РУСАДА дала разъяснения основных изменений в запрещенном списке субстанций и методов, который утвердил Исполнительный комитет Всемирного антидопингового агентства (ВАДА). Список вступит в силу 1 января 2016 года.
Всероссийская федерация плавания обращает внимание спортсменов, тренеров и врачей на опасность применения субстанций и методов, которые пополнили список запрещенных, и на необходимость заблаговременного прекращения их использования, так как с 1 января 2016 года обнаружение их в пробе спортсмена будет расцениваться как нарушение антидопинговых правил!
Обзор основных изменений с объяснениями
Субстанции и методы, запрещенные все время (в соревновательный и внесоревновательный периоды)
Запрещенные субстанции
S2: Пептидные гормоны, факторы роста, подобные субстанции и миметики
· Трипторелин был заменен на лейпрорелин, как более универсальный пример хорионического гонадотропина и лютеинизирующего гормон-рилизинг фактора.
S4. Гормоны и модуляторы метаболизма
· Инсулин-миметики были добавлены в Список, с целью включения всех агонистов рецепторов инсулина.
· Мельдоний (Милдронат) был добавлен, так как есть доказательства использования его спортсменами с целью улучшения результатов.
S5.Диуретики и маскирующие агенты
· Было разъяснено, что офтальмологическое использование ингибиторов карбоангидразы разрешено.
Субстанции и методы, запрещенные в соревновательный период
S6. Стимуляторы:
· Было уточнено, что клонидин разрешен.
Субстанции, запрещенные в отдельных видах спорта
Р1: Алкоголь:
· После рассмотрения запроса от Международной федерации мотоспорта (FIM), данная федерация была удалена из списка видов спорта, в которых алкоголь запрещен.
ВАДА понимает, федерация будет самостоятельно регламентировать использование алкоголя в этом виде спорта посредством внутренних документов.
Программа мониторинга 2016 года
· Мельдоний был удален из программы мониторинга и добавлен в Запрещенный список.
· Гидрокодон, соотношение морфин/кодеин и тапентадол были удалены из программы мониторинга.
О том, какая непростая задача стоит перед химиками-аналитиками во время спортивных соревнований, рассказывает заместитель директора, заведующий лабораторией хромато-масс-спектрометрических методов анализа ФГУП «Антидопинговый центр», кандидат химических наук Тимофей Геннадьевич Соболевский.
В мире делается огромное количество антидопинговых проб, причем не только во время соревнований, но и между ними. Какие пробы берут у спортсменов и с какими проблемами сталкиваются при этом химики?
Наш ФГУП «Антидопинговый центр» анализирует около 15 000 проб мочи и около 4000 проб крови в год. Большую часть веществ из списка запрещенных препаратов определяют именно в пробах мочи. Впрочем, за последние десять лет все чаще берут и анализ крови, поскольку только так можно проверить, делали ли спортсмену переливание крови, а также определить уровень гемоглобина, гематокрит, концентрацию эритроцитов и другие параметры, которые предполагает программа «Биологический паспорт спортсмена».
Гормон роста, некоторые виды эритропоэтина и инсулинов также определяют исключительно в сыворотке крови. Сегодня некоторые антидопинговые лаборатории проводят исследования, цель которых - продемонстрировать, что анализ крови может быть исчерпывающим и по нему можно определить все. Но поскольку кровь все-таки отбирать сложнее (для отбора нужен специалист с медицинским образованием), да и многие методики придется разрабатывать заново, наверняка и в дальнейшем антидопинговый контроль будет главным образом основан на анализе проб мочи.
Проблем у химиков, работающих в области допинг-контроля, довольно много. За последние десять лет список запрещенных препаратов существенно расширился, появились новые запрещенные классы соединений, для определения которых пришлось разрабатывать и внедрять методики анализа. Понятно, что это требует денег и исключительно высокой квалификации персонала лабораторий.
Вообще система работает следующим образом:
Есть антидопинговые лаборатории, которые анализируют поступающие к ним пробы, а есть национальные и международные антидопинговые организации, планирующие и отбирающие эти пробы у спортсменов, причем как во время, так и вне соревнований. Чтобы инспекторы допинг-контроля могли в любой момент взять пробу, спортсмены международного уровня на несколько месяцев вперед предоставляют информацию о своем местонахождении (на каждый день!). Список веществ, запрещенных во внесоревновательный период, почти вполовину меньше, но в целом допинг-контроль происходит почти непрерывно. Результат анализа лаборатории отправляют в антидопинговые организации, которые делают соответствующие выводы и расследуют нарушения. Лаборатория лишь выявляет присутствие (или отсутствие) в пробах спортсменов запрещенных субстанций и обратной связи со спортсменами не имеет.
Как удается определить такое большое количество самых разнообразных веществ? И какие новые методы для этого предлагают химики?
Это действительно нелегко. Лет десять назад, когда список запрещенных средств был примерно в два раза короче, большинство антидопинговых лабораторий придерживались практики: каждому классу веществ - отдельная линия анализа. Иными словами, отдельно определяли летучие стимуляторы, наркотики, анаболические стероиды, диуретики, бета-блокаторы, кортикостероиды… Из-за большого количества линий анализа было невозможно быстро исследовать много образцов. Чтобы «поймать» небольшие концентрации веществ, пробы приходилось концентрировать. В основном лаборатории сочетали газовую хроматографию с масс-спектрометрией. Для определения веществ в наноколичествах использовали масс-спектрометры высокого разрешения (магнитные секторные анализаторы), а это сложное и капризное в эксплуатации оборудование.
В какой-то момент лаборатории просто захлебывались, поскольку антидопинговые службы, стремясь протестировать как можно больше спортсменов, присылали все больше проб.
Сегодня в лабораториях используют системы, сочетающие высокую эффективность хроматографического разделения (газовая и жидкостная хроматографии) и масс- спектрометрического детектирования. Это так называемые тройные квадрупольные масс-анализаторы (triple quads). Новые приборы с высочайшей чувствительностью и достоверностью определяют, есть ли в образце интересующие нас вещества. Во-первых, это позволяет использовать меньший объем пробы (вплоть до того, что ее можно в несколько раз разбавить водой и напрямую ввести в прибор, если мы говорим о жидкостной хроматографии), а во-вторых, увеличивает количество соединений, определяемых за один анализ. Таким образом, благодаря современному оборудованию методики стали проще и универсальнее, и это заметно увеличило производительность антидопинговых лабораторий.
Параллельно развивались методы подготовки пробы. Если раньше использовали в основном жидкостно-жидкостную экстракцию, которую практически невозможно автоматизировать, то сейчас все чаще применяют твердофазную, в том числе вариант, при котором сорбент с нужными свойствами наносят на поверхность магнитных микрочастиц. Такими частицами очень удобно манипулировать - суспензию добавляют в исследуемый образец, и определяемые соединения сами адсорбируются на их поверхности. Затем пробирку помещают в магнитное поле, которое фиксирует частицы на дне, а остатки пробы выливают. После этого микрочастицы обычно промывают, чтобы удалить нежелательные компоненты, а нужные соединения смывают малым объемом органического растворителя - и все, образец готов к анализу.
Процедура подготовки пробы получается не только простой, но может быть легко автоматизирована. Это своего рода нанотехнология в химическом анализе, и обычно ее используют для поиска в моче или крови веществ пептидной природы, например синтетических аналогов инсулина. Сейчас химики выясняют, можно ли применять этот способ еще и для извлечения низкомолекулярных соединений. К сожалению, метод достаточно дорог, поэтому его применяют не всегда и не во всех лабораториях.
Вообще, антидопинговый контроль ориентирован на определение заданных соединений. При анализе вы увидите только те запрещенные препараты, на которые заранее настроен ваш хромато-масс-спектрометр, а вся остальная информация о пробе теряется. При этом в списке запрещенных веществ во многих разделах есть формулировки: «…и другие вещества со сходным строением или свойствами» или вообще «любые вещества, находящиеся на стадии клинических испытаний и не допущенные к официальному использованию». Чтобы иметь возможность еще раз проанализировать пробу на какие-то другие вещества, не повторяя при этом пробоподготовку, нужно использовать инструментальные методы, которые сохраняют всю информацию о пробе. Такие приборы есть: это времяпролетные масс-спектрометры или масс- спектрометры, работающие по принципу орбитальной ионной ловушки. Они регистрируют все данные (не только заданные) с высоким разрешением, но при работе с такими приборами есть также свои сложности и ограничения. Несмотря на дороговизну, они уже вошли в практику лабораторий – например, у нас в Москве стоит несколько орбитальных ионных ловушек (их называют «Orbitrap»).
Как быстро делается один анализ? Почему иногда спортсмена дисквалифицируют после того, как он уже получил медаль?
Согласно международному стандарту, на анализ отводится 10 рабочих дней. На крупных спортивных мероприятиях, например Олимпийских играх, этот срок составляет 24 часа для проб, показавших отрицательный результат, 48 часов - для проб, потребовавших дополнительного исследования (то есть когда результат скрининга показал наличие запрещенной субстанции), и 72 часа для сложных видов анализа - таких, как определение эритропоэтина или происхождения тестостерона методом изотопной масс-спектрометрии.
Однако в последние годы появилась практика длительного (до восьми лет) хранения проб - чтобы была возможность в будущем, по мере появления новых запрещенных препаратов и методов их определения, провести повторный анализ. Так было, в частности, с пробами Олимпиады 2008 года: больше чем через год после ее окончания их проанализировали на эритропоэтин нового поколения MIRCERA в антидопинговой лаборатории Лозанны, и результат для некоторых спортсменов был неутешительным.
Когда начали проверять спортсменов на использование запрещенных препаратов? Сколько их в списке Олимпиады в этом году?
Первый список запрещенных препаратов Международный олимпийский комитет (МОК) опубликовал в 1963 году, однако тестирование началось лишь пять лет спустя (в 1968-м) - на зимних Олимпийских играх в Гренобле и летних в Мехико. Собственно, история антидопингового контроля началась с того момента, когда стало технически возможным делать подобные анализы массово благодаря активному развитию методов хроматографии и масс-спектрометрии.
Вначале в список запрещенных препаратов входили только стимуляторы, наркотические анальгетики и анаболические стероиды. Со временем туда добавились и другие классы соединений - диуретики, бета-блокаторы, бета2-агонисты, препараты с антиэстрогенной активностью, пептидные гормоны, а также заметно увеличилось количество препаратов внутри каждого класса.
Сейчас в списке запрещенных препаратов, который пересматривают раз в год, около 200 соединений различной природы. Надо отметить, что значительная их часть (например, почти все анаболические стероиды) при попадании в организм человека полностью метаболизирует (модифицируется), поэтому часто лаборатории определяют не сами запрещенные препараты, а продукты их превращения в организме. Это довольно непростая задача - для того чтобы ее решить, надо сначала детально изучить процесс метаболизма, а потом научиться определять наиболее долгоживущие метаболиты. Фактически современный антидопинговый анализ находится на стыке аналитической химии, биохимии и фармакологии.
Подготовка антидопинговой лаборатории к Олимпийским играм начинается задолго до них. Ведь к нужному моменту она уже должна располагать всеми доступными методами и методиками, в том числе и теми, которые еще не вошли в повседневную практику.
В мире вроде бы не так много официально аккредитованных МОК лабораторий, результаты которых он признает. Но при этом наверняка в каждой стране есть и другие лаборатории, которые контролируют своих спортсменов и, несомненно, могут их предупредить, обнаружив какие-то запрещенные вещества.
Тем не менее скандалы случаются. В чем проблема? В спортсменах или в уровне квалификации и степени оснащенности аккредитованных лабораторий, которые определяют меньшие концентрации и больший спектр веществ?
Проводить тестирование спортсменов имеют право только лаборатории, имеющие аккредитацию Всемирного антидопингового агентства (ВАДА). Таких лабораторий сейчас в мире 33, а в России – всего одна – ФГУП «Антидопинговый центр». Международные спортивные организации категорически осуждают содействие спортсменам в употреблении запрещенных препаратов, но существуют данные, что в ряде стран есть лаборатории, работающие не вполне официально. Разумеется, они имеют ограниченный доступ к новым методикам тестирования запрещенных субстанций. Так что совершенно верно: аккредитованные лаборатории умеют больше и лучше оснащены, поэтому обмануть их трудно.
Однако даже эти 33 лаборатории различаются в оснащенности - она сильно зависит от уровня финансовой поддержки со стороны государства. Кроме того, нельзя не учитывать, что некоторые лаборатории получили аккредитацию всего пару лет назад, а другие существуют уже лет тридцать. Поэтому все эти лаборатории формально соответствуют требованиям ВАДА, однако не все одинаково хороши. Кроме того, некоторыми методиками владеют всего одна или две лаборатории в мире. Поэтому допинговые скандалы все еще остаются неотъемлемой частью современного спорта.
Если посмотреть в динамике, то каждую Олимпиаду фиксируется больше или меньше случаев дисквалификации спортсменов из-за допинга? Какова тенденция?
Скорее всего, мы уже прошли через максимум. По мере совершенствования оборудования и методик химического анализа от Олимпиады к Олимпиаде выявляли все больше случаев нарушения антидопингового кодекса. Думаю, что апогей был достигнут в 2004 году. Теперь ситуация меняется к лучшему, равно как и сознательность спортсменов, поэтому организаторы Олимпиады в нынешнем году надеются на «чистые» игры.
Запрещенный список
Это список веществ и методов, которые не разрешается использовать спортсменам. Специалисты ВАДА обновляют его каждый год и публикуют на своем сайте www.wada-ama.org. Он состоит из трех разделов: вещества и методы, которые запрещены в спорте постоянно (и во время, и вне соревнований); вещества, запрещенные только на соревнованиях; и, наконец, алкоголь с бета-блокаторами, которые нельзя употреблять в некоторых видах спорта во время соревнований.
Отдельным пунктом Всемирное антидопинговое агентство обращает внимание на использование биологически активных добавок, которые могут быть плохого качества и содержать запрещенные субстанции.
В первом разделе пять классов препаратов и три метода. Первый класс - анаболики, куда входят анаболические стероиды и другие вещества анаболического действия. Эти вещества ускоряют все процессы в организме, стимулируют обновление тканей, их питание и позволяют быстро нарастить мышечную массу. Про андрогенные стероиды (мужские и женские половые гормоны) все понятно - о них рассказывают даже старшеклассникам, в первый раз пришедшим качать мускулы. А вот анаболики нестероидной природы - гораздо более тонкая субстанция. Это могут быть блокаторы и модуляторы отдельных рецепторов (например, препарат кленбутерол, который используют для лечения бронхиальной астмы, в то же время он мощный сжигатель жира и анаболик) и безвредные рибоксин, метилурацил и оротат калия (каждый по-своему и довольно безобидно повышают выносливость и регенеративные способности организма).
Второй класс - пептидные гормоны. Внутри этого класса - несколько групп, в том числе гормоны роста, инсулины, эритропоэтины и прочие вещества, которые повышают мышечную массу и уменьшают жировую, повышают уровень глюкозы, иммунитет, выносливость и даже снижают количество травм.
Следующий большой класс - бета2агонисты, широкий спектр препаратов, которые в медицине применяют при болезнях сердечно-сосудистой системы и астмах. У здоровых людей эти вещества на время повышают устойчивость к физической нагрузке, поскольку расширяют бронхи и помогают открыться «второму дыханию».
Следующий класс - гормоны и метаболические модуляторы, вещества с антиэстрогенной активностью. К последним относится известный противораковый препарат тамоксифен (и ему подобные), который как золотой стандарт назначают при раке груди у женщин. В спорте его комбинируют с анаболическими стероидами, поскольку избыток последних превращается в женский половой гормон эстроген и может «феминизировать» спортсменов (тамоксифен же конкурирует за рецепторы с эстрогеном и не дает ему действовать). С метаболическими модуляторами, а их чрезвычайно много, - все понятно: питание клеток, ускорение метаболизма, выносливость и прочее.
Плюс к перечисленному, само собой, запрещены диуретики и другие маскирующие агенты, позволяющие снизить массу тела и быстро вывести из организма лишние химические вещества. Также в списке ВАДА фигурируют три метода: процедуры, активизирующие перенос кислорода в крови; химические и физические манипуляции с кровью (включая безобидные внутривенные вливания физраствора); и генный допинг, в том числе манипуляции с нормальными и генетически модифицированными клетками.
На соревнованиях нельзя использовать вещества всех категорий из первого раздела, а также стимуляторы (включая капли в нос, содержащие эфедрин), наркотики, каннабиноиды (марихуану, гашиш) и глюкокортикостероиды (снижают воспаление, обезболивают).
Впрочем, спортсмены тоже болеют. Поэтому если заранее подать заявку на конкретное лекарство, обосновав необходимость по всем правилам науки, то можно будет получить разрешение на его прием.
Санкции за нарушение антидопинговых правил варьируют в диапазоне от предупреждения до пожизненной дисквалификации. Если положительный тест приходит во время соревнований, то результаты аннулируют и спортсмена лишают медалей и призов. Все результаты на соревнованиях, проходивших после взятия пробы, также могут быть аннулированы.
Читайте на Зожнике:
]Рассматривая проблему допинга в современном спорте, нельзя обойти вниманием один чрезвычайно важный как в медицинском, так и в юридическом и морально-этическом отношении вопрос. Это проблема применения препаратов, отнесенных WADA к допинговым, с лечебной целью.
Прежде всего, следует иметь в виду, что все вещества, включенные WADA в список запрещенных, можно разделить на две группы:
- вещества, являющиеся в разных странах лекарственными средствами или компонентами лекарственных средств - это большая часть запрещенных веществ;
- вещества, не имеющие юридического статуса медицинских препаратов.
Разумеется, вещества, относящиеся ко второй группе, ни при каких обстоятельствах не могут быть использованы в качестве лекарственных средств не только в спортивной медицине, но и вообще в медицинской практике в любой цивилизованной стране. В качестве примеров можно привести, например, ряд анаболических стероидов, являющихся юридически препаратами ветеринарной медицины (финаджект, финапликс, чекуе дропс) или же дизайнерскими стероидами (печально известный тетрагидрогестринон), метаболит тестостерона эпитестостерон, синтетический анаболик зеранол (запрещенный даже в животноводстве и поэтому используемый в этой сфере нелегально), целый ряд весьма разных по химической структуре и биологической активности веществ, отнесенных к "стимуляторам " (амфепрамон, амифеназол, амфетаминил, бензфетамин, диметиламфетамин, этиламфетамин, гептаминол, изометептен, левметамфетамин, D-метамфетамин, метилендиоксиамфетамин, метилендиоксиметамфетамин, р-метиламфетамин, парагидроксиамфетамин, пемолин, туаминогептан и др.), ряд наркотических аналгетиков, исключенных из всех Фармакопей (героин, бета-гидрокси-3-метилфентанил, дезоморфин, эторфин, тиофентанил и др.) и некоторые другие вещества.
Однако же большинство запрещенных веществ следует отнести к первой группе - т. е. к совершенно легальным фармакологическим препаратам, официально используемым в медицине для лечения, профилактики и диагностики заболеваний у человека. Показания к клиническому применению того либо иного препарата четко оговариваются в Инструкции, утвержденной уполномоченным на то органом государства, разрешившего его применение на своей территории. При этом некоторые из препаратов, отнесенные WADA к запрещенным, применяются, согласно утвержденным Инструкциям, в ургентных, т. е. экстренных, ситуациях, по жизненным показаниям. В качестве примеров можно привести применение наркотических аналгетиков при стойких болях, связанных с травмами или инфарктом миокарда, при неукротимом (представляющим опасность для жизни) кашле, при сильной одышке (сердечная недостаточность), при отеке легких, т. е. в тех случаях, когда ненаркотические аналгетики неэффективны. Препараты глюкокортикоидов широко применяются при острой гормональной недостаточности коры надпочечников, гемолитической анемии, гломерулонефрите, остром панкреатите, гепатите; в связи с противошоковым эффектом глюкокортикоиды назначают для профилактики и лечения шока (посттравматического, операционного, токсического, анафилактического, ожогового, кардиогенного и др.). Среди показаний к применению адренергических средств в клинической практике тоже имеют место неотложные состояния, в частности, острые гипотензии различного происхождения (коллапс, шок, передозировка ганглиоблокаторов, отравления с угнетением сосудодвигагельного центра, интоксикации), остановка сердца, гипогликемическая кома, бронхиальная астма, анафилактический шок, аллергический отек и другие аллергические реакции. Что касается р-адреноблокаторов, то они создавались (и сейчас используются) как средства лечения ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), тахиаритмии, комплексного лечения гипертензии.
Спортсмены, как и все люди, могут нуждаться в лечении, которое требует приема медицинских препаратов. Если вещества, необходимые для лечения, являются допингом, и запрещены в соответствии с антидопинговыми правилами, спортсмену, тем не менее, может быть предоставлено право на их применение. Такая процедура называется "терапевтическое использование" (TUE). На TUE в каждом конкретном случае необходимо получать отдельное разрешение.
Разрешение на TUE может быть получено, если:
- спортсмену грозит серьезное ухудшение состояния здоровья без приема какого-либо запрещенного препарата;
- терапевтическое использование запрещенного препарата не вызовет значительного улучшения результатов на соревнованиях;
- альтернативы применению данного препарата или метода (из числа разрешенных) не существует.
WADA разработало Международный стандарт для терапевтического использования запрещенных субстанций. В соответствии с этим стандартом все международные федерации и национальные антидопинговые агентства обязаны принимать от спортсмена, нуждающегося в лечении, запрос на терапевтическое использование. В Украине запрос рассматривается соответствующей спортивной федерацией или Комитетом по терапевтическому использованию (КТИ), который состоит из независимых экспертов-медиков.
Порядок подачи запроса на терапевтическое использование следующий.
Спортсмен международного уровня или участник международных соревнований должен подавать запрос на терапевтическое использование в международную федерацию по своему виду спорта. Это можно сделать через украинскую федерацию. Другие спортсмены (не выступающие на международных соревнованиях) должны направлять запрос в КТИ. Спортсменам не следует направлять запрос на терапевтическое использование в более чем одну организацию. Спортсмены не могут направлять запрос напрямую в WADA.
Во время проведения крупных международных соревнований могут вступать в силу специальные протоколы по терапевтическому использованию. Поэтому участники таких соревнований должны выяснить в своей спортивной федерации или КТИ, существуют ли какие-либо изменения в стандартном протоколе на терапевтическое использование во время предстоящих соревнований.
При этом, во время действия разрешения на TUE, КТИ может в любой момент инициировать пересмотр решения о выдаче разрешения.
WADA через Комитет по терапевтическому использованию имеет право проверять любое разрешение на TUE, выданное федерацией или КТИ, и, соответственно, отменить любое решение. Кроме того, спортсмены, которые направляли запрос на TUE в федерацию и получили оттуда отказ, могут направить решение в Комитет по терапевтическому использованию WADA. Если WADA решит, что отказ в разрешении на TUE не соответствовал международному стандарту, Агентство может отменить решение федерации или антидопинговой организации.
Если WADA отклонило решение о выдаче разрешения на TUE, спортсмен или его представители могут подать апелляцию в Международный спортивный арбитраж в Лозанне для вынесения окончательного решения.
Практически процедура подачи запроса на TUE выглядит следующим образом. Спортсмен должен:
- связаться со своей спортивной федерацией (или напрямую с КТИ) и получить форму подачи заявки на TUE.
- направить форму, заполненную врачом, со своей подписью и с приложением необходимых документов в международную федерацию и КТИ.
Необходимо помнить, что запрос на TUE нужно подавать как минимум за 21 день до начала соревнований. К заявке важно приложить данные медицинских обследований, выписку из медицинской карты или истории болезни. Запрос необходимо заполнять печатными буквами. Ранее действовали две формы запросов: сокращенная (для бета-2-адреномиметиков и глюкокортико-стероидов) и полная. В соответствии с Международным стандартом по терапевтическому использованию 2009 г. сокращенная форма запросов отменена и при использовании глюкокортикостероидов путем внутрисуставных, околосуставных, внутрисвязочных, эпидуральных и внутрикожных инъекций, а также в виде ингаляций необходимо предоставить декларацию об использовании через систему ADAMS. При применении глюкокортикостероидов перорально, ректально, внутривенно или внутримышечно необходимо подать запрос с приложением всей соответствующей документацией, как указано выше. Местно применяемые глюкокортикостероидные препараты (наносимые на кожу, включая ионофорез и фонофорез, а также капли в уши, нос и глаза) не запрещены, и для их применения не требуется оформления декларации на применение. Применение бета-2-адреномиметиков требует наличия разрешения на TUE.
Спортсмен может начать лечение только после получения письменного разрешения от cooтветствующей организации (за исключением тех случаев, когда требуется срочное медицинское вмешательство при остром состоянии, тогда допускается рассмотрение заявки задним числом). В качестве примеров такого рода ургентных и притом достаточно типичных для спортсменов состояний можно привести травматический шок или солнечный удар.
Как известно, травмы различной локализации и степени тяжести характерны для различных видов спорта. Тяжелые травмы закономерно сопровождаются развитием травматического шока - тяжелого патологического процесса, развивающегося в ответ на травму и касающегося практически всех систем организма, прежде всего, системы кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нарушение целостности костных образований. Профилактика и лечение травматического шока представляет собой весьма сложный комплекс лечебных мероприятий, зависящий в значительной степени от степени шока, но в любом случае предусматривающий экстренное применение местнообезбаливающих препаратов, наркотических аналгетиков и препаратов глюкокортикоидов (всех вместе или выборочно в зависимости от конкретной клинической ситуации). Другим типичным для спортивной практики примером ургентного состояния, требующего применения запрещенных препаратов (диуретиков, чаще всего - фуросемида), может служить солнечный удар, сопровождающийся отеком легких; при этом отказ от применения диуретиков зачастую создает угрозу для жизни пациента.
Если в процессе оказания срочной медицинской помощи была применена запрещенная субстанция, то ситуация рассматривается следующим образом. Международный стандарт по терапевтическому использованию допускает использование запрещенных субстанций для лечения до того, как было получено разрешение на их применение. Также, помимо данной ситуации, допускается использование запрещенных субстанций до момента получения разрешения в случае отсутствия у спортсмена, в силу исключительных обстоятельств, достаточного времени или возможности для того, чтобы подать запрос, а у КТИ рассмотреть запрос, а также в случаях применения спортсменом не международного уровня (или не выступающим на международном спортивном событии, если это оговорено международной федерацией) формотерола, сальбутамола, сальметерола и тербуталина в виде ингаляций с целью лечения.
В разрешении на терапевтическое использование указываются дозировка, частота и способ применения конкретного препарата, которые спортсмен обязан четко выполнять. В случае необходимости изменения способа, частоты применения или дозировки необходимо подавать новый запрос. Спортсмен должен строго выполнять требования, указанные в разрешении на TUE. Информация о разрешении на TUE, выданном международной федерацией или КТИ, направляется в WADA, которое может пересмотреть решение, если оно не соответствует международному стандарту TUE.
Запрос и документы рассматриваются в течение 30 дней, поэтому спортсмен должен направить в антидопинговую организацию данные материалы за 30 дней до того момента, когда ему требуется разрешение.
Подводя итоги, следует отметить, что в целом вся процедура отличается громоздкостью и выраженным элементом субъективизма. Во-первых, этот элемент присутствует в определении диагноза - всегда при желании можно сослаться, что недостает результатов какого-либо лабораторного или инструментального метода, что позволяет считать диагноз окончательно установленным и подтвержденным. Во-вторых, дискутабельным является вопрос об эффективности и целесообразности применения тех или иных препаратов для лечения конкретной патологии и у конкретного пациента; однако здравый смысл подсказывает, что врач, стоящий у постели конкретного больного, может более корректно определиться с этими вопросами, чем некие "члены КТИ": даже если они и являются квалифицированными специалистами в области спортивной медицины, но они не наблюдали пациента и с данным клиническим случаем знакомы только заочно, а, кроме того, не исключено, что они могут вообще не иметь опыта лечения данной конкретной патологии. Иными словами, получение разрешения на TUE в значительной степени зависит от субъективного фактора. Это в равной мере и относится к подаче заявки на TUE задним числом по экстренным показаниям - спасение жизни человека может быть квалифицировано как применение допинга со всеми вытекающими отсюда последствиями как для врача, так и для спортсмена.
Все это входит в противоречие как со здравым смыслом и моральными принципами, так и с юридическими нормами, регламентирующими деятельность медицинских работников. Совершенно абсурдно и аморально выглядит подход, согласно которому врач, спасший жизнь человека, может быть обвинен в каких-либо недопустимых действиях! Мало того, врач, не сделавший все возможное для спасения жизни своего пациента, является клятвопреступником, ибо перед началом своей врачебной карьеры он давал клятву Гиппократа! Что же касается юридических аспектов, то неоказание медицинской помощи медицинским работником является в любой цивилизованной стране противоправным деянием. Например, законодательные акты Украины признают объектом преступления жизнь и здоровье лица, а также определяют порядок выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей.
Согласно действующему законодательству Украины, в своей профессиональной деятельности врач-практик несет административную и уголовную ответственность за нарушение положений "Основ законодательства Украины об охране здоровья". Виды ответственности врача и предметы, вокруг которых возникают отношения ответственности врача, могут быть представлены следующим образом:
Указанные выше "Основы..." предусматривают, в частности, ответственность за непредоставление медицинской помощи (ст. 39) и нарушение условий медицинского вмешательства (ст. 42- 43). Эти статьи дублируются в Уголовном кодексе Украины: ст. 136 - неоказание помощи лицу, которое находится в состоянии, опасном для жизни; ст. 137 - ненадлежащее исполнение обязанностей относительно охраны жизни и здоровья детей; ст. 139 - неоказание помощи больному медицинским работником; ст. 140 - ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником. Ответственность по указанным статьям реально наступает по определению суда согласно статьям Уголовного кодекса Украины. Конечно, подобные статьи присутствуют и в уголовном законодательстве любой другой цивилизованной страны.
Однако даже в тех случаях, когда терапевтическое применение допингового препарата не является экстренным, официально определенный срок рассмотрения заявки (30 дней) далеко не всегда является приемлемым с точки зрения лечебного процесса и здравого смысла.
Субстанции и методы, запрещённые всё время
(внесоревновательный и соревновательный периоды)
Запрещённые субстанции
S1 - Андрогены; Анаболические стероиды и их аналоги
S2 - Гормоны пептидного строения; Факторы роста и их аналоги
S3 - Бета-2 агонисты (β2-Адреномиметики)
S4 - Гормоны; Антагонисты гормонов; Модуляторы метаболизма
S5 - Диуретики;Маскирующие агенты
Запрещённые методы
M1 - Манипуляции с кровью и её компонентами
Запрещены следующие методы:
1. Первичное или повторное введение крови аутологического, аллогенного (гомологического) или гетерологического происхождения, или препаратов красных клеток крови любого происхождения в сердечно-сосудистую систему.
2. Искусственное улучшение процессов потребления, переноса или доставки кислорода, включая, но не ограничиваясь им: применение фторпроизводных, эфапроксирала (RSR13) и модифицированных препаратов на основе гемоглобина (например, заменителей крови на основе гемоглобина, микрокапсулированного гемоглобина), за ис- ключением введения дополнительного кислорода путём ингаляций.
3. Любые формы внутрисосудистых манипуляций с кровью или её компонентами физическими или химическими методами
M2 - Химические и физические манипуляции
Запрещены следующие методы:
1. Фальсификация, а также попытки фальсификации отобранных в рамках процедуры допинг-контроля проб с целью нарушения их целостности и подлинности. Данные манипуляции включают, не ограничиваясь ими: Действия по подмене мочи и/или изменению ее свойств с целью затруднения анализа (например, введение протеазных ферментов).
M3 - Генный допинг
Запрещены, как способные улучшить спортивные результаты:
1. Перенос полимеров нуклеиновых кислот или аналогов нуклеиновых кислот.
2. Использование агентов для редактирования генов, направленных на изменение геномной последовательности и/или транскрипционной или эпигенетической регуляции экспрессии генов.
3. Использование нормальных или генетически модифицированных клеток.
Субстанции и методы, запрещённые в соревновательный период
S6 - Стимуляторы (Адреномиметики; Психостимуляторы и т.п.)
S7 - Наркотики
S8 - Каннабиноиды; Каннабимиметики
S9 - Глюкокортикостероиды (ГКС) - в/м, в/в, per os, per rectum
Субстанции, запрещённые в отдельных видах спорта
P1 - Бета-Адреноблокаторы
Если не указано иное, бета-блокаторы запрещены только в соревновательный период в следующих видах спорта:
Автоспорт (FIA)
Бильярдный спорт (все дисциплины) (WCBS)
Гольф (IGF)
Дартс (WDF)
Лыжный спорт/сноубординг (FIS)
Подводное плавание (CMAS)
Стрельба (ISSF, IPC) (также запрещены во внесоревновательный период)
Стрельба из лука (WA) (также запрещены во внесоревновательный период).
В списке Всемирного антидопингового агентства (WADA) находятся сотни запрещенных медикаментов и тысячи связанных с ними веществ. Таким образом, правила охватывают даже те лекарства, которые еще не изобретены. Большинство препаратов попадают в 9 широких категорий, о которых подробно издание The Washington Post.
1. Стероиды для наращивания мышц
Почти в каждом виде спорта спортсменов чаще всего ловят на использовании анаболических стероидов . Тяжелоатлеты, пловцы и спринтеры используют их для наращивания мышечной массы, увеличения силы и сжигания жира, а футболисты и велосипедисты с их помощью ускоряют восстановление мышц после тренировок.
Длительное использование стероидов грозит серьезными последствиями для здоровья: , облысением , угревой сыпью , гинекомастией у мужчин, инфарктами и даже онкологическими заболеваниями.
2. Возбуждающие стимуляторы
Амфетамин и аналогичные стимуляторы улучшают скорость реакции, уменьшают сонливость , увеличивают приток крови к мышцам, вызывают эйфорию или агрессию. Они также могут повысить выносливость и мышечную силу. Тем не менее, эти препараты увеличивают частоту сердечных сокращений и мешают терморегуляции. Несколько велосипедистов во время гонок погибли из-за приема стимуляторов от , инфаркта миокарда и субарахноидального кровоизлияния . Также прием амфетамина вызывает тревожность, бессонницу, панику и психозы.
Прием стимуляторов запрещен только во время соревнований. Помимо велоспорта, их чаще всего используют в плаванье, беге, футболе и регби.
3. Гормоны
Наиболее популярным гормоном у спортсменов является эритропоэтин (ЕРО), который помогает крови переносить больше кислорода и увеличивает выносливость мышц. В применении этого препарата в 2012 году уличили известного велогонщика Лэнса Армстронга, за что он был пожизненно дисквалифицирован и лишен всех титулов.
Другим популярным допинговым средством является гормон роста, который спортсмены используют как более «жесткую» альтернативу стероидам.
В списке запрещенных препаратов также находится инсулин и некоторые лекарства, способствующие зачатию: они помогают увеличить мышечную массу и часто принимаются в комбинации с анаболическими стероидами.
Лэнс Армстронг - единственный спортсмен, 7 раз финишировавший первым в общем зачёте Тур де Франс. В 2012 году был пожизненно дисквалифицирован за применение допинга и лишён всех спортивных титулов.
4. «Маскирующие» лекарства
Диуретики (мочегонные средства) помогают борцам быстро терять лишние килограммы, оставаясь в необходимой весовой категории. Они также могут разбавить концентрацию других лекарств в моче, помогая пройти тест на допинг. Препараты под названием плазмозаменители делают то же самое с кровью.