Инфекционный гепатит собак что можно написать введение. Инфекционный гепатит

Инфекционный гепатит - контагиозное вирусное заболевание, поражающее значительную группу плотоядных. Заболевание впервые зафиксировано в Швеции Рубортом (Rubort) в 1937 году. В литературе прежних лет эту болезнь часто называли болезнью Руборта. Позднее заболевание собак инфекционным гепатитом было отмечено в Америке, Австрии, Финляндии, Германии, Швейцарии и других странах. С 1953 года болезнь регистрируют и в России.

ВОЗБУДИТЕЛЬ БОЛЕЗНИ

Возбудитель инфекционного гепатита (он же возбудитель эпизоотического энцефалита лисиц) - ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству аденовирусов (впервые вирусы этого семейства были выделены из аденоидов у человека). Семейство Adenoviridac имеет два основных рода: Mastadcnovirus и Aviadenovirus. Возбудитель инфекционного гепатита Adcnovirus canine тип 1 (Ad can-1) относится к роду Mastadcnovirus. Сюда же относится и другой аденовирус собак Adcnovirus canine тип 2 -возбудитель инфекционного ларинготрахеита у собак. При этом вид Ad can-2 в антигенном отношении имеет очень мало общего с видом Ad can-1 .
Возбудитель инфекционного гепатита собак, как и другие аденовирусы, имеет интересное и сложное строение (рис. 7). Этот вирус представлен в форме икосаэдра (20 поверхностей и 12 вершин) диаметром 70-80 нм. Белковая оболочка (капсид) состоит из большого количества субъединиц (252), из которых 12 расположены на вершинах и называются пснтонами. Остальные капсомеры называют гексонами. От. каждого пентона отходит нитевидное образование - фибрилла. Получается, что структурно каждый такой пентон окружен 5 гексонами (поэтому он и называется пентоном), а гексон - 6 соединенными гексонами соответственно. Гексоны и пентоны содержат различные вирусные белки - антигены, причем если с гексонами связывают общегрупповые антигены, то в структурах пснтонов расположены антигены определяющие более конкретный серовариант. Внутри капсида находится довольно крупный геном (мол.масса вирусной ДНК>23,8х106) .

Ad can-1 обладает онкогенной активностью, вызывая образование злокачественных опухолей у лабораторных животных. Вирус относительно устойчив к факторам внешней среды. При 37 С сохраняется до 23 дней, при 12 °С - около 3 месяцев, при 4 С - более девяти месяцев, однако вирус не термоустойчив и при кипячении погибает практически моментально. Неустойчив он также и к дезинфектантам, таким как формалин, фенол, лизол, перекисные соединения, хлорамин. В испражнениях и различных биологических секретах может сохраняться в природных условиях в течение нескольких месяцев. Кроме характерного заболевания у собак и эпизоотического энцефалита у лисиц, вирус вызывает похожие заболевания у волков, медведей, койотов, песцов и енотов. Заболевание людей вирусом Ad can-1 не зарегистрировано.

ПАТОГЕНЕЗ

Особенности и предрасположенность. К заражению вирусом инфекционного гепатита наиболее восприимчив молодняк в возрасте до года, а также ослабленные и пораженные гельминтами животные.

Динамика патогенеза.

Считается, что в естественных условиях наиболее вероятным является пероральный путь. Попадая через рот, вирус первоначально фиксируется на поверхности слизистой глотки и поражает эпителиальные клетки небных миндалин вызывая их воспаление (тонзиллит). Прикрепление вируса к клетке-мишени осуществляется в условиях низкого рН за счет структур основания пентона, а в нейтральной среде посредством нитевидных отростков -фибрилл (именно с ними и связывают гемагглютинирующие свойства вируса). Процесс прикрепления можно ингибировать раствором 0,5-1,0 мМ денсилкадаверина или 10-15 мМ дезоксиглюкозы . Внедрение вируса в клетку происходит путем пиноцитоза или прямо через клеточную мембрану. Интересно, что в этом процессе самое активное участие принимают белки основания пентона. Имеются данные, что эти белки непосредственно нарушают мембрану клетки и способствуют проникновению вируса. Даже выделенные в чистом виде (т.е. в отсутствие вируса) такие белки оказывают сильное цитопатическое действие на клетку.
Проникновение вируса и его раздевание требуют наличия некоторых бивалентных катионов и может быть полностью заблокировано раствором 50 мМ азида натрия или 1 мМ денсилкадаверина. Раздевание осуществляется в цитоплазме хотя начинается буквально при соприкосновении с мембраной клетки хозяина. Репликация и репродукция вирионов у Ad can-1 происходят аналогично тому, как это происходит у других аденовирусов, вызывая в пораженных клетках быстрый цитопатический эффект. Вслед за эпителиальными клетками небных миндалин вирус может поражать лимфоидные клетки (лимфоциты) и фагоциты, находящиеся в этом органе. Далее через лимфатические сосуды и кровь вирус попадает в региональные (подчелюстные и заглоточные) лимфоузлы, а уже оттуда с током крови по всему организму . Как правило, вирус поражает клетки почек, печени, лимфоузлов,тимуса, кишечника и т.д. Возникают множественные, воспалительные очаги.
Вирус Ad can-1 обладает свойством непосредственно поражать и разрушать клетки эндотелия сосудов. В результате нарушается сосудистая проницаемость и как следствие, в различных органах (кишечнике, печени, почках, селезенке, мозговых оболочках,лимфоузлах и др.) развиваются множественные отеки и кровоизлияния - характерный признак гепатита собак. При неблагоприятном течении в этих органах могут образовываться некротические очажки. Особенно выражены деструктивные изменения в печени, где вирус поражает клетки печеночной паренхимы, вызывая в ней явления зернисто-жирового перерождения.
Этот процесс в острых случаях может сопровождаться интенсивным клеточным распадом и образованием в печени некротических очагов. Процесс обычно начинается с поражения вирусом эндотелия кровеносных сосудов печени. В результате повышения их порозности развиваются многочисленные периваскулярные отеки и геморрагические инфильтрации органа. На гистосрезах в это время можно наблюдать выраженное очертание дольчатого рисунка печени за счет выпота плазмы и клеток крови в просветы Диссе. Часто при сосудистой патологии возникают коллатерали между воротной и полой венами (портальная гипертензия). В результате нсобсзвреженные токсические продукты из кишечника (и прежде всего аммиак), минуя печень, попадают в циркулирующий кровоток. Развивается токсикоз, который вызывает раздражение рвотных центров мозга. Попадание в кровь желчных пигментов также может быть результатом сосудистых патологий. Развитию токсикоза активно способствует и размножение вируса в клетках Купфера -основных "профессиональных" макрофагах печени, обеспечивающих обезвреживание различных микроорганизмов и их токсинов. В результате поражения вирусом эти клетки погибают . Нарушение функций печени и, в частности, подавление процессов резорбции клетками печени витамина К приводят к снижению продукции факторов свертывания крови (протромбина и др.). Данный факт тесно связан с этиологией множественных геморрагических процессов в организме и обусловливает их интенсивность. Таким образом, основной механизм патологического воздействия вируса Ad can-1 заключается в поражении эпителиальных и эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости сосудов и, как следствие, развитию отеков, геморрагии и множественных воспалительных реакций. Особенно активно деструктивные процессы происходят в печени.

Взаимоотношения с системой иммунитета.

Действия вируса как инфекционного агента вызывают адекватную реакцию со стороны иммунной системы. Установлено, что через 5-7 дней после заражения начинают появляться антитела, специфичные для данного вируса. Интересно, что не все они способны обезвреживать этот вирус. Наиболее активны в вируснейтрализующем отношении антитела к белку основания пснтона и белку фибрилл. Так как именно эти структуры ответственны за проникновение вируса в клетку, то считается, что специфические антитела, присоединяясь к этим белкам, нарушают их функции. Более того, поскольку сборка капсида как бы "замыкается" на белках основания пснтона, то их конформационные изменения, которые происходят при взаимодействии с антителами, не позволяют завершать сборку вириона. В результате репродукция вируса блокируется. Особенно противовирусное действие антител усиливается в присутствии белков комплемента.

Таким образом, антитела подавляют (ингибируют) действие вирусов, находящихся в кровотоке или на стадии сборки капсида.Вместе с тем, с появлением антител начинают формироваться и иммунные комплексы (вирус-антитело), которые при избытке вируса инициируют реакции агрегации тромбоцитов и лейкоцитов на эндотелии кровеносных сосудов. А это, в свою очередь, усиливает проницаемость сосудов, что влечет за собой развитие геморрагических инфильтраций и других патологических механизмов, уже описанных выше. Обезвреживание иммунных комплексов в организме обеспечивают в основном фагоциты. Они же, вместе с эффекторными лимфоидными клетками ответственны и за процессы киллинга (убийства) пораженных вирусом клеток (фабрик вируса). Однако здесь отмечают, что вирус способен каким-то образом нарушать механизмы представления антигена макрофагами. В результате подавляются реакции нормального формирования специфического иммунного ответа.
Больше того, сами фагоциты и лимфоциты служат мишенью для вируса. Размножаясь в клетках иммунной системы, вирус способен не только подавлять их функциональную активность, но и полностью разрушать фагоциты и лимфоциты. Не случайно поэтому при болезни отмечают резко выраженную лейкопению (до 2-3 тыс лейкоцитов). Организм отвечает на это усилением миграции и дифференциации стволовых клеток. И в периоды понижения температуры или выздоровления уже можно наблюдать значительный лейкоцитоз (т.е. количество лимфоцитов и фагоцитов возрастает до 30-35 тыс.). Таким образом, в ответ на действия вируса Ad can-1 и развитие патологических реакций система иммунитета начинает продуцировать антитела, которые подавляют жизнедеятельность вируса. Параллельно нарастают реакции клеточного иммунитета, а в ответ на разрушение вирусом клеток иммунной системы, активизируется продукция новых лейкоцитов. Переболевшие животные приобретают, как правило,пожизненный иммунитет.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

По данным литературы 30-40 летней давности, заболевания инфекционным гепатитом чаще протекает в острой форме, в результате чего через 24 часа или через 3-5 дней животное погибает. В настоящее время, видимо в связи с массовыми вакцинациями и повышением устойчивости собак к этому возбудителю, столь высоковирулентные штаммы вирусов встречаются редко. На современном этапе чаще отмечают более хроническое течение болезни, гибель собак от которой весьма незначительна. Считается, что первые клинические признаки болезни в естественных условиях появляются на 3-10-й день после инфицирования. Животное становится вялым, апатичным, отказывается от корма. Позднее появляются рвота (часто с желчью) и понос (диарея). Для раннего периода характерно развитие тонзиллитов (ворота инфекции) и фарингитов. При значительной патологии могут развиваться небольшие серозные или гнойные истечения из носа и глаз. При остром течении болезни, особенно в период ремиссий, отмечают соответствующие симптомы лихорадки:

Подъем температуры (иногда до 41 °С)
Одышка и учащённое дыхание
Расстройство сердечно-сосудистой системы - тахикардия, иногда даже с ослаблением наполнения пульса и аритмией

Наиболее характерные нарушения отмечают со стороны желудочно-кишечного тракта и печени. Как правило, на ранних стадиях печень увеличена и очень болезненна. Увеличение органа отмечают и рентгенографически. Пальпация в области правого подреберья обычно вызывает беспокойство животного. Вследствие нарушения функций этого органа усилено проникновение желчных пигментов (билирубина) в кровь, в результате чего слизистые оболочки рта и глаз могут приобретать желтушный оттенок, а выделяемая моча становится темно-бурой. (Явления желтушности связаны также и с усиленным разрушением эритроцитов при геморрагических экссудациях).
Из-за нарушения синтеза в печени альбумина у животных в некоторых случаях могут развиваться гипопротеинемические отеки в области подгрудка и брюшной полости (асцит). Развитие асцита связывают также и с нарушением кровотока в системе воротной вены (портальная гипертензия, см.патогенез). При острой печеночной недостаточности может развиться ацидоз. В результате нарушения обмена метионина происходит образование и усиленное выделение через легкие мстилмеркаптана. Вследствие этого при дыхании животного иногда может ощущаться специфический сладковато-зловонный запах этого продукта. При сильных болях в области печени животное принимает неестественную сидячую позу с широко расставленными передними лапами.
Картина крови при остром течении (или ремиссии) характеризуется выраженной лейкопенией. В крови исчезают эозинофилы, а у нейтрофилов наблюдается сдвиг ядра влево (т.е. появление юных, менее совершенных и активных клеток). Увеличивается количество моноцитов. По данным некоторых авторов, ускоряется СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 20-30 мм. Снижается резистентность эритроцитарных мембран В сыворотке крови обнаруживают повышение уровня билирубина и трансаминаз. В период выздоровления, наоборот, как уже отмечалось, наблюдается увеличение количества лейкоцитов (до 30-35 тыс.) и в том числе эозинофилов (до нормы). При этом температура падает и снижается токсикоз. Характерным клиническим симптомом при инфекционном гепатите собак служит появление одностороннего или двухстороннего кератита на глазах, называемого в иностранной литературе "blue eye" (голубой глаз) . Симптом появляется,как правило, при выздоровлении и в определенной степени может свидетельствовать о благоприятном течении болезни. Считается, что в основе механизма его появления могут лежать процессы адсорбции иммунных комплексов (вирус-антитело) на эндотелии сосудов глаза. В результате развивается поверхностное воспаление роговицы глаза, из-за чего её поверхность становится шероховатой с бело-голубоватым оттенком. Помутнение роговицы возникает очень быстро (иногда в течение нескольких часов). Причем так же быстро может и исчезнуть.
При инфекционном гепатите у собак могут развиваться нервные явления, напоминающие симптомы при чуме. Возникают они в результате сосудистых патологий (отеков и геморрагии) в области оболочек спинного и головного мозга (см.патогенез). Появляются нарушения координации движения, судороги, параличи и парезы. Нервные явления при этой болезни протекают гораздо легче, чем при чуме, и могут быстро проходить без последствий.
При более хроническом течении отмечают нарушение пищеварительных функций, а постоянные диареи и рвота приводят к истощению и обезвоживанию организма. Это, в свою очередь, влечет за собой нарушение электролитного обмена (гипокалиемию и гипонатриемию). Животное сильно худеет, слабеет, с трудом поднимается. При резких движениях иногда стонет. Погибают собаки, как правило, находясь в состоянии комы и не реагируя на внешние раздражители. Хроническое течение болезни может продолжаться от нескольких недель до 2-3 месяцев. При этом болезнь приобретает ремитирующий характер, и вслед за периодом кажущегося выздоровления начинается новая ремиссия болезни. Беременные самки при хроническом течении инфекционного гепатита не могут вынашивать потомства и либо абортируют, либо рождают нежизнеспособных щенят. Таким образом, характерными клиническими признаками для этой болезни являются нарушения функций желудочно-кишечного тракта и особенно печени, со всеми вытекающими отсюда симптомами, лейкопения, иногда лихорадка и ряд других симптомов, связанных с множественными воспалительными реакциями в различных органах.

ДИАГНОСТИКА

В практических условиях наиболее часто прижизненный диагноз этой болезни ставят на основании клинических признаков и серологических тестов. С целью обнаружения противовирусных антител в сыворотке крови больных инфекционным гепатитом собак разработаны реакции диффузной преципитации (РДП) в агаровом геле, иммуноферментный (ELISA), радиоиммунный и другие тесты. Тем не менее они не всегда решают проблемы диагностики на ранних этапах болезни и не могут давать дифференциальных результатов, если заболевшее животное раньше уже подвергалось вакцинации и имеет антитела, индуцированные введением вакцины.
Более перспективно обнаружение непосредственно вирусного антигена. Описано использование для этой цели реакции иммунофлуоресценции и иммуноферментного метода. Принципиально возможно использование и других иммунологических тестов на обнаружение антигена. Тем не менее для практического использования тесты эти должны быть высокочувствительными, относительно простыми и недорогими. Поэтому широкого применения эти методы пока не нашли. В отдельных случаях для диагностики могут быть использованы эпизоотические данные.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инфекционного гепатита у собак обязательно комплексное и подразумевает использование медикаментов, действующих на разные механизмы патологического процесса.

Специфическая иммунотерапия.

Осуществляется за счет специфических гипериммунных сывороток против инфекционного гепатита собак. Часто специфические антитела к Ad can-1 входят в состав многовалентных сывороток (например, вместе с антителами к вирусу чумы, парвовирусу и т.д.). Наиболее активны для лечения сыворотки от переболевших собак. При этом применение сывороток наиболее эффективно на ранних этапах развития болезни.

Неспецифическая иммунотерапия.

Так как значительное количество лимфоцитов и фагоцитов подвергается разрушению, а функции остальных могут могут быть подавлены, при этой болезни оправдано применение иммуностимуляторов, действующих на клеточное звено иммунитета (фагоциты и Т-клетки). Особенно важна детоксицирующая функция фагоцитирующих клеток (прежде всего "профессиональных" макрофагов печени - клеток Купфера). Используемые препараты должны обладать низкой токсичностью и могут применяться довольно длительно (2-3 недели). Правильное применение иммуностимуляторов - наиболее эффективный метод в лечении инфекционного гепатита.

Противовирусная химиотерапия.

На процессы адсорбции и репродукции вируса многие химические вещества могут оказывать ингибирующее действие. Наиболее изучены в этом отношении и терапевтически эффективны такие препараты, как:

5-фтордезоксиуридин или 5-бромдезоксиуридин,
6-азоуридин,
видарабин, аденинарабинозид и рибовирин.

Гепатопротекторная терапия.

Для защиты печени и нормализации её функции применяют сирепар, витагепат, Liv-52, липоевую кислоту и другие препараты подобного действия. Для уменьшения болевого синдрома и улучшения отхождения желчи показаны спазмолитики (но-шпа и др.), а также силибинин.

Витаминотерапия.

Витаминотерапия - очень важное звено в комплексе лечения инфекционного гепатита. Следует назначать комплекс витаминов. Витамин С (рекомендуется в дозе 0,3-0,5 г на каждые 10 кг массы) - для повышения резистентности организма, а также нормализации окислительно-восстановительных и гликогенетических процессов в печени. Рутин - для уменьшения порозности кровеносных сосудов. Назначают обычно в комплексе с витамином С. Витамины группы В (Вь В2, В6 и особенно В12) - для снижения процессов жировой инфильтрации печени, повышения её резистентности и функциональной активности. Фолиевая кислота - для регуляции метаболизма белков в печени. Витамин К (викасол) - для стимуляции процессов синтеза протромбина в печени, повышения коагулирующих свойств крови и предотвращения геморрагии. Витамин Б (токоферол) - для поддержания антиоксидантных процессов в организме.

Симптоматическая терапия.

При хроническом течении болезни для восстановления водно-солевого баланса рекомендуется регидратационная терапия. Регидратирующие растворы, содержащие ионы К, Na, C1 и Са, вводят внутривенно и капельно. В раствор могут быть добавлены:

Глюкоза для поддержания энергетического баланса
Глутаминовая кислота для связывания аммиака, проникающего в организм и обладающего выраженными токсическими свойствами.

При выраженной печеночной дисфункции, а также при отсутствии температуры и других признаков лихорадки возможно применение кортикостероидов (минералокортикостероидов или преднизолона и других глюкокортикостероидов). При развитии отеков и асцита рекомендуются мочегонные средства. Для защиты от воздействия секундарной микрофлоры иногда показано применение антибиотиков, воздействующих на кишечную группу. Возможно использование и антибиотиков широкого спектра действия. В периоды, когда антибиотики не используют, целесообразно назначать пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.).

При выраженных нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта возможно проведение любой антидиарейной (вяжущие вещества,сорбенты,антимикробные препараты и др.) или противорвотной (церукал и др.) терапии. При патологиях со стороны сердечно-сосудистой, почечной или другой деятельности проводят терапевтические мероприятия направленные на поддержание этих органов. Больным животным рекомендовано диетическое питание, преследующее уменьшение в рационе количества белка и увеличение легкоусвояемых углеводов, витаминов и ионов кальция.

ПРОФИЛАКТИКА

Для активной специфической профилактики инфекционного гепатита собак различными фирмами предложен ряд вакцин, в том числе и ассоциированных, где вирус Ad can-1 используется совместно с возбудителями других болезней. Имеющиеся вакцинные препараты создают при правильном применении иммунитет достаточной напряженности, что позволяет в основной массе предохранять собак от заражения.
В условиях угрозы заражения допускается применение собакам, непривитым от инфекционного гепатита, специфической антисыворотки. Однако пассивная иммунная защита в этом случае может быть легко прорвана массивной дозой возбудителя и продолжается не более 2-3 недель. Новорожденные щенки могут приобретать антитела вместе с молоком переболевших матерей. Колостральный иммунитет в этом случае может продолжаться до 1-1,5 месяца. С целью профилактики можно проводить и другие общие ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на недопущение контакта с источником инфекции, ликвидацию факторов переноса и т.д. Однако эти мероприятия эффективны лишь в условиях группового содержания животных (питомники своры и т.д.). По вопросам диагностики, лечения и профилактики необходимо обращаться к ветеринарному специалисту!

Ø Инфекционный гепатит собак (болезнь Руборта) - острая контагиозная вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, катаром слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного трактов, поражением печени и центральной нервной системы.

Ø Возбудитель - ДНК-содержащий вирус из семейства аденовирусов. Вирионы возбудителя овальные и круглые, располагаются в ядрах клеток. Структура их включает приципитирующий, гемагглютинирующий и комплементфиксирующий антигены. У всех штаммов имеются одинаковый групповой и специфические комплементсвязывающие антигены. Групповой антиген родствен антигену аденовируса человека и очень мало - гепатиту человека.

Устойчивость: Ø Вирус хорошо переносит высушивание и замораживание. При комнатной температуре он сохраняет активность 10 -13 недель, при 4°С - более 9 месяцев, при 37°С - до 29 дней, 50°С - 150 мин, 60°С - 3 -5 мин, 100°С - 1 мин. В патологическом материале, консервированном 50%-м раствором глицерина, вирус при 4°С не погибает до 8 лет. Возбудитель устойчив к эфиру, хлороформу и метанолу. Ø Под воздействием ультрафиолетовых лучей он быстрее всего инактивируется в водных растворах (за 30 -60 мин). Многие дезинфицирующие вещества (формалин, фенол, лизол, свежегашеная известь, щелочи), разрушают вирус.

Ø Эпизоотология. Инфекционным гепатитом поражаются собаки, а также песцы, лисицы, волки, шакалы. Более восприимчив молодняк в возрасте 1, 5- 12 месяцев. Животные старше трех лет заболевают редко. Человек, кошки, мыши и обезьяны могут быть скрытыми носителями вируса инфекционного гепатита собак.

Ø Источником возбудителя инфекции являются больные животные, реконвалесценты и вирусоносители, у которых с носовой слизью, слюной, конъюнктивальным секретом, мочой и фекалиями вирус выделяется на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Переносчиком вируса в природе служат дикие звери и бродячие собаки. Болезнь обычно проявляется в виде единичных случаев или эпизоотических вспышек.

ØВ питомниках болезнь иногда охватывает до 75% собак и сопровождается высокой летальностью (35% и более). Заражение происходит алиментарным путем (через корм и воду). В распространении возбудителя гепатита большое значение могут иметь инвентарь, корм, спецодежда, вода и т. п. , зараженные экскрементами больных животных.

Патогенез. Ø При алиментарном способе заражения собак вирус первоначально внедряется в слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и лимфоузлы, где размножается. Ø Через 3 -5 дней вирус с током крови и лимфы разносится по всему организму, поражая различные органы и ткани, особенно печень, желчный пузырь, селезенку, почки. Дистрофические изменения, развивающиеся в указанных органах, вызывают серьезные нарушения жизнедеятельности организма нарушение обмена веществ, интоксикацию, сердечно-легочную недостаточность и др.

Симптомы. Ø Инфекционный гепатит собак может протекать в различных формах: сверх острой (молниеносной), острой, подострой и хронической, но наиболее часто болезнь проявляется в острой форме. Ø При молниеносной форме болезнь развивается внезапно, стремительно, без характерных клинических признаков, и животные погибают в течение одних суток

Ø При острой форме болезни у животных наблюдают угнетенное состояние, отказ от корма, гипертермию до 40 -41°С, при этом температурная кривая может иметь две вершины. Наиболее характерными клиническими признаками инфекционного гепатита являются: усиленная жажда, частая рвота с примесью желчи, острый гастроэнтерит, диарея (понос), кал беловатого цвета, желтушность слизистых оболочек, а также одно- или двусторонние кератиты (помутнение роговицы глаза) и острые вирусные тонзиллиты (воспаление небных миндалин). Последние при пальпации увеличены, болезненны и отечны.

Ø Важным клиническим признаком инфекционного гепатита является выраженная болезненность печени при пальпации в области мечевидного отростка (непосредственно позади диафрагмы). Ввиду болезненности печени собаки часто сидят, широко расставив передние лапы.

Ø Кроме того, у больных животных отмечают серьезные расстройства сердечнососудистой и дыхательной системы организма. Пульс, как правило, учащенный, нередко аритмичный; дыхание тяжелое, учащенное, свыше 40 в минуту - для крупных пород собак, у средних и мелких пород эти показатели соответственно выше. При тяжелом течении болезни могут наблюдаться судорожные движения, параличи конечностей и другие симптомы поражения центральной нервной системы.

Ø При подостром и хроническом течении болезни указанные выше симптомы в основном менее выражены, имеют большую продолжительность и характеризуются неспецифическими, неопределенными расстройствами различных систем организма животных. Например, у больных собак наблюдают кратковременное повышение температуры тела, снижение аппетита, быструю утомляемость при физических нагрузках, временные расстройства функций сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта и др. Хронически больные беременные самки наиболее часто абортируют или рожают мертвых или нежизнеспособных щенят.

Ø Гематологические показатели при острой и подострой формах инфекционного гепатита собак имеют характерные изменения. В начальной стадии болезни, как правило, наблюдают резко выраженную лейкопению (2 -3 тыс. лейкоцитов), относительное увеличение процента нейтрофилов, исчезновение эозинофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, снижение процента лимфоцитов до 7 -15, моноцитоз.

Ø В острый период болезни резко повышается СОЭ до 30 мм, иногда до 69 -70 мм. В дальнейшем, примерно на 7 -9 -е сутки, количество лейкоцитов значительно увеличивается и может составлять 30 -35 тыс. , нормализуется количество эозинофилов - все это свидетельствует о выздоровлении животного.

Патологоанатомические изменения Изменения в органах и тканях при инфекционном гепатите чрезвычайно разнообразны и зависят от продолжительности и тяжести инфекционного процесса. Ø При наружном осмотре трупа отмечают анемию слизистых оболочек, желтушное окрашивание и гиперемию конъюнктивы. На анемичных слизистых оболочках, особенно на деснах, встречаются точечные кровоизлияния. Миндалины часто гиперемированы, отечны. Изменения в других органах (кроме печени) не являются строго специфичными. Характерный признак - кровоизлияния различной локализации. Ø

Ø Наиболее типичные изменения устанавливают в печени. Она увеличена в объеме, коричневого или темно-красного цвета, с фибринозным налетом на поверхности. Стенки желчного пузыря отечны. В большинстве случаев в брюшной полости обнаруживают прозрачный желтоватый или кровянистый экссудат, имеющий вид чистой крови.

Ø Постоянный признак инфекционного гепатита - студенистый отек и полнокровие вилочковой железы, в большинстве случаев с множественными кровоизлияниями в ней. Прилегающие ткани отечные, отек может распространяться на область шеи, нижнюю поверхность груди и средостение.

Ø Селезенка часто увеличена и полнокровна. Иногда по краям располагаются очажки инфаркта. В желудке обычно бывает только слизь темнокоричневого или почти черного цвета. На слизистой оболочке желудка возможны геморрагии, иногда эрозии. В кишечнике чаще отмечают лишь незначительные изменения, но иногда слизистая оболочка тонкого и толстого отделов утолщена, покрыта большим количеством слизи и множественными кровоизлияниями. Почки в большинстве случаев увеличены, капсула легко снимается. Паренхима пронизана точечными и полосчатыми кровоизлияниями. На разрезе рисунок сглажен, граница между корковым и мозговым слоем не выражена.

Диагноз. Ø Окончательный диагноз ставят на основании анализа эпизоотологических, клинических, патологоанатомических данных и результатов лабораторных исследований (выделение возбудителя инфекционного гепатита собак и выявление характерных телец включений Рубарта). Ø Для лабораторной диагностики используют различные реакции: РДП, РГА, РИФ, РН и др.

Ø При дифференциальной диагностике инфекционный гепатит необходимо дифференцировать от чумы, лептоспироза, парвои коронавирусного энтерита, сальмонеллеза и отравления. Ø Прогноз. При сверхостром и остром течении болезни смертность среди ревакцинированных щенят может достигать 80 -100%. У взрослых собак в зависимости от тяжести болезни она составляет 10 -50%.

Специфическая поливалентная сыворотка гискан, подкожно, 3 х кратно с интервалом в сутки. Ø Для подавления патогенной микрофлоры назначают антибиотики. Обязательно назначают антигистаминные средства. Симптоматическая терапия состоит из применения различных витаминов, сердечные, противорвотные, жаропонижающие, обезболивающие гепатопротекторов. В тяжелой стадии болезни очень эффективны внутривенные вливания в виде капельниц. Ø

Ø Иммунитет. У переболевших животных формируется стойкий длительный иммунитет. Ø Профилактика. Дня активной специфической профилактики используют ассоциированные вакцины: Биовак-DPAL, Пентавак, Гексаканивак, Тривирокан и др. Из зарубежных ассоциированных вакцин применяют Бивировакс, Тривировакс, Гексадог (Франция), Вангард-5, 7 (США) и др.

Инфекционный (или вирусный) гепатит – острая контагиозная вирусная болезнь, проявляющаяся лихорадкой, фолликулярным конъюнктивитом, катаральным воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также выраженными поражениями печени и центральной нервной системы. Болезнь поражает собак различных пород и возрастов, но наиболее часто заболевают гепатитом щенки в возрасте 2-6 месяцев.

Источником возбудителя инфекции являются больные собаки и вирусоносители, выделяющие вирус с носовой и глазной слизью, мочой, калом. Для данной болезни характерно длительное вирусоносительство, часто в течение многих лет. Типичны 2 пути заражения - контактный (прямой или непрямой) и алиментарный (кормовой, водный). Инкубационный период обычно 2-5 дней, иногда достигает 8-10 дней.

Поражает различные органы и ткани собак, особенно печень, желчный пузырь, селезенку, почки. Дистрофические изменения, развивающиеся в указанных органах, вызывают серьезные нарушения жизнедеятельности организма - нарушение обмена веществ, интоксикацию, сердечно-легочную недостаточность и другие. Вирусный гепатит может протекать у собак в различных формах: молниеносной, острой, подострой и хронической, но наиболее часто болезнь проявляется в острой форме. Молниеносная форма и острая форма болезни проявляются в основном у молодых животных с ослабленной иммунной системой, особенно у невакцинированных щенят в возрасте до 6 месяцев. При молниеносной форме болезнь развивается внезапно, без характерных клинических признаков и животные погибают в течение одних суток.

При острой форме гепатита у собак наблюдают:

угнетение, отказ от корма;
температура повышается до 40-41 градуса;
усиленная жажда, частая рвота с примесью желчи;
понос, кал беловатого цвета;
желтушность слизистых оболочек;
одно- или двусторонние кератиты;
воспаление небных миндалин.

Кроме того, у больных животных отмечают расстройства сердечнососудистой и дыхательной системы организма.

Продолжительность вирусного гепатита собак зависит от многих факторов: состояния иммунной системы, своевременности и эффективности лечения, наличия смешанных инфекций и дргих. Обычно при благополучном течении болезни примерно 40-50% собак выздоравливают через 5-10 дней. В других случаях продолжительность болезни моет составлять 2-3 недели.

При подостром и хроническом гепатите указанные выше симптомы в основном менее выражены, имеют большую продолжительность и характеризуются неспецифическими, неопределенными расстройствами различных систем организма. Например, у больных собак наблюдают кратковременное повышение температуры тела, снижение аппетита, быструю утомляемость при физических нагрузках, временные расстройства функций сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта (поносы, сменяющиеся запорами и тому подобное).

При сверхостром и остром вирусном гепатите смертность среди невакцинированных щенят может достигать 80-100%. У взрослых собак в зависимости от тяжести заболевания она составляет 10-50%. Очень важно при появлении первых симптомов показать собаку ветеринарному врачу, это может спасти жизнь вашему питомцу.

Диагноз на инфекционный гепатит ставят на основании анализа эпизоотологических данных, клинических признаков, лабораторных исследований и патологоанатомических изменений.

В настоящее время для лабораторной диагностики гепатита с положительным результатом апробированы различные серологические и биологические методы. Среди них широкое применение нашла РДП. Данную реакцию применяют для ретроспективной диагностики вирусного гепатита, для обнаружения вируса с заведомо известными антисыворотками, а также для дифференциальной диагностики. Кроме РДП, при лабораторной диагностике инфекционного гепатита собак используют РСК, РГА, РЗГА, РИФ, РН.

Для диагностики широко применяется метод ПЦР. В сыворотке крови, фекалиях или смывах из глаз или носа ищут антиген возбудителя.

В мазках-отпечатках и гистологических срезах обнаруживают внутриядерные включения тельца Рубарта, которые представляют собой гомогенную массу круглой или овальной формы, расположенную в центре ядра, с зоной просветления вокруг них. Хроматин и ядрышки располагаются по периферии оболочки ядра в виде точечных скоплений, окрашенных в тёмно-синий цвет. Внутриядерные включения окрашиваются в синевато-красноватый или розовый цвет, четко контрастируя на общем фоне препарата.

Инфекционный гепатит собак необходимо дифференцировать от чумы, лептоспироза, сальмонеллёза, парвовирусного энтерита собак. Решающее значение при этом придается лабораторным методам исследования.

У переболевших гепатитом животных независимо от тяжести перенесенного инфекционного процесса наступает продолжительный, практически пожизненный иммунитет. Антитела против вируса появляются на 15-21-й день после заражения и достигают максимума на 30-й день.

Для специфической профилактики применяют моновалентные и ассоциированные инактивированные вакцины и гипериммунные сыворотки. Вакцинация создает иммунитет до 1 года.

Кириллова С. В.
Ветеринарный врач-лаборант
лаборатории «BIOVETLAB».

Инфекционный гепатит собак (т.е. заразное воспаление печени, или болезнь Рубарта) является острозаразным и широко распространенными заболеванием, наносящим большой урон собаководству. Болезнь по своим симптомам напоминает чуму, протекает с поражением верхних дыхательных путей, печени, почек и центральной нервной системы.

Возбудитель болезни - вирус из группы аденовирусов. Во внешней среде долго не сохраняется: при нагревании до 60С погибает через 3-5 минут, а при кипячении - мгновенно.

Кроме собак, к вирусу гепатита восприимчивы все представители семейства псовых: волки, еноты, лисы. Для человека он никакой опасности не представляет и с гепатитом людей ничего общего не имеет.

Вирус инфекционного гепатита обычно распространяется больными или уже выздоровевшими собаками-вирусоносителями. Переболевшая собака в течение шести месяцев опасна для других животных, так как вместе с мочой и слюной продолжает выделять вирус.
Владельцы собак должны помнить: заражение их питомцев происходит как при прямом контакте - обнюхивании, подлизывании, так и через предметы ухода, корм, игрушки, снаряжение и т.д.

Инфекционным гепатитом болеют многие собаки, но из-за того, что это заболевание по своим симптомам похоже на чуму, поставить правильный диагноз - дело непростое. Щенки переносят инфекционный гепатит гораздо тяжелее взрослых собак и обычно погибают.

Инкубационный период болезни - от 1 до 8 дней. Заболевание продолжается обычно 2-4 дня, реже - 6-10 дней.
Возможны клинически скрытые формы.

В практике собаководства зарегистрированы случаи, когда заболевание протекало почти молниеносно, без каких-либо предшествующих симптомов. Это приводило к скоропостижной смерти собаки.

Заболевание начинается с высокой температуры тела, достигающей 40-41С, угнетенного состояния, отказа от корма и рвоты. Конъюнктивит обычно отсутствует, воспаление легких не определяется, миндалины ярко-красные, увеличенные. Это мешает собаке глотать, вызывает першение в горле. Именно поэтому многие хозяева полагают, что их питомец просто чем-то подавился. Острое воспаление миндалин и отсутствие воспаления легких - вот что позволяет отличить инфекционный гепатит от чумы. К симптомам, указывающим на инфекционный гепатит, относится и кератит - появление белесого помутнения на одном или обоих глазах без явных признаков гнойного воспаления их слизистых оболочек. Это обычно наблюдается у больных собак через 2-3 дня от начала заболевания, держится несколько дней и может самостоятельно исчезнуть.

У больной собаки могут отмечаться расстройства желудочно-кишечного тракта, т.е. рвота и понос. Рвотные массы обычно содержат желчь, кал беловатый, а моча по цвету напоминает темное пиво. Печень болезненна. При желтушной форме слизистые и кожные покровы имеют желтоватый цвет. Возможны судорожные припадки и другие симптомы поражения центральной нервной системы собаки.

Продолжительность болезни собак составляет в среднем 3-10 дней. Щенки, как правило, не выздоравливают и погибают именно тогда, когда болезнь, как кажется, уже отступила и щенок чувствует себя хорошо.

Быстрый смертельный исход чаще всего наблюдается у молодых собак, которым еще не сделана прививка против чумы. Эта коварная болезнь настигает ослабленный борьбой с другой вирусной инфекцией организм. В этом случае начинают гноиться глаза, появляются гнойные выделения из носа, температура поднимается до 40-41 и выше, развиваются воспаление легких и различные нервные осложнения. Молодой организм не выдерживает натиска двух вирусных инфекций и погибает.

У взрослых собак, перенесших инфекционный гепатит, может развиться цирроз печени, наблюдаются различные отклонения со стороны пищеварительной системы. Собаки страдают бесплодием или рожают преждевременно, а иногда доношенные плоды погибают незадолго до родов.
Лечение собак, больных инфекционным гепатитом, раньше было затруднено из-за отсутствия специфических препаратов, использовались те же средства, что и при лечении чумы. Сегодня имеются специфические сыворотки, но вводить их следует только на начальной стадии заболевания. Если же эти препараты использовать через неделю и более от начала заболевания, то у собак с уже пораженной печенью чужеродный белковый препарат вызовет только ухудшение состояния.

Профилактика вирусного гепатита заключается прежде всего в своевременной вакцинации собак. Все остальные рекомендации, включая правильные условия содержания и кормления, точно такие же, как и при чуме.

При заболевании собак вирусным гепатитом в питомнике устанавливается карантин сроком на 30 дней, после чего следует провести заключительную дезинфекции.

Прививку щенкам делают два раза - в возрасте семи-восьми недель и через три-четыре недели. Иммунитет у собак сохраняется немногим более года.

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

Главные симптомы

Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме - увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель - РНК-вирус - может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания - гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция - случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения - попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры - показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип - это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

1a, 1b и 1с;
2a, 2b, 2с и 2d;
3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
в США - подтипы 1a и 1b;
в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 - на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности - генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

на генотип 1b приходится ~50% случаев;
на генотип 3a ~20%,
гепатитом 1a заражены ~10% больных;
гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
немаловажна степень повреждения печени - благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
величина вирусной нагрузки - чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

пациенты, которым делают переливание крови;
больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

в 2014 появился даклатасвир;
2015 стал годом рождения ледипасвира;
2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток - слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы - Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

Hepcvir - изготовитель Cipla Ltd.;
Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
Cimivir - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
MyHep - производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
Sofovir - изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
Resof - производит компания Dr Reddy"s Laboratories;
Virso - выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

Natdac от Natco Pharma;
Dacihep от Zydus Heptiza;
Daclahep от Hetero Drugs;
Dactovin от Strides Arcolab;
Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

Ledifos - выпускает Hetero;
Hepcinat LP - Natco;
Myhep LVIR - Mylan;
Hepcvir L - Cipla Ltd.;
Cimivir L - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
LediHep - Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries - один из самых первых египетских дженериков;

Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте . На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

Sofolanork, производимый Vimeo;

Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

Soforal - дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
Daclavir - дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
Sofosvel - дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
Darvoni - комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus - индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

генотип вируса;
продолжительность болезни;
степень поражения печени;
наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

- sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; - софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; - или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

- sofosbuvir + dklatasvir; - или же софосбувир + велпатасвир.

при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

- софосбувир + даклатасвир; - или же sofosbuvir + velpatasvir.

при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

- sofosbuvir + ledipasvir; - софосбувир + даклатасвир; - или же sofosbuvir + velpatasvir.

Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

- sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; - или же 24 недели без рибавирина; - и еще один вариант - 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; - софосбувир + даклатасвир , если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; - или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

при терапии генотипа 2 применяют:

- sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе - 24 недели; - или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

при лечении генотипа 3 используют:

- софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; - или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; - как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а, запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное - не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

головных болей;
рвоты и головокружения;
общей слабости;
ухудшения аппетита;
боли в суставах;
изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.