Здоровье полости рта является важным условием нормального общего физического состояния организма человека. Известно, что имеется тесная связь почти всех неинфекционных болезней с поражением зубов и полости рта. Возникновение у людей различных видов патологии сердечнососудистой системы, ревматизма, нефропатии, многих инфекционно-аллергических состояний, болезней желудочно-кишечного тракта и печени рассматривается клиницистами в связи со стоматологическими заболеваниями.

При наличии очагов хронической инфекции в полости рта частота соматических болезней повышается в 2-4 раза, а при выявлении еще и неудовлетворительного индекса гигиены полости рта - более чем в 5 раз. Поэтому задача охраны здоровья населения не может быть решена без устранения стоматологической патологии.

Стоматологическая помощь уже давно относится к числу самых массовых видов медицинской помощи. При этом в 99% случаев больные обслуживаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В структуре стоматологических заболеваний, требующих госпитализации (около 1 % больных), ведущее место занимают одонтогенные воспалительные заболевания, новообразования и травмы челюстно-лицевой области.

Сегодня Министерство здравоохранения России, органы здравоохранения регионов страны и муниципальных советов в пределах своей компетенции осуществляют планирование мероприятий по развитию стоматологической помощи населению и контроль за деятельностью подведомственных стоматологических служб. На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии.

Подготовка врачей-стоматологов осуществляется на стоматологических факультетах медицинских вузов. Наряду с этим, в России до сих пор продолжается выпуск зубных врачей со средним медицинским образованием. Сегодня показатель обеспеченности населения кадрами всех врачей, стоматологического профиля составляет в среднем 4,7 (в ряде крупных городов - более 5) специалиста на 10 тысяч жителей.

Согласно действующей в России номенклатуре врачи-стоматологи с высшим образованием могут работать в учреждениях здравоохранения как по основной специальности «стоматология», так и по специальностям, требующим углубленной подготовки: «ортодонтия», «стоматология детская», «стоматология терапевтическая», «стоматология ортопедическая», «стоматология хирургическая».

Амбулаторная стоматологическая, помощь городскому населению оказывается в различных типах специализированных лечебно-профилактических учреждений. К ним относятся:

1) государственные и муниципальные стоматологические поликлиники (для взрослых и детские);

2) стоматологические подразделения (отделения и кабинеты) в составе других государственных учреждений здравоохранения (территориальные поликлиники, медико-санитарные части, больницы, диспансеры, женские консультации и др.);

3) стоматологические кабинеты в немедицинских организациях (школы и дошкольные учреждения, высшие и средние специальных учебные заведения);

4) частные стоматологические клиники.

В сети государственных стоматологических учреждений страны за последние десять лет каких-либо серьезных изменений не произошло. Общее количество стоматологических поликлиник в эти годы практически оставалось неизменным и составляет сегодня около 950 учреждений. При этом несколько сократилось число стоматологических подразделений (отделений и кабинетов) в составе других организаций.

Переход к рыночным отношениям в сфере здравоохранения, либерализация цен, развитие нового гражданского законодательства - все это способствовало бурному росту в течение последнего десятилетия частных стоматологических клиник. Сегодня частный сектор стоматологической помощи представлен как различными по своей организационно-правовой форме коммерческими структурами (производственные кооперативы, хозяйственные общества и товарищества), так и отдельными предпринимателями, осуществляющими свою деятельность по оказанию стоматологических услуг индивидуально (без образования юридического лица).

Основную массу частных стоматологических служб составляют небольшие амбулатории (в среднем на 2-3 кресла) и отдельные кабинеты. Реже встречаются более крупные клиники и даже целые сети клиник, которые можно встретить практически только в больших городах.

В условиях свободного рынка медицинских услуг у населения появилась реальная возможность выбора стоматологического учреждения и врача. Причем сегодня платная стоматологическая помощь уже стала важнейшим фактором финансового состояния не только частных, но и государственных стоматологических учреждений. В этих условиях уже идет конкуренция между клиниками за привлечение пациента, что в известной мере способствует повышению качества стоматологической помощи в целом.

В соответствии с Постановлением правительства РФ от 26.11.99 №1194 «О программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» за счет средств ОМС гражданам предоставляется помощь при заболеваниях зубов и полости рта. Кроме того, за счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное протезирование зубов определенным категориям граждан, включая детей до 18 лет, пенсионеров по старости, инвалидов войн, инвалидов с детства, инвалидов труда I и II групп, героев Советского Союза, героев РФ, полных кавалеров орденов Славы, жителей блокадного Ленинграда, ветеранов боевых действий на территории других стран, и т.д.

При обеспечении граждан бесплатной помощью необходимо сочетать известные принципы централизации и децентрализации в организации стоматологических служб. При централизованной форме прием населения проводится непосредственно в стоматологической поликлинике или в стоматологическом отделении (кабинете) другого лечебно-профилактического учреждения.

Децентрализованная форма обслуживания предусматривает создание постоянно действующих стоматологических кабинетов на предприятиях и в организациях. Преимущество этой формы заключается в том, что, во-первых, обслуживание населения происходит на месте и постоянно; во-вторых, имеется возможность полного медицинского обслуживания работающих или учащихся; в-третьих, увеличивается возможность более тесного контакта врача с пациентом. В оказании стоматологической помощи детям целесообразна децентрализованная форма ее организации на базе учреждений образования.

9448 0

Важнейшими задачами стоматологических организаций служит комплекс диспансерных мероприятий по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации больных с заболеваниями полости рта. слюнных желез и челюстей.

Более 90% больных получают общую и специализированную стоматологическую помощь в АГТУ, к которым относятся:
. государственные и муниципальные стоматологические поликлиники для взрослых и детей (республиканские, краевые, окружные, областные, городские, районные);
. стоматологические отделения (в составе многопрофильных больниц, медико-санитарных частей, ведомственных учреждений и т.д.);
. стоматологические кабинеты (в диспансерах, женских консультациях, центрах общей врачебной (семейной) практики, на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях и т.д.):
. частные стоматологические организации (поликлиники, кабинеты и т.д.).

Стационарную специализированную стоматологическую помощь больные получают в отделениях челюстно-лицевой хирургии многопрофильных больниц.

Доступность населению стоматологической помощи зависит от многих факторов: ценовой политики, организационных форм ее оказания, обеспеченности населения врачами-стоматологами (зубными врачами) и др. В настоящее время стоматологическая помощь населению оказывается в следующих организационных формах: централизованной, децентрализованной, выездной.

При централизованной форме прием населения проводится непосредственно в стоматологической поликлинике или в стоматологическом отделении (кабинете) в составе другого лечебно-профилактического учреждения.

Децентрализованная форма оказания населению стоматологической помощи предусматривает создание постоянно действующих стоматологических кабинетов на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях. Эта форма наиболее приемлема для организации стоматологической помощи работающему населению и учащимся. Преимущество такой формы неоспоримо, но организовывать подобные кабинеты целесообразно на предприятиях с численностью 1200 работающих и более и образовательных учреждениях с числом учащихся 800 и более.

Выездная форма наиболее эффективна для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, инвалидам, одиноким и престарелым гражданам. Она позволяет максимально приблизить как общую, так и специализированную стоматологическую помощь этим категориям граждан.

Лица, страдающие острой зубной болью, травматическими повреждениями зубов, челюстей и другой острой стоматологической патологией, должны обеспечиваться неотложной стоматологической помощью. Круглосуточное оказание неотложной стоматологической помощи населению в крупных городах осуществляется отделениями неотложной помощи для взрослых и детей (в структуре стоматологических поликлиник) и кабинетами, функционирующими в структуре станций (отделений) скорой медицинской помощи.

Основная задача специалистов, работающих в стоматологических организациях, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, — санация полости рта пациентов.

Санация полости рта (от лат. sanus — здоровый) — комплексное оздоровление органов и тканей полости рта, которое включает в себя лечение кариеса, устранение дефектов тканей зуба некариозной природы путем пломбирования, удаление зубного камня, лечение заболеваний парадонта, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, ортодонтическое и ортопедическое лечение, обучение навыкам гигиены полости рта и т.п.
Выделяют две формы санации полости рта: по обращаемости и плановую.

Санацию полости рта по обращаемости проводят пациентам, самостоятельно обратившимся в стоматологическую поликлинику (отделение, кабинет) за медицинской помощью.

Плановую санацию полости рта осуществляют по месту учебы, работы в стоматологическом кабинете или в поликлинике, В первую очередь полость рта санируют лицам, работающим на вредных производствах или на предприятиях с такими условиями труда, которые способствуют интенсивному развитию стоматологических заболеваний: например, кариеса зубов у рабочих кондитерских или мукомольных предприятий, кислотного некроза эмали у лиц, контактирующих с парами кислот, гингивита у рабочих парниковых хозяйств и др.

Плановая санация показана также лицам, страдающим различными хроническими соматическими заболеваниями, во избежание формирования очагов одонтогенной инфекции. Плановую санацию проводят детям в детских садах, школах, интернатах, санаториях, оздоровительных лагерях, педиатрических стационарах.

В зависимости от контингента обслуживаемого населения, распространенности стоматологических заболеваний и доступности стоматологической помоши на конкретной территории, плановая санация полости рта может осуществляться следующими методами:
. централизованным;
. децентрализованным;
. бригадным;
. смешанным.

Централизованный метод

Плановая санация полости рта проводится непосредственно в стоматологической поликлинике или стоматологическом отделении в структуре лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), что позволяет организовать прием пациентов с необходимыми лабораторно-инструментальными исследованиями, консультациями специалистов. Однако организовать посещение поликлиники лицами, подлежащими плановой санации, особенно детьми, в ряде случаев бывает затруднительно. В таком случае используют децентрализованный метод плановой санации.

Децентрализованный метод

Санация полости рта проводится непосредственно в детских дошкольных учреждениях, школах и на предприятиях путем организации стоматологических кабинетов. При недостаточном числе учащихся в школах (менее 800 человек) в одной из них открывается стоматологический кабинет, который обслуживает детей из 2—3 близлежащих прикрепленных школ.

Тем самым обеспечивается необходимый уровень доступности стоматологической помощи детям, максимальный охват их санацией и профилактическими мероприятиями. Слабая сторона метода заключается в недостаточной оснащенности стоматологических кабинетов специальным оборудованием, поэтому дети со сложными заболеваниями и при необходимости дополнительных диагностических исследований направляются в стоматологическую поликлинику.

Бригадный метод

Плановая санация полости рта осуществляется выездной бригадой врачей-стоматологов районной или областной стоматологической поликлиники. Бригады, как правило, состоят из 3-5 врачей и одной медицинской сестры, они выезжают непосредственно в школы, детские дошкольные учреждения, на предприятия, где в течение необходимого периода времени проводят санацию полости рта детей и взрослых. Для этих целей используют специально оборудованный транспорт.

Смешанный метод

Предусматривает сочетание тех или иных методов плановой санации полости рта исходя из возможностей территориальной системы здравоохранения, наличия стоматологических учреждений, обеспеченности их квалифицированными кадрами, необходимым диагностическим и лечебным оборудованием.

У детей метод плановой санации, как правило, реализуется в два этапа.

Первый этап — осмотр полости рта ребенка и определение необходимых видов стоматологической помощи.
Второй этап — оказание стоматологической помощи в кратчайшие сроки до полной санации.

В ряде случаев плановая санация предусматривает третий этап — последующее активное динамическое наблюдение за больными детьми.

Плановую санацию полости рта у детей необходимо рассматривать как основное средство профилактики кариеса зубов и своевременной коррекции челюстно-лицевых аномалий. Плановая санация, независимо от форм и используемых методов, предусматривает обязательные повторные (контрольные) осмотры детей каждые 6 мес.

Успех проведения плановой санации детей в организованных детских коллективах во многом зависит от согласованных действий руководителей детских стоматологических поликлиник и дошкольных и школьных образовательных учреждений. Для этого заранее составляются графики плановой санации, обеспечиваются организация и контроль их выполнения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

ЛЕКЦИИ

Тема: Организация стоматологической помощи в России. Основные нормативные документы.

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.

Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:

• в республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиниках;
• в образовательных и научно-исследовательских институтах (академиях, университетах) на их клинических базах;
• в городских, районных и межрайонных стоматологических поликлиниках;
• в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;
• в ведомственных ЛПУ;
• во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.

В настоящее время при организации стоматологической помощи населению руководствуются в основном приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР, если они не отменены соответствующими приказами МЗ РФ.

Приказ МЗ СССР от 12 июня 1984 года №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" . Этим приказом предусмотрено:

• обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник и прежде всего детских (п.1.2);
• укомплектовать стоматологические поликлиники" отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п.13);
• принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов), а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п.1.5);
• организовать работу стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п.1.6.1);
• обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п.1.6.4);
• обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (пЛ.7);
• принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п.1.7.1);
• обеспечить плановую санацию полости рта детям, подросткам и взрослому населению (п.1.8);
• принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств и в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов и тд., без проведения соответствующей анестезии и по показаниям-премедикации; установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.);
• лечение больных с переломами костей лица и распространенными воспалительными процессами обязательно проводить в условиях стационаров с последующей передачей их на лечение в поликлиники (п. 1.9.2.);
• организовать стоматологические отделения неотложной помощи в больницах скорой медицинской помощи (п. 1.9.3.);
• выделять врачей для оказания ортопедической помощи стационарным стоматологическим больным по проведению сложного челюстно-лицевого протезирования (п. 1.9.5);
• обеспечить полный переход на изготовление зубных протезов методом индивидуального литья (п.1.10.2).

Этим же приказом утверждены:

• временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);
• основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);
• положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);
• положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);
• дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).

Ряд положений этого приказа актуальны и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы.

Приказ МЗ СССР от 25 января 1988 года №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". В целях развития стоматологической помощи, населению, упорядочения систем учета труда врачей стоматологов и ориентации их работы на конечные результаты этим приказом вводится новая система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены:

• условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и.зубных врачей (приложение 1);
• учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложение 2,3,4);

Конечно, по прошествию более, чем десяти лет многие УЕТ не соответствуют затратам на их выполнение.

Приказом МЗ РФ от 2 октября 1997 года № 289 "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля" в связи с широко развивающимся процессом освоения стоматологическими учреждениями новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях повышения заинтересованности стоматологических учреждений в повышении эффективности работы и улучшении качества стоматологической помощи населению, разрешено руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать:

1. Условные единицы учета трудоемкости работы (УБТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом Минздрава СССР от 25.01.88 №50.
2. Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.

Этим же приказом поручено главному стоматологу Минздрава России разработать и представить на утверждение инструктивное письмо по методике расчета условных единиц учета трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей и норм расхода на стоматологические материалы, медикаменты и инструменты.

Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11 августа 1988 года №б39/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах".

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах этим приказом предусмотрено:

• разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.1.);
• организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.3.);
• обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п.1.4.);
• организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п.3.1.);
• вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п.3.2.);
• обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей" обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (о3.3 и 3.4); /
• обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п.3.5.)

Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарно-просветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики (из расчета 3 часа в год в 1 -3 классах и 1 час в год в 4-10 классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2-3 летнего возраста и ряд других мероприятий.

Приказ МЗ СССР от 18 ноября 1988 года JU830 Ю комплексной программе развития стоматологической помощи населению". В целях ускорения развития стоматологической помощи населению этим приказом утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года. Кроме преамбулы программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается:

• увеличение численности врачей-стоматологов из расчета на 10 тыс. населения до 5,9 должностей к 2000 году;
• увеличение числа стоматологических поликлиник, в т.ч. хозрасчетных;
• развитие стационарной стоматологической помощи и увеличение норматива до 0,5 койки на 10 тыс. взрослого и до 0,4 койки на 10 тыс. детского населения;
• развитие материально-технического оснащения стоматологической службы;
• увеличение численности стоматологических сестер (из расчета соотношение между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);
• открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей., подготовка научных кадров;
• развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики;
• разработка и выпуск новых пломбировочных материалов; увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;
• широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику;
• создание центров по оказанию помощи больным с врожденными и приобретенными дефектами" деформациями лица и челюстей;
• разработка и внедрение мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации;
• укрепление ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий;
• совершенствование методов диагностики (рентгенология" функциональная диагностика и др.).

После 1988 года отдельных приказов по организации стоматологической помощи не издавалось и только в 1996 году с учетом новых экономических условий" кризиса государственного здравоохранения" после ряда правительственных постановлений стали появляться приказы МЗ РФ по стоматологии. К таким постановлениям можно отнести разрешение на индивидуальную трудовую деятельность" закон о создании кооперативов и предпринимательской деятельности и ряд других.

Приказом МЗМП РФ от 29 марта 1996 года №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению" объявлено постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996г. №27 06 утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению.

Приказ МЗМП РФ от 6 августа 1996 года № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" . Изданию приказа предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования компенсировать дефицит средств бюджета" что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества" сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения стоматологических заболеваний. Для решения этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управления здравоохранением, рекомендуется предусмотреть:

• бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;
• расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМСом, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;
• вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;
• вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования.

Приказом дается ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др..

Приказ МЗ РФ от 2 июля 1999 года №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы. Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом утверждается план подготовки, предусматривающий ряд серьезных мероприятий, к примеру: порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений" паспортизацию их, разработку сроков гарантий и др..

Стоматология - это всего лишь одна из многих отраслей здравоохранения и конечно же на нее распространяются и все остальные постановления, приказы и распоряжения, касающиеся организации охраны здоровья граждан России.

1. Безруков В.М. Справочник по стоматологии. - М., Медицина, 1998. - 656 с.
2. Лисицин Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. и др.. Медицинское страхование. - М., 1994. - 95 с.
3. Материалы П съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) Волгоград, 23-25 мая 1994 г. - Екатеринбург, 1995. 254с.
4. Пахомов ГЛ. Основы организации стоматологической помощи населению. - М., Медицина, 1983. - 206 с.
5. Сборник нормативных документов по организации стоматологической помощи. М., Грантъ, 1999. - 527 с.
6. Удинцов Е.И., Рогачев Г.И. Справочные материалы по социальной гигиене и организации здравоохранения для студентов и врачей стоматологического профиля. - М, 1973. - 334 с.
7. Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны. (Труды ЦНИИС) М., 1991. - 226с.
8. Приказ МЗ СССР от 12.06.84 №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" .
9. Приказ МЗ СССР от 25.01.88 №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема"
10. Приказ МЗ РФ от 02.10.97 №289 "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля"
11. Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11.08.88 №639/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах"
12. Приказ МЗ СССР от 18.11.1988 № 830 "О комплексной программе развития стоматологической помощи населению"
13. Приказ МЗМП РФ от 29.03.96 №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению"
14. Приказ МЗМП РФ от 06.08.96 № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования"
15. Приказ МЗ РФ от 02.07.99 №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы"
16. Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.96 №27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"

На Ваши вопросы отвечает Владимир Давыдович Вагнер , ведущий специалист в области организации стоматологической помощи.

Структура стоматологических поликлиник, медицинская документация.
Стоматологическая помощь в нашей стране организуется, направляется, контролируется и планируется Министерством здравоохранения РФ, Министерством здравоохранения области (края), городскими, районными отделами здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранения назначается главный специалист по стоматологии, который работает в области стоматологии, наиболее квалифицированный и хорошо знающий организацию стоматологической помощи населению.
Стоматологическая помощь городскому населению оказывается в лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения РФ, в лечебно-профилактических учреждениях разных ведомств и других учреждений.
К лечебно-профилактическим учреждениям относятся:
- стоматологические поликлиники - областные, городские, районные, детские;
- стоматологические отделения - в составе территориальных (многопрофильных) поликлиник, медико-санитарных предприятий, ведомств;
- стоматологические кабинеты в больницах, диспансерах, женских консультациях, в школах, на врачебных здравпунктах промышленных предприятий, во врачебных амбулаториях сельской местности и так далее;
- стоматологические отделения в областных, городских, районных больницах, клиниках медицинских вузов, при институте усовершенствования врачей;
- хозрасчетные (платные) поликлиники.
В настоящее время имеются частные стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты.
В структуре городской стоматологической службы стоматологические поликлиники занимают особое место. Прием пациентов в стоматологических поликлиниках проводится по обращаемости, дифференцированно. Стоматологическая помощь населению оказывается по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. В стоматологических кабинетах, которые входят в состав амбулаторий, здравпунктов, предприятий, больниц, осуществляется смешанный прием (терапевтический, хирургический).
Если организуются детские стоматологические поликлиники, то им передаются отделения детской стоматологии из состава существующих стоматологических поликлиник, которые обслуживают взрослое население. Детские стоматологические поликлиники организуются в крупных городах, когда численность детского населения в зоне обслуживания составляет не менее 60-70 тысяч человек.
В городах с численностью детского населения до 200 тысяч стоматологическая помощь оказывается в отделении детской стоматологии. При организации стоматологической помощи населению необходимо сочетать принципы централизации и децентрализации.
Наиболее эффективным считается стоматологическое обслуживание населения по участковому принципу.
В стоматологических поликлиниках организуют:
- отделение терапевтической, хирургической стоматологии с соответствующими кабинетами (терапевтическим, хирургическим, в том числе пародонтологическим);
- отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией;
- отделение детской стоматологии;
- физиотерапевтический кабинет;
- рентгеновский кабинет;
- административно-хозяйственную часть;
- бухгалтерию.
В стоматологических поликлиниках могут организовываться кабинеты анестезиологии и профилактическое отделение для проведения плановой санации полости рта среди организованного контингента населения.
В структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов, в которых врачи-стоматологи сами могут оказать неотложную помощь пациенту, направить его на дополнительное обследование и на прием врачам соответствующего отделения.

Оснащение кабинетов и отделений осуществляется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля. Кабинеты должны быть обеспечены необходимым минимумом основных стоматологических материалов, лекарственных препаратов, инструментов на каждую врачебную должность на один год работы на все виды стоматологического приема
Для оценки деятельности стоматологического учреждения необходима учетная документация. С 1981 года используются утвержденные формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям:
- медицинская карта стоматологического больного - учетная форма № 043/у;
- листок ежедневного учета врача-стоматолога - учетная форма № 037 /у;
- журнал учета профилактических осмотров полости рта - учетная форма № 049/у;
- листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда - учетная форма № 037/у;
- дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда - учетная форма № 039-4/у;
- дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта - учетная форма № 039-3/у.
В настоящее время в связи с введением обязательного медицинского страхования населения в стоматологической документации произошли изменения. Так, например, в медицинской карте стоматологического больного (форма № 043/у) и в листе ежедневного учета (форма № 037/у) необходимо указать номер страхового медицинского полиса.

Вопросы организации стоматологической помощи всегда находились в центре внимания отечественного здравоохранения.

Последнее десятилетие характеризуется техническим прогрессом, внедрением современного оборудования и новых технологий в практику врачей-стоматологов.

Основной структурой, по-прежнему, остаются государственные муниципальные медицинские учреждения, которые, несмотря на все увеличивающийся отток специалистов в частный стоматологический сектор, выполняют наибольший объем стоматологической помощи.

В системе государственной и муниципальной служб городского здравоохранения выделяют три уровня оказания стоматологической помощи.

Первый уровень. К учреждениям первого уровня относятся: стоматологические отделения в многопрофильных поликлиниках, медикосанитарных частях, в составе ЦРБ (центральных районных больниц) и других медицинских учреждениях, стоматологические кабинеты на предприятиях, в учебных заведениях, детских садах, на сельскохозяйственных предприятиях, в женских консультациях и других учреждениях. На первом уровне проводится основной объем мероприятий по индивидуальной профилактике и лечению наиболее распространенных видов стоматологической патологии, завершающийся санацией полости рта и при необходимости несложным зубопротезированием.

Второй уровень представлен государственными и муниципальными стоматологическими поликлиниками административных районов городов, где обеспечивается оказание высококвалифицированной специализированной помощи по основным профилям стоматологической специальности: терапевтической стоматологии с эндодонтией, хирургической стоматологии и зубному протезированию. Как правило, такие стоматологические поликлиники выполняют еще и функции своеобразных методических и практических центров по организации стоматологической помощи, реализации муниципальных стоматологических программ в районе обслуживания.

На третьем уровне оказывается высококвалифицированная и специализированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь по таким узким разделам стоматологии, как пародонтология, эндодонтия, заболевания слизистой оболочки полости рта, стоматоневрология, сложное зубное протезирование, ортодонтия, челюстно-лицевая ортопедия, дентальная имплантация, пластическая хирургия, онкостоматология и т.д. К учреждениям этого уровня прежде всего следует относить стоматологические поликлиники субъектов Федерации, научных и учебных медицинских институтов, специализированных центров. Основной поток пациентов на третьем уровне должен формироваться в результате направлений специалистов предыдущих (первого и второго) уровней. На данном уровне осуществляется организационно-методическое руководство стоматологической службой субъекта Федерации.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА

Особое место в структуре городской стоматологической службы занимают стоматологические поликлиники.

Положение о стоматологической поликлинике утверждено приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.12.76 г. ? 1166.

Положение о стоматологической поликлинике

1. Стоматологическая поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, деятельность которого направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

2. Стоматологическая поликлиника организуется в установленном порядке и осуществляет свою деятельность среди населения, на промышленных предприятиях, в высших и средних учебных заведениях, строительных и других организациях, в том числе в соответствующих случаях в детских коллективах.

3. Границы района деятельности поликлиники, перечень организаций, которые она обслуживает, устанавливаются органом здравоохранения по подчиненности поликлиники.

4. Основными задачами поликлиники являются:

а) проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области среди населения и в организованных коллективах;

б) организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление больных с заболеваниями челюстно-лицевой области и своевременное их лечение;

в) оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи населению.

5. Для осуществления основных задач поликлиника организует и проводит:

Полную санацию полости рта всем лицам, обращающимся в поликлинику по вопросам оказания стоматологической помощи;

Полную санацию полости рта у допризывных и призывных контингентов;

Экстренную медицинскую помощь больным при острых заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области;

Диспансерное наблюдение за определенными контингентами больных стоматологического профиля;

Квалифицированную амбулаторную стоматологическую помощь с своевременной госпитализацией лиц, нуждающихся в стационарном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности больных, выдачу больничных листов и рекомендаций по рациональному трудоустройству, направление во врачебно-трудовые экспертные комиссии лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

Весь комплекс реабилитационного лечения патологий челюстно-лицевой области и прежде всего - зубное протезирование и ортодонтическое лечение;

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

6. В состав стоматологической поликлиники могут входить:

Отделения терапевтической и хирургической стоматологии (в том числе в соответствующих случаях - детские);

Передвижные стоматологические установки;

Отделения зубного протезирования;

Оргметодкабинет;

Вспомогательные подразделения (рентгенологический, физиотерапевтический кабинеты);

Регистратура;

Административно-хозяйственная часть;

Бухгалтерия.

Конкретная структура поликлиники устанавливается органом здравоохранения по подчиненности.

7. Штаты стоматологической поликлиники устанавливаются по действующим штатным нормативам и типовым штатам.

Традиционно сложившаяся структура стоматологической поликлиники включает следующие подразделения (см. схему ниже):

1) регистратуру;

2) стоматологические отделения: терапевтическое, хирургическое, ортопедическое с зуботехнической лабораторией, детской стоматологии;

3) кабинет первичного осмотра;

4) кабинет неотложной стоматологической помощи;

5) кабинет физиотерапии;

6) кабинет рентгенодиагностики.

Кроме того, в поликлинике могут быть организованы отделения и кабинеты по оказанию узкоспециализированной стоматологической помощи больным. К ним относятся пародонтологический кабинет, кабинет для приема больных с патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта, кабинеты анестезиологии, ортодонтии, профилактики, иглорефлексотерапии, гирудотерапии, функциональной диагностики. В крупных стоматологических поликлиниках (областных, городских) развертываются отделения (кабинеты) имплантологии, анестезиологии и реанимации, реставрационной терапии, эндодонтии, клинико-диагностические лаборатории, центральные стерилизационные, аптека и другие.

В структуре стоматологической поликлиники имеется регистратура общая, детская, ортопедическая.

В задачу регистратуры входит: хранение амбулаторных карт, регулирование потока пациентов, информирование посетителей, справочная работа, хранение и оформление больничных листов, запись вызовов врачей на дом.

Профессия стоматолога относится к группе повышенного риска заболевания инфекционными болезнями. При хирургических стоматологических манипуляциях возможна передача инфекции от пациента к пациенту, стоматологу и наоборот.

Асептика представляет собой систему профилактики от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов, материалов

СХЕМА

и соблюдение правил при операциях и инвазивных хирургических манипуляциях.

Лечебные и операционные залы, перевязочные, процедурные кабинеты должны подвергаться текущей, постоянной и генеральной уборке с использованием химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный сбор в жесткие контейнеры использованных материалов: марлевых салфеток, шариков и металлических инструментов - игл, лезвий, скальпелей.

Врачи, работающие в хирургическом поликлиническом отделении и стационаре, должны коротко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их и, вытерев стерильной салфеткой от кончиков пальцев к локтям, обрабатывает тампоном, смоченным спиртом, раствором антисептика. В последние годы распространены обработка рук 20 % раствором хлоргексидина, а также ускоренные методы обработки препаратами антибактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт), раствора НД-410.

Перед операцией пациенту обрабатывают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных, и стерильными простынями изолируют операционное поле.

Перечисленные меры создают барьер для экзогенной инфекции, а она в 90 % случаев попадает из внешней среды при нарушении стерильности во время операций: из воздуха, импостатным путем, вследствие инфицирования шовного материала, инструментов и аппаратов.

Инфицирование может происходить эндогенным путем - с кожных покровов, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эндогенной инфекции имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета.

В условиях как поликлиники, так и стационара, особенно при воспалительных заболеваниях приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто является причиной послеоперационных гнойных осложнений.

Соблюдение асептики имеет большое значение для охраны врача и медицинского персонала, пациентов от заражения вирусными гепа-

титами С и группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.

Важным звеном асептики является стерилизация инструментов. Она состоит из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.

Механическая очистка инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов проводится с использованием щеток и стерильных моющих средств, антисептиков. Особенно тщательно должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для остеотомии. Механическая и антисептическая очистка инструментария дополняется ультразвуковой их обработкой. После гнойных вмешательств инструменты особенно тщательно механически очищают и дополнительно замачивают в антисептических растворах.

Стерилизацию инструментов проводят при помощи физических факторов или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная), фильтрование, методы инфракрасного и радиационного воздействия. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, при паровой - растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка.

Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.

Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.

Химическая стерилизация наиболее целесообразна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленоксида. Этот метод очень удобен, так как занимает только 20 мин.

Перевязочный материал - салфетки, тампоны, шарики, бинты запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в течение 20 мин. Также стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сначала обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дистиллированной

воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом.

Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаровый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиметиламмония), 0,1 % дезоксоне, 6 % растворе перекиси водорода, а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфектом промывают ортопедические лечебные шины, каппы и т.п. в проточной воде.

Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между материалом и упаковочным инструментом. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110-200 °С) и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации.

Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментария проверяется бактериологическим методом - посевом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещением в биксы пробирок со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры столбняка, сибирской язвы, микобактерии туберкулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы, холерный вибрион уничтожаются плохо и наиболее эффективны в борьбе с ними дезинфекты высокого и среднего уровня.

В стоматологических поликлиниках необходимо обследование персонала на носительство опасных и вирусных инфекций. Персонал должен ежегодно проходить диспансеризацию с исследованием крови на наличие вирусов гепатита А, В, С, D, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в год вакцинации против гепатита В, дифтерии.

Учитывая рост числа пациентов, инфицированных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом при оперировании ургентных пациентов надо принимать повышенные меры предосторожности и работать в двойных перчатках и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами.

Инфекционные заболевания, передающиеся на стоматологическом приеме

Основные требования, предъявляемые к работе стоматологического кабинета

Перед началом работы и после окончания рабочей смены манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, зубоврачебные кресла, раковины, краны раковин обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной 1 % раствором хлорамина, после чего включается бактерицидная лампа. Стерильный стол накрывается на 6 ч. Стерильные инструменты также можно хранить в стерильной упаковке, либо в бактерицидной камере типа «МикроцидМед» с целью профилактики вторичной контаминации стоматологического инструментария.

Предстерилизационная обработка стоматологических инструментов

Проводится медицинской сестрой. Этапы:

1. Замачивание (разъемные изделия помещают в разобранном виде) в 3 % растворе хлорамина, либо 6 % растворе перекиси водорода, либо в 5 - 8 % растворе аламинола в течение 60 мин.

2. Промывание в течение 15 с проточной водой.

3. Замачивание (полное погружение) в растворе биолота, подогретом до 40 °С в течение 15 мин.

4. Промывание в этом же растворе ершами или ватно-марлевыми тампонами каждого инструмента в течение 15 с.

5. Промывание последовательно: водопроводной и дистиллированной водой (из расчета 200 мл водопроводной воды на каждое изделие) в течение 1 и 0,5 мин соответственно.

6. Просушивание на открытом воздухе.

Пункты 2, 3, 4 предназначены при использовании растворов хлорамина и перекиси водорода.

Замачивание отработанных боров, эндодонтического инструментария производится в течение 30 мин в дез. растворе (3 % перекиси водорода, 10 % нашатырного спирта и 70 % спирта, смешанных в равных количествах), затем в растворе биолота (при температуре 40 °С) в течение 15 мин.

Замачивание отработанных ватно-марлевых тампонов, перчаток, масок и т.д. производится в 3 % растворе хлорамина или 5 - 8 % растворе аламинола в течение 120 мин.

Контроль качества предстерилизационной обработки оценивают постановкой азопирамовой (азопирам, 3 % р-р перекиси водорода в соотношении 1:1 наносят пипеткой на инструмент или протирают тампоном) или амидопириновой (95 г спирта + 5 г амидопирина. По 2 капли: амидопирина, 3 % перекиси водорода, 30 % уксусной кислоты) пробы. Сине-фиолетовое окрашивание свидетельствует о наличии крови. Контролю подлежит 1 % одновременно обработанных изделий одного наименования (но не менее трех изделий).

Дезинфекция стоматологического инструментария

Стоматологические наконечники до и после использования двукратно протирают 70 % спиртом или 3 % раствором хлорамина, затем проносят через пламя горелки. Дезинфекцию наконечников можно также проводить в дезинфекционных системах «Терминатор», «Ассистина», специальных «кармашках» и т.п.

Стоматологические зеркала погружают на 60 мин в закрытую емкость с 3 % раствором хлорамина или 6 % перекиси водорода. Затем их прополаскивают дистиллированной водой, протирают стерильной салфеткой. Хранятся зеркала в стерильном лотке или в закрытой стерильной емкости.

Слепки, насадки на пистолеты для промывания полости зуба, ножи для разрезания коронок, коронкосниматель Копа и т.п. дезинфицируют двукратным протиранием 1 - 3 % раствором хлорамина (или специальными дез. растворами) с интервалом 10 мин.

Перчатки на терапевтическом приеме моют проточной водой с мылом, протирают спиртом или специальным раствором. На хирургическом приеме перчатки должны быть одноразовыми, стерильными.

Стерилизация

Стерилизация - полное уничтожение микроорганизмов и их спор на (в) стерилизуемом объекте.

Требования, предъявляемые к стерилизации

Стерилизацию необходимо проводить непосредственно у рабочего места, либо стерилизуемый объект должен помещаться в непроницаемую упаковку (до или после стерилизации).

После стерилизации объект не должен содержать живых микроорганизмов. В процессе стерилизации объект не должен подвергаться изменениям. После стерилизации объект в течение долгого времени должен оставаться стерильным.

Классификация методов стерилизации

1. По облигатному состоянию стерилизующего агента:

а) жидкостные методы;

б) с использованием газообразных веществ;

в) стерилизация плазмой;

г) с использованием излучений.

2. По фактору воздействия на стерилизуемый объект:

а) проникающие или объемные (разрушают белок микроорганизмов);

б) оказывающие поверхностное воздействие.

3. По методу воздействия на стерилизуемый объект:

а) химические;

б) физические;

в) комбинированные.

Виды стерилизации, используемые в стоматологии

Жидкостные

Химические. К данному виду стерилизации относятся простые в использовании методы замачивания, обработки инструментов в растворах (например, перекись водорода 3 %, 6 %; соли хлорноватистой кислоты; хлорамин 1 - 3 % и др.). Растворы можно также использовать для обработки слепков, при ультразвуковой обработке. Преимущества метода заключаются в возможности обработки внутренних каналов малого диаметра, низкой температуре обработки. Недостатками метода являются: поверхностное воздействие, соблюдение техники безопасности, продолжительность обработки (минимум 10 ч), обязательное проведение нескольких промывок, вредное воздействие на персонал, проблема утилизации отходов.

Термические. Кипячение. Стерилизацию цельнометаллических стоматологических инструментов (боры, иглы, штопферы, крючки, многоразовые шприцы и др.), материалов можно проводить кипячением в дистиллированной воде с добавлением 1 - 2 % раствора гидрокарбоната натрия не менее 30 мин. Метод является проникающим. Экологически чист. Однако длительность процедуры, невозможность кипячения острых режущих инструментов ограничивает использование этого метода.

Стерилизацию стоматологических наконечников можно проводить кипячением в течение 1 ч в вазелиновом масле с добавлением 2 % раствора оксихинола с последующим центрифугированием. Метод надежен, является проникающим, но длителен и требует наличия специальной аппаратуры.

Газовые

Химические. Газоваястерилизацияокисьюэтилена.Стерилизуемый объект выдерживается в среде газа в течение 1 ч, после чего необходимо помещение проветривать 10 ч. Надежность метода очень высока (100 % стерилизация). Метод является проникающим. Обладает высокой производительностью, поскольку проводится централизованно, большими партиями стерилизуемого объекта. Ограничений по материалам, которые могут быть подвергнуты данному методу, нет. Стерилизацию можно проводить в упаковке. Все одноразовые инструменты проходят эту обработку. Недостатками метода являются: использование высокотоксичного газа, который может оказывать вредное воздействие на окружающую среду, возможность ток-

сических осадков на поверхностях после обработки, длительность процедуры.

Озоновая стерилизация. Объект выдерживается в атмосфере озона в течение 1,5 ч (например, в аппарате СС-5). Ограничений по материалам стерилизуемого объекта метод не имеет. Однако большое количество озона является токсичным, да и длительность процесса не добавляет достоинств этому методу стерилизации.

Термические. Сухожаровой метод. Является наиболее распространенным в стоматологии, поскольку прост в применении, экологически чист, допускает обработку объекта в упаковке. Однако не все инструменты можно стерилизовать этим методом. Объект выдерживается при температуре 180 °С в течение 1 ч. Сухожаровой шкаф нельзя набивать (низкая надежность). Высокая температура требует соблюдения техники безопасности.

Паровой (автоклавирование) метод. Стерилизующим агентом в данном случае является пар, разогретый до 120 °С под давлением 1,1 атм. в течение 12 мин, до 134 °С - в течение 4 мин. Метод является проникающим, экологически чист, скорость высока. Однако высокая температура и влажность ограничивают его применение для режущих инструментов и требуют соблюдения техники безопасности. В последнее время метод получает широкое распространение.

Гласперленовый метод. Также является проникающим, но используется только для стерилизации мелких инструментов. Рабочая часть инструментов погружается в среду, разогретую до 240 - 270 °С на несколько секунд.

Стерилизация плазмой

Плазма - четвертое состояние вещества. Для данного вида стерилизации применяют аргон, пропускаемый через переменный ток. Метод является проникающим. Используется эффект шаровой молнии. Бомбардировка атомами и молекулами плазменного вещества стерилизуемого объекта осуществляет разрыв связи белков микроорганизмов, в результате чего происходит их гибель. Стерилизация происходит при температуре 60 - 80 °С в течение 10 - 12 мин. Аппарат «Плазмодин-2».

Методы стерилизации с использованием излучений

Лучевая стерилизация. Использование проникающего ионизирующего излучения, источником которого является Со 60, возможно только в промышленных условиях из-за риска облучения персонала.

Метод обладает теми же положительными характеристиками, что и газовый (окись этилена) метод.

УФ стерилизация. Использование ультрафиолетового излучения возможно только для открытых поверхностей стерилизуемого объекта. Метод прост, но при длительной работе аппарата выделяется большое количество озона.

ИК стерилизация. Инфракрасное излучение также используется для стерилизации открытых поверхностей (поверхностное воздействие) стерилизуемого объекта. Но метод дает нагревание поверхностей.

СВЧ стерилизация. Сверхвысокочастотные токи (электромагнитное излучение) обладают стерилизующим действием. Метод малоэффективен, вреден для персонала, но воздействие на стерилизуемый объект кратковременно.

Контроль стерилизации

Контроль стерилизации проводится одним из приведенных ниже способов:

Выборочный микробиологический контроль (смыв высевается на питательные среды);

Использование химических индикаторов (индикаторных полосок, меняющих цвет при определенной температуре);

Использование биологических индикаторов (полосок с тестовыми микробными культурами, которые после стерилизации помещаются в питательные среды, при наличии роста - бракуется вся партия).

Стерилизация инструмента при угрозе ВИЧ-инфекции

Вирус погибает при температуре 46 °С в течение 30 мин.

Дезинфектанты (ВОЗ, 1986): спирт этиловый 70° - 10 мин, 50° - 12 мин; спирт пропиловый 75° - 1 мин, этиловый с ацетоном 1:1 - 10 мин; хлоргексидин 4 % - 5 мин, 3 % - 10 мин; гипохлорид натрия 0,5 % - 1 мин, 0,1 % - 10 мин; перекись водорода 3 % - 1 мин, 0,3 % - 10 мин; формальдегид 0,2 % - 5 мин, 2 % - 1 мин; фенол 5 % - 1 мин; лизол 0,5 % - 10 мин; параформальдегид 0,6 % - 25 мин.; поливинилпиралидон 10 % - 1 мин; хлорамин 2 %, формальдегид 40 % 1:1 - 10 ч для зеркал.