Фобическое тревожное расстройство. Тревожно-фобические расстройства F40 – тревожно-фобические расстройства

Человек, подверженный чрезмерной тревожности, из раза в раз проверяя свое состояние, жаждет убедиться в том, что ничего плохого не происходит. Однако если он всё же что-то находит, (например, какой-либо симптом), то оценивает и прокручивает в своем воображении дальнейшую картину с учетом самого печального исхода: «А вдруг всё это будет продолжаться и ухудшаться? Что со мной тогда случится?» А, к примеру, человек, страдающий от навязчивых мыслей, может подумать примерно следующее: «Если я разденусь догола в обществе, буду ли я выглядеть сумасшедшей? Конечно, да! Как та подруга моей мамы, у которой шизофрения. О Боже, какой это ужас!!! Откуда у меня эти отвратительные мысли?! Если у меня такие мысли, может, у меня тоже началась шизофрения?!» И вот тут зачастую возникает резкое усиление тревоги, иногда оно доходит до паники. И тогда возникшая тревога переориентируется и расширяется, захватывая сразу все элементы, связанные с ней. Действие тревоги закрепляется также за мыслями, с которых и начался этот процесс. Затем на эти мысли, как правило, накладывается табу и связанные с ним правила избегания, но так как они далее всё равно появляются, человеку ничего другого не остается, как испытывать каждый раз тревогу всё сильнее, приписывая этим мыслям новые правила табу. Так появляется и закрепляется патологический круг обсессивного расстройства.
В данном случае, постепенно образуется процесс навязчивых перепроверок, обусловленный биологической системой выживания. Человек постоянно прокручивает этот болезненный «микрофильм» с целью перепроверить вновь его значение: прокручивая в уме болезненные мысли, он хочет убедиться, что там уже нет ничего опасного. Но так как сам факт этих мыслей вызывал шок, а в их содержании ничего не изменилось, то из-за этого убеждения повторное прокручивание лишь укрепляет данный процесс, что и приводит со временем к уверенности человека в том, что в его уме есть нечто ненормальное. Что-то, чего нет у других — «здоровых» — людей. После вновь повторяющейся проверки «плохо/хорошо» и связанное с этим разочарование часто приводят к ухудшению способности человека волевыми усилиями подавлять свои симптомы, т. е. появляется ощущение могущества симптомов и силы их навязчивой, насильственной природы. Это порождает в нем чувство собственной слабости и неполноценности. А так как желание восстановить контроль все более нарастает, человек вынужден терпеть болезненное разочарование, которое наступает всякий раз, как только он вновь обнаруживает наличие этих мыслей. А ведь эти самые мысли могут возникнуть уже просто при любом намеке или воспоминании.
Именно по такому принципу этот круг закрепляется и создаются новые нейронные цепочки. Как мы знаем из современной нейробиологии, одновременно активирующиеся нейроны формируют связи, и, так, со временем образуется долговременный болезненный процесс: перепроверка «боюсь/не боюсь» → очередное убеждение в наличии мыслей, ощущений, состояний и болезненных на них реакций →гнетущее разочарование →желание восстановления контроля → гнетущее разочарование по поводу ощущения невозможности устранения симптомов и возобновления способности всё контролировать, как раньше → ощущение собственной слабости и ущербности и, одновременно, укрепление веры в могущество симптомов и существование болезни →новые перепроверки и гнетущие разочарования и т. д. Всё это продолжается до устойчивого закрепления болезнетворного состояния.
Так как наш мозг не совершенен и некоторые процессы в нем не адаптивны, а их актуальная необходимость была много тысяч — и даже миллионов — лет назад, этот механизм проверки в некоторых случаях приводит к негативным последствиям. А поскольку он обусловлен системой выживания и необходим для безопасного взаимоотношения индивида с реальностью, этот механизм, к сожалению, совершенно неприменим относительно некоторых умственных процессов. Представьте ситуацию, когда уснувший за рулем человек чудом уцелел, пробудившись от сигнала надвигающегося по встречной грузовик. В этот момент он, испытав мгновенную панику, вырулил и избежал столкновения. Затем в его уме будет прокручиваться объяснительный «микрофильм» о том, что было бы, если бы он не проснулся (как далеко может зайти человек в своих преставлениях, зависит от его индивидуальных особенностей). Далее, прокручивая этот «микрофильм», нормальный человек делает вывод относительно дальнейшей саморегуляции и основательно модифицирует свою память, основанную на опыте езды и критических ситуаций за рулем. Отныне водитель будет тщательно следить, чтобы в дальнейшем у него не было даже намека на сонливость. Например, он будет пить энергетические напитки или следить за качеством сна. Но все эти действия, обеспечивающие безопасность во взаимодействии с реальностью, могут быть приняты человеком как полезные правила, чего нельзя сказать относительно правил, направленных на регуляцию, связанную с мыслями, представлениями или ощущениями. Любая приобретенная таким образом навязчивость будет вызывать «микрофильмы». Они же, в свою очередь, будут, в основном, приводить к шоку, источником которого является нечто, не имеющее возможности реального физического устранения, так как изначально имеет только ментальную природу и подчиняется другим законам.

• ПРЕЗЕНТАЦИЯ КНИГИ «MRTE — ТЕРАПИЯ».…
• ПРОДВИНУТАЯ ТЕРАПИЯ ОКР (ОБСЕССИВНО —…
• ПРИРОДА И ТЕРАПИЯ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО…

Разновидность невроза, для которого характерны навязчивые мысли (обсессии), часто перетекающие в ритуальные действия (компульсии) носит название обсессивно-фобический синдром. Этот тип расстройства поддается лечению. Но каждый пациент проходит стадии исцеления индивидуально. Особенности терапии может определить только опытный врач на основании анкетирования и ряда анализов.

Описание синдрома

ОФС характерно не только возникновение навязчивых мыслей и идей, патологических страхов, но и их развитие. Пациент сам понимает бессмысленность своих действий, но никак не может справиться с симптомами болезни самостоятельно. При их появлении нужно начать лечение под руководством опытного врача-психотерапевта.

В основном причинами возникновения неврозов являются страхи разного рода происхождения. Например, преобладающая боязнь заболеть тяжелым заболеванием (кардиофобией, канцерофобией, сифилофобией, спидофобией и др.).

Люди с невротическими фобическими расстройствами пытаются не попадать в ситуации, где они сталкиваются с надуманной проблемой: больные клаустрофобией не пользуются лифтом, а страдающие агорафобией избегают большого скопления людей. Реже такое заболевание проявляется через возникновение навязчивых мыслей, от которых больным трудно избавиться.

Динамика неврозов состоит из трех стадий:

• возникновение страха у человека только когда он чего-либо боится;
• возникновение страха при мысли об этой ситуации;
• возникновение навязчивого страха при возникновении условно-патогенного раздражителя (слова, связанные с фобией, изображение и др.).

Особенностью неврозов по характеристике у некоторых пациентов является проявление панических атак. Они провоцируют приступ страха, который сопровождается одышкой, потерей сознания, учащенным сердцебиением и др.

У таких больных возникает боязнь повторения приступов, и они избегают выхода на улицу без сопровождения. Симптомы могут появиться вследствие перенесенного стресса или переутомления. В психиатрической клинике указанные выше проявления описываются как диэнцефальный синдром. Развитие неврозов имеет затяжной характер, переходящий в невротическое формирование больного.

Признаки и причины расстройства

Начинается заболевание чаще после психологической травмы или вследствие продолжительного состояния психологического дискомфорта. Недуг можно определить по конкретным признакам.

Различают несколько причин возникновения данного заболевания:

• биологические;
• психологические;
• социально-общественные.

К биологическим причинам возникновения обсессивного синдрома специалисты относят такие факторы:

• нарушения в области вегетативно-нервной системы;
• особенности функционирования электронных импульсов головного мозга;
• сбои в работе нейронов, обменных процессов в нервных клетках головного мозга;
• следствия черепно-мозговой травмы;
• заражение вирусными инфекциями;
• предрасположенность наследственная.

К психологическим и социально-общественным причинам нервных нарушений относят ниже перечисленные факторы:

• отношения психотравмирующие семейные и социальные;
• особенности строгого или религиозного воспитания;
• ситуации стресса в семье и на производстве;
• страх и ощущение тревоги из-за пережитой ситуации, которая реально угрожала жизни.

Проявления панического страха могут возникать вследствие навязывания социумом или в результате личного травмирующего опыта. Например, человек просмотрел криминальные новости, его преследуют навязчивые мысли о нападении преступников.

Если такие обсессии человеку не удается побороть самостоятельно, и он опять совершает контрольные ритуалы (оглядывается назад каждые несколько шагов, проверяет, закрыта ли дверь и т. д.), нужно обратиться к специалистам.

Чем быстрее будет начато психотерапевтическое лечение такого недуга, тем больше шансов защитить психику человека от невроза, который без необходимого лечения может превратиться в параноидный синдром.

Приведенные ниже критерии помогут распознать наличие невроза:

• постоянное возникновение навязчивых мыслей, действий, которые вызывают тревожное состояние;
• регулярное возникновение навязчивых обид и мыслей в ситуациях, которые не предполагают их появления;
• частые попытки игнорировать навязчивые переживания и мысли, замены их другими, переключения на другие бесполезные действия;
• навязчивые тревоги не имеют ничего общего с реальностью, человек это понимает, но продолжает пребывать в беспокойном состоянии;
• остро ощущается непреодолимое желание совершить определенные ритуальные действия во избежание совершения какого-либо события, но человек осознает нелогичность своих действий.

Если вы заметили за собой или ближними подобные отклонения в поведении, необходима психиатрическая помощь, чтобы установить точный диагноз и назначить комплексное лечение фобического невроза.

Лечение нарушения

Заболевания, связанные с разного рода неврозами, могут иногда возникать у совершенно здоровых детей и взрослых. Нужно быть внимательным к своему организму, чтобы вовремя распознать начало заболевания.

На начальных стадиях всегда легче победить болезнь, чем бороться с ее хроническими проявлениями. Вы должны проанализировать сложившуюся ситуацию с фобиями истерического характера и др. симптомами обсессивного нарушения, попытаться разработать стратегию своего поведения для защиты от заболевания.

Изучите информацию о синдроме навязчивых состояний. Подробно прочтите о причинах, течении и лечении болезни. Сравните симптомы с вашим поведением, выписав их на лист бумаги. Напортив каждого обнаруженного проявления составьте план действий по его преодолению. Это поможет вам справиться при повторном возникновении тревожной ситуации.

Оценка со стороны поможет глубже разобраться в сложившейся ситуации. Поход к врачу-специалисту поможет разобраться с симптомами, проанализировать течение заболевания и разработать стратегический план защиты от невроза.

Посмотрите фобиям в глаза. Люди, страдающие психоневрологическими расстройствами, осознают, что их страхи выдуманы и рождены только их воображением. Как только возникнет новое желание в очередной раз проверить, заперта ли дверь, окна и т. д., просто напоминайте себе, что это бесполезный ритуал и прервите себя на стадии размышлений. Такой метод будет способствовать избавлению от нервозов, вы научитесь трезво оценивать ситуацию.

Постоянно хвалите себя. Такой метод настроит вас на позитивный лад. Радуйтесь каждому удачному шагу, проделанному на пути к выздоровлению. Хвалите себя даже за маленькие победы, и вы почувствуете, как становитесь сильнее навязчивого состояния. Обретая контроль над ситуацией, вы полностью избавитесь от симптомов болезни.

Когда у человека недостаточно собственной воли для преодоления нервозных симптомов, нужно обязательно организовать поход к психологу.

Методы психологии в решении проблемы

В современной психологии данный синдром наиболее действенно лечат путем проведения психотерапевтических сеансов. Медицинский арсенал включает несколько методик избавления от такого заболевания.

Методика конгитивно-поведенческой терапии невроза представляет собой способ, направленный на противодействие синдрому путем сведения компульсий к минимальным проявлениям, а после и вовсе к их ликвидации.

Методика подразумевает пошаговый инструктаж, после которого пациент полностью осознает свое расстройство, анализирует причины его возникновения. Он совершает решительные шаги, после которых избавляется от обсессивного синдрома навсегда.

Основателем данной методики является известный психиатр Джеффри Шварц. С помощью его методики люди исцеляются от психологических травм, стрессовых ситуаций и постоянных тревог. Она состоит из четырех шагов, которые успешно применяются в лечении психоневрологических состояний современными психологами мира.

Методика Джозефа Вольпа заключается в том, чтобы пациент с психонервозным расстройством взглянул на проблемную ситуацию со стороны. Больной восстанавливает в памяти пережитую стрессовую ситуацию, и сразу после появления навязчивого состояния врач внедряет принцип остановки мысли.

Пациенту начинают задавать определенные вопросы, которые помогают специалисту провести глубокий анализ поведения лечащегося в стрессовой ситуации. Пациент способен сфотографировать анализируемую ситуацию и подробно рассмотреть ее со всех ракурсов. Сравнительная методика способствует восстановлению контроля над эмоциями и удалению тревожных переживаний.

Существует и много других методик лечения неврологических состояний, но только врач выбирает, какую применить в каждом конкретном случае.

Исцеление медикаментами

Случаи, когда применяют медикаментозный метод лечения обсессивно-компульсивного синдрома, называются тяжелыми. Нарушения процесса обмена веществ влияют на функциональность нейронов, и это приводит к нехватке серотонина в нервных клетках.

Для восстановления пациенту назначают препараты, которые замедляют обратный захват нейронами серотонина. Среди препаратов, обладающих замедляющим действием, можно выделить несколько эффективных средств: «Флувоксамин», «Эсциталопрам», антидепрессанты трициклические, «Пароксетин» и др.

Ряд исследований в сфере неврологии обнаружили терапевтический эффект следующих препаратов: «Мемантин», «Рилузол», «Ламотрижин», «Габапентин», «N-ацетилцистеин» и др.

При хронической форме обсессивно-компульсивного синдрома пациенту назначают атипичную терапию антипсихотиков. Сочетание медикаментозного метода лечения с психотерапией в несколько раз усиливает эффект, и пациент успешно проходит этапы лечения.

Психопрофилактика как предотвращение рецидивов

Существует много профилактических методов предотвращения рецидивов обсессивно-компульсивного синдрома.

Для защиты от синдрома, необходимо:

• изменить отношение пациента к стрессовым ситуациям через личные беседы, внушение, самовнушение и т. д.;
• обращаться к врачу при наступлении обострения неврозов вовремя и проходить регулярную диспансеризацию;
• увеличить яркость дневного света в помещении, проводить сеансы светолечения; такие процедуры способствуют вырабатыванию серотонина;
• применять витаминотерапию, прогулки на свежем воздухе, обеспечивать полноценный сон;
• обеспечить полноценное питание, включая продукты, в состав которых входит триптофан: аминокислоты способны образовать серотонин, ими богаты финики, инжир, черный шоколад, молочные продукты;
• контролировать все функции организма, и в случае нарушений заниматься их лечением; особое внимание следует уделить эндокринной и сердечно-сосудистой системам;
• исключить употребление алкогольных напитков, наркотических и токсических препаратов.

Специфика навязчивой симптоматики заключается в психологической реакции неприятия индивидуумом однотипного повторения симптома. В связи с этим, во-первых, формируется хотя бы временное критическое отношение к болезненному феномену как неадекватному, непроизвольному и слабо контролируемому, и, во-вторых, существует возможность эмоционального неприятия симптома личностью [Циркин С.Ю., 2012].

Для обозначения обсессивно–компульсивной симптоматики в структуре расстройств шизофренического спектра предложен ряд терминов: «обсессивно-компульсивное или шизообсессивное расстройство», «шизопаническое расстройство», «шизофобическое расстройство или шизофрения с тревожно-фобическим расстройством» и др. .

Среди расстройств шизофренического спектра обсессивно-компульсивная симптоматика - не только одна из наиболее распространенных, но и трудно поддающихся лечению. Несмотря на большое число научных публикаций и многообразие подходов, проблема квалификации и лечения этой патологии в настоящее время далека от разрешения.

Обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические симптомы регистрируется примерно у 76-85% пациентов с диагнозом «шизофрения» , в связи с чем многие исследователи рассматривают эти расстройства в качестве ассоциированных психопатологических синдромов.

Однако существует и иная точка зрения, согласно которой обсессивные расстройства могут входить в широкий круг бредовых нарушений, компульсивное поведение – расцениваться как симптомы кататонии, пароксизмальная паника и фобии – отнесены на счет психотической тревоги и возбуждения, а избегающее поведение – интерпретироваться в ряду негативных изменений.

Таким образом, несмотря на то, что аспекты психопатологии шизофренических расстройств с обсессивно - компульсивными включениями достаточно полно освещались в многочисленных публикациях как отечественных [Наджаров Р.А.1956; Завидовская Г.И.1971; Снежневский А.В.1983; Смулевич А.Б.,1987; Диденко А.В.,1999; Финк Г.Ф.,2001; Колюцкая Е.В.,2001], так и зарубежных авторов, до настоящего времени не существует единой точки зрения относительно роли обсессивно - компульсивной симптоматики при расстройствах шизофренического спектра.

Одни исследователи, рассматривающие навязчивости в рамках псевдоневротической формы шизофрении [Наджаров Р.А., 1955; Снежневский А.В., 1983], склоняются к мнению, что появление навязчивостей в клинической картине процессуального заболевания свидетельствует об относительно благоприятном его течении. Другие же, напротив, считают, что появление в шизофреническом процессе обсессивно-компульсивной симптоматики является наиболее информативным показателем непрерывного течения и предиктором неблагоприятного прогноза [Мазо Г.Э., 2005; Fenton W., McGlashan T., 1986; Skoog G., Skoog I., 1999; Lysaker P., Bryson G., Marks K., 2002; Nechmad A., Ratzoni C., Poyurovsky M., 2003]

Ряд авторов [Озерецковский Д.С., 1950; Головань Л.И.,1965; Завидовская Г.И.,1971; Rasmussen S., Eisen J., 1994; Craig Т., Hwang Y., Bromet J., 2002] считает, что структура обсессивно - компульсивных расстройств имеет решающее значение в плане стереотипа развития и прогноза заболевания. Так, если в структуре навязчивых состояний преобладают фобии, то чаще наблюдается тенденция к «стабильному» течению процесса с малой прогредиентностью и медленным нарастанием дефицитарной симптоматики, а обилие ритуалов обычно предшествует неблагоприятному прогнозу.

Обсессивно-фобической симптоматике в рамках шизотипических расстройств, представленной широким кругом шизообсессивных нарушений, посвящены многие работы отечественных авторов, выполненных в последние годы [Дороженок И.Ю., 1999; Ястребов Д.В., 1999; Волель Б.А., 2003; Ястребов Д.В., 2012б]. Однако вопросы дифференциально-диагностических критериев этих состояний при шизотипическом и собственно невротическом (вне шизофренического спектра) заболевании остаются предметом дискуссий.

В большинстве работ проводится четкое разграничение тревожно-фобических и обсессивных синдромов как основного клинического проявления соответствующего варианта эндогенного процесса с выделением «шизообсессивного» или шизопанического/ шизофобического» вариантов. В связи с этим можно выделить 2 варианта обсессивно-фобических расстройств:

· фобический: «шизопаническое расстройство», «шизофобическое расстройство», «тревожно-фобическое расстройство»;

· обсессивный: « обсессивно-компульсивное расстройство при шизофрении», «шизообсессивное расстройство».

Фобический вариант .

В преморбиде такие подростки ничем не отличаются от своих сверстников или описываются как пассивные шизоиды, которым присущи бедность внутреннего мира, подчиняемость и равнодушие к близким.

Фобии при шизотипических расстройствах редко оказываются изолированными, ограниченными строго определенными ситуациями (страх высоты, грозы, темноты, полета в самолетах, закрытых или открытых пространств, большого скопления народа, необходимости посещения общественных туалетов, определенной пищи или заболевания, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх возникновения страха - фобофобия). Такого рода изолированные фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и могут сохраняться десятилетиями.

В целом изолированные фобии, имеющиеся у больных шизотипическими расстройствами, практически неотличимы от таковых при невротических состояниях, но, в отличие от них, не обнаруживают тенденции к колебаниям интенсивности (в противоположность невротически обусловленной агорафобии). Кроме того, изолированные фобии быстро «обрастают» другими психопатологическими феноменами и в значительной степени «перекрываются» ими.

В структуре шизотипических расстройств превалируют псевдоневротические фобии, которые могут быть объединены фактором безопасности [Гомозова А.К., 2010], то есть нацеленные на то, чтобы «оградить» себя или близких от различного рода опасностей.

1. Чаще всего среди псевдоневротических фобий встречается агорафобия со сложной системой защитных ритуалов: боязнь открытого пространства, перехода улиц, площадей. Кроме того, вопреки первоначальному смыслу этого термина, эта патология включает целый ряд сходных фобий - клаустрофобибю, фобию самостоятельного пользования общественным транспортом, толпы или любого скопления людей и других ситуаций, затрудняющих возможность вернуться в безопасное место (что в совокупности определяется как фобии положения). Агорафобию могут сопровождать коморбидные псевдопсихопатические расстройства.

2.Среди других псевдоневротических фобий существенная роль принадлежит нозофобии . При нозофобии имеется страх заболеть серьезным заболеванием самому или кому-то из своих близких, то есть - страх ипохондрического содержания(страх за жизнь и здоровье). Обычными объектами ипохондрических фобий являются рак, венерические инфекции и СПИД.Предположенияо наличии у себя тяжелого неизлечимого заболевания ведет к неоднократным обследованиям у различных специалистов, а также к ощупыванию себя с навязчивым стремлением возобновить «исследование» тех участков тела, где могла развиться предполагаемая опухоль.

У некоторых больных на первое место выходят обсессии религиозного содержания, связанные со страхом наказания за «грехи». Однако и в этом случае часто речь идет о сверхценной ипохондрии, так как «наказанием за грехи» должно служить какое-либо серьёзное заболевание. Таким образом, ипохондрический радикаллежит в основе и этих, на первый взгляд религиозных, фобий.

Можно отметить также наличие в клинической картине нозофобий элементов сенсоипохондрии [по К. Леонгарду, 1981], представленной преимущественно сенестопатиями (гетерономными телесными сенсациями, то есть ощущениями, чужеродными по отношению к нормальному восприятию собственного тела).

3.Выделяется также страх внешней («экстракорпоральной») угрозы , к которому относится мизофобия и социофобия.

Мизофобия (боязнь загрязнения) характеризуется страхом загрязнения и заражения различными патогенными агентами, способными нарушить физическое здоровье и социальное функционирование: химическими веществами (стиральные порошки, средства для мытья посуды), мелкими предметами (осколки стекла, иголки, «особые» виды пыли, грязи), неопределенной бактериальной флорой, ядовитыми веществами, различными опасными субстанциями (асбест, радиоактивное излучение и др.).

Следует отметить, что преобладают не столько тревожные опасения заболеть определенной болезнью, как при нозофобиях, сколько страх заболеть «вообще микробами», «глистами», «какой-либо инфекционной болезнью», а также беспокойство, что «разовьется сепсис», «попадут в организм занозы ржавчины». Однако дальнейшей разработки, чем могут грозить «микробы», «глисты», «пыль», «грязь» - не наблюдается.

При генерализации мизофобии, особенно на начальных этапах, возможно фрагментарное включение изолированных специфических фобий, тесно связанных с доминирующей фабулой в виде страхов острых предметов (оксифобия), уколов, еды (из-за страха случайно проглотить «микробы», «случайно заразиться»), а также ситуационно спровоцированных панических атак, патологических сомнений «обыденного» содержания, единичных хульных мыслей. Мизофобию могут сопровождать сенестопатии.

Социофобии (социальные фобии) (лат. socio - общество; греч. phobos - страх) - навязчивый страх «потерять лицо», оказаться в центре внимания и/или вызвать у людей негативное отношение к себе (насмешку, неодобрение, гнев и пр.).

Основным признаком является страх испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций (общения, публичных выступлений, приема пищи или выполнения какой-либо деятельности на людях). Социофобии могут проявляться жалобами на покраснение лица (эрейтофобия), тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию/дефекации, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак

Социофобии появляются в школьном возрасте и вначале принимают форму страха конкретных ситуаций (страх отвечать устный урок перед всем классом, завести личное знакомство, страх еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом).

К пубертатному возрасту страх уже возникает в любых ситуациях, связанных с необходимостью появляться на людях [«генерализованная социальная фобия» по М.R. Liebovitz, D.F.Klein, 1981] и касается или предполагаемого психического недостатка («не смогу правильно ответить на неожиданный вопрос», окружающие заметят особенности «неадекватного» поведения), или мнимого физического недостатка («впалая грудь», «трясущиеся» руки).

Социальные фобии нередко сопровождаются нестойкими сенситивными идеями отношения (пациент «замечает» неодобрение, недоброжелательность во взглядах и поведении окружающих) и бредоподобными фантазиями.

4.Возможна трансформация отдельных фобий (страх передвижения на транспорте или страх открытых пространств) в панагорафобию, включающую почти все социальные ситуации вне семейного круга, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи. При этом идеаторное содержание страхов может быть весьма неопределенным или случайным. В результате в крайних случаях это может привести к почти полной социальной изоляции, что позволяет рассматривать такие состояния как пограничные с субпсихотическими проявлениями заболевания.

Псевдоневротические фобии быстро «обрастают» навязчивостями и сопровождаются защитными действиями. Формируется система ритуалов, которая у части больных на определенном этапе сопровождается проявлениями компульсивности (чувства насильственности и мучительной борьбы мотивов). Со временем усилия по борьбе с собственными ритуалами ослабевают и прекращаются, в то время как формируются четкие концепции (при мизо- и нозофобиях) о путях распространения патогенных субстанций и мерах борьбы с ними [Павличенко А.В., 2007].

Быстро возникают также реакции избегания . Фобическое избегание касается «опасных для заражения ситуаций» (при мизофобии) или контактов со всеми незнакомыми людьми (при социофобии). Уклоняясь от потенциальной опасности, пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дома, изолируются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в относительной безопасности лишь в пределах собственной комнаты.

Нередко фобии отягощаются наличием деперсонализационных расстройств преимущественно в виде аутопсихической и аллопсихической деперсонализации. При аутопсихической деперсонализации возникает феномен контрастности (появление фобий, противоречащих морально-этическим установкам пациентов) и быстрое обрастание страхов навязчивостями. Гораздо реже встречается соматопсихическая деперсонализация.

Субпсихотический уровень фобий. «Микропсихопатологическое изучение» субпсихотического усиления шизофобических расстройств обнаруживает следующие особенности клиники.

1. Своеобразие расстройства мышления [Павличенко А.В., 2007] начинает проявляться в отчетливой двойственности и относительности критики к собственным переживаниям и поведению: она присутствует, хотя и в неполной степени, в спокойном состоянии, но исчезает на высоте переживаний.

2. Характерным свойством тревожно-фобических проявлений становится флотирующий («цепляющийся» к чему-то) характер тревоги, стимулируемый широким кругом малозначительных аверсивных (имеющих вредные свойства) внешних стимулов.

Одно из наиболее интересных объяснений этого феномена состоит в том, что нарушение стратегий преодоления (копинга) у этих больных включает в себя затруднение фильтрации внешних стимулов с невозможностью их отсеивания в зависимости от уровня субъективной значимости. Следствием этого является ситуационная тревожная реакция в любых мало-мальски незнакомых или затруднительных ситуациях, проявляющаяся развернутой тревожной симптоматикой .

3. Отмечается своеобразие пароксизмальной тревоги, которую больные характеризуют как «смертельный страх», «ужас» (от английского «terror») вместо традиционного для чисто невротических расстройств определения ее как «паника» . В качестве ключевого признака для выявления тревожного синдрома в статусе пациента учитываются характерные соматические симптомы тревоги: чувство сердцебиения, холодный пот, нехватка воздуха и удушье, комок в горле и др.

Интеграция тревоги иногда может достигать степени «полного растворения» в психических переживаниях больного, а итоговая клиническая картина характеризуется гиперболизированной взбудораженностью, не соответствующей интенсивности других составляющих психического состояния.

4. Характерной особенностью является тесная «спаянность» тревоги с возникающими на ее высоте кратковременными эпизодами обманов восприятия, сенситивными идеями отношения, элементами бредовых идей ущерба и преследования.

5. Актуальность фобий со временем падает, они становятся недостаточно отчетливыми и на передний план выступают защитные меры, которые принимают характер обсессивных влечений. Разнообразные ритуалы, направленные на «ограждение» и «очищение», быстро усложняются и превращаются в длящиеся часами манипуляции с тщательной обработкой или даже дезинфекцией одежды, соприкасающейся с «загрязненными» предметами, рук, тела, жилья. Например, опирающийся на логическое размышление страх загрязнения почти забывается, но больной испытывает по существу навязчивое влечение мыть руки по каждому поводу и самым тщательным образом, из-за чего сам испытывает неудобства и хотел бы от этого избавиться [Циркин С.В., 2012].

Постепенно ритуалы занимают ведущее положение в клинической картине, приобретают все более вычурный характер, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества.

На отдаленных этапах болезни ритуалы представляют собой набор привычных действий, которые обеспечивают поддержание установившегося жизненного уклада и которым подчиняется жизнь больного и его ближайшего окружения.

Обсессивный вариант.

Все навязчивости можно условно разделить на три группы.

К первой группе обсессий относятся идеаторные навязчивости в виде навязчивого мудрствования, навязчивых воспоминаний и сомнений. Ключевым расстройством является тягостное ощущение безотчетной тревоги, напряженности, «неловкости», «зажатости», стеснения и неспособности к полноценному функционированию, что мешает интеллектуальной деятельности и детерминирует навязчивое «перемалывание» обыденных вопросов или событий. От автоматизмов эти навязчивости отличает отсутствие ощущения «сделанности», несмотря на насильственный характер, а от бреда - критическое отношение к ним самого пациента.

С точки зрения А.К. Гомозовой , такого рода обсессии формируются вследствие неудовлетворенности потребности в сохранении и утверждении собственного «Я», его постоянстве, полноценности осуществления своих жизненных планов и фантазий.

Конкретными проявлениями обсессий являются следующие:

· отвлеченные навязчивости [Снежневский А.В., 1983] или «отвлеченные обсессии» [Соболевский С.В., 2006] по типу бесплодного навязчивого мудрствования (многократное обращение к бесполезным или неразрешимым вопросам, неотвязные попытки рассуждать, заново раскрыть смысл того или иного понятия или выражения, этимологию термина, навязчивое «прокручивание» в голове предстоящих событий и своих планируемых действий, навязчивые попытки структурировать ход своих мысленных рассуждений по поводу каких-либо житейских проблем), ощущение необходимости найти ответ на неразрешимый вопрос, «умственная жвачка» без внутреннего сопротивления. Больные жалуются на бессмысленность своих раздумий. При минимизации навязчивого компонента напоминают проявления «метафизической интоксикации» (чрезмерная увлеченность рассуждательством при одновременной поверхностности и непродуктивности философских занятий и наличии признаков когнитивного дефицита) и со временем могут рассматриваться в структуре этого варианта заболевания;

· отвлеченные навязчивости по типу экзистенциальных страхов , с чем связано навязчивое воспоминание о событиях, терминах, формулировках и т.п., несмотря на их нейтральное содержание;

· навязчивые (психастенические) сомнения или представления, базирующиеся на утрате чувства уверенности в правильности выполнения ими каких-то действий, которые касаются:

1) предстоящих действий обыденного содержания (навязчивости превентивного контроля - «тревога вперед», «загадывания» на удачу), когда больные боятся потерять контроль и причинить вред себе или кому-то в будущем, что возникает на фоне непроизвольного (и не всегда ясно осознаваемого) желания (разновидность агрессивного или аутоагрессивного влечения). При этом повторяющиеся навязчивые мысли, предположения, сомнения и представления о будущих событиях и своего участия в них, как правило, неприятны больному. Навязчивые мысли имеют характер незавершенности мыслительного процесса, при отвлечении внимания больные вынуждены «прокручивать» все с самого начала. Иногда для того, чтобы избавиться от неприятных навязчивых сомнений и представлений, больные прибегают к борьбе, заключающейся в повторении противоположных мыслей и представлений. В ряде случаев, чтобы облегчить длительный мучительный период «повторного контроля» (проверок и, из-за их неэффективности, перепроверок), больные просят близких произносить фразы, помогающие избавиться от мысленных повторяющихся сомнений, неприятных навязчивых представлений. Осознание неправомерности своих сомнений позволяет им иногда довольствоваться формальными проверками, имеющими условный характер (например, выполнение какого-либо действия пять раз). Дальнейшее развитие обсессивно-компульсивных расстройств имеет тенденцию к генерализации и доходит до амбивалентности и амбитентендности (патологические обсессивные сомнения).

2) завершенных в прошлом, законченных действий обыденного содержания, которые выражаются в виде сомнений относительно полноты уже свершившихся действий (тревога назад). В этом случае первичной оказывается неуверенность, в силу которой больные опасаются, что ими будто бы был причинен ущерб (не по злому умыслу) в прошлом. Это сопровождается ритуалами и перепроверками [обсессии повторного контроля; Смулевич А.Б. с соавт., 1998] с целью убедиться в беспочвенности навязчивых опасений, также доходящих до амбивалентности и амбитендентности.

Вторая группа обсессий может быть обозначена как моторные навязчивости . Прежде всего, в этом случае речь идет о навязчивостях незавершенности действия [Гомозова А.К., 2010], когда на первый план выступают ритуалы в форме «моторного перфекционизма». Проявления «моторного перфекционизма» эгосинтонны, субъективно расцениваются как особенности характера, но клинически представляют собой сложные, необычные, вычурные привычки, весьма напоминающие заклинания.

Клиническая картина этих обсессий отражает одно из основных ключевых переживаний при обсессивно-компульсивных расстройствах – тягостное чувство «незавершенности» действия или физиологической функции, из-за чего они становятся чрезвычайно продолжительными.

Как показывает анализ указанных расстройств, они тесно связаны с нарушениями регуляции поведения по механизмам обратной связи, поэтому такого рода навязчивости напоминают психастенические переживания.Они обычно провоцируют у пациентов тревогу, побуждая их к компульсивному воспроизведению соответствующего действия и возникновению ритуалов повторения. Компульсивное расстройство проявляется многократными повторениями совершаемых в определенной последовательности действий, представляющих рутинные бытовые операции (гигиенические процедуры, смена одежды, нанесение макияжа и др.).

С этим же ключевым переживанием «незавершенности» часто сочетаются компульсивный счет (навязчивый счет), а также обсессии и компульсии порядка и симметрии: особого, подчас многочасового церемониала, имеющего конечной целью удовлетворенность правильной последовательностью действий, расположением предметов на письменном столе или книжной полке с соблюдением полной симметрии (по цвету или размеру печатных изданий, дисков и пр.).

Кроме навязчивостей повторного действия, в этой же группе рассматривают и компульсии, характеризующиеся непреодолимо-навязчивым влечением к деятельности, которая в целом находится в русле обычных интересов больного, однако в связи с интенсивностью и продолжительностью их рализации воспринимаются пациентом как «занятия чепухой, не делать которую не могу, равно как не могу остановиться, когда ею занимаюсь».

В этом же контексте рассматриваются и двигательные акты (прикосновение, поглаживание, вращение вокруг себя), лишенные смыслового содержания, но, в отличие от кататонических феноменов, характеризующиеся наличием элементов борьбы с параллельным нарастанием недовольства и напряжения, а после совершения моторной навязчивости – переживанием раскаяния. .

Третья группа обсессий связана с феноменом контрастности (контрастные обсессии, навязчивые хульные мысли, овладевающие представления, овладевающие желания) и может быть названа навязчивостями запретных побуждений[Гомозова А.К., 2010].

Обсессии контрастного содержания – это неприемлемые с моральной точки зрения идеи, представления или образы, которые против воли всплывают в сознании больных, вызывая у них чувство вины и страх того, что они могут совершить эти деяния. Подобные переживания возникают и в случае сексуальных обсессий. Таким образом, контрастные обсессии связаны с запретными агрессивными побуждениями и сильными чувствами, над которыми пациенты безуспешно пытаются установить контроль, что приводит к частому формированию «реакций избегания».

Конкретными проявлениями контрастных навязчивостей являются следующие:

· суицидофобии (страх самоубийства)и гомицидофобии (страх убийства), когда пациенты боятся, что они «могут стать сумасшедшими» (лиссофобия), потерять контроль над собой и совершить аутодеструктивные действия (броситься под поезд, повеситься, выпрыгнуть из окна) и/или противоправные действия, направленные на ближайшее окружение (толкнуть под поезд близкого человека, убить жену или ребенка - ударить ножом, выбросить с балкона). Больные при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано. Эти страхи сопровождаются танатофобией (страх смерти), выраженной тревогой и попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания от содержания фобий.

· навязчивые хульные мысли, отражающие агрессивные влечения:сопровождаемые опасением потерять контроль над собой и совершить какие-либо действия (например, выкрикнуть ругательство), соответствующие содержанию этих переживаний. В этом случае обсессии представлены циничными кощунственными мыслями преимущественно религиозного содержания: оскорбления в адрес объекта поклонения и священнослужителей, восхваление дьявола. В некоторых случаях наблюдается проговаривание молитв с навязчивым желанием вставлять слова противоположного, богохульного значения. Нередко подобные мысли возникают у пациентов ассоциированно при виде предметов религиозного культа или церковной утвари. При этом обсессии не только мешают молиться, но и зачастую полностью замещают выполнение церковного ритуала.

Иногда циничные, «стыдные» мысли появляются по отношению к близким людям и сопровождаются чувством вины и/или ничем не оправданной и отгоняемой от себя антипатией к родному человеку:

· контрастные сомнения в совершении в прошлом насилия или убийства, или возможность совершения его в будущем, назойливо возникающие вопреки логике и разуму. Навязчивые опасения при этом типе контрастных обсессий адресуются к незнакомым, преимущественно случайно встреченным людям. Больные опасаются, что могли стать виновниками ДТП, сбить пешехода; сломав стул или разбив стекло - стать причиной чей-либо травмы; будучи свидетелями несчастного случая - не оказать помощь и таким образом погубить человека. Осознавая нелепость своих опасений, пациенты не могут избавиться от навязчивых мыслей, относящихся к целесообразности уже совершенных, а при нарастании остроты состояния - и планируемых в будущем поступков. Навязчивые сомнения сопровождаются антагонистическими, достигающими уровня амбивалентности, тенденциями.

· контрастные кощунственные овладевающие образные представления (сексуальные, криминальные или аутодеструктивные по содержанию визуализированные представления):могут выступать в качестве самостоятельных феноменов, но, как правило, сопровождают контрастные обсессии и навязчивые хульные мысли - всплывающие в сознании помимо воли яркие образные трагические сцены, в которых «реализуются» контрастные обсессии и хульные мысли. Больные ярко «видят» результат якобы реализованного навязчивого влечения в виде жестокого поступка. Помимо воли они красочно представляют, как наносят ножевые ранения, выпрыгивают в окно, убивают ребенка либо кого-нибудь из членов семьи.

Могут иметь место также навязчивые «овладевающие» представления в виде неправдоподобных, абсурдных ситуаций, которые больные воспринимают как действительные. Примером может служить навязчивое представление, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает муки умершего в могиле. Иногда возникают также яркие представления о собственных пораженных внутренних органах тела, несчастиях с родными. Образные представления сопровождаются выраженной тревогой, попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания.

· контрастные овладевающие желания: могут выступать в качестве самостоятельных феноменов, но, как правило, сопровождают контрастные обсессии и хульные мысли и выражаются в появлении желаний и влечений к совершению того или иного жестокого или крайне опасного действия. Эти явления, возникающие пароксизмально, вопреки разуму, воле, эмоциям и носящие абсолютно немотивированный, отвлеченный или метафорический по содержанию характер, сопровождаются ощущением ужаса, смятения с невозможностью освободиться от них и вызывают у пациента страх реализации этих влечений.

В отношении навязчивостей третьей группы следует отметить следующее. При контрастных обсессиях и хульных мысляхбыстро формируется избегающее поведение [Стась С.Ю., 2007] и появляются защитные действия, направленные на предотвращение возможности совершения антисоциальных либо аутоагрессивных поступков. Из обихода исключаются возможные орудия самоубийства или убийства, ограничиваются контакты с потенциальными жертвами, требуется постоянное присутствие третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков.

Резюмируя характер всех навязчивостей, возникающих в структуре шизотипического расстройства, можно выделить несколько особенностей.

1. Медленное, неяркое их первоначальное развитие с тенденцией навязчивостей к «систематизации»[ Смулевич А.Б., 1999], группировке вокруг первичной обсессии множественных вторичных навязчивостей. При этом, как отмечает С.В. Соболевский , при шизотипическом расстройстве навязчивости наблюдались чаще на всем протяжении заболевания, определяя тяжесть клинической картины, являлись ведущим синдромом, в то время как обсессивно - компульсивные нарушения при психотической шизофрении появлялись на непродолжительное время в инициальном периоде заболевания и редко играли ведущую роль в клинической картине.

2. Появление монотонных, инертных, вычурных и нелепых защитных ритуалов, их метафизичности (абстрактности). Компульсивные расстройства постепенно замещаются моторными (кататоническими) стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, перетягивание горла). Больные вынуждены повторно выполнять одни и те же операции (строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по много раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью лифта и т. п.). Эти ритуалы больной может выполнять, не стесняясь посторонних и крайне озлобляясь, если ему в этом препятствуют. Например, войдя в комнату, где находятся незнакомые ему люди, больной, не обращая на них внимания, дотрагивается рукой до ножек стульев, столов, дивана и лишь затем садится и вступает в беседу. Такого рода ритуалы, постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества.

3. При этих навязчивостях, в отличие от невротических, тщательный психогенетический анализ по В.Н.Мясищеву , как правило, не позволяет выявить психогенные факторы, лежащие в их основе, а сами навязчивости могут проявляться в виде нелепых абстрактных систем - числовых, геометрических, буквенных. Возможно, что психогенный фактор в генезе навязчивостей при неврозоподобной форме мог присутствовать, но его значимость давно утрачена, сам он не только амнезирован, как может быть при неврозах, но и заслонен последующими заумными символическими построениями.

4. В отличие от обсессий при неврозах, они быстро лишаются эмоционального компонента, приобретают черты инертности и однообразия - их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В результате навязчивые опасения перестают сопровождаться соответствующим их содержанию эмоциональным сопровождением, хотя при этом и не переходят в лишенные всякого намека на навязчивость сверхценные или бредовые идеи.

Иными словами, дифференциально-диагостической особенностью обсессивно-фобических расстройств является наличие в клинической картине изменений, сходных с негативными. К ним относятся: отсутствие элементов борьбы и преодолевающего поведения с формированием выраженного ограничения активности, аутизации и тотального избегания, а также необратимый стереотипный, монотонный и ригидный характер невротической симптоматики и ее усложнение за счет появления обширной системы ритуалов с замысловатой и не всегда объяснимой мотивацией.

5. В ряде случаев - быстрое формирование полиморфных обсессий [Соболевский С.В., 2006].

6. Наличие связи расстройств при обсессивно-фобическом синдроме с психопатоподобными состояниями. Так, реакции избегания проявляются в виде эксплозивных вспышек по отношению к ближайшим родственникам, эгоцентризма, манипулятивности. В этом случае все попытки родных изменить набор привычных действий, которые воспринимаются пациентами как единственно комфортные, приводят к взрыву раздражения, угрозам или агрессии. При обсессиях «повторного контроля» наблюдается усиление психастеноподобных расстройств: склонность к сомнениям, возникающим по любому поводу, послушное подчинение родственникам, ограничение деятельности выполнением лишь элементарных домашних обязанностей.

7. Присутствие у обсессивных больных голотимного аффекта (связанного с содержанием обсессивно-фобических переживаний), суточных колебаний настроения или ангедонии [негативной аффективности по систематике А.Б. Смулевича с соавт., 1976], сменяющихся кратковременными гипоманиакальными эпизодами.

8. Появление (чаще в инициуме заболевания) соматоформных психических расстройств сразу в виде «полисимптоматики» и относительно быстрое их обрастание и «перекрывание» другими психопатологическими феноменами.

Кроме того, следует отметить более выраженное нарушение социального функционирования этих пациентов , а также повышенный риск совершения суицидальных попыток по сравнению с этими показателями у больных с психотической шизофренией.

Субпсихотические обсессивные феномены. Помимо описанных выше проявлений непсихотических обсессивно-компульcивных расстройств, выделяется группа состояний, клиническая картина которых на всем протяжении заболевания ограничивается внепсихотическими (субсиндромальными) рамками, имея, с одной стороны, определенный аффинитет к навязчивостям, а с другой – к некоторым психотическим проявлениям эндогенного психотического процесса.

В ряду этих состояний следует отметить те из них, которые по своему характеру приближаются к галлюцинаторной, бредовой и кататонической симптоматике.

1.Субсиндромальная галлюцинаторная симптоматик а. В данном случае происходит замещение наиболее лабильных составляющих обсессивного синдрома обманами восприятия, относимыми многими к галлюцинаторным (отдельные авторы предпочитают использовать термин «сенсорные ОК-феномены», чтобы подчеркнуть их отличие от развернутого галлюциноза) . Доминирующие на первых этапах болезни эмоционально насыщенные представления (например, образы кровавых сцен убийства), сопровождавшиеся «принятием невероятного за действительное» [«навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1923], затем замещаются индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода).

К доминирующим обсессивно-компульсивным проявлениям заболевания могут также присоединяться неразвернутые галлюцинаторные феномены в виде «навязчивых галлюцинаций» , когда больные заявляют, что они «видят» слова, написанные на стене, в пространстве, на облаках, и могут их прочитать. При этом отмечается чувство исключительного назначения этих «слов».

Характерные особенности нарушений восприятия при шизообсессиях позволяют говорит об их своеобразии. Одной из таких особенностей является их транзиторный характер с резким переходом от нормального восприятия к искаженному, что имеет место при экспозиции провоцирующего тревогу стимула . Высказываются гипотезы об общих механизмах обсессивно-компульсивных и сенсорных расстройств при шизофрении .

Кроме того, обманы восприятия характеризуются следующими особенностями: конкретностью, психологической «выводимостью», «привязанностью» к содержанию овладевающих представлений, непосредственной связью с навязчивостями.

Существует особая форма течения заболевания, когда обсессивные проявления частично сопрягаются с субпсихотическими псевдогаллюцинаторными феноменами и явлениями психического автоматизма [Загороднова Ю.Б., 2010], которые варьируют в широких пределах, вплоть до «звучания мыслей» (Gedankenlautwerden) . Их точная психопатологическая квалификация, равно как и правомочность применения к ним понятия «галлюцинации», до настоящего времени является предметом дискуссии.

Важно подчеркнуть, что при этом варианте течения заболевания субсиндромальная псевдогаллюцинаторная симптоматика с формированием психических автоматизмов доминирует в клинической картине заболевания только в периоды резкого усиления обсессий.

Характерно особое, двойственное отношение пациентов к имеющимся у них психопатологическим расстройствам. С одной стороны больными признается, что навязчивые мысли являются продуктом их собственного сознания (что отражает механизм, свойственный обсессивно-компульсивному расстройству), с другой - высказывается предположение о возможности внешнего влияния, нарушающего ход естественного мышления (черты психического автоматизма)

В этом случае:

а) помимо воли больного появляются ругательства и проклятия, которые приобретают характер звучащих фраз в форме «озвученных» контрастных мыслей, либо слышимых со стороны «обвиняющих» голосов, произносимых голосом либо самого больного, либо другого (чаще неизвестного) человека. В целом эти явления напоминают псевдогаллюцинации [Суханов С.А. 1904/1905, 1912; O’Dwyer A., Marks I.2000];

б) «звучащие мысли» носят комментирующий характер – нелицеприятные утверждения, направленные на самого пациента, вплоть до появления феноменов, сопоставимых с императивными псевдогаллюцинациями: озвученные голосом больного приказы совершать нелепые действия ритуального характера, направленные на предотвращение возможного несчастья;

в) овладевающие представления контрастного или субъективно неприятного содержания объединяются в сознании с ощущением воздействия извне, чужеродного влияния, «вложенности», идеями о некой силе, насылающей пугающие образы, то есть формируются по механизму психического автоматизма.

Таким образом, субпсихотическая составляющая симптомокомплекса навязчивых галлюцинаций является вторичной [по Е.А. Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям.

Однако при этом, несмотря на псевдогаллюцинаторные и автоматизированные феномены, для подавляющего большинства изученных случаев не характерно формирование бреда воздействия. Не возникает предположений не только о цели возможного внешнего влияния, но также о его источнике и способе передачи. «Чуждость» обсессий проявляется преимущественно на уровне ощущений. Бредовое поведение в строгом смысле этого слова не формируется.

Преобладает защитно-ритуальное и избегающее поведение, более характерное для обсессивно-компульсивных расстройств. Защитное поведение может исчерпываться идеаторными ритуалами в форме попыток замены тягостных «чужих» мыслей и образов на субъективно приятные или нейтральные, а также многократным проговариванием «позитивных», успокаивающих утверждений.

Подчас защитно-ритуальное поведение включает не только идеаторные, но и двигательные ритуалы. С целью «борьбы» с воздействием совершаются сложные моторные акты, представляющие собой цепь повторных действий (подчас напоминающие грубо выраженные сложные моторные тикоидные феномены). При появлении контрастных мыслей и образов и сопряженного с ним ощущения воздействия любое начатое движение многократно повторяется вплоть до момента редукции псевдогаллюцинаторных, автоматизированных и обсессивных проявлений (компульсивные ритуалы).

Таким образом, несмотря на присутствие в клинической картине заболевания психических автоматизмов и галлюцинаторных расстройств, клинико-психопатологическая структура защитных действий исчерпывается мероприятиями, характерными для расстройств обсессивно-компульсивного круга.

Следует также отметить, что избегающее поведение, сопряженное с опасениями реализации контрастных обсессий и навязчивых хульных мыслей, усиленными наличием овладевающих визуализированных представлений и овладевающих желаний, косвенно свидетельствует о родстве контрастных навязчивостей с импульсивными влечениями. Контрастные навязчивости, сочетающие патологические овладевающие желания (непреодолимые влечения) со страхом реализации импульсов, представляются сложным психопатологическим образованием, квалификации которого адекватно определение «переходного» (между обсессивными и импульсивными) синдрома.

2. Субсиндромальная бредовая симптоматика. В некоторых случаях на высоте переживаний обсессивного характера отмечается феномен «принятия невероятного за действительное», ассоциированный с магическим мышлением [«навязчивости особого значения» по Jaspers K., 1923]. При этом в качестве «вредоносного» для больного может выступать не только физический, но и моральный факторы (моральное осквернение), по отношению к которым формируется разная степень убежденности в реальности их патологического влияния. Это сближает данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями. В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя, поскольку существует определенное критическое отношение к обсессивно-фобическим расстройствам, отсутствуют четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред [Павличенко А.В., 2007].

При приступах, протекающих с преобладанием аффективных (депрессивных) расстройств, навязчивые идеи самообвинения принимают форму тревожных руминаций («пережевывание, повторение»), на высоте переживаний достигающих уровня бредовой убежденности; в контексте последних реализуется многократный перебор как прошлых, получающих негативную оценку поступков, так и возможных ошибочных действий в будущем. Больные вынуждены многократно возвращаться к месту, где, по их мнению, мог произойти несчастный случай [обсессии повторного контроля, Смулевич А.Б. с соавт., 1998], пытаются отыскать признаки случившегося несчастья, пятна крови, другие обличающие улики, нередко в неодушевленных предметах «различают» чей-либо изувеченный труп.

В ряде случаев обсессии доходят до бредоподобного «помешательства сомнений» - folie du doute, когда на фоне генерализованной тревоги с бессонницей и идеаторным возбуждением навязчивые сомнения резко усиливаются и генерализуются [Волель Б.А., 2003].

Но более характерны обсессивно-бредовые переживания (обсессивный бред). Этот вариант синдрома определяется как своеобразный «гибрид обсессий и бреда», при котором внешний фасад обсессивных проявлений может скрывать за собой психотическое содержание, и в таком случае преобладает точка зрения о наличии коморбидной зависимости между невротическими проявлениями обсессивно-компульсивных расстройств и бредовой симптоматикой.

Особенность перечисленных вариантов состоит в том, что в подавляющем (но не в абсолютном) большинстве они были описаны у пациентов с психотической формой шизофрении.

В этом случае происходит сращение навязчивых и бредовых феноменов, завершающееся образованием общих шизообсессивных (обсессивно-бредовых) симптомокомплексов [Завидовская Г.И., 1971; Масихина С.Н., 2001; Стась С.Ю., 2008; Yarura-Tobias J.A. et al., 1997; O’Dwyer A., Marks I., 2000]. О феноменологической близости обсессивных и бредовых идей говорит И.В. Щербакова .

Таким образом, можно говорить о едином (обсессивно-бредовом) симптомокомплексе, интерпретируемом как «обсессивный бред» [по R.Kraft-Ebing, 1897] или «paranoia ideo-obsessiva» [в терминологии С.С. Корсакова, 1893] и в силу этого, в большинстве случаев, выходящем за рамки шизотипических расстройств (трансформация в параноидную шизофрению).

Для обозначения обсессивного бреда предложены специальные термины, редко упоминаемые в современной научной и практической литературе: «навязчивая убежденность», «навязчивость особого значения» [Ясперс К., 1997]. В последние годы используется понятие «психотические обсессии» . Его двумя ключевыми характеристиками являются: минимальная представленность элементов борьбы и преодоления при отсутствии критического осознания своего состояния (таким образом, проводится параллель с классическим определением «злокачественная обсессия»).

Основой являются признаки бредового настроения, выступающие на фоне генерализованной тревоги:

а) фиксация неясных изменений в себе самом с ощущением предуготованности для исполнения какой-то новой необычной роли;

б)неоформленные подозрения с улавливанием предназначенной для больного нарочитости поступков и слов окружающих, а также скрытого смысла в окружающем предметном мире;

в) изменчивая бредовая фабула, пока еще «не раскрытая» пациентом, в которой присутствует необычность и странность, рассчитанные на его внимание;

г) нестабильная критика к имеющимся расстройствам.

При этом, в отличие от моносимптоматического сверхценного бреда (характеризующегося, по мнению ряда авторов [Смулевич А.Б., 2009а; Birnbaum K., 1919], известной «правдоподобностью» или «психологической понятностью»), в изученных случаях патологические идеи либо изначально нелепы, либо, в отличие от паранойяльных построений, крайне мало разработаны. Объектами подозрений становятся то определенные лица, то все окружение больного. Идеи целенаправленного вреда сменяются представлениями о том, что пугающие события могут угрожать также и любому другому человеку.

В структуре неразвернутых бредовых расстройств выявляются черты, свидетельствующие об их психопатологическом сродстве с навязчивыми феноменами: интрузивный (внедряющийся, вторгающийся) характер патологических идей, их тесная связь с овладевающими представлениями и генерализованной тревогой, агорафобия и выступающие в рамках бредового поведения защитные ритуалы.

В пользу наличия тесной связи между бредовыми и обсессивными расстройствами свидетельствует параллелизм в их развитии. Так, уровень критики к состоянию варьирует в зависимости от выраженности овладевающих представлений и/или тревоги. Убежденность в оправданности страхов (ощущение преследования, уверенность в том, что предлагаемая пища отравлена) возникает на высоте тревоги. По мере снижения остроты состояния появляется формальная критика: признается чрезмерность и нелепость опасений.

Интрузивные мысли о беспокоящих событиях возникают помимо воли, сопровождаются выраженной тревогой с невозможностью переключения внимания, усилием воли избавится от них. Во всех наблюдениях отмечено формирование тревожных руминаций («пережевывание», повторение) – наплывов неподконтрольных мыслей, субъективно воспринимаемых болезненными, чуждыми сознанию.

Следует отметить двойственность критического отношения пациентов к имеющимся расстройствам. При том, что бредовые переживания интерпретируются ими как имеющие реальную основу, перекрывающие их или сосуществующие с ними образные представления и неотвязно повторяющиеся мысли, а также проявления генерализованной тревоги воспринимаются как болезненные.

Идеаторные расстройства выступают в неразрывной связи с системой защитных действий. При этом место бредового поведения (целенаправленные меры, обеспечивающие предотвращение потенциально опасных событий) занимают агорафобия, компульсивное очищение и другие защитные ритуалы. Так, отказ от выхода на улицу, пребывания в толпе или транспорте, еды в общественных местах сопряжен не только с прямым избеганием возможного нападения или отравления, но и со страхом оказаться в ситуации, провоцирующей тревогу и овладевающие представления. Наиболее демонстративно поведение пациентов с идеями ревности, целенаправленно ограничивающих контакты с окружающими вследствие опасения получить косвенное подтверждение факта измены и тем самым запустить цепь навязчивых мыслей и представлений.

Характерна парциальность бредового избегания: пациент, испытавший страх нападения в автобусе, категорически отказывается пользоваться только этим видом транспорта, больная с идеями отравления исключает из рациона определенный набор продуктов вне зависимости от того, где и кем они были куплены. При этом, в качестве наиболее опасных расцениваются именно те обстоятельства, в которых ранее возникали образные представления либо тревога.

С известной условностью данный вид защитного поведения можно сопоставить с фобическим избеганием (целенаправленным исключением ситуаций, чреватых усилением тревоги), а в некоторых случаях (в основном при персекуторном бреде) - с явлениями агорафобии: отказ от выхода из дома, основанный на стремлении избежать ситуаций, провоцирующих как тревогу, так и обострение бредовой симптоматики. Так, чтобы избежать возможного преследования перед выходом на улицу выполняется сложная последовательность действий: особые движения руками и туловищем, потаптывания, перешагивания, манипуляции с предметами обихода и т.п.

Двигательные ритуалы нередко дополняются идеаторными в форме мысленной замены тягостных образных представлений на субъективно приятные или нейтральные, проговаривания «позитивных» утверждений, опровергающих беспокоящие опасения и подозрения.

Психопатологическая картина обсессивно-бредовых расстройств сходна с незавершенными феноменами паранойяльного круга [Каменева Е.Н, 1970]. Соответственно, психопатологические расстройства этой группы представлены абортивными симптомокомплексами параноидного ряда (идеи отношения, преследования, отравления, греховности, ревности), без тенденции к формированию интерпретативного бреда. К этой же группе относится и достигающая бредового уровня убежденность в контаминации (заражение микробами, загрязнение продуктами жизнедеятельности организма, «моральное загрязнение»).

При этом отмечается малая систематизация бредовой фабулы:

При «осознании» угрозы со стороны не имеется мотивов и целей преследования или заражения;

Имеющаяся диффузная подозрительность характеризуется отсутствием конкретизации идей преследования, целей и способов возможного причинения вреда (убийства, нанесения телесных повреждений и пр.) с ожиданием опасности от любого из окружающих (незнакомые, случайно встреченные люди вне зависимости от их пола, возраста, внешнего вида);

Идеи отравления не подкрепляются концепцией, объясняющей, кем и с какой целью осуществляется целенаправленная порча продуктов в магазинах и местах общественного питания;

При бреде ревности подозрения падают не на определенных лиц, а распространяются на широкий круг людей, включающий как знакомых (в том числе и членов семьи), так и совершенно посторонних (случайных прохожих, попутчиков и др.); нет и признаков бредовой ретроспекции.

Минимально представлена и бредовая интерпретация происходящих событий. Фиксируются лишь отдельные «косвенные» проявления недоброжелательности окружающих (угрожающие взгляды, агрессивные жесты) или «подозрительного» поведения супруга (частые отлучки, холодность в отношениях), но не явные признаки преследования или измены. В отличие от паранойяльного бреда, характеризующегося тенденцией к кристаллизации бреда с его последующей систематизацией [Циркин C.Ю. 2012; Huber G., Gross G. 1977; Andreansen N. 2005; Lauronen E. 2007], в изученных наблюдениях внезапное появление патологической идеи не сопровождается формированием интерпретативного бреда.

С точки зрения Ю.Б.Загородновой , симптомокомплекс обсессивного бреда характеризуется стабильностью, отсутствием тенденции к дальнейшему расширению и систематизации параноидной составляющей. Он реализуется в качестве самостоятельного психопатологического образования и представляет собой «перекрывание» несистематизированных бредовых представлений обсессивно-компульсивными феноменами. Можно сказать, что в этом случае замещение навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома (то есть - обсессивного бреда) «препятствует» дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых параноидных расстройств.

В некоторых случаях обсессивно-бредовые идеи появляются внезапно, по типу «озарения» [Каннабих Ю.В.,1934], но, в отличие от бредового озарения, не сопровождаются ложными воспоминаниями и бредовой ретроспекцией предшествующих событий. Кроме того, в отличие от психотических форм шизофрении, при обсессивно-фобическом варианте возникновению обсессивного бреда по типу «озарения» предшествуют острые тревожные состояния, сходные с атипичными паническими атаками, в которых имеют место:

а) деперсонализационные кризы с ощущением измененности восприятия;

б) чувство немотивированной враждебности окружающих;

в) приступы танатофобии.

На высоте тревоги выявляются образные (овладевающие) представления, отражающие содержание бредовых идей – картины возможных последствий преследования, сцены измен и пр. Генерализованная тревога, проявляющаяся как в когнитивной (ощущение надвигающейся опасности, предчувствие неопределенной беды), так и в соматической (гипервентиляция, тахикардия, гипергидроз и пр.) сферах, неизменно сопутствует обсессивно-бредовым расстройствам.

Как отдельная группа состояний описан так называемый «транзиторный бред» (от английского «recovering delusions»). Он характеризуется руминациями, сходными с обсессивными, и чередованием уверенности и сомнения в правильности своих убеждений. Такой осциллирующий характер бредовые расстройства могут принимать на этапе субпсихотических ремиссий по мере обратного развития процесса.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обсессивный бред является самостоятельным психопатологическим феноменом, отличным как от обсессивно-компульсивных расстройств, так и от развернутых бредовых нарушений. В пользу такой квалификации свидетельствуют следующие психопатологические характеристики.

Патологические идеи не схожи ни с одной из известных форм бреда (в том числе и с незавершенными параноидными феноменами) ни по механизму формирования, ни по психопатологической структуре. Обсессивный бред в большей степени обнаруживает психопатологическое сродство с навязчивыми расстройствами, а не с бредовыми. Это подтверждает интрузивный характер патологических идей, двойственная критика, выраженное защитно-ритуальное поведение, устойчивые связи (на уровне общих симптомов) с генерализованной тревогой, паническими атаками и агорафобией.

Можно предположить, что обсессивный бред является «полярным» расстройством по отношению к незавершенным параноидным феноменам [Каменева Е.Н., 1970], эволюционирующим в процессе течения заболевания в развернутые бредовые проявления. Стабильная связь с обсессивными проявлениями с одной стороны обеспечивает устойчивость параноидных расстройств, а с другой - препятствует развитию на их основе психопатологически завершенных бредовых симптомокомплексов.

3. Субсиндромальная кататоническая симптоматика . Отдельного упоминания стоит отмечаемое многими авторами феноменологическое сходство выраженных обсессивных состояний (так называемые злокачественные обсессии) с симптомами кататонии . В этом случае у пациентов с шизообсессивными расстройствами отмечается характерный набор симптомов, определяемый как нарушения моторных функций. К ним относятся феномены, находящиеся «на стыке» обсессивных и кататонических расстройств: стереотипные движения и дискинезии, гримасы, явления манерности и негативизма, эхо-феномены и каталепсия.

Такого рода состояния, как правило, являются лишь первым (допсихотическим) этапом течения эндогенного процесса и могут впоследствии полностью замещаться перечисленными синдромами психотического уровня, определяющими дальнейший стереотип развития заболевания.

Существуют основания предполагать, что в патогенезе кататонических и обсессивных симптомов задействованы общие механизмы, локализующиеся на уровне лобных долей и базальных ганглиев .

В целом же динамика эндогенного процесса как в случаях обсессивного бреда, как и в случаях навязчивых галлюцинаций, соответствует таковому при неврозоподобной шизофрении, протекающей с доминированием обсессивно-компульсивных расстройств [Колюцкая Е.В. 2001; Железнова М.В., Колюцкая Е.В., 2007; Стась С.Ю 2008; Железнова М.В., 2008]. Выявленные различия в динамике обсессивного бреда (хроническое персистирование совместно с обсессивно-компульсивными расстройствами) и навязчивых псевдогаллюцинаций (формирование исключительно в условиях экзацербаций обсессивно-компульсивных расстройств) свидетельствует о различных механизмах развития изученных симптомокомплексов.

При дальнейшем течении обсессивных шизотипических расстройств состояние пациентов характеризуется проявлениями несомненной эндогенности процесса.

1. Происходит трансформация навязчивостей:

· Они быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретая черты инертности и однообразия. В результате навязчивости на поздних этапах сближаются с моторными стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением.

· Двигательные ритуалы символического характера нередко замещаются или сосуществуют вместе с вербальными ритуалами (повторение определенных слов, песен, навязчивый счет).

2. Постепенно при шизотипических расстройствах появляются негативные расстройства, в структуре которых необходимо особенно подчеркнуть признаки астенического дефекта (проявления шизоастении [Еу Н., 1967]) с нарастанием отгороженности, аутизации личностных установок и недостаточной мотивированности эмоционального реагирования, личностных расстройств тревожного типа, склонности к самоанализу, рефлексии, реактивной лабильности при одновременно имеющихся элементах амбивалентности и снижении критичности мышления. Такая динамика является одним из важных свидетельств эндогенности психического расстройства, клиническим содержанием которого являются фобические и обсессивные проявления.

Эти особенности обсессивных нарушений при шизотипических расстройствах отличают их от навязчивостей при неэндогенных непсихотических состояниях (психопатиях или различных форм психопатологического диатеза).

Как отмечают М.В. Железнова и Е.В.Колюцкая , с течением болезни защитные ритуалы приобретают черты, свойственные расстройствам бредового уровня, о чем свидетельствует появление патологической убежденности в необходимости выполнения ритуалов и полного отказа от борьбы с ними. В ряде случаев динамика обсессивно-компульсивных расстройств характеризуется отщеплением двигательных навязчивостей (компульсий) от идеаторной составляющей (обсессии), при этом компульсии становились монотонными, стереотипными, напоминающими кататонические феномены. Однако, как представляется, такая трансформация обсессивно-компульсивных расстройств свидетельствует, скорее, о необходимости их рассмотрения в рамках параноидной шизофрении.

Тревожно-фобическое расстройство проявляет себя не только на психическом, но и на физиологическом уровне. Заболевание характеризуется повышенным чувством тревоги и страха, ухудшением общего самочувствия и вегето-соматическими симптомами. Расстройство возникает из-за действия психогенных факторов, таких как постоянные стрессы, переживания, межличностные и внутриличностные конфликты, психотравмы. В зависимости от специфики тревоги существуют различные разновидности данного синдрома. В большей степени тревожным состояниям подвержены женщины, пик расстройства приходится на юношеский возраст. Избавиться от тревожно-фобических симптомов можно с помощью правильно подобранного медикаментозного лечения и психотерапии.

Классификация тревожно-фобических расстройств

Существует несколько научных взглядов на дифференциацию тревожно-фобических расстройств, но в международной психиатрической практике используется следующая классификация:

• социофобия,
• специфическая фобия,
• другие расстройства (паническое, генерализированное).

Боязнью открытой местности или агорафобией страдает более 4 % населения мира, с каждым годом количество больных растёт. Особенностью расстройства является возникновение непреодолимого страха в местах большого скопления людей (на рынках, в транспорте, на улицах). При столкновении с провоцирующими факторами человека охватывает навязчивая паника, учащается сердцебиение, становится трудно дышать, состояние приближается к предобморочному. Как только изолировать стрессовый источник, приступ паники постепенно угасает. У расстройства есть тенденция к перерастанию в хроническую форму, поэтому при возникновении хотя бы двух приступов паники необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к специалистам.

Страх общественного внимания встречается в психиатрической практике чаще других тревожных расстройств. Согласно недавним научным исследованиям социальной фобией страдает около 10% населения. Расстройство характеризуется страхом повышенного внимания со стороны большого количества людей. Человек с социофобией боится выступлений на сцене, никогда не выбирает профессии, в которых может оказаться в центре внимания. Большинство социофобов осознаёт иррациональность своего страха, но при действии провоцирующих факторов впадают в тягостную неконтролируемую панику.

Неспецифическими фобиями называют расстройства, сопровождающиеся страхом только при столкновении со стрессором.

Уровень тревожности возрастает в ограниченных, специфических ситуациях, например, арахнофобия проявляется в виде физиологического страха исключительно при нахождении индивида поблизости паукообразных.

Американские психологи на протяжении многих лет собирали сведения про разновидности человеческих страхов и выделили большое количество необычных и абсурдных фобий. Среди самых бессмысленных страхов выделяют: антикофобия – боязнь антикварных лавок и старинных предметов культуры; вербофобия – страх отдельных словосочетаний и слов; аркусофобия – страх пройти под мостом или аркой; амаруфобия – боязнь горького вкуса.

К другим тревожно-фобическим расстройствам принадлежат панические приступы, которые возникают не только в стрессовых ситуациях, но и при предвосхищении провоцирующего события. Симптоматика данного явления не ограничивается только приступами паники, довольно часто отмечаются депрессивные состояния и вегето-соматические проявления. Данный тип, в свою очередь, подразделяется на следующие виды расстройств:

• паническое,
• генерализированное.

Паническое расстройство во многом зависит от генетических факторов, существует прямая связь между наличием тревожно-фобического расстройства у родителей и детей, вероятность возникновения заболевания составляет 15%. Основными признаками болезни являются: страх смерти, ощущение нехватки воздуха, потемнение в глазах и сдавленность в области грудной клетки. Состояние может ухудшаться при злоупотреблении алкоголем, психоэмоциональных нагрузках, чрезмерной двигательной активности. Генерализированный тип встречается чаще всего у женщин, в особенности у тех, кто пережил послеродовую депрессию. Основные симптомы заключаются в постоянной обеспокоенности за здоровье и жизнь детей и родственников, беспричинной тревоге, головокружении и психосоматических болях в желудке. Зачастую состояние отягощается депрессией и агрессивными тенденциями.

Человек может страдать одной или несколькими фобиями одновременно. В зависимости от тяжести страха выделяют следующие виды фобий:

• комплексные,
• простые.

Комплексный вид фобий является довольно сложным сочетанием множества страхов. Примером является , при которой человек боится появляться в общественных местах, участвовать в конкурсах или соревнованиях, выступать перед группой людей, пусть даже самой малой. Определяющим в данном случае является тот факт, что страдающий фобией может оказаться в центре внимания во многих жизненных ситуациях. Простой вид страхов проявляется в боязни непосредственно фобического раздражителя (ситуации, предмета), уровень тревожности повышается при прямом контакте. К простым фобиям можно отнести боязнь врачей или уколов, или арахнофобию.

Клиническая картина и основные причины возникновения расстройства

Среди основных клинических проявлений тревожно-фобических расстройств выделяют следующие симптомы:

• иррациональный, необоснованный страх в определённых местах или при контакте с предметами,
• вегето-соматические проявления (покраснение кожных покровов, позывы к мочеиспусканию, головокружение),
• приступ панической атаки,
• избегание мест встречи с негативным раздражителем,
• повышение уровня тревоги при предвосхищении контакта со стрессором.

Основной причиной развития заболевания является воздействие отрицательных психогенных факторов, негативно влияющих на уровень стрессоустойчивости и общее соматическое состояние человека. Расстройство может возникнуть внезапно или формироваться долгие годы, специфика появления первых симптомов зависит от интенсивности воздействия негативного стрессора. Если психотравмирующая ситуация является довольно значимой для индивида, существует вероятность спонтанного возникновения расстройства. При многократном, но незначительном действии постоянных стрессоров заболевание может развиваться намного дольше и протекать в замаскированной форме, прежде чем достигнет пика клинических проявлений. Наиболее подвержены тревожным состояниям и приступам паники люди со следующими особенностями:

• чрезмерная эмоциональность,
• низкая стрессоустойчивость,
• застенчивость, робость,
• тревожно-мнительный характер,
• холерики, меланхолики (в большей степени),
• конфликтность.

Также существует несколько научных теорий по поводу возникновения предпосылок к тревожно-фобическим расстройствам:

• психоаналитическая,
• биохимическая,
• когнитивная,
• психологическая,
• наследственная.

Представители психоаналитического подхода считают возможными причинами возникновения фобий неправильный стиль семенного воспитания, проявляющийся в гиперопеке и изоляции ребёнка от сверстников. Если родители мешают ребёнку делать самостоятельные шаги, всячески отвергая любое проявление здоровой личностной автономии, есть риск появления страха перед социумом в будущем. Также психоаналитики предполагают, что подавленные сексуальные желания и фантазии могут перевоплощаться в неврозы и панические приступы. Биохимический подход считает возможным, что развитием страха может быть нарушение работы биогенных аминов в различных нейромедиаторных и гормональных системах.

Когнитивно-поведенческая теория считает, что тревога, способная перерасти в панику, чаще встречается у людей, чрезмерно обеспокоенных своим здоровьем. Психологическими причинами могут выступать: чрезмерная конфликтность и агрессивность, негативистский склад мышления, социальная изоляция индивида и напряжённая атмосфера в семье. Наследственная гипотеза предполагает возможное влияние генов на развитие тревожно-фобических расстройств. Существуют некоторые сведения, что вероятность возникновения заболевания намного выше, если хотя бы несколько родственников страдали от приступов паники и беспричинной тревоги.

Существует ряд факторов, влияющих на возможное развитие тревожных расстройств, это:

• черепно-мозговые травмы,
• постоянное переутомление, отсутствие надлежащего отдыха,
• злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, кофеином,
• нервное перенапряжение, конфликты,
• интоксикации,
• заболевания внутренних органов.

Лечение заболевания

Наиболее эффективным лечением тревожно-фобического синдрома является сочетание фармакотреапии с правильно подобранной психотерапией. Только комплексный подход может помочь избавиться от физиологических и психических проявлений тревоги. В качестве медикаментов пациентам назначают антидепрессанты и транквилизаторы, причём последние применяют не более 2 недель для профилактики зависимости. Если депрессивные состояния также преобладают в симптоматике расстройства, антидепрессанты прописываются на длительный срок. Из психотерапевтических практик наиболее действенными оказываются следующие подходы:

• психоанализ,
• когнитивно-поведенческая психотерапия,
• гипноз, суггестия.

Психоаналитик ищет глубинную проблематику возникновения тревоги, помогает осознать истинные причины страхов. Для коррекции тревожных состояний наиболее распространена когнитивно-поведенческая психотерапия, использующая методы десензитизации, экспозиции, дыхательных упражнений. Данный подход напрямую сталкивает клиента с его же страхами, формируя защитные техники, и помогает понять настоящую причину своего иррационального страха. Методы внушения и гипноза действуют на бессознательную часть психики клиента, программируя её перестать испытывать страх при столкновении со стрессорами. Гипнотические практики не всегда оказываются действенными, так как не дают до конца осознать источник возникновения расстройства.

При первых же признаках тревожно-фобических расстройств необходимо незамедлительно обратиться к специалисту, так как у данного заболевания есть тенденция переходить в хроническую форму. В целом прогнозы терапии синдрома благоприятные, более 80% пациентов, своевременно обратившихся за помощью, полностью излечиваются.

Невроз - это психогенно обусловленное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Невроз характеризуется:

1- обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности;

2.- психогенной природой заболевания, которая определяется существованием связи между: клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией больного;

3. - специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Исторически выделяют З формы невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия.

Понятие психологического конфликта является центральным в учении о неврозах. У каждого человека существуют пред­ставления о самом себе, своих возможностях, своих желаниях, своей ответственности. Во всех взаимодействиях с другими людьми у каждого есть наиболее значимые или важные отношения. Психологический конфликт возникает, когда при значимых взаимоотношениях с другими не подтверждается представление о себе. Возникающие при конфликте переживания ста­новятся источником невроза. Рассматривают три основных типа невротических конфликтов: 1-истерический, 2-обсессивно-пснхастенический и 3-неврастенический. Первый определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием реальности; превышение требовательности к окружающим над требова­тельность к себе. Истерический характер проявляется эгоцентризмом и аффективностью, склонностью к уловкам для дости­жения цели, симуляции, театральности и демонстративности. Второй тип обусловлен противоречиями: борьбой между жела­нием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Формируется чувство собственной неполно­ценности, противоречивые жизненные отношения, что приводит к отрыву от жизни. Конфликт третьего типа представляет собой противоречие между возможностями личности с одной стороны и завышенными требованиями к себе - с другой. Осо­бенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Фобические тревожные расстройства

Группа расстройств, в которой тревога вызывается определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации избегаются или переносятся с чувством страха.

Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может разли­чаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия.

Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожаю­щей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией.

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

Агорафобия

Термин "агорафобия включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как на­личие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой). То есть включает в себя целую сово­купность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий: страхи выходить из дома, входить в магазины, толпу или общественные места, путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны. Это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций.

Большинство больных - женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст.

Социальные фобии

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию обще­ственных ситуаций.

В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столк­новение с глазу на глаз.

Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики.

Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспуска­нию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому.

Специфические (изолированные) фобии

Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, вы­сота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным забо­леваниям.

Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при аго­рафобии или социальной фобии.

Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохра­няться десятилетиями.

Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию.

Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии.

Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД.

Генерализованное тревожное расстройство

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной").

Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и диском­форт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия.

Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразное™ и хронификации.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь прихо­дят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или про­сто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.

Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы.

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто вы­ступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте.