ОТИТЫ.

Отит - это воспаление уха .
Различают: наружный, средний, внутренний (лабиринтит) отит.

Наружный отит.

Существуют две формы - ограниченная (фурункул наружного слухового прохода) и диффузная. Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и сальные железы фиброзно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, чему способствуют мелкие травмы при манипуляции в ухе спичками, шпильками и т.д. Фурункулы наружного слухового прохода чаще возникают у лиц, страдающих сахарным диабетом, подагрой, гиповитаминозом (А, С, группы В). Иногда процесс может распространиться на околоушную клетчатку. Диффузный (разлитой) наружный отит развивается преимущественно при хроническом гнойном среднем отите вследствие внедрения в кожу и подкожную жировую клетчатку слухового прохода различных бактерий, а также грибов (см. Отомикоз). Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.
Симптомы, течение.
Боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок, при потягивании за ушную раковину. Болезненность при открывании рта наблюдается при локализации фурункула на передней стенке. При остром диффузном наружном отите больные жалуются на зуд и боль в ухе, гнойные выделения с неприятным запахом.
Диагноз ставят на основании отоскопии. Слух почти не страдает.

Лечение.
Введение в наружный слуховой проход марлевых турунд, смоченных 70% спиртом,
Согревающий компресс, Физиотерапевтические процедуры (соллюкс, токи УВЧ), витаминотерапия ,
Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяют при выраженном воспалительном инфильтрате и повышенной температуре.
При образовании абсцесса показано его вскрытие.
При разлитом воспалении промывают слуховой проход дезинфицирующими растворами (3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000.и др.). Кожу наружного слухового прохода смазывают оксикортом, синтомициновой эмульсией.

Острый средний отит.

Развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Расстройство вентиляционной функции слуховой трубы способствует венозному застою в слизистой оболочке барабанной полости и образованию транссудата. Серозное воспаление вызывается слабовирулентной инфекцией, проникающей из верхних дыхательных путей, на фоне ослабления защитных сил организма. Отит у новорожденных возникает в результате попадания околоплодных вод в среднее ухо во время прохождения по родовым путям. Большое значение имеет также анатомическое строение слуховой трубы (у детей она шире и короче).
Различают три стадии острого среднего отита:
I стадия - возникновение воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный отит);
II стадия - прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит);
III стадия - затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки. Продолжительность заболевания от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы, течение .
Эависят от стадии воспалительного процесса.
В I стадии - сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, высокая температура тела (38-39 °С), значительное понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. При отоскопии в начале воспаления видны расширенные кровеносные сосуды, затем появляется гиперемия барабанной перепонки, ее контуры сглаживаются. В конце этой стадии происходит выпячивание барабанной перепонки. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Во II стадии возникает гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при задержке оттока гноя. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. При отоскопии в этой стадии виден гной, уменьшение выпячивания барабанной перепонки, однако еще остаются гиперемия и сглаженность ее контуров.
В III стадии после прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха.

Клиническая картина острого воспаления среднего уха у новорожденных и грудных детей несколько отличается от таковой у взрослых. Острые отиты у грудных детей часто протекают незаметно для окружающих вплоть до появления гноетечения. При выраженном отите ребенок просыпается ночью, беспокоен, кричит, вертит головой, трет больное ухо о подушку, тянется рукой к уху, отказывается от груди (боль в ухе при сосании и глотании усиливается вследствие повышения давления в среднем ухе). Обычно наблюдается ринофарингит. Нередко острый средний отит сочетается с менингеальным симптомокомплексом.

Лечение.
Постельный режим, антибиотики (при гноетечении необходимо определение чувствительности к ним микрофлоры), сульфаниламидные препараты, антисептики.
При высокой температуре амидопирин, ацетилсалициловая кислота .
Местно применяют согревающие компрессы, грелки, физиотерапию (соллюкс, токи УВЧ).
Сосудосуживающие капли в нос. Для уменьшения боли в ухо закапывают в теплом виде 96% спирт или капли , состоящие из 0,5 г карболовой кислоты и 10 г глицерина.
При появлении гноетечения закапывание в ухо прекращают.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения производят парацентез барабанной перепонки. После появления гноетечения из наружного слухового прохода необходимо обеспечить его хороший отток.
Если после прекращения гнойных выделений из уха и рубцевания барабанной перепонки слух остается пониженным, показаны продувание, пневматический массаж и УВЧ-терапия на область уха.

Хронический гнойный средний отит .

Сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное, отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преимущественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Этому способствуют высокая вирулентность микробов, снижение реактивности организма, хронический патологический процесс в полости носа и носоглотки, нерациональное лечение.

Симптомы, течение.
Снижение слуха. Отоскопически выявляют прободное отверстие барабанной перепонки. В зависимости от характера процесса и локализации прободного отверстия различают:

• Хронический гнойный мезотимпанит,
• Хронический гнойный эпитимпанит .

При мезотимпаните прободное отверстие находится в центральном отделе барабанной перепонки, при эпитимпаните - в верхнем, нередко оно занимает оба отдела, и тогда говорят об эпимезо-тимпаните. Мезотимпанит протекает, как правило, более доброкачественно, чем эпитимпанит, при нем значительно реже бывают осложнения.

Эпитимпанит или эпимезотимпанит сопровождается кариесом кости (остит) с образованием грануляций, полипов. Возможно возникновение так называемой холестеатомы, которая клинически проявляет себя как опухоль, т. е. вызывает деструкцию кости и этим создает опасность внутричерепных осложнений.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза и отоскопии. В анамнезе, как правило, острое гнойное воспаление среднего уха с последующим периодическим или постоянным гноетечением. Для оценки характера и распространенности деструктивного процесса кости важно рентгенологическое исследование височных костей.

Лечение.
Консервативное лечение возможно при свободном оттоке гноя и доступе лекарственных средств через перфорационное отверстие в барабанной перепонке к слизистой оболочке среднего уха.
Если отверстие закрыто грануляциями или полипом, то их прижигают нитратом серебра или удаляют хирургическим путем.
Вводить в барабанную полость те или иные медикаментозные средства следует лишь после тщательного удаления гноя. С этой целью ухо протирают ватой, навернутой на зонд, до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет сухой.

Для закапывания в ухо наиболее часто применяют растворы альбуцида, фурацилина или салициловой кислоты в спирте и другие дезинфицирующие средства, прижигающие вещества (растворы протаргола, нитрат серебра в виде капель).
При эпитимпаните промывают надбарабаниое пространство антисептическими растворами .
Если отверстие в барабанной перепонке большое, а отделяемого мало, то в ухо вдувают тонкий порошок борной кислоты, сульфаниламидного препарата или, антибиотика .
Хирургическое лечение применяют для ликвидации патологического процесса в ухе (общеполостная или радикальная операция), а также для улучшения слуха (тимпанопластика) .

Экссудативный средний отит .

Возникает в результате длительного нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, при гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита. Барабанная полость в этих случаях содержит экссудат, который в острой стадии заболевания жидкий, в хронической - вязкий, густой.

Симптомы, течение .
Снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата, ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем. Отоскопически барабанная перепонка мутна, втянута, ее опознавательные пункты сглажены. Нередко виден уровень жидкости, остающийся постоянным при наклоне головы больного вперед или назад.

Лечение .
В острой стадии консервативно используется:
Антибактериальная терапия, Поливитамины , десенсибилизирующая терапия (по показаниям), Сосудосуживающие капли в нос,
Согревающий компресс на ухо, соллюкс, токи УВЧ и микроволновая терапия на область уха, эндауральный электрофорез лидазы или химотрипсина,
Продувание ушей. При отсутствии эффекта производят тимпаноиункцию в задненижием квадранте барабанной перепонки с отсасыванием экссудата.
В хронической стадии для предупреждения адгезивного среднего отита важно добиться восстановления проходимости слуховой трубы, с этой целью при продувании уха через катетер в нее вводят гидрокортизон .
Если таким путем восстановить проходимость трубы не удается, то проводят длительное дренирование барабанной полости через специально изготовленный (чаще из тефлона) шунт (в виде катушки), который вставляют в парацентезное отверстие и оставляют до 1-2 мес (иногда и дольше, на усмотрение врача). Наличие шунта позволяет отсасывать экссудат (специальным наконечником под увеличением), вводить в среднее ухо раствор антибиотиков и гидрокортизона.
Необходимо добиться проникновения этих препаратов через слуховую трубу в носоглотку (это отметит сам больной). Такое введение медикаментозных средств в среднее ухо проводят до нормализации отоскопической картины и ликвидации патологического процесса в слуховой трубе. По показаниям следует осуществлять санацию полости носа, околоносовых пазух и глотки.

Адгезивный (слипчивый) средний отит

Возникает чаще после перенесенного острого или хронического гнойного воспаления среднего уха. Нерациональное применение антибиотиков при остром катаральном (неперфоративиом) среднем отите также ведет к образованию спаек в барабанной полости. Адгезивный отит может развиваться и без предшествующего воспаления среднего уха в результате тех или иных патологических процессов в носоглотке и слуховой трубе, длительно препятствующих, вентиляции барабанной полости. При перфорации барабанной перепонки говорят о «сухом перфоративном отите».

Симптомы, течение .
Основной симптом - тугоухость по типу расстройства функции звукопроводящего аппарата. Нередко бывает шум в ушах. При отоскопии - истонченная, рубцово-измененная барабанная перепонка с участками отложения солей кальция. Подвижность перепонки и проходимость слуховой трубы нарушены.

Лечение .
Вначале консервативное:
Продувание ушей, Пневмо- и вибромассаж ,
Введение в барабанную полость протеолитических ферментов (лидаза, химотрипсин) , Диатермия на область ушей, грязелечение .
Эти методы, как правило, дают лишь временный эффект, в связи с чем применяют хирургическое лечение - стапедопластику, тимпанопластику .

СЕРНАЯ ПРОБКА.

Это скопление ушной серы в наружном слуховом проходе вследствие повышенной секреции расположенных в нем серных желез. Ушная сера задерживается из-за своей вязкости, узости и извилистости наружного слухового прохода, раздражения его стенок, попадания в слуховой проход цементной, мучной пыли. Серная пробка вначале мягкая, а в дальнейшем становится плотной и даже каменистой. Она может быть светло-желтого или темно-коричневого цвета.

Симптомы, течение .
Если серная пробка не закрывает полностью просвет слухового прохода, она не вызывает никаких нарушений. При полном закрытии просвета появляются ощущение заложенности уха и понижение слуха, аутофония (резонанс собственного голоса в заложенном ухе). Эти расстройства развиваются внезапно, чаще всего при попадании в слуховой проход воды во время купания, мытья головы (серная пробка при этом набухает) или при манипуляции в ухе спичкой, шпилькой. Серная пробка может вызвать и другие нарушения, если она давит на стенки слухового прохода и барабанную перепонку (кашлевой рефлекс, шум в ухе и даже головокружение).
Диагноз ставят при отоскопии. При обтурирующей пробке исследование слуха указывает на поражение звукопроводящего аппарата.

Лечение.
Удаляют промыванием теплой водой. Иногда следует предварительно размягчить пробку: для этого закапывают в ухо подогретый до 37 °С раствор гидрокарбоната натрия на 10-15 мин в течение 2-3 дней. Необходимо предупредить больного, что вследствие набухания пробки от действия раствора слух может временно ухудшиться. Промывают ухо с помощью шприца Жане . Струю жидкости толчками направляют вдоль задней стенки слухового прохода, оттянув ушную раковину кверху и кзади.

СЕПСИС ОТОГЕННЫЙ.

Возникает вследствие распространения инфекции из гнойного очага в среднем ухе по венам и синусам височной кости или в результате непосредственного контакта гноя со стенкой сигмовидного синуса. Встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Наиболее часто сепсис наблюдается в связи с развитием синустромбоза у больных с острыми и хроническими гнойными средними отитами. Симптомы, течение обычные для сепсиса.
Лечение .
Местное лечение - дренирование гнойного очага , послужившего причиной септического процесса. В зависимости от степени поражения среднего уха выполняют простую или общеполостную операцию. Общее лечение Сепсиса.

НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ (неврит слухового нерва).

Симптомы, течение.
Заболевание, характеризующееся тугоухостью (нарушается звуковосприя-тие) и ощущением шума в одном или обоих ушах. Причины разнообразны. Важнейшие из них: инфекционные заболевания (грипп, эпидемический паротит, менингококковая инфекция, корь, скарлатина и др.), атеросклероз, болезни обмена веществ и крови, интоксикация лекарственными препаратами (хинин, сали-цилаты, стрептомицин, неомицин и др.), никотином, алкоголем, минеральными ядами (мышьяк, свинец, ртуть, фосфор), шумовая и вибрационная травма.
Диагноз основывается на результатах аудиологическо-го обследования. Отоскопическая картина без отклонений от нормы.
Дифференциальный диагноз проводят со смешанной и кохлеарной формой отосклероза.

Лечение.
При остром кохлеарном неврите больного следует срочно госпитализировать, чтобы принять все необходимые меры для восстановления слуха.
При острой интоксикации слухового нерва назначают потогонные (пилокарпин), мочегонные и слабительные средства.
Если неврит возник в результате перенесенного инфекционного заболевания или во время него, то назначают антибактериальные средства; внутривенные вливания раствора глюкозы .
Назначают витамины В1(В2, А, никотиновую кислоту, препараты йода, экстракт алоэ, АТФ, кокарбоксилазу, иглорефлексотерапию .
Для уменьшения шума в ушах применяют внутриносовую, интрамеатальную блокаду новокаином.
При так называемом хроническом кохлеарном неврите лечение малоэффективно. При выраженном снижении слуха показано слухопротезирование.

ТРАВМЫ УХА.

Механическая травма - наиболее частый вид повреждений уха. Характер повреждений зависит от интенсивности травмы. Может повреждаться не только наружное ухо, но и среднее, и даже внутреннее ухо (перелом основания черепа).

Симптомы, течение.
Ушибы ушной раковины нередко осложняются отгематомой. Более сильные травмы могут сопровождаться отрывом и размозжением ушной раковины. При сильной травме наблюдаются как продольный (чаще), так и поперечный перелом пирамиды височной кости. Продольный перелом пирамиды помимо общих симптомов сопровождается разрывом барабанной перепонки, кожи верхней стенки наружного слухового прохода, кровотечением из уха и нередко ликвореей; лицевой нерв, как правило, при этом не повреждается, функция вестибулярного аппарата сохранена, слух понижается (нарушено звукопроведение). Поперечный перелом пирамиды височной кости сопровождается повреждением лабиринта и, как правило, лицевого нерва. При этом слуховая и вестибулярная функции почти всегда полностью выпадают. Барабанная перепонка обычно остается целой, кровотечения из наружного слухового прохода не отмечается. Характер костных повреждений устанавливают при рентгенологическом исследовании черепа.

Лечение .
При небольших ссадинах и кровоподтеках ушной раковины - смазывание 5% спиртовым раствором йода и асептическая повязка .Лечение отгематомы. При размозжении и отрыве ушной раковины - щадящая первичная хирургическая обработка, швы на края раны, повязка. Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке и анатоксин, назначают по показаниям антибиотики, сульфаниламидные препараты , физиотерапевтическое лечение - ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При кровотечении из наружного слухового прохода (переломы основания черепа) следует ввести в слуховой проход комок стерильной ваты и наложить стерильную повязку. Очистка наружного слухового прохода и особенно его промывание противопоказаны. Больному назначают полный покой. Если развивается гнойный средний отит, то его лечат по общим правилам (см. Отит). Хирургическое вмешательство проводят при соответствующих показаниях (не останавливающееся кровотечение из уха, симптомы внутричерепных осложнений).

БАРОТРАВМА.

Повреждение среднего уха в результате резких перепадов атмосферного давления. Возникает при взрыве, работе в кессонах, у летчиков и водолазов. При повышении атмосферного давления, если оно своевременно не выравнивается в среднем ухе через слуховую трубу, барабанная перепонка втягивается при понижении - выпячивается. Резкие перепады атмосферного давления передаются через барабанную перепонку и цепь слуховых косточек на внутреннее ухо и отрицательно сказываются на его функции. Баротравма может сопровождаться даже разрывом барабанной перепонки.

Симптомы, течение .
В момент баротравмы ощущаются резкий «удар» в ухо и сильная боль. Отмечается снижение слуха, иногда головокружение, появляются шум и звон в ушах. При разрыве барабанной перепонки - кровотечение из наружного слухового прохода. При отоскопии видны гиперемия, кровоизлияние в барабанную перепонку, иногда ее разрыв. При кровоизлиянии в барабанную полость через целую барабанную перепонку можно видеть характерное темно-синее просвечивание.

Лечение .
Если нет разрыва барабанной перепонки, то в наружный слуховой проход вводят комок стерильной ваты. При разрыве перепонки следует осторожно вдувать сульфаниламидный порошок или антибиотики , наложить стерильную повязку на ухо. При поражении внутреннего уха лечение такое же, как и при кохлеарном неврите.

ОТОСКЛЕРОЗ (отоспонгилоз) .

Очаговое поражение костной капсулы лабиринта неясной этиологии. Прогрессирующее снижение слуха является следствием фиксации отосклеротическим очагом подножной пластинки стремени в овальном окне. В некоторых случаях патологическое разрастание кости распространяется на канал улитки. Заболевание возникает обычно в период полового созревания или в ближайшие годы после него. Иногда встречается в детском возрасте (8-10 лет). Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Симптомы, течение.
Прогрессирующая тугоухость (обычно на оба уха), наступающая чаще всего без видимой причины, шум в ушах.
Нередко шум в ушах - основная жалоба больных, причем в шумной обстановке больной слышит лучше, болезнь, как правило, развивается медленно.. Беременность и роды обычно ускоряют течение процесса. При отоскопии видны неизмененные барабанные перепонки.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических и аудиометрических данных. При типичной тимпанальной форме отосклероза наблюдается тугоухость по типу нарушения функции звукопроводящей системы. Смешанная форма отосклероза характеризуется умеренным, а кохлеарная - значительно выраженным вовлечением в процесс звуковоспринимающей системы. В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с кохлеарным невритом.
Лечение Хирургическое (стапедопластика) .

ОТОМИКОЗ.

Это заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода (иногда и на барабанной перепонке) плесневых грибов различных видов. Этому способствуют влажная среда, предшествующий гнойный средний отит, длительное нерациональное применение антибиотиков и др.

Симптомы, течение .
Боль, зуд в слуховом проходе, повышенная чувствительность кожи слухового прохода и ушной раковины, головная боль на стороне пораженного уха, шум в ухе, ощущение полноты и заложенности уха. При осмотре уха слуховой проход сужен на всем протяжении, его стенки мацерированы и гиперемированы (меньше, чем при бактериальных отитах). Отделяемое слухового прохода в большинстве случаев умеренное, может иметь различную окраску (серо-черная, черно-коричневая, желтоватая или зеленоватая) и зависит от вида гриба, вызвавшего заболевание; оно, как правило, не имеет запаха. Барабанная перепонка у большинства больных гиперемирована, инфильтрирована, с нечетко выраженными опознавательными пунктами. Иногда видно отверстие в барабанной перепонке (результат только грибковой инфекции без вовлечения в процесс среднего уха). В редких случаях патологический процесс может распространиться за пределы наружного слухового прохода и даже наружного уха (кожа лица, шеи). После клинического выздоровления могут наблюдаться рецидивы заболевания.
Диагноз устанавливают на основании данных отоскопии и микологического исследования отделяемого наружного слухового прохода.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с кандидамикозом (поражение дрожжевыми грибами) и дерматитами наружного уха другой этиологии.

Лечение
Лечение строго индивидуальное с учетом общего состояния больного, особенности клинической картины заболевания и вида гриба.
Хороший эффект получают при назначении местно противогрибковых препаратов: гриземиновой, лютенуриновой или нистатиновой эмульсии , а также спиртовых растворов флавофунгина, фунгифена или хинозола . По показаниям проводят десенсибилизирующее лечение .
Прогноз при своевременной диагностике и интенсивной противогрибковой терапии обычно благоприятный.

В предыдущих статьях обсуждалось значение отологического и неврологического анамнеза и осмотра пациента для клинического диагноза . Короткий обзор часто встречающихся или важных отологических и нейро-отологических диагнозов представлен ниже.

а) Сенсоневральная тугоухость . Этиология сенсоневральной тугоухости чрезвычайно разнообразна. Пресбиакузис и тугоухость, вызванная шумом, являются наиболее распространенными. Другие причины сенсоневральной тугоухости представлены в таблицах ниже. Диагностика и редких, и распространенных причин в конечном счете зависит от тщательного сбора анамнеза и осмотра.

б) Тугоухость, вызванная шумом . Снижением слуха страдают приблизительно 28 миллионов жителей США, при этом 10 миллионов хотя бы частично из-за воздействия шума. Звук достаточно громкий, чтобы повредить внутреннее ухо, может вызвать тугоухость, не поддающуюся ни консервативному, ни оперативному лечению. Звуки менее 75 дБ, даже после длительного воздействия, не вызывают потери слуха. Звуки более 85 дБ с экспозицией 8 часов в день, как правило, приводят к постоянной тугоухости.

в) Кондуктивная тугоухость . 20-30% из 28 миллионов жителей США со снижением слуха имеют кондуктивную тугоухость. Пациенты с кондуктивной тугоухостью в целом моложе, чем пациенты с сенсоневральной формой, не страдают нарушением когнитивной функции и не имеют других сенсорных дефицитов. Этиология кондуктивной тугоухости приведена в таблице ниже.

г) Внезапная сенсоневральная тугоухость . Внезапная сенсоневральная тугоухость - это снижение слуха как минимум на 30 дБ, с минимум тремя последовательными проявлениями в течении трех дней. Некоторые заболевания, такие как шваннома, могут начинаться с внезапной тугоухости. У большинства пациентов с внезапной сенсоневральной тугоухостью точная причина определена не будет. Таким образом, в некоторых случаях этот термин обозначает симптом, тогда как в других, идиопатических случаях-диагноз. Возможно, этиологические причины идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости - вирусные инфекции, сосудистые заболевания, воспалительные процессы.

Тугоухость является основным симптомом, но может сопровождаться головокружением, неустойчивостью, заложенностью в ухе, и, возможно, даже легкой болью. Формализованных руководств по дифференцировке внезапной сенсоневральной тугоухости и лабиринтита нет. Пациент с жалобами на внезапную тугоухость, упоминающий при опросе неустойчивость, получает диагноз внезапная сенсоневральная тугоухость, тогда как пациент с внезапной неустойчивостью, упоминающий о снижении слуха, получает диагноз лабиринтит. Лечение внезапной сенсоневральной тугоухости в настоящее время активно разрабатывается.

д) Лабиринтит . Воспаление лабиринта определяется как лабиринтит. Бактериальный (гнойный) лабиринтит молниеносен по сравнению с негнойным, и начинается внезапно с выраженной тугоухости и сильного головокружения в течение нескольких дней, обычно с тошнотой и рвотой. Заболевания требует срочной агрессивной терапии, поскольку прогноз относительно восстановления слуха плохой и велик риск менингита. Неустойчивость, как при вестибулярном неврите, может длиться несколько месяцев. Однако, в отличие от последнего, присутствуют ассоциированные кохлеарные симптомы (тугоухость, заложенность уха, оталгия, шум в ушах). Серозный лабиринтит-это воспаление в лабиринте без реального инфицирования внутреннего уха. Вирусный лабиринтит можно заподозрить у пациента с резким началом головокружения и сенсоневральной тугоухости в отсутствие предрасполагающих обстоятельств.

К другим причинам лабиринтита относятся инфицирование перилимфы бактериальными или воспалительными токсинами, кровью, при операциях (например, стапедэктомия). Результаты отоскопии должны быть в норме. Симптомы, связанные с острым средним отитом, холестеатомой, хроническим заболеванием уха, должны считаться осложнением существующего заболевания уха с необходимостью срочного лечения. Может присутствовать нистагм в сторону, противоположную пораженному уху. Нистагм в сторону пораженного уха указывает на раздражение и является зловещим признаком травмы среднего уха. Не отоларингологи обычно ссылаются на множество отологических заболеваний, вызывающих вертиго, таких, как лабиринтит; отоларингологи обычно учитывают специфические заболевания, подобные описанному.

е) Вестибулярный неврит . Воспаление вестибулярного нерва, заключенного в костный внутренний слуховой проход, ведущее к дисфункции нерва и головокружению называется вестибулярным невритом. Изолированная атрофия вестибулярного нерва с небольшой дегенерацией органов-мишеней заметна при гистопатологическом исследовании и, как принято считать, отражает вирусную природу поражения. Головокружение с резким началом, системное, тяжелой степени и обычно сопровождается тошнотой и рвотой. Присутствуют также другие отологические симптомы, исключая заложенность в ухе. Острая фаза длится 48-72 часа, за ней следует период нарушения равновесия и чувства неустойчивости, обычно в течение 4-6 недель, но иногда сохраняющийся до нескольких месяцев. Время восстановления зависит от степени повреждения вестибулярного нерва и от компенсации травмы.

ж) Болезнь Меньера . Болезнь Меньера-заболевание, определяемое как идиопатический эндолимфатический гидропс. С уверенностью можно установить данный диагноз только посмертно, обнаружив эндолимфатический гидропс при гистопатоло-гическом исследовании височной кости. В течение жизни диагноз предполагают на основе низкочастотной флюктуирующей сенсоневральной тугоухости, шума в ушах, заложенности ушей и периодического головокружения. AAO-HNS (комитет слуха и равновесия) разработал определение болезни Меньера для нужд диагностики и науки. Комитет определил четыре уровня критериев диагноза, которые представлены в таблице ниже.

Головокружение при болезни Меньера системное, выраженное, лишающее трудоспособности, часто оно является самым тяжелым симптомом. Одним из вариантов болезни Меньера является синдром Лермуайе, при котором снижение слуха и шум в ушах улучшаются при приступе головокружения, и отолитический криз Тумаркина. при котором вестибулярная дисфункция проявляется не системным головокружением, а внезапным падением или синкопальным вертебральным синдромом. Для описания пациентов с неполной совокупностью симптомов используются термины «кохлеарная болезнь Меньера» (тугоухость, шум в ушах, заложенность ушей без головокружения) и «вестибулярная болезнь Меньера» (вестибулярные симптомы без кохлеарных).
Хотя данные термины используются клинически, AAO-HNS рекомендует отказ от них в пользу диагностических критериев, представленных в таблице ниже.

з) Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение . (ДППГ) - заболевание, часто встречающееся в неврологической и отологической практике. Считается, что симптомы заболевания вызываются движением твердых включений, конкретно - отолитов, в лабиринте. Чаще всего вовлекаются отолиты заднего полукружного канала.

В своей классической форме заболевание должно иметь подходящий анамнез и соответствующие результаты осмотра. Пациента должны беспокоить внезапно возникающие интенсивные приступы головокружения. Приступы должны воспроизводиться повторно в определенном положении тела, чаще лежа и при повороте на пораженную сторону. Приступы, как правило, не сопровождаются ощущением заполненности в ухе, шумом в ушах или колебаниями слышимости. Типичные приступы длятся менее одной минуты. Часто пациенты сообщают, что перестали спать на пораженной стороне, чтобы избежать приступов.

Тест Дикса-Холлпайка (описанный выше) будет положительным, когда состояние активно; устанавливается диагноз и выявляется пораженная сторона заднего полукружного канала. Нистагм патогномоничен для заболевания -он длится несколько секунд (2-10), геотропен (направлен в сторону земли) и является горизонтально-ротаторным с продолжительностью не более 30 секунд до ослабления и ослабляется при повторе теста Холлпайка.

В литературе описаны варианты ДППГ, основанные на влиянии отолитов на купулу противоположного канала (купулолитиаз, каналолитиаз) и на наличии отолитов в горизонтальном и верхних полукружных каналах. Демонстрация таких вариантов может разительно отличаться от описанного выше. Для исследования горизонтального полукружного канала используется модифицированный тест Холлпайка. В этом тесте пациент лежит на спине, и его голову быстро крутят в одну сторону (без вытяжения за край стола), затем голову возвращают в первоначальную позицию и поворачивают к непораженному уху. Вызванный нистагм горизонтальный, геотропный или агеотропный и его ослабление менее вероятно.

и) Синдром зияния верхнего полукружного канала . В литературе описано головокружение в ответ на звуки или изменение давления, вызванное зиянием верхнего полукружного канала. У пациентов с данной патологией громкие звуки или действия, меняющие давление в среднем ухе или внутричерепное давление, вызывают вертикальные торсионные движения глазных яблок, соответствующие плоскости верхнего полукружного канала. Диагноз устанавливается при наличии вертикального торсионного нистагма с медленной фазой, направленной вверх и от пораженного уха, следующего за давлением на козелок, пробой Вальсальвы или громким звуком (110 дБ). КТ височной кости уль-травысокого разрешения может визуализировать истончение или разрушение кости верхнего полукружного канала.

к) Головокружение, связанное с мигренью . Мигрень - это неврологическое заболевание, характеризующееся головной болью и/или другими неврологическими симптомами, которыми страдают 6-18% взрослого населения США. Мигрень - нередкая, но зачастую невыявляемая причина головокружения. На практике при лечении пациентов с мигренью нарушение равновесия или периодическое головокружение отмечено в 33-72% случаев. Периодическое системное и несистемное головокружение может быть принято за болезнь Меньера или другие заболевания вестибулярного аппарата. Интересно, что у большинства пациентов головокружение не связано с головной болью, а у многих в анамнезе нет жалоб на головную боль.

л) Перилимфатическая фистула . Фистулы внутреннего уха включают фистулы лабиринта, перилимфатические фистулы и интрамембранозное сообщение. Хотя все они относятся к внутреннему уху, каждая является отдельной нозологической формой. Перилимфатическая фистула это утечка перилимфы во внутреннее ухо или сосцевидный отросток или попадание воздуха из среднего уха во внутреннее. Как правило, даже с помощью микроскопа увидеть жидкость невозможно. Причины включают хирургические вмешательства, тупую травму, проникающую травму, баротравму, инфекцию, холестеатому или внезапные изменения давления в спинномозговом канале, случающиеся при напряжении, сморкании или пробе Вальсальвы. Врожденные аномалии уха могут предрасполагать к утечке перилимфы. Спонтанные перилимфатические фистулы считаются редкостью.

Клинические проявления перилимфатических фистул варьируют от легких до лишающих трудоспособности. Самыми частыми симптомами являются головокружение и неустойчивость. Могут иметь место снижение слуха, шум в ушах, заложенность ушей. Тщательный сбор анамнеза, выяснение информации о травмах, подводных погружениях, полетах, физических нагрузках очень важны, поскольку симптомы неопределенные и совпадают с симптомами других заболеваний вестибулярного аппарата. Пациенту с предполагаемой перилимфатической фистулой необходимо провести фистульный тест.

Другой тип перилимфатической фистулы - аномальное сообщение между эндолимфатическим и перилимфатическим пространствами. Этот тип относится к интрамембранозным разрывам улитковой мембраны и считается этиологической причиной внезапной (идиопатической) сенсоневральной тугоухости.

Термином фистула лабиринта обычно описывают фистулу внутреннего уха, вовлекающую полукружные каналы. Обычно этиология патологии - травма или инфекция. Эрозия горизонтального полукружного канала (реже заднего или верхнего каналов) вследствие холестеатомы или грануляционной ткани может привести к фистуле лабиринта, если нарушена целостность костного лабиринта. Воспалительная гипертрофия эндотелия перилимфатического пространства обычно предотвращает утечку перилимфы через фистулу, однако, хирургическое нарушение барьера осаждает поток перилимфы. Считается, что пациенты с холеастомой и прогрессирующим нарушением равновесия имеют фистулу лабиринта, если не доказано обратное.

м) Опухоли мостомозжечкового угла . Доброкачественные опухоли мостомозжечкового угла (вестибулярная шваннома, менингиома) могут быть причиной односторонней (или ассиметричной) сенсоневральной тугоухости, шума в ушах, нарушения равновесия. Даже небольшие опухоли могут вызывать значительные симптомы, оказывая давление на седьмую и восьмую пару черепных нервов во внутреннем слуховом проходе. Более редкими симптомами являются паралич или парез лицевой мускулатуры, головная боль, вовлечение пятого черепного нерва (онемение лица и снижение роговичного рефлекса), шестого черепного нерва (диплопия), девятого и десятого черепных нервов (осиплость, дисфагия). Как правило, исключая опухоли огромных размеров, наличие клинически доказанной слабости лицевой мускулатуры говорит об опухоли, исходящей из лицевого нерва.

Кроме случаев компрессии и деструкции вестибулярных нервов, неустойчивость сравнительно редко присутствующий симптом; постепенная прогрессия вестибулярной дисфункции говорит о компенсации дефицита. Нарушение равновесия, при наличии, - невыраженное, истинное системное головокружение встречается редко. Большие опухоли могут вызывать нарушения равновесия, атаксию, тошноту, рвоту и головную боль, свидетельствующие о сдавлении ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка или повышенном внутричерепном давлении. Перечень патологий, влияющих на вестибулярную систему приведен в таблице ниже.

н) Системные заболевания, поражающие ухо и височную кость . Системные заболевания могут прямо или опосредованно влиять на слух и равновесие. Эти диагнозы сложны для постановки, так как многие заболевания встречаются редко.4 Кроме того, некоторые распространенные заболевания (сахарный диабет) не единообразно влияют на слух и равновесие.

и) Дисфункция слуховой трубы . Дисфункция слуховой трубы - это часто встречающаяся патология, обычно описываемая чувством наполненности или давления или периодического ощущения «хлопка». Чаще встречается тип дисфункции, приводящий к обструкции слуховой трубы. Дисфункцию слуховой трубы могут вызывать воспалительные процессы, отек слизистой, аллергические риниты, риносинуситы и опухоли носоглотки. Аномалии развития лицевого черепа, волчья пасть, синдром Дауна, нервно-мышечные патологии с дисфункцией мышцы, напрягающей небную занавеску и мышцы, поднимающей небную занавеску, также вызывают дисфункцию слуховой трубы. Сопутствующими симптомами могут быть снижение слуха, легкое чувство «наполненности» уха, и, реже, шум в ушах. Чувство «наполненности» уха может исчезать после пробы Вальсальвы. Данные осмотра различаются в зависимости от степени тяжести заболевания.

При легкой степени дисфункции барабанная перепонка может казаться нормальной, однако при более тяжелом течении выявляются ателектазы и втягивание барабанной перепонки, холестеатомы. При хронических или тяжелых формах может появляться выраженный выпот.

Значительно реже недостаточного открытия встречается зияющая (или открытая) слуховая труба. На данную патологию указывает аутофония (т.е. усиленное восприятие собственного голоса и дыхания) в больном ухе по данным анамнеза. Симптомы обструкции и зияния слуховой трубы удивительно похожи, что вызывает трудности в диагностике. Пациентов с зияющей слуховой трубой чаще беспокоит чувство «наполненности» уха, как правило, у них нет аллергических ринитов, синуситов или других факторов риска, связанных с обструкцией слуховой трубы. На осмотре барабанная перепонка нормальная, диагноз подтверждается при осмотре латерального и медиального смещения задней части барабанной перепонки при дыхании через одноименный носовой ход при наличии клинической симптоматики.

Симптомы зияния слуховой трубы можно облегчить закрывающими приемами, такими как наклоны, которые вызывают венозный застой в области слуховой трубы.

к) Сифилис уха . Сифилис уха упоминается, так как до сих пор диагностика его является проблемой. Диагноз устанавливается пациентам с кохлео-вестибулярной дисфункцией и положительными результатами серологических реакций (ИФА-Abs) или реакций микрогемагглютинации. Манифистация сифилитической кохлео-вестибулярной дисфункции крайне вариабельна. Снижение слуха является наиболее частым симптомом (82% случаев), за ней следует головокружение (42%). Примерно четверть пациентов имеют симптомы, соответствующие эндолимфатическому гидропсу. Точный диагноз сифилиса уха остается диагностической проблемой из-за вариабельности симптоматики и низкой прогностической ценности серологических исследований микрофлоры уха. Установление диагноза сифилис уха требует настороженности врача, не зря эту болезнь называют «обезьяной всех болезней».

Заключение . Несмотря на множество электрофизиологических и томографических методик, используемых в диагностике заболеваний уха, анамнез и осмотр остаются наиболее информативными. Опираясь только на данные анамнеза можно диагностировать множество состояний. Используя данные анамнеза и полного осмотра, можно установить диагноз любого отологического заболевания, минимизируя количество дорогостоящих тестов и ненужных исследований. В главе проведено обсуждение всех пунктов анамнеза и физикального исследования, дополненное обзором патологических состояний уха, встречающихся в клинической практике.

– острое или хроническое воспаление в различных отделах уха (наружном, среднем, внутреннем). Проявляется болью в ухе (пульсирующей, стреляющей, ноющей), повышенной температурой тела, нарушением слуха, шумом в ушах, слизисто-гнойными выделениями из наружного слухового прохода. Представляет опасность в развитии осложнений: хронической тугоухости, необратимой потери слуха, пареза лицевого нерва, менингита, воспаления височной кости, абсцесса мозга.

Общие сведения

– острое или хроническое воспаление в различных отделах уха (наружном, среднем, внутреннем). Проявляется болью в ухе (пульсирующей, стреляющей, ноющей), повышенной температурой тела, нарушением слуха, шумом в ушах, слизисто-гнойными выделениями из наружного слухового прохода. Представляет опасность в развитии осложнений: хронической тугоухости , необратимой потери слуха, пареза лицевого нерва, менингита, воспаления височной кости, абсцесса мозга.

Анатомия уха

Человеческое ухо состоит из трех отделов (наружное, среднее и внутреннее ухо). Наружное ухо образуют ушная раковина и слуховой проход, заканчивающийся барабанной перепонкой. Наружное ухо улавливает звуковые колебания и направляет их к среднему уху.

Среднее ухо образовано барабанной полостью, которая находится между отверстием височной кости и барабанной перепонкой. Функция среднего уха – проведение звука. В барабанной полости расположены три звуковые косточки (молоточек, наковальня и стремечко). Молоточек присоединен к барабанной перепонке. Перепонка колеблется при воздействии на нее звуковых волн. Колебания передаются от барабанной перепонки к наковальне, от наковальни - к стремечку, а от стремечка – во внутреннее ухо.

Внутреннее ухо образовано сложной системой каналов (улиткой) в толще височной кости. Внутренность улитки заполнена жидкостью и выстлана особыми волосковыми клетками, которые преобразуют механические колебания жидкости в нервные импульсы. Импульсы по слуховому нерву передаются в соответствующие отделы головного мозга. Строение и функции отделов уха существенно отличаются. Воспалительные заболевания во всех трех отделах тоже протекают по-разному, поэтому выделяют три вида отитов: наружный, средний и внутренний.

Наружный отит

• Терапия хронического среднего отита

Первостепенная задача – обеспечить достаточное дренирование барабанной полости. Для этого из полости среднего уха удаляют полипы и грануляции. Полость промывают, в нее вводят протеолитические ферменты. Пациенту назначают сульфаниламиды и антибиотики, проводят коррекцию иммунитета, санируют очаги инфекции в области ЛОР-органов. При подозрении на аллергический отит используют антигистаминные средства. Место применяют электрофорез , микроволновую терапию .

При отсутствии эффекта выполняют антродренаж (формируют отверстие в области сосцевидного отростка височной кости и с последующим дренированием). При холестеатомах , распространении процесса на кость и внутренние структуры показано хирургическое удаление очага воспаления. Если есть возможность, звукопроводящие структуры сохраняют, если нет – выполняют тимпанопластику . При сохранном барабанном кольце возможно восстановление барабанной перепонки (мирингопластика).

Профилактика среднего отита

Профилактические меры включают в себя нормализацию иммунного статуса, предупреждение ОРВИ и других инфекционных болезней ЛОР-органов. Больные с хроническим отитом должны защищать слуховой проход от переохлаждения и попадания воды.

Внутренний отит (лабиринтит)

Имеет бактериальную или вирусную природу. Обычно является осложнением среднего отита или менингита.

Характерный симптом внутреннего отита – внезапный тяжелый приступ головокружения, развивающийся спустя 1-2 недели после инфекционного заболевания . Приступ может сопровождаться тошнотой или рвотой. Некоторые пациенты с внутренним отитом предъявляют жалобы на шум в ухе или снижение слуха.

Внутренний отит нужно дифференцировать от заболеваний головного мозга, которые могут вызывать головокружение. Для исключения опухолей и инсультов проводится МРТ и КТ головного мозга . Выполняется электронистагмография и специальное исследование для оценки слухового ответа ствола мозга. Для выявления слуховых нарушений проводится аудиометрия .

Лечение внутреннего отита, в основном, симптоматическое. Для устранения тошноты и рвоты назначают противорвотные препараты (метоклопрамид), антигистаминные средства (мебгидролин, хлоропирамин, дифенгидрамин). Местно используют скополаминовые пластыри. Для уменьшения воспаления применяют стероиды (метилпреднизолон), для снятия беспокойства – седативные средства (лоразепам, диазепам). При внутреннем отите бактериальной природы показана антибиотикотерапия. Симптомы заболевания, как правило, постепенно исчезают в течение одной или нескольких недель.

При неэффективности консервативного лечения внутреннего отита проводят оперативное вмешательство : лабиринтотомию , вскрытие пирамиды височной кости и др.