говорит о тяжести повреждения, требующего радикальных техник . Невролиз может быть выполнен как компонент более серьезной реконструкции ПС. К сожалению, к нам не редко обращаются пациенты с тяжелыми повреждениями ПС, ранее подвергнутые оперативному лечению, во время которого хирурги неоправданно ограничивались только невролизом.

Шов элементов плечевого сплетения «конец-в-ко-нец» может быть выполнен только в «свежих» случаях открытых повреждений, сопровождающихся ровным пересечением нервов с хорошей перспективой гладкого заживления раны. Шов выполняется при первичной хирургической обработке раны или в отсроченном порядке. Следует отметить, что диастаз между отрезками поврежденного нервного ствола может сформироваться уже через 2 нед после ровного его пересечения острым предметом.

S. Sunderland в своем классическом руководстве «Nerves and nerve injuries» (1978) пишет: «Натяжение по линии шва - главная причина неудач при восстановлении нервов». Это относится и к поврежде-

Рис. 1. Аутонервные трансплантаты (белые стрелки), расположенные между культями С5, С7и ветвями ПС. Культя С6не использована ввиду отрыва

ниям ПС. Предельно допустимым считается натяжение, при котором отрезки нерва удается сопоставить двумя одномоментно завязываемыми нитями 8-0. Во всех случаях закрытых ППС дефект нерва, образующийся после иссечения внутриствольной невромы, не позволяет выполнить шов без натяжения и для восстановления нерва может быть выполнена его пластика аутонервными трансплантатами . Последние могут быть некровоснабжаемыми и кровоснабжаемыми. Некровоснабжаемые трансплантаты формируют из икроножного и скрытого нерва бедра, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, латерального кожного нерва предплечья, поверхностного лучевого нерва . Длина тонкого трансплантата не влияет на его реваскуляризацию, так как соотношение объема пересаженных нервов и площади их поверхности остается прежним. Одним из условий пластики такими трансплантатами является хорошее кровоснабжение окружающих тканей и тщательное удаление паранев-ральных тканей самих трансплантатов, так как от этого зависит их реваскуляризация, происходящая в первые дни после операции.

Если в области пластики нерва имеется выраженный рубцовый процесс, может наступить некроз центральной части трансплантата. В этой ситуации предпочтение следует отдавать кровоснабжаемым аутотрансплантатам. В качестве кровоснабжаемых аутотрансплантатов могут быть использованы икроножный нерв на ветвях подколенных сосудов, поверхностная ветвь лучевого нерва на лучевых сосудах. При ППС мы используем только один вид кровоснабжаемого трансплантата - локтевой нерв со стороны повреждения, который при тотальных повреждениях ПС с отрывом корешков С8 и ТЫ становится свободным пластическим материалом из-за бесперспективности восстановления функции иннервируемых им собс-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

твенных мышц кисти. Локтевой нерв может быть взят как островковый или как свободный лоскут на одной из возможных сосудистых ножек, образованных ветвями плечевых сосудов, отходящими в средней или верхней трети плеча. Пластика нервов выполняется только с использованием микрохирургической техники. Трансплантаты вшивают между отдельными пучками или группами пучков нерва атравматическими иглами с полипропиленовой или нейлоновой нитью 9-0 или 10 -0 (рис. 1). Обычно накладывается по 3-4 шва с каждой стороны трансплантата в зависимости от его диаметра. Во время межпучковой пластики крупных нервов множественными аутотрансплантатами для повышения точности сопоставления пучков и увеличения скорости самой процедуры мы используем биологический клей.

Перемещение нервов (ПН). Суть этой техники состоит в сшивании центрального отрезка донорского нерва с периферическим отрезком поврежденного. Она широко используется при отрывах корешков от спинного мозга. В случаях множественных отрывов спинномозговых нервов с тотальным параличом конечности ПН является единственной альтернативой ампутации. Оно стало особенно популярно в последние годы и существенно улучшила результаты хирургического лечения ППС. Интересен тот факт, что данная техника была разработана в первой половине прошлого века при участии выдающегося отечественного нейрохирурга А.С. Лурье, который не только предложил конкретные способы ПН, но, что более важно, сформулировал концепцию использования ПН дистальнее зоны повреждения . Он назвал эту технику «невро-тизация». В литературе этот термин нередко используется как синоним ПН. Невротизация двигательных ветвей ПС в непосредственной близости от парализованной мышцы позволяет эффективно использовать сравнительно небольшое число донорских аксонов, сокращает время от момента операции до реиннервации мышцы с 8-18 до 2-6 мес, предотвращая их дегенерацию. Это расширяет показания к дистальным перемещениям нервов при ППС без отрыва корешков, когда реконструкция ПС выполняется спустя 6 и более месяцев после травмы (рис. 2).

После реиннервации мышц аксонами нового донорского нерва выполнение активных контролируемых движений требует обучения пациента новому двигательному стереотипу. В качестве донорских используются межреберные (рис. 3), добавочный, диафрагмальный нервы и ветви шейного сплетения со стороны повреждения, латеральный грудной и 7-й спинномозговой нервы с противоположной повреждению стороны. Перемещения могут выполняться и внутри самого поврежденного плечевого сплетения, от проксимального отрезка разорванного ствола к стволам или нервам, образованным оторванными спинномозговыми нервами . При значительной

удаленности донорского нерва от реципиентного могут быть использованы аутонервные трансплантаты. Однако последней ситуации необходимо избегать, отдавая предпочтение прямому шву между перемещаемым и воспринимающим нервами.

Стратегия и тактика операций на ПС

Использование вышепредставленных техник позволяет существенно улучшить функцию верхней конечности даже в случаях тяжелых ППС. Результат операции определяется главным образом не уровнем владения специалистом той или иной техникой, а выбором правильного сочетания этих хирургических приемов. Этот выбор основывается на максимально

Рис. 2. Операция ОЬегІіп: а - приготовленные для микрохирургического шва «конец-в-конец» ветвь МК-нерва к двуглавой мышце (черная стрелка) и пучок локтевого нерва (белая стрелка); М - срединный нерв, и - локтевой нерв; б - шов, соединяющий нервы (черная стрелка)

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

Рис. 3. Доступ и мобилизация межреберных нервов: а - 4 нерва взяты на сосудистые петли-держалки (желтые), мобилизованы и отсечены на уровне срединной ключичной линии; б - межреберные нервы переведены в подмышечную область (белые стрелки) и сшиты с МК-нервом (черная стрелка)

объективной оценке локализации и распространенности повреждения, функционального состояния элементов ПС. Последнее достигается тщательной дои интраоперационной диагностикой. Поэтому во всех случаях первичных реконструкций мы осуществляем доступ к надключичному отделу, где чаще всего и локализовано повреждение. В большинстве случаев доступ осуществляется и к подключичному отделу. Правильный прогноз восстановления функции отдельных мышц или их групп дает возможность наиболее рационального использования имеющихся источников аксонов, будь то культи спинальных нервов или донорские нервы. Мы представим нашу тактику и подходы в зависимости от характера ППС, времени, прошедшего после травмы, и степени вторичных изменений, таких как контрактуры суставов и дегенерация мышц. Начиная с 2004 г. мы не выполняем полные «анатомические» реконструкции, при которых аутонервные трансплантаты располагаются точно на месте дефекта нерва после иссечения рубца. Мы располагаем ауто-

трансплантаты между проксимальными культями спинальных нервов, перемещаемыми донорскими нервами, и проксимальными отделами нервов, которые определены как главные цели для реконструкции.

С5, С6 или верхний ствол ПС

При тракционном механизме повреждение верхнего ствола ПС, как правило, распространяется прок-симальнее отхождения надлопаточного нерва. Надост-ная мышца - главная в обеспечении отведения плеча. Подостная мышца отвечает за наружную ротацию. Дельтовидная мышца также парализована при этом варианте повреждения. Изолированный паралич дельтовидной мышцы не приводит к существенному ограничению объема активных движений в плечевом суставе. Парализованы двуглавая и плечевая мышцы, поэтому отсутствует активное сгибание в локте. Пле-

Рис. 4. Клиническое наблюдение 1: а - пациент с повреждением надлопаточного нерва (33) вследствие ножевого ранения шеи до операции; б - фрагмент операции, проведенной через 14 дней: верхний ствол ПС (иТ), проксимальный (33ргосз) и дистальный (33 йізі) отрезки нерва; в, г - пациент с полностью восстановленной функцией через 1 год после наложения шва нерва

челучевая мышца и мышцы передней группы предплечья только у немногих пациентов способны обеспечить сгибание в локте с силой М3.

Таким образом, главные цели реконструкции в порядке важности можно расположить следующим образом:

♦ двигательная порция МК-нерва или его ветви к двуглавой и плечевой мышцам, надлопаточный нерв.

♦ подмышечный нерв.

В случае адекватного сокращения ромбовидных мышц в ответ на прямую электростимуляцию отходящего от С5 тыльного лопаточного нерва и передней зубчатой мышцы в ответ на стимуляцию ветви С6 к длинному грудному нерву, наличия в срезе С5 и С6 после иссечения невромы хорошей внутриствольной структуры, мы делаем вывод об их пригодности для реконструкции. Наш план для данного повреждения будет следующим:

1. Один аутонервный трансплантат между культей С5 и надлопаточным нервом.

2. Четыре аутонервных трансплантата между культей С5 и/или С6 (тот, что лучшего качества) и МК-нервом или соответствующим сегментом латерального пучка ПС.

3. Три аутонервных трансплантата между культей С5 или С6 (тот, что остался после реконструкции МК-нерва) и подмышечным нервом.

При ненадежных культях С5, С6 или подтвержденном отрыве одного из них план был бы следующим:

1. Перемещение ветви добавочного нерва на надлопаточный с прямым их швом.

2. Перемещение одного внутриствольного пучка локтевого нерва на ветку МК-нерва к двуглавой мышце (операция ОЬегІіп), в некоторых случаях дополнительное перемещение пучка срединного нерва на ветвь МК-нерва к плечевой мышце (двойная невротизация по ОЬегІіп).

3. Три аутонервных трансплантата между культей С5/С6 и подмышечным нервом. В случае отрыва С5 и С6 без повреждения С7 - перемещение ветви лучевого нерва к длинной головке трехглавой мышцы на ветвь подмышечного нерва к дельтовидной мышце.

С5, С6, С7 или верхний и средний стволы ПС

По причине повреждения среднего ствола трехглавая мышца, разгибатели кисти и пальцев оказываются парализованными. Появляется еще одна цель для реконструкции - лучевой нерв. Последний при множественных отрывах и дефиците донорских аксонов может вытеснить из ранее составленного плана подмышечный нерв, который не является определяющим для функции плечевого сустава. Нередко при данном варианте повреждения нижний ствол (С8, Т1) тоже страдает, хоть и в меньшей степени, поэтому сила сгибателей кисти и пальцев может быть снижена. Следует учитывать, что в будущем может возникнуть необходимость перемещения сухожилий для разгиба-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

ния кисти и пальцев. Если сила сгибателей кисти снижена до М3 или М4 и при игольчатой ЭМГ локтевого и лучевого сгибателей запястья имеются признаки продолжающихся или завершившихся денерваци-онно-реиннервационных процессов (спонтанная активность, укрупнение двигательных единиц), использование части локтевого или срединного нервов для невротизации двуглавой мышцы может существенно ослабить сгибатели кисти и пальцев, круглый пронатор. В этой ситуации предпочтение может быть отдано перемещению медиального грудного нерва на МК-нерв, при котором ослабляется только большая грудная мышца. При повреждении С5, С6 и С5-С7 на выбор варианта реконструкции существенно влияют время, прошедшее после травмы (период денервации мышц), и возраст пациента. При сроке 8-12 мес после травмы, а также у пожилых пациентов предпочтение следует отдать перемещениям нервов, выполняемым

Рис. 5. Клиническое наблюдение 2: а - пациент с повреждением С5 (отрыв), С 6 (разрыв) до операций; б - схема операции: перемещение ветви добавочного нерва (XI) на надлопаточный (SS), пучочка локтевого нерва (Ulnar) на ветвь МК-нерва (MC) к двуглавой мышце, 2 аутотрансплантата между С6 и подмышечным нервом (Axillar); в, г - пациент через 3 года после операции, функция восстановлена

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

С8-Т1 или нижний ствол ПС

При этом относительно редком варианте повреждения оказываются парализованными все сгибатели пальцев, короткие мышцы кисти, становятся невозможными все виды захвата кисти. Отсутствует чувствительность на ладонной поверхности пальцев. При отсутствии отрывов от спинного мозга восстановление чувствительности кисти - это единственное, что может дать реконструкция, выполненная непосредственно

в зоне повреждения на самом ПС (нижнем стволе). Восстановление функции сгибателей пальцев возможно только за счет перемещения нервов на уровне нижней трети плеча или локтевого сустава. Из небольшого количества имеющихся методик мы выбираем перемещение ветви МК к плечевой мышце на внутриствольный пучок срединного нерва, содержащий аксоны к сгибателям пальцев. Мы не используем ветви лучевого нерва к разгибателям кисти и плечелучевой мышце, так как эти мышцы очень важны для восстановления захвата кисти посредством вторичных реконструкций. Более того, этот тот случай, когда по причине ограниченных возможностей перемещений нервов в этой зоне вторичные реконструкции являются основными в восстановлении функции кисти.

С5-Т1 или все стволы (тотальный паралич)

В случаях, когда нет отрыва корешков от спинного мозга, возможна полная реконструкция сплетения. Если имеет место обширное повреждение с отрывом нескольких корешков, как в большинстве случаев, необходимо выбирать для восстановления наиболее важные из утраченных движений и зон иннервации верхней конечности. Этот выбор должен быть реалистичным. Например, не нужно надеяться на восстановление функции собственных мышц кисти в случаях, если оторваны от спинного мозга С8-Т1 или разрушены медиальный пучок, проксимальные отделы срединного и локтевого нервов. Поэтому нами определены следующие приоритеты в восстановлении функции верхней конечности посредством первичной реконструкции ПС при тотальном параличе:

♦ Отведение и наружная ротация плеча.

♦ Сгибание в локтевом суставе.

♦ Разгибание кисти.

♦ Функция длинных сгибателей пальцев и кисти.

♦ Функция длинных разгибателей пальцев и кисти.

Стабильность плечевого сустава может быть обеспечена восстановлением функции надостной и подос-тной мышц. Для этого выполняется невротизация надлопаточного нерва дистальными отделами добавочного нерва. Одновременно могут быть получены отведение и наружная ротация плеча. Сгибание в локтевом суставе может быть достигнуто восстановлением МК нерва или его невротизацией межреберными или добавочным нервом. Перемещение С7 с противоположной стороны через кровоснабжаемый локтевой нерв на срединный может быть использовано для не-вротизации длинных сгибателей пальцев.

Для пациентов с отрывом от всех 5 корешков, образующих ПС, нами выбирается следующая тактика:

♦ Ничего не делать.

♦ Ампутация конечности на уровне шейки плеча.

♦ Использовать множественные перемещения нервов для восстановления ограниченного контроля над плечевым суставом и сгибания в локтевом суставе с до-

Рис. 6. Клиническое наблюдение 3: а - пациентка до операций; б - схема операции: перемещение добавочного нерва (CNXI) на надлопаточный (SS), трех межреберных нервов (Т4-6) на МК-нерв, аутонервная пластика между культей С5 и задним пучком (PC) ПС, культей С6 и латеральной ножкой срединного нерва (Med); в, г, д - пациентка через 2 года после операции, восстановлен удовлетворительный объем активного отведения и наружной ротации плеча, сгибания в локтевом суставе

в непосредственной близости от целевых мышц, после которых требуется существенно меньше времени на реиннервацию. Использование длинных (10-15 см) аутонервных трансплантатов, проведенных от культей спинальных нервов под ключицей, предпочтительнее у молодых пациентов с периодом денервации не более 7 мес.

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

стижением защитной чувствительности на I-II и возможно на III пальцах. В таком случае кисть может остаться без активных движений.

Все возможности должны быть обсуждены с пациентом и его родственниками. Около 70 % пациентов с множественными отрывами корешков, особенно С7, С8 и Т1, имеют выраженный болевой синдром. После реконструктивной операции на ПС у части таких пациентов боль существенно регрессирует. Мы определенно против ампутаций, если учесть хорошую перспективу достижения контроля над конечностью путем восстановления отведения плеча и сгибания в локте. Пациент должен реально оценивать возможности хирургического лечения, участвовать в социальной реабилитации. Во всех случаях ППС большое значение имеет психологическая поддержка семьи пациента.

Клинические наблюдения. Пример ППС приводится на рис. 4. Клиническое наблюдение 1: пациент А., 30 лет, в результате ножевого ранения области шеи получил открытое ППС с пересечением надлопаточного нерва.

Клиническое наблюдение 2 (см. рис. 5): пациент Б., юноша, 16 лет, получил тракционное ППС справа при

падении с мотоцикла. Клиническая картина паралича Эрба (рис. 5а). Предоперационное обследование указывало на отрыв корешков С5 от спинного мозга, разрыв С6. Пациент оперирован через 5 мес после травмы. Диагноз подтвержден интраоперационно. Выполнено перемещение ветви добавочного нерва (XI) на надлопаточный, пучочка локтевого нерва на ветвь МК-нерва к двуглавой мышце. Вшиты 2 аутотрансплантата длиной 22 см между С6 и подмышечным нервом (рис. 5б). В результате операции у больного восстановлен полный объем активных движений в плечевом и локтевом суставах. Сила сгибания в локте достигла 8 кг (рис. 5в, г).

Клиническое наблюдение 3 (см. рис. 6.): пациентка В., 18 лет, в результате автоаварии получила тотальное ППС. Диагноз:разрыв С5 и С6, отрыв С7-Т1. Оперирована через 3 мес после повреждения. Выполнено: перемещение добавочного нерва на надлопаточный, 3 межреберных нервов на МК-нерв, аутонервная пластика между культей С5 и задним пучком ПС, культей С6 и латеральной ножкой срединного нерва. Через 2 года после операции восстановлен удовлетворительный объем активного отведения и наружной ротации плеча, сгибания в локтевом суставе.

1. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.

2. Merle M., Lim A. Surgical techniques: neurolysis, sutures, grafts, neurotizations. In: Gilbert A.(ed.). Brachial plexus injuries.

Martin Dunitz, 2001. P. 51-56.

3. Sunderland S. Nerves and nerve injuries.

Ed. 2nd. Churchill Livingstone. 1978.

4. Sunderland S. Nerve injuries and repair. Churchill Livingstone. 1991.

5. Seddon H.J. Nerve grafting. J Bone Joint Surg 1963;45B:447.

6. Millesi H. The nerve gap: theory and clinical practice. Hand Clin 1987;2:651- 64.

7. Breindenbach W.C., Terzis J.K. The blood supply of vascularized nerve grafts.

J Reconstr Microsurg 1986;3:43-56.

ЛИТЕРАТУРА

8. Lurje A. Concerning surgical treatment of traumatic injury of the upper division of the brachial plexus (Erb’s-type). Ann Surg 1948;127:317-26.

9. Narakas A., Herzberg G. Plexo-plexual nerve transfers. Report on 17 cases. Meeting of French speaking and German speaking Societies of microsurgery, Strasbourg. 1984.

10. Oberlin C., Beal D.,

Leechavengvongs S. et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. J Hand Surg 1994;19A:232-7.

11. Liverneaux P.A., Diaz L.C., Beaulieu J.Y et al. Preliminary results of double nerve transfer to restore elbow flexion in upper type

brachial plexus palsies. Plast Reconstr Surg 2006;117: 915-9.

12. Samardzic M., Grujicic D., Rasulic L., Bacetic D. Transfer of the medial pectoral nerve: myth or reality? Neurosurgery 2002;50:1277-82.

13. Gu Y.D., Wu M.M., Zhen YL. et al. Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization. Microsurgery 1989;10:287-9.

14. Leechavengvongs S., Witoonchart K., Uerpairojkit C. Combined Nerve Transfers for C5 and C6 Brachial Plexus Avulsion Injury.

J Hand Surg 2006;31A:183-9.

15. Wood M.B., Murray P.M. Heterotopic nerve transfers: recent trends with expanding indication. J Hand Surg 2007;32A:397-408.