Использование РФП в кардиологической клинике началось на заре развития радионуклидной диагностики с измерения времени кровотока в сосудах. Для изучения кровообращения вводили больным РФП, установив два датчика - сразу за местом введения и на расстоянии.
Так измеряли время кровотока на участках «локтевая вена - правый желудочек», «подвздошная артерия - артерия стопы», «вены стопы - вены бедра» и т.п. Большое распространение получили методы изучения тканевого кровотока, а также радиокардиоциркулография.
После появления гамма-камер появилась возможность изучения кровотока в миокарде и состояние камер сердца. Выделяют три основных раздела радионуклидной диагностики в современной кардиологии. Это радиокардиоциркулография, миокардиосцинтиграфия и тканевой кровоток.
Радиокардиоциркулография (РКГ). Метод предложен в 1948 году Prinzmetal и соавторами. РКГ основана на измерении скорости циркуляции болюса (небольшого количества, вводимого в локтевую вену) РФП через камеры сердца. Поскольку одной из составляющих РКГ является измерение объема разведения препарата в крови (объем циркулирующей крови - ОЦК), требованием к РФП является его нахождение в крови без всасывания через стенки капилляров. Этому требованию отвечает альбумин человеческой сыворотки (PISA), меченный 131I или 99mTc. Активность вводимого меченного 131I РФП составляет 30–50 микрокюри (1,11–1,85 МБк), часть йода выделяется в виде свободных ионов. Поэтому предварительно, как и при подготовке к исследованиям других органов, связанными с введением йодистых РФП, необходимо блокировать щитовидную железу препаратами стабильного йода (раствор Люголя, йодистый калий и т.п.) по общепринятой методике. Исследование производят в положении больного лежа. Коллимированный датчик устанавливают над проекцией сердца так, чтобы в «поле его зрения» находились оба желудочка.
Болюс РФП после предварительного измерения интенсивности излучения в импульсах в единицу времени вводится в вену правого локтевого сгиба. По достижении РФП правых отделов сердца, датчик начинает воспринимать излучение и на ленте самописца, движущейся со скоростью 30–60 см в минуту, вычерчивается «двугорбая» кривая ОАБВГ, соответствующая излучению препарата, проходящего через отделы сердца и малый круг кровообращения.
Запись продолжается 20–25 секунд. Через 10–15 минут после введения препарата записывают положение пера самописца, соответствующее интенсивности излучения после разведения РФП в крови.
После этого берется 2–3 мл крови, обязательно из другой вены. Брать кровь из той же вены нельзя, т.к. игла и зона введения неминуемо будут загрязнены РФП. Изменяется интенсивность излучения 1 мл крови в импульсах в единицу времени.
Миокардиосцинтиграфия. При подозрении на инфаркт миокарда в некоторых учреждениях принято проводить сцинтиграфию с 99mTc пирофосфатом.
Наряду с накоплением пирофосфата в костях, он избирательно накапливается в зоне организации поврежденного вследствие ишемии участка миокарда. На сцинтиграммах в таком случае можно увидеть участки избирательного накопления 99mTc в поврежденной зоне.
Попытки визуализации миокарда путем введения в коронарные сосуды меченных макроагрегатов, как заключительный этап ангиокардиографии, не получили широкого распространения вследствие сложности выполнения.
Контрольные вопросы
1. Методики рентгенологического исследования сердца и крупных сосудов.
2. На основании каких признаков определяется увеличение сердца и каждого из его отделов при рентгеновском исследовании?
3. Какие изменения сократительной способности сердца и пульсации сосудов могут быть обнаружены при рентгеновском исследовании?
4. Основные рентгенологические признаки митральных пороков сердца (стеноз левого атриовентикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана).
5. Основные рентгенологические признаки аортальных пороков сердца (стеноз аортального отверстия, недостаточность аортального клапана).
6. Основные рентгенологические признаки выпотного и слипчивого перикардита, миокардита, гипертонической болезни.
7. Основные рентгенологические признаки заболеваний аорты, периферических артерий и вен.
В кардиологии существует ряд диагностических исследований, которые позволяют врачу кардиологу правильно установить диагноз.
Электрокардиография.
Электрокардиография представляет собой графическую регистрацию электрической активности сердца для оценки ее основных показателей. На ЭКГ можно увидеть свежий или ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофию или увеличение различных отделов сердца, стойкие нарушения ритма и проводимости, ишемию миокарда, если она имеет место во время регистрации. Однако у метода есть определенные ограничения, например, если пациент страдает стенокардией, а электрокардиограмма регистрируется вне приступа, то она может быть без патологических изменений; тоже самое касается транзиторных (временных) нарушений ритма и проводимости. В таких случаях проводится длительная регистрация ЭКГ. Этот метод называется
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Представляет собой продолжительную (12, 24 или 48 часов) запись ЭКГ с помощью портативного электрокардиографа - монитора Холтера. Цель - зарегистрировать ("поймать") эпизоды нарушения ритма или проводимости, а также эпизоды ишемии миокарда. Это исследование применяется также для оценки эффективности антиаритмических препаратов и работы искусственного водителя ритма. Сердечный ритм может быть правильным большее время суток, нарушаясь лишь эпизодически. Например, физическая нагрузка может спровоцировать возникновение аритмии, которая длится несколько минут, а затем бесследно исчезает. Пациент во время исследования должен отмечать в дневнике физическую активность, эмоциональный стресс, болезненные ощущения и время приема лекарств.
Пробы с физической нагрузкой.
Выше уже было сказано, что, к сожалению, обычная электрокардиограмма (или ЭКГ покоя) не является четким критерием для диагностики ишемической болезни сердца, в частности, стенокардии напряжения. Одним из наиболее информационных методов диагностики является проба с физической нагрузкой. Она представляет собой регистрацию ЭКГ во время физических нагрузок различной интенсивности.
Основная цель этой процедуры установить существует ли связь болей в груди с физической нагрузкой. По сути, она является провокацией возникновения приступа стенокардии, если таковая имеет место у пациента. Проба является положительной если во время ее проведения у пациента возникают боли за грудиной, а на ЭКГ появляются признаки ишемии.
Метод имеет неоценимое значение при диагностике немой ишемии миокарда
, которая является наиболее частой причиной внезапной смерти. В этом случае ишемия не проявляется классическими симптомами, в частности, болью за грудиной при физической нагрузке. Но тем не менее, электрокардиограмма у таких пациентов при проведении пробы меняется соответствующим образом.
Также с помощью этого метода удается уточнить как влияние физической нагрузки на возникновение аритмий, оценить переносимость (толерантность) физических нагрузок пациентами, в том числе перенесшими инфаркт миокарда или операцию на сердце, так и эффективность антиаритмических препаратов.
Наиболее распространена проба с нагрузкой на тредмиле (беговой дорожке) или велоэргометре.
Эхокардиография.
Эхокардиография (ЭХОКГ) - диагностический метод основанный на улавливании и переводе в изображение (визуализации) направленных и отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов. В связи с тем, что целью эхокардиографии является оценка не только структурного (как при ультразвуковом исследовании других органов), но и функционального состояния сердечной мышцы - метод отнесен к функциональной диагностике.
При эхокардиографии проводится измерение полостей сердца и толщины миокарда, наличие внутриполостных тромбов и аневризм сердечных стенок, поражение клапанного аппарата и наличия патологических потоков крови, оценка систолической и диастолической функций сердца и внутрисердечного давления.
Метод является прекрасным дополнением, а порой незаменим, при установлении и уточнении таких диагнозов, как острый и перенесенный инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, болезни перикарда, опухоли миокарда, сердечная недостаточность и т.д. Применяется как при первичном установлении диагноза, так и при динамическом наблюдении за пациентами.
Существуют как стационарные, так и переносные (портативные) эхокардиографы.
Стресс-Эхокардиография.
Существует ряд состояний, когда обычная проба с физической нагрузкой не может быть решаюшим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в следующих случаях:
а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например, блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать результаты пробы;
б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные изменения ЭКГ;
в) в силу определенных причин, например, заболевание суставов нижних конечностей, пациент не может пройти пробу.
В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ
). Дело в том, что ишемизированная область миокарда, страдающая от нехватки кислорода, начинает хуже сокращаться и отставать от соседних участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности - фармакологическим стресс-агентом (в/в введением специального препарата) или чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС).
Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
Применяется для оценки кровоснабжения миокарда с помощью изотопов таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стресс- эхокардиографии (т.е. диагностические ограничения обычной пробы с физической нагрузкой). С помощью перфузионной сцинтиграфии, кроме подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, так же как и при стресс-ЭхоКг, уточняют локализацию ишемии миокарда.
Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях.
Пациентам, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца вводят фармакологические стресс-агенты.
Коронароангиография.
Коронарография
- инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования.
Этот метод, по прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования.
Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника проведения заключается в следующем: в паховой области под местной анестезией производится прокол бедренной артерии (иногда артерии предплечья) и через нее проводится специальный катетер к основанию аорты в просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий и одновременно ангиографом (специальная рентгенологическая установка) производится в нескольких проекциях серия снимков при скорости сьемки до 60 кадров/сек, что позволяет совершенно адекватно оценить кровоснабжение миокарда у данного пациента.
При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной ангиопластики (расширение участков сужения коронарных артерий) и установка стентов - сосудистых эндопротезов.
Многообразие и информативность диагностических методов в современной кардиологии позволяет
65. Больные с тетрадой Фалло принимают вынужденное положение:
а) Ортопноэ.
б) Лежа на левом боку с приведенными к животу ногами.
в) На корточках.
г) Ни одного из перечисленных.
66. Усиленная пульсация сонных артерий характерна для:
б) Трикуспидальной недостаточности.
в) Митральной недостаточности.
г) Митрального стеноза.
67. Диффузный цианоз у больных с пороками сердца обусловлен:
а) Сбросом крови слева-направо.
б) Сбросом крови справа-налево.
в) Наличие цианоза не зависит от направления сброса крови.
68. После возникновения сброса крови справа-налево встречаются "барабанные палочки" и цианоз ног, но не рук, при следующем пороке сердца:
а) Незаращении артериального (Боталлова) протока.
б) Дефекте межпредсердной перегородки.
в) Дефекте межжелудочковой перегородки.
г) Тетраде Фалло.
69. Утолщение ахиллова сухожилия характерно для:
а) Семейной гипертриглицеридемии.
б) Комбинированной семейной гиперлипидемии.
в) Семейной гиперхолестеринемии.
г) Семейной дисбеталипопротеидемии.
70. Выраженная асимметрия АД на руках характерна для:
а) Синдрома Конна.
б) Дефекта межжелудочковой перегородки.
в) Триады Фалло.
г) Неспецифического аортоартериита.
71. Более низкие цифры АД на ногах, чем на руках характерны для:
а) Аортальной недостаточности.
б) Коарктации аорты.
в) Здоровых людей.
г) Больных с недостаточностью кровообращения.
72. Положительный венный пульс наблюдается при:
а) Аортальной недостаточности.
б) Стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
в) Трикуспидальной недостаточности.
73. Парадоксальный пульс может встречаться:
а) При тампонаде сердца.
б) При ожирении.
в) При хронических обструктивных зоболеваниях легких.
д) Ни при одном из них.
74. Выраженная систолическая пульсация печени характерна для:
а) Митрального стеноза.
в) Недостаточности трехстворчатого клапана.
г) Стеноза устья аорты.
75. Для диагностики стенокардии в эпидемиологических исследованиях используют:
а) Опросник Браунвальда.
б) Опросник Роуза.
в) Опросник Лауна.
г) Опросник Харриса.
д) Опросник Стьюдента.
76. Феномен парадоксального пульса заключается в:
а) Уменьшении наполнения пульса на вдохе.
б) Увеличении наполнения пульса на вдохе.
в) Уменьшении наполнения пульса на выдохе.
г) Увеличении наполнения пульса на выдохе.
77. Повышение систолического и понижение диастолического АД свойственно:
а) Аортальной недостаточности.
б) Незаращению артериального (Боталлова) протока.
в) Артериовенозным шунтам.
г) Всему перечисленному.
д) Ни одному из перечисленных.
78. В норме аортальный компонент II тона возникает:
а) Раньше легочного компонента.
б) Позже легочного компонента.
в) Одновременно с легочным компонентом.
г) На вдохе этот компонент возникает раньше, а на выдохе - позже легочного компонента.
79. "Пушечный" тон Стражеско описан при:
а) Резкой синусовой брадикардии.
б) Пролапсе митрального клапана.
в) Атриовентрикулярной блокаде.
г) Перикардите.
80. Третий тон сердца:
а) Всегда является патологическим.
б) Выслушивается в норме у детей.
в) Может выслушиваться при аортальном стенозе.
г) Выслушивается преимущественно при синусовой
тахикардии.
81. Функциональный систолический шум,выслушиваемый во втором межреберье слева,обусловлен:
а) Митральной регургитацией.
б) Трикуспидальной регургитацией.
в) Относительным сужением устья аорты.
г) Относительным сужением легочной артерии.
82. К ослаблению звучности I тона может привести:
а) Разрушение атриовентрикулярных клапанов.
б) Снижение сократительной функции левого желудочка.
в) Резкое ограничение подвижности створок
атриовентрикулярных клапанов.
г) Все перечисленное.
83. Двумерная эхокардиография позволяет:
а) Выявлять в ряде случаев стенозирование проксимальных
отделов левой и правой коронарных артерий при их
кальцинозе.
б) Выявлять стенозирование дистальных отделов коронарных
в) Эхолокация коронарных артерий невозможна.
84. Электрофизиологическое исследование показано:
а) Всем больным с пароксизмальными нарушениями
ритма сердца.
б) Всем больным с синдромом слабости синусового узла.
в) Больным с синкопальными состояниями неясного генеза.
г) Всем перечисленным группам больных.
85. Метод чреспищеводной стимуляции предсердий позволяет:
а) Провоцировать и купировать ускоренный ритм
АВ-содинения.
б) Провоцировать и купировать пароксизмы мерцания
предсердий.
в) Провоцировать и купировать пароксизмы трепетания предсердий.
г) Все ответы правильные.
86. Патологический III тон обусловлен:
а) Увеличением диастолического наполнения желудочков.
б) Уменьшением диастолического наполнения желудочков.
в) Изменением тонуса папиллярных мышц.
г) Увеличением постнагрузки на левый желудочек.
87. "Ритм перепела" при митральном стенозе обусловлен:
а) Расщеплением I тона.
б) Расщеплением II тона.
в) Наличием патологического III тона.
г) Наличием тона (щелчка) открытия митрального
д) Наличием диастолического шума.
88. Для митрального стеноза характерно:
а) Увеличение интервала Q-I тон и интервала II тон- щелчок открытия митрального клапана.
б) Укорочение интервала Q-I тон и интервала
в) Увеличение интервала Q-I тон и укорочение интервала
II тон-щелчок открытия митрального клапана.
г) Укорочение интервала Q-I тон и удлинение интервала
II тон-щелчок открытия митрального клапана.
89. Шум Грехема Стилла - это:
а) Диастолический шум относительной недостаточности
клапана легочной артерии.
б) Диастолический шум относительного стеноза митрального клапана.
в) Систолический шум при стенозе легочной артерии.
г) Пресистолический шум при митральном стенозе.
90. При пролапсе митрального клапана аускультативная симптоматика более выражена в:
б) Вертикальном положении.
в) Положении на левом боку.
г) Симптоматика не зависит от положения тела.
91. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе аускультативная симптоматика более выражена в:
а) Горизонтальном положении пациента.
б) Положении на левом боку.
в) Вертикальном положении.
г) Аускультативные проявления не зависят от положения тела.
92. Наличие систолического щелчка и позднего систолического шума наблюдается при:
а) Отрыве хорд митрального клапана.
б) Кальцинозе митрального клапана.
в) Пролапсе аортального клапана.
г) Пролапсе митрального клапана.
93. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе (симптом Корвалло) характерно для:
а) Митрального стеноза.
б) Митральной недостаточности.
в) Аортального стеноза.
д) Правильного ответа нет.
94. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе симптом Корвалло характерно для:
а) Митрального стеноза.
б) Митральной недостаточности.
в) Стеноза легочной артерии.
г) Трикуспидальной недостаточности.
д) Правильного ответа нет.
95. Поликардиография по Блюмбергу (фазовый анализ систолы левого желудочка) предусматривает регистрацию:
а) ЭКГ,ФКГ и каротидной сфигмограммы.
б) ЭКГ,ФКГ и кривой венного пульса.
в) ЭКГ,ФКГ и апекскардиограммы.
г) Векторкардиограммы, ФКГ и апекскардиограммы.
96. Метод векторкардиографии имеет наибольшую ценность при:
а) Анализе нарушений ритма сердца.
б) Анализе нарушений АВ-проводимости.
в) Выявлении преходящей ишемии миокарда.
г) Диагностике инфаркта миокарда.
97. Выявление линий Керли при рентгенографии грудной клетки свидетельствует о:
а) Гипертензии в системе легочной артерии.
б) Гиповолемии малого круга кровообращения.
в) Воспалительных изменениях в легких.
г) Венозном застое в малом круге кровообращения.
98. В передней прямой проекции при рентгенографии грудной клетки вторая дуга по левому контору образована:
а) Ушком левого предсердия.
б) Дугой аорты.
в) Нисходящей аортой.
г) Легочной артерией.
д) Левым желудочком.
99. Конечнодиастолическое давление в левом желудочке соответствует:
а) Давлению заклинивания легочных капилляров.
б) Уровню центрального венозного давления.
в) Диастолическому давлению в аорте.
г) Систолическому давлению в стволе легочной артерии.
100. При радионуклидной вентрикулографии можно определить:
а) Ударный объем левого желудочка.
б) Минутный объем левого желудочка.
в) Сердечный индекс.
г) Фракцию выброса желудочков.
д) Все перечисленное.
101. Метод pадионуклидной вентpикулогpафии позволяет
оценивать:
а) Только глобальную функцию левого желудочка.
б) Только pегионаpную сокpатимость левого
желудочка.
в) И то, и другое.
г) Ни то, и ни дpугое.
102. Наиболее информативным для визуализации очага некроза в миокарде является:
а) Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201.
б) Сцинтиграфия миокарда с технецием-99м - пирофосфатом.
в) Радионуклидная вентрикулография.
г) Ни одно из перечисленных.
д) Все перечисленное.
103. Накопление технеция-99м-пирофосфата в миокарде может наблюдаться при:
а) Аневризме левого желудочка.
б) "Нестабильной" стенокардии.
в) Кардиомиопатиях.
д) Ни при одном из перечисленных.
104. В костную ткань активно включается:
а) Таллий-201.
б) Технеций-99м-пирофосфат.
в) Радиоактивные микросферы альбумин.
г) Ксенон-133.
105. Таллий-201 активно включается в:
а) Рубцовую ткань.
б) Ишемизированный миокард.
в) Здоровый миокард.
г) Некротизированную ткань.
д) Костную ткань.
106. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 в условиях дозированной физической нагрузки по сравнению с классическим ЭКГ-тестом с физической нагрузкой характеризуется:
а) Более высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью.
б) Более низкой чувствительностью, но большей специфичностью.
в) Более высокой чувствительностью и специфичностью.
г) Более низкой чувствительностью и специфичностью.
107. Для оценки сократительной функции левого желудочка методом термодилюции:
а) Необходима катетеризация левого желудочка.
б) Необходима катетеризация левого желудочка и левого предсердия.
в) Достаточно катетеризации легочной артерии.
г) Необходима катетеризация обоих желудочков.
108. При селективной коронароангиографии введение контрастного вещества производится в:
а) Кубитальную вену.
б) Устье аорты.
в) Устье аорты и ствол левой коронарной артерии.
г) Раздельно в устье правой и левой коронарных артерий.
109. При определении сердечного выброса прямым методом Фика:
а) Достаточно получить венозные пробы крови.
б) Следует получить пробы артериальной крови.
в) Необходимы заборы крови из вены и артерии.
г) Необходимо получить пробы крови из правого желудочка.
110. Появление ложноположительных результатов теста с дозированной физической нагрузкой возможно:
а) При гипокалиемии.
б) На фоне приема гликозидов.
в) При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
г) При пролапсе митрального клапана.
д) При всем перечисленном.
111. Специфичность теста с дозированной физической нагрузкой в диагностике ИБС является наиболее высокой у:
а) Женщин.
б) Молодых мужчин.
в) Мужчин пожилого и среднего возраста.
г) Правильного ответа нет.
д) Существенной разницы не выявляется.
112. Наиболее информативным отведением ЭКГ при проведении проб с дозированной физической нагрузкой с целью диагностики ИБС является:
113. Принцип диагностики ИБС с помощью метода радионуклидной вентрикулографии в условиях дозированной физической нагрузки основывается на:
а) Избыточном накоплении радиоизотопа в зонах ишемии.
б) Снижении накопления радиоизотопа в зонах ишемии.
в) Выявлении снижения сократимости миокарда при ишемии.
г) Выявлении повышения сократимости миокарда при ишемии.
114. Ложноотрицательные результаты теста с дозированной физической нагрузкой могут быть обусловлены:
а) Синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
б) Гипокалиемией.
в) Пролапсом митрального клапана.
г) Всем перечисленным.
д) Ничем из перечисленного.
115. При проведении проб с дозированной физической нагрузкой расчетная величина частоты сердечных сокращений, соответ-ствующая субмаксимальному уровню нагрузки:
а) Увеличивается с возрастом пациента.
б) Уменьшается с возрастом пациента.
в) Не зависит от возраста пациента.
116. Наиболее высокой чувствительностью при диагностике ИБС обладает:
а) Холодовая проба.
б) Дипиридамоловая проба.
в) Проба с нагрузкой на велоэргометре.
г) Проба со статической физической нагрузкой.
117. Не является противопоказанием для проведения теста с физической нагрузкой:
а) Эпилепсия.
б) Синдром слабости синусового узла.
в) АВ-блокада II-III степени.
г) Стеноз устья аорты.
118. Тест с физической нагрузкой должен быть немедленно прекращен при:
а) Появлении дискомфорта в грудной клетке.
б) Повышении систолического АД до 180 мм рт. ст.
в) Возникновении редкой монотопной желудочковой экстрасистолии.
119. При проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции ритм навязывается:
а) Правому предсердию.
б) Левому предсердию.
в) Правому желудочку.
г) Левому желудочку.
120. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции, как правило, не позволяет:
а) Оценить функцию синусового узла.
б) Оценить функцию АВ-узла.
в) Провоцировать суправентрикулярные пароксизмальные
нарушения ритма.
г) Пpовоциpовать желудочковые паpоксизмальные нарушения pитма.
121. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции позволяет оценить функцию синусового узла с помощью определения:
а) Времени восстановления функции синусового узла.
б) Корригированного времени восстановления функции синусового узла.
в) Времени синоатриального проведения.
г) Всех перечисленных параметров.
д) Ни одного из перечисленных.
122. Использование чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС целесообразно при:
а) Высокой артериальной гипертонии.
б) Перемежающейся хромоте.
в) Тромбофлебите нижних конечностей.
г) Всем перечисленном.
д) Правильного ответа нет.
123. Наиболее чувствительным методом и диагностики стенокардии напряжения является:
а) 24-часовой мониторинг ЭКГ.
б) Проба с дозированной физической нагрузкой.
в) Фармакологические пробы.
г) Холодовая проба.
124. Ультразвуковые колебания хорошо проводятся через:
а) Воздухоносные полости.
б) Костную ткань.
в) Жидкие среды.
г) Жировую ткань.
125. Наиболее информативным методом при выявлении выпота в перикард является:
а) Рентгеновский.
б) Фонокардиография.
г) Физикальное исследование.
д) Эхокардиография.
126. Для определения величины сердечного выброса методом эхокардиографии основное значение имеет определение:
а) Передне-заднего размера полости левого желудочка.
б) Продольного размера левого желудочка.
в) Экскурсии аорты.
г) Размеров предсердий.
127. При эхокардиографическом исследовании у здорового человека наиболее трудно лоцировать:
а) Митральный клапан.
б) Трикуспидальный клапан.
в) Аортальный клапан.
г) Клапан легочной артерии.
128. Для выявления гипертензии малого круга кровообращения методом эхокардиографии наиболее важное значение имеет определение особенностей движения:
а) Митрального клапана.
б) Трикуспидального клапана.
в) Клапана легочной артерии.
г) Аортального клапана.
129. Характерным эхокардиографическим признаком обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии является:
а) Однонаправленное диастолическое движение створоки митрального клапана.
б) Систолическое смещение вперед передней створки
митрального клапана.
в) Диастолическое "дрожание" передней митральной створк.
г) Касание межжелудочковой перегородки передней митральной створкой в диастолу.
130. Однонаправленное диастолическое движение створок митрально-го клапана, выявляемое методом эхокардиографии, характерно для:
а) Пролапса митрального клапана.
б) Миксомы левого предсердия.
г) Митрального стеноза.
131. Ультразвуковое исследование затруднено при:
а) Кифосколиозе.
б) Эмфиземе легких.
в) У лиц гиперстенической конституции.
г) Все ответы правильны.
д) Ни при одном из перечисленных состояний.
132. Диастолическое мелкоамплитудное (высокочастотное) дрожание передней створки митрального клапана характерно для:
а) Аортального стеноза.
б) Митрального стеноза.
в) Аортальной недостаточности.
г) Митральной недостаточности.
д) Пролапса митрального клапана.
133. Наиболее информативным методом выявления недостаточности митрального клапана является:
б) Рентгеновское обследование.
в) Допплеркардиография.
г) Фонокардиография.
134. В качестве ультразвуковых контрастов можно использовать:
а) Физиологический раствор.
б) Аутокровь.
в) 5% раствор глюкозы.
г) Все перечисленное.
135. Феномен предсердно-желудочковой диссоциации можно выявить:
а) Электрокардиографией.
б) Регистрацией внутрисердечной электрограммы.
в) Методом эхокардиографии.
г) Всеми перечисленными методами.
136. Снижение уровня калия в сыворотке крови может наблюдаться при:
а) Первичном альдостеронизме.
б) Вторичном альдостеронизме.
в) Применении диуретиков.
г) Всех вышеперечисленных состояниях.
137. Наиболее информативным методом диагностики реноваскулярной гипертонии является:
а) МР-томография.
б) Рентгеновская компьютерная томография.
в) Рентгеноконтрастная аортография.
г) Изотопная ренография.
138. Электрическая альтернация сердца характерна для:
а) Гипертрофической кардиомиопатии.
б) Застойной недостаточности кровообращения.
в) Острого инфаркта миокарда.
г) Массивного выпота в перикард.
139. Какие из перечисленных метаболитов катехоламинов определяю-тся в моче при диагностике феохромоцитомы:
а) Пировиноградная кислота.
б) Ванилилминдальная кислота.
в) Гамма-оксимасляная кислота.
г) Фенилпировиноградная кислота.
д) Все перечисленные.
а) Повышено.
б) Понижено.
в) Не изменено.
141. Какая активность ренина плазмы крови характерна для синдрома Конна:
а) Низкая.
б) Высокая.
в) Нормальная.
г) Закономерности не выявляется.
142. Наиболее информативным методом диагностики спонтанной стенокардии при не измененных коронарных артериях является:
а) Проба с дозированной физической нагрузкой.
б) Дипиридамоловая проба.
в) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
г) Эргоновиновая проба.
143. При синдроме Пиквика:
а) Повышено давление углекислого газа в крови.
б) Понижено давление кислорода в крови.
в) Имеет место и то,и другое.
г) Газовый состав крови не нарушен.
144. При небольшом объеме выпота в полость перикарда он наиболее часто локализуется в области:
а) Боковой поверхности левого желудочка.
б) Передней повехности правого желудочка.
в) Задней поверхности левого желудочка.
г) Верхушки сердца.
145. Для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка используется:
а) Эхокардиография.
б) Инвазивное исследование гемодинамики.
г) Все вышеперечисленное.
146. Проба с физической нагрузкой на тредмиле у больных ИБС:
а) Значительно более информативна,чем проба с нагрузкой на велоэргометре.
б) Значительно уступает по информативности пробе на велоэргометре.
в) Практически равноценна пробе на велоэргометре.
147. Более точно оценить функциональные возможности больного ИБС позволяет:
б) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
г) Перечисленные методы практически
равноценны.
148. 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ дает возмож-ность диагностировать:
а) Безболевую ишемию миокарда.
б) Нарушения ритма сердца.
в) И то,и другое.
г) Ни то,и ни другое.
149. При 24-часовом мониторировании ЭКГ наиболее достоверными признаками ишемии миокарда являются:
а) Депрессия сегмента ST.
б) Подъем сегмента ST.
в) Инверсия зубца T.
г) Все перечисленные.
д) Правильные ответы - 1 и 2.
150. При 24-часовом мониторировании ЭКГ у больных со стенокардией напряжения:
а) Чаще выявляются эпизоды депрессии сегмента ST.
б) Чаще выявляются эпизоды подъема сегмента ST.
в) Как правило, выявляются эпизоды депрессии и подъема сегмента ST в разное время суток.
151. Наименее чувствительным методом и диагностики ИБС является:
а) Проба с нагрузкой на велоэргометре.
б) Проба с нагрузкой на тредмиле.
в) 24-часовое мониторирование ЭКГ.
г) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
152. На диагностические возможности метода 24-часового мони-торирования ЭКГ у больных со стенокардией влияют следующие факторы:
а) Активность больного во время
исследования.
б) Прием лекарственных препаратов.
в) Толерантность к физической нагрузке.
г) Все перечисленное.
153. Наиболее точно оценить эффект антиангинальных препаратов у больных стенокардией напряжения позволяет:
а) Телекардиометрия.
б) Проба Мастера.
в) 24-часовое мониторирование ЭКГ.
г) Проба с нагрузкой на велоэргометре (метод парных
велоэргометрий).
154. Самый частый симптом при тромбоэмболии легочной артерии:
а) Боль в грудной клетке.
б) Кровохарканье.
в) Внезапная одышка.
г) Потеря сознания.
155. Наиболее специфические клинические признаки острой левожелу-дочковой недостаточности:
а) Ортопное.
б) Пароксизмальная одышка (сердечная астма).
в) Дыхание Чейн-Стокса.
г) Отеки на нижних конечностях.
д) Правильный ответ 1 и 2.
156. Характер пульсации вен шеи лучше всего оценивать по:
а) Пульсации наружной яремной вены справа.
б) Пульсации внутренней яремной вены справа.
в) Пульсации наружной яремной вены слева.
г) Пульсации внутренней яремной вены слева.
157. Самый ранний симптом отека легких:
а) Тахипное.
в) Потливость.
г) Кашель с жидкой мокротой.
158. Расширение сосудов легких в верхних отделах при рентгенологи-ческом исследовании отмечается, когда заклинивающее давление в легочной артерии превышает:
а) 10 мм.рт.ст.
б) 20 мм.рт.ст.
в) 30 мм.рт.ст.
г) 40 мм.рт.ст.
159. Вариабильность наполнения (напряжения) пульса у больных с высокой частотой сокращений сердца свойственна:
а) Желудочковой тахикардии.
б) Суправентрикулярной тахикардии.
в) Оба ответа правильные.
г) Правильного ответа нет.
160. Пик (максимум) верхушечного толчка совпадает в норме с:
а) Открытием аортального клапана.
б) Закрытием атриовентрикулярных клапанов.
в) II-тоном сердца.
г) Правильного ответа нет.
161. Двойной верхушечный толчок наиболее характерен для больных с:
а) Пролапсом митрального клапана.
в) Дилатационной кардиомиопатией.
г) Аортальной недостаточностью.
д) Митральной недостаточностью.
162. Венозное давление повышается при:
а) Сердечной недостаточности.
б) Заболеваниях перикарда.
в) Гиперволемии.
г) Сдавлении верхней полой вены.
д) Все ответы правильные.
163. Аномальное расщепление I тона с сохранением нормальной последовательности его компонентов может быть следствием:
а) Блокады левой ножки пучка Гиса.
б) Правожелудочковых экстрасистол.
в) Блокады правой ножки пучка Гиса.
г) Предвозбуждения левого желудочка.
д) Всего перечисленного.
164. Двухмерная эхокардиография имеет значение при выявлении:
а) Внутрисердечных тромбов.
б) Инфекционного эндокардита.
в) Аневризмы левого желудочка.
г) Инфаркта миокарда правого
желудочка.
д) Всего перечисленного.
165. Среднее давление в левом предсердии в норме не превышает:
а) 5 мм.рт.ст.
б) 10 мм.рт.ст.
в) 15 мм.рт.ст.
г) 20 мм.рт.ст.
166. Связь болевых ощущений с движениями туловищем, дыханием, глотанием характерна для:
а) Стенокардии.
б) Перикардита.
г) Всего перечисленного.
д) Правильного ответа нет.
167. Болевые ощущения, трудно отличимые от стенокардии, могут быть при:
а) Расслоении аорты.
б) Тромбоэмболии легочной артерии.
в) Остром панкреатите.
г) Всем перечисленном.
168. Иррадиация болевых ощущений в спину наиболее характерна для:
а) Стенокардии.
б) Инфаркта миокарда.
в) Расслоения аорты.
г) Всего перечисленного.
д) Правильно первый и второй ответ.
169. Мгновенное нарастание интенсивности болевых ощущений до максимума наиболее характерно для:
а) Стенокардии.
б) Инфаркта миокарда.
в) Расслоения аорты.
г) Острого перикардита.
д) Правильного ответа нет.
170. Усиление болевых ощущений в грудной клетке при движении, глубоком дыхании и кашле характерно для:
а) Перикардита.
б) Плеврита.
в) Остеохондроза шейно-грудного отдела.
г) Всего перечисленного.
д) Правильно только второй и третий ответы.
171. Внезапная одышка может наблюдаться при:
а) Тромбоэмболии легочной артерии.
б) Отеке легких.
в) Пневмотораксе.
г) Тампонаде сердца.
172. Термином "ортопное"называют:
а) Увеличение частоты дыхания.
б) Неспособность находиться в положении лежа
из-за одышки.
в) Возникновение одышки в положении сидя и облегчение
ее в положении лежа.
г) Приступы сердечной астмы.
д) Правильного ответа нет.
173. Постоянная одышка наблюдается при:
а) Левожелудочковой недостаточности.
б) Первичной легочной гипертензии.
в) Врожденных пороках со сбросом крови справа-налево.
г) Эмфиземе легких.
д) При всех перечисленных состояниях.
174. Приступы одышки, возникающие в положении сидя и облегчающи-еся в положении лежа, могут наблюдаться у больных с:
а) Митральным пороком сердца.
б) Миксомой левого предсердия.
в) Шаровидным тромбом в левом предсердии.
175. Возникновение приступов одышки только в покое (при отсутст-вии заметной одышки во время нагрузки) характерно для:
а) Сердечной недостаточности.
б) Заболеваний легких.
в) Нейроциркуляторной дистонии.
г) Всего перечисленного.
д) Правильного ответа нет.
176. Термином "сердечная астма" обозначают:
а) Возникновение одышки при нагрузке.
б) Возникновение одышки во время стенокардии.
в) Приступы пароксизмальной ночной одышки у больных
с левожелудочковой недостаточностью.
г) Все перечисленное.
д) Ничего из перечисленного.
177. Жалобы на сердцебиения могут предъявлять больные с:
а) Синусовой тахикардией.
б) Анемией.
в) Пароксизмальной тахиаритмией.
г) При всех перечисленных состояниях.
178. При сердечной недостаточности у больных без видимых отеков задержка жидкости может составлять:
б) 3 литра.
в) 5 литров.
г) 10 литров.
179. Преобладание отечности лица над выраженностью отеков ног нередко отмечается при:
а) Констриктивном перикардите.
б) Обструкции верхней полой вены.
в) Микседеме.
г) Всех перечисленных состояниях.
д) Правильного ответа нет.
180. Односторонние отеки ног характерны для больных с:
а) Сердечной недостаточностью.
б) Заболеваниями вен.
в) Поражением лимфатических сосудов.
г) Всех перечисленных состояниях.
181. Двусторонняя отечность голеней, не захватывающая стопы характерна для:
а) Сердечной недостаточности.
б) Болезней вен.
в) Ожирения.
182. Болезненность при пальпации характерна для отеков при:
а) Тромбофлебите.
б) Тромбозе глубоких вен.
в) Сердечной недостаточности.
г) Правильно первый и второй отвты.
183. Кардиальный цирроз печени чаще всего наблюдается у больных с:
б) Констриктивным перикардитом.
в) Гипертрофической кардиомиопатией.
г) Одинаково часто при всех перечисленных состояниях.
д) Правильно второй и третий ответы.
184. Наиболее вероятной причиной развития асцита у больного с умеренно выраженными отеками ног являются:
а) Дилатационная кардиомиопатия.
б) Констриктивный перикардит.
в) Цирроз печени.
г) Правильно второй и третий ответы.
д) С равной степенью вероятности может быть
все перечисленное.
185. Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с:
а) Аортальным стенозом.
б) Митральным стенозом.
в) Аортальной недостаточностью.
г) Митральной недостаточностью.
186. Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с:
а) Дилатационной кардиомиопатией.
б) Гипертрофической кардиомиопатией.
в) Митральным стенозом.
г) Одинаково часто встречаются при всех перечисленных состояниях.
187. Возникновение обмороков во время физической нагрузки характерно для больных с:
а) Аортальным стенозом.
б) Гипертрофической кардиомиопатией.
в) Первичной легочной гипертензией.
г) Всех перечисленных состояний.
д) Правильно первый и третий ответы.
188. Наименее вероятной причиной обмороков у лиц без признаков поражения сердца является:
а) Ортостатическая гипотония.
б) Вазодепрессорный обморок.
в) Желудочковая тахикардия.
189. Отсутствие предвестников (предобморочных реакций) характерно для:
а) Вазодепрессорного обморока.
б) Обмороков при функциональной ортостатической гипотонии.
в) Обмороков при аритмиях.
г) Всех перечисленных состояний.
д) Правильно первый и третий ответы.
190. В норме на фонокардиограмме аортальный компонент 2- го тона:
а) Совпадает с пульмональным компонентом.
б) Предшествует пульмональному компоненту.
в) Следует за пульмональным компонентом.
г) Может не регистрироваться.
191. На фонокардиограмме пульмональный компонент 2- го тона может предшествовать аортальному компоненту при:
а) Блокаде левой ножки пучка Гиса.
б) Перегрузке объемом левого желудочка.
в) Блокаде правой ножки.
г) Правильно первый и второй ответы.
192. Заметная пульсация внутренней яремной вены в положении сидя свидетельствует о:
а) Понижении центрального венозного давления.
б) Повышении центрального венозного давления.
в) Нормальном центральном венозном давлении.
193. Анакротический пульс на сонных артериях (пульс с медленным подъемом и уменьшенным объемом) характерен для:
а) Митрального стеноза.
б) Митральной недостаточности.
в) Аортального стеноза.
г) Аортальной недостаточности.
194. Пульсация сонных артерий увеличенной амплитуды характерна для:
а) Аортальной недостаточности.
б) Тиреотоксикоза.
в) Выраженной анемии.
г) Всего перечисленного.
д) Правильно первый и второй ответы.
195. В норме систолический градиент артериального давления между аортой и левым желудочком:
а) Составляет 20-30 мм.рт.ст.
б) Составляет 50-70 мм.рт.ст.
в) Составляет 100-120 мм.рт.ст.
г) Отсутствует.
196. Основным путем удовлетворения возросшей потребности миокарда в кислороде является:
а) Увеличение кровотока за счет расширения коронарных артерий.
б) Увеличение экстракции кислорода из коронарных артерий.
в) Правильно первый и второй ответы.
г) Правильного ответа нет.
197. Пародоксальный пульс чаще всего отмечается при:
а) Гипертонической болезни.
б) Сердечной недостаточности.
в) Тампонаде сердца.
г) Гиповолемическом шоке.
д) Гипертрофической кардиомиопатии.
198. Видимая пульсация в надгрудинной вырезке может быть признаком:
а) Аневризмы аорты.
б) Высокого расположения дуги аорты.
в) Коарктации аорты.
г) Всего перечисленного.
199. Систолическая пульсация печени и крупных вен бывает при:
а) Стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
б) Недостаточности аортального канала.
в) Гипертрофической кардиомиопатии.
г) Недостаточности трехстворчатого клапана.
д) Правильного ответа нет.
200. Наличие систолического градиента артериального давления между аортой и левым желудочком характерно для:
а) Дилатационной кардиомиопатии.
б) Стеноза левого предсердножелудочкового отверстия.
в) Стеноза устья аорты.
г) Гипертонической болезни.
д) Правильного ответа нет.
201. Расщепление 2- го тона в норме отмечается:
а) Во время вдоха.
б) Во время выдоха.
в) В положении лежа.
г) Правильно первый и третий ответы.
д) Правильно второй и третий ответы.
202. Расщепление 2- го тона в норме можно услышать:
а) Только на верхушке.
Болезни сердца и сосудов сегодня уносят больше жизней в России и по всему миру, чем любые другие недуги.
Вина в том числе и на несвоевременной диагностике. Как правило, большинство пациентов обращаются к врачу, когда болит. И если 15-20 лет назад диагностика в кардиологии ограничивалась выслушиванием сердца через стетоскоп и анализом данных электрокардиограммы (ЭКГ), то современные диагностические технологии позволяют исследовать сосуды и сердце изнутри, а также узнать о предрасположенности к болезням сердца с момента появления ребенка на свет.
Традиционная ЭКГ сегодня все еще используется, но на более чувствительном и современном оборудовании. Холтеровский мониторинг позволяет непрерывно сутки и более регистрировать ЭКГ пациента, не нарушая его обычный режим жизни, с помощью специального переносного оборудования. На основе технологии ЭКГ проводятся тесты с нагрузкой, например такие, как тредмил-тест (тест на беговой дорожке) или велоэргометрия (тест на велотренажере). Также не новый метод диагностики - эхокардиоскопия (УЗИ сердца и сосудов), она широко проводится на современном оборудовании. Однако традиционные методы постепенно уступают место компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). КТ позволяет без вмешательства в организм пациента дать полную картину структуры сердца на каждом микроне и выявить опухоли, тромбы или холестириновые бляшки. МРТ дает представление не только о структуре, но и об обменных процессах в миокарде.
"Уже рутинным становится использование таких методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, как магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, коронарография и аортография, изотопные методы обследования", - рассказывает Ольга Моисеева, заместитель директора .
Из-за дороговизны и сложности оборудования такие методы диагностики доступны преимущественно в крупных медицинских центрах, пока по количеству процедур КТ уступает другой, более традиционной, процедуре исследования - коронарографии.
"Коронарография сегодня позволяет определить место, степень и даже характер сужения коронарной артерии, тем более что ее можно совместить и с лечебной процедурой, например стентированием", - поясняет Илья Петровский, заместитель директора по развития ЗАО "КардиоКлиника".
Набирает популярность лабораторная диагностика, то есть исследование крови для обнаружения болезни, а также генетические исследования для выявления предрасположенности к тем или иным кардиологическим проблемам. При этом в лабораторной диагностике используются самые современные автоматические анализаторы, позволяющих снизить риск ошибки и повысить качество выполняемых исследований.
Биохимический анализ крови может выявить белки, которые выделяют отмершие клетки сердечной мышцы во время сердечного приступа. В частности, можно выявить уровень содержания такого белка, как тропонин, и по его уровню как констатировать сам приступ, так и определить, какое количество мышц подверглось отмиранию.
Как рассказал Александр Смолянинов, заведующий Научно-исследовательской лабораторией клеточных технологий , сегодня клеточные технологии и генная диагностика позволяют уже с первого дня жизни, исследовав плацентарную кровь, определить генетическую предрасположенность ребенка к сердечно-сосудистым заболеваниям.
"Такая ранняя диагностика позволит скорректировать в будущем образ жизни ребенка, чтобы минимизировать возможность реализации предрасположенности к болезни", - считает Александр Смолянинов. При этом этот вид диагностики не требует значительных затрат.
"Очень важно, чтобы родители сдали пуповинную кровь ребенка. По ней можно провести генную диагностику и в будущем вылечить ребенка от заболеваний сердца", - отмечает Александр Смолянинов.
Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter
Глава 3. Методы исследования, применяемые в кардиологии
Диагностика в кардиологии в последние годы достигла значительных результатов. Это связано с развитием техники. Появилось множество современных методов исследования, которые позволяют выявлять болезни сердца и сосудов на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение. В этой главе речь пойдет не только о методах диагностики болезней сердца, используемых в районных поликлиниках, но и самых современных методах, применяемых в нашей стране и за рубежом для получения четкого представления о состоянии системы кровообращения и организма в целом.
Кардиологическое обследование включает в себя прежде всего осмотр . Он позволяет составить первое впечатление о состоянии больного. При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов. В первую очередь обращают внимание на выражение лица больного, положение его в кровати, цвет кожных покровов, наличие пульсации в области сердца и сосудов, набухание шейных вен, наличие отеков, одышки. Около 50 % информации, необходимой для постановки диагноза нарушения сердечной деятельности, врачи получают на основе осмотра и оценки жалоб больного. Нет ничего удивительного, когда опытный врач ставит диагноз «с первого взгляда» на пациента.
После осмотра прибегают к обследованию слухом и осязанием. Определяют, существуют ли какие-нибудь изменения в звуковых явлениях при выстукивании тела, каковы границы органов и характер изменения их тканей. Такое выстукивание называется перкуссией . Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудов. Наряду с этим с помощью фонендоскопа выслушивают звуковые явления во внутренних органах во время их движения и изучают их изменения — метод называется аускультацией . Оба метода играют важную роль в диагностике, при их помощи можно установить не только анатомический, но и функциональный диагноз заболевания. С помощью перкуссии и аускультации можно определить нарушение клапанного и мышечного аппарата сердца, нарушение ритма сердечной деятельности, наличие застоя в легких и жидкости в плевральной полости.
Несмотря на значение, придаваемое осмотру для постановки правильного диагноза, все же нельзя обойтись без других методов исследования. Самым распространенным методом диагностики в кардиологии является электрокардиография.
Электрокардиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления сердечной мышцы. В 1903 году нидерландский электрофизиолог Б.Эйнтховен сконструировал прибор, позволяющий проводить электрокардиологические исследования. Он же придумал современное обозначение зубцов кардиограммы (рис. 6) и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за изобретение электрокардиографа и расшифровку электрокардиограммы.
Рис. 6. Нормальная электрокардиограмма.
Метод электрокардиографии и в XXI веке является одним из ведущих в диагностике заболеваний сердца. Принцип электрокардиографии основан на физических свойствах сердечной мышцы. Смена состояния возбуждения миокарда периодом его покоя сопровождается возникновением электрического тока. Участок сердечной мышцы, находящийся в состоянии сокращения, оказывается заряженным отрицательно по отношению к покоящемуся, заряженному положительно. Когда возбуждение в первом участке заканчивается и переходит к следующему, в первом происходят обратные изменения. Чувствительный гальванометр может уловить токи и запечатлеть их в виде кривой. На живом человеке нельзя регистрировать токи непосредственно от сердца, поэтому их отводят от различных точек поверхности тела с помощью специальных электродов.
Электрокардиография является очень ценным диагностическим методом исследования, поскольку на ЭКГ можно определить источник ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Также по величине зубцов и интервалов можно судить о проводимости электрического импульса в миокарде. Кроме того, ЭКГ является основным методом диагностики инфаркта миокарда, позволяет установить его локализацию, распространенность и стадию. Характер изменений в конечной части ЭКГ позволяет определить функциональное состояние сердечной мышцы и оценить процессы восстановления в миокарде, а по амплитуде зубцов судят о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и гипертонической болезни. Многие заболевания дают характерные изменения на ЭКГ. Опытный врач может на ее основании предположить, например, наличие патологии органов дыхания или язвенной болезни желудка.
Однако электрокардиография не может служить средством диагностики пороков и опухолей сердца. Изменения на ЭКГ при этих заболеваниях могут являться лишь косвенными признаками болезни. Также на ЭКГ не регистрируются шумы в сердце; она не дает представления о внутренних структурах сердца. Кроме того, ЭКГ покоя иногда может не выявить целого ряда заболеваний сердца.
Длительность записи ЭКГ в покое — около 20 секунд. Из-за кратковременности исследования можно не зафиксировать непостоянные аритмии и блокады сердца. Даже при наличии болезни ишемия может никак себя не проявить на ЭКГ. Для того чтобы расширить возможности электрокардиографии, прибегают к различным функциональным пробам с медикаментами и физической нагрузкой.
Из проб с медикаментами наиболее часто используют пробу с нитроглицерином для выявления скрытой коронарной недостаточности: чем более выражена положительная динамика после приема препарата, тем выше компенсаторные возможности нарушенного коронарного кровообращения.
Проба с анаприлином используется, когда нужно выяснить, связаны изменения на кардиограмме с гормональными или нервными нарушениями или это результат ишемии сердца. Отсутствие положительной динамики после приема анаприлина свидетельствует об ишемии.
Достижения современной компьютерной техники и систем связи позволяют использовать автоматизированные системы регистрации и расчета показателей ЭКГ и для дистанционной диагностики. Новая система дистанционной электрокардиографии представляет собой передающее устройство — аппарат для записи размером с обычный диктофон, которым можно пользоваться в машине «скорой помощи» и на дому у пациента. Для того чтобы передать запись кардиограммы, достаточно подсоединить передающее устройство к телефонному аппарату. Использование современных технологий в медицине распространено во всех развитых странах мира и органично дополняет традиционные методики диагностики и лечения. При необходимости длительной записи ЭКГ прибегают к суточному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру в течение 24–48 часов.
Суточное мониторирование желательно сделать, если имеются:
Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности регистрации нарушений с помощью обычной кардиограммы;
Частые жалобы на боли в области сердца, особенно в ночное время, при отсутствии изменений на ЭКГ покоя и при пробе с физической нагрузкой;
Жалобы на приступы резкой слабости неизвестной этиологии, головокружения и обморочные состояния;
Подозрение на бессимптомно протекающие аритмии и безболевую ишемию;
Необходимость в оценке эффективности действия препаратов, выявлении их побочного действия или контроле работы искусственного водителя ритма.
Прибор для суточного мониторирования (рис. 7) представляет собой маленький электронный модуль размером чуть больше пачки сигарет, который закрепляется на поясе. С ним пациент может совершать практически все обычные действия.
Рис. Прибор для суточной регистрации электрокардиограммы.
Современные приборы записывают ЭКГ на специальную дискету или в электронную память. Во время мониторирования пациент ведет дневник, в котором отмечает свои действия и самочувствие. В случае появления симптомов заболевания пациент может сделать отметку в записи, нажав кнопку на приборе. Далее записанная ЭКГ анализируется с помощью специальной компьютерной программы, которая может автоматически диагностировать различные патологические изменения. Сопоставляя запись с дневником и отметками пациента, врач может получить ценную диагностическую информацию об изменениях на ЭКГ во время сна и привычной деятельности.
В последнее время в кардиологической практике применяются методики одновременного мониторирования ЭКГ и артериального давления. Полученная информация позволяет ответить на многие вопросы, имеющие клиническое значение. Например, диагностика ишемии миокарда и ее связь с частотой сердечных сокращений и давлением помогут правильно назначить лекарственные препараты и проконтролировать эффективность лечения.
Для выявления скрытых признаков ишемической болезни сердца проводят электрокардиографический тест с физической нагрузкой.
Пробу с дозированной нагрузкой проводят на специальном приспособлении типа велосипеда (велоэргометрия) или на движущейся с меняющейся скоростью беговой дорожке (тредмил-тест ).
Нагрузку рассчитывают индивидуально с учетом пола, возраста, роста, веса, а также характера заболевания. Начинают с минимальной нагрузки, постепенно увеличивая скорость и наклон дорожки или сопротивление велоэргометра. При этом регистрируют ЭКГ и давление пациента в период нагрузки и в фазу восстановления. Если при проведении пробы у больного появились изменения на ЭКГ, характерные для ишемии, она считается положительной; если изменения не произошло — отрицательной. Если проба прекращена по другим причинам (усталость, повышение артериального давления, появление аритмии), то она недостоверна для диагностики коронарной болезни.
Спироэргометрия — распространенный метод диагностики в Европе, обязательное исследование в каждой серьезной клинике, сейчас начинает понемногу внедряться и в нашей стране. «Спиро» означает дыхание, «эрго» — работа, «метрия» — измерение. Этот метод диагностики представляет собой комбинированное обследование функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимосвязи, что значительно расширяет возможности велоэргометрии или тредмил-теста. При проведении спироэргометрии регистрируются не только ЭКГ и артериальное давление, но и концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Пациент выполняет физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре. Одновременно надевается специальная маска. Воздух поступает и отводится по отдельным трубкам в прибор, который анализирует его состав.
С помощью таких показателей, как максимальное потребление кислорода при возрастающей физической нагрузке, анаэробный порог, кислородный пульс, можно определить уровень тренированности и переносимость физических нагрузок. Спироэргометрия позволяет исследовать вентиляцию, кровообращение и обмен веществ отдельно и в совокупности. В случае выявления патологии спироэргометрия дает ценную информацию о причинах нарушений, позволяет на ранних этапах выявить легочно-сердечное заболевание и сердечную недостаточность. Метод может помочь в определении стадии гипертонической болезни, наличия поражения органов-мишеней. Изучается реакция артериального давления и пульса, то есть выявляются индивидуальные особенности пациента, лабильность его сердечно-сосудистой системы. При обследовании пациентов внимание фокусируется на максимальном потреблении кислорода. Определение потребления кислорода важно для возможных медикаментозных назначений и рекомендаций по поводу образа жизни.
Существенное снижение данного показателя является одним из важных критериев оценки риска операционных осложнений. Занимающиеся спортом и фитнесом с помощью спироэргометрии могут получить рекомендации по плану и графику тренировок.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий . К числу современных методов, вошедших в повседневную клиническую практику, относится и чреспищеводная электрокардиостимуляция (рис. 8). Процедура выполняется в условиях стационара. Электрод через носовой ход (реже через рот) вводят в пищевод вблизи левого предсердия. Проводится электрическая стимуляция сердца через пищевод током минимальной силы в различных «провокационных» режимах.
Рис. 8. Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
Одновременно делается ЭКГ. Поскольку пищевод прилежит близко к предсердиям, такая ЭКГ дает более точную информацию.
Исследование проводится с целью:
Получения дополнительной информации при некоторых трудно определяемых нарушениях ритма, неясных обмороках;
Выявления ишемической реакции миокарда на тахикардию;
Осуществления целенаправленного подбора более эффективных антиаритмических препаратов. Достоинства метода — простота, высокая эффективность, отсутствие необходимости в наркозе.
Электрофизиологическое исследование сердца. Метод позволяет изучить электрическую систему внутренней поверхности сердца. Применяется тогда, когда нужно точно локализовать аномальные пути проведения или очаг повышенной патологической возбудимости в миокарде. Проводится в специально оборудованной операционной, снабженной рентгеновской установкой. Во время исследования через периферические сосуды в полость сердца вводятся тонкие электроды, позволяющие производить запись электрических потенциалов непосредственно из сердца. В процессе исследования врач может не только установить диагноз, но и определить участок сердца, являющийся причиной аритмии, с очень высокой точностью. После диагностики источника аритмии переходят к разрушающему воздействию на очаг с помощью радиоволн. Радиочастотная абляция — это уже лечебная манипуляция.
Фонокардиография — регистрация мелодии сердца. Здоровое и больное сердце «поют» по-разному. Звуки здорового сердца называют тонами, а больного — шумами. Запись сердечной «песни» производится с помощью микрофона, подключенного к регистрирующему устройству, и потом воспроизводится на бумаге или мониторе компьютера. Фонокардиография позволяет получить графическое изображение звуковой симптоматики (рис. 9) и более точно оценить интенсивность тонов и шумов сердца.
Рис. 9. Запись тонов сердца.
Наиболее широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков, позволяя углубленно и объективно анализировать тоны и шумы, изучать их в динамике: в процессе формирования порока, до и после операции.
Эхокардиография — это исследование, при котором для диагностики используется ультразвук. Эхо-кардиографии в настоящее время отводится первостепенная роль в диагностике сердечных заболеваний в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Основным преимуществом эхокардиографии перед другими методами исследования в кардиологии является то, что мы можем видеть на экране практически все структуры сердца (рис. 10) в процессе их функционирования с возможностью исследования.
Рис. 10. Эхокардиограмма:
1 — левое предсердие; 2 — митральный клапан; 3 — левый желудочек; 4 — межжелудочковая перегородка; 5 — правый желудочек; 6 — трехстворчатый клапан; 7 — правое предсердие.
Ручное устройство, которое называется датчиком, одновременно передает и принимает волны высокой частоты. Эти волны отражаются от структур сердца, создавая изображения и звуки, которые регистрируются для определения заболевания сердца.
Метод эхокардиографии позволяет выявить анатомическую характеристику клапанов сердца, направление и скорость тока крови в области клапанов во время различных фаз сердечного цикла — это важно для ранней диагностики пороков сердца. Также с помощью этого метода можно измерить полости сердца, толщину и сократимость стенок желудочков и перегородок; выявить зоны неподвижности миокарда (акинезии) или нарушенной подвижности (дискинезии), которые в сочетании с утончением или уплотнением стенки сердца и аорты будут свидетельствовать о наличии ишемической болезни сердца. Утолщение стенок или гипертрофия сердечной мышцы свидетельствуют о гипертонии. Эхокардиография является основным методом объективного подтверждения или исключения кардиомиопатии, опухолей сердца, перикардита, особенно при невозможности или недостоверности его рентгенодиагностики из-за малого количества жидкости; она позволяет увидеть наличие аневризмы (выбухание поврежденной стенки сердца) и пристеночных тромбов, осложняющих течение инфаркта миокарда. В настоящее время только одной ЭхоКГ достаточно, чтобы поставить диагноз врожденного или приобретенного порока сердца, предположить наличие ИБС, артериальной гипертензии и многих других заболеваний. Эхокардиограмма помогает определить, сколько крови сердце выталкивает в организм. Данный показатель называется фракцией выброса. Он дает возможность оценить сократительную функцию миокарда левого желудочка.
В ультразвуковой диагностике используют также методику, позволяющую исследовать особенности кровотока в полостях сердца и крупных сосудах — ультразвуковую доплерографию . Это безболезненный метод диагностики, не оказывающий побочного действия на организм человека и потому не имеющий противопоказаний. Ультразвуковая доплерография уже достаточно давно применяется для исследования циркуляции крови в сердце, артериальных и венозных сосудах головы, шеи, глаз, нижних и верхних конечностей. Цветное изображение дает возможность разграничить потоки крови, движущиеся в разных направлениях. Например, кровь, движущаяся к датчику, будет представлена на экране красным, а в противоположном направлении — синим цветом. Это движение имеет мозаичный вид с преобладанием зеленого цвета. Результатом исследования является заключение о равномерности тока крови в сосудах, характере его изменений из-за сужения или закупорки просвета сосуда, обусловленных наличием атеросклеротической бляшки, тромба или воспаления. Оцениваются компенсаторные возможности кровотока, наличие аномалий строения и хода сосудов — извитости, перегибов, аневризм; наличие и степень выраженности артериального спазма; вероятность сдавливания артерии извне рубцами, мышцами или позвонками. Важной составляющей исследования является оценка состояния венозного кровотока: нарушение оттока из полости черепа, проходимость глубоких вен нижних конечностей и состоятельность их клапанов.
Развитие кардиохирургии стимулирует использование и развитие новых методов исследования. В настоящее время для расширенной и уточненной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы применяется внутрисердечная и внутрисосудистая ультразвуковая диагностика. При внутрисердечной эхокардиографии через катетер специальный ультразвуковой датчик вводится непосредственно в сердце.
Одновременно проводится мониторинг ЭКГ, позволяющий судить о фазе сердечного цикла. Это позволяет получить запись четырехмерного ультразвукового изображения в течение всего исследования. Внутрисердечная эхокардиография помогает в оценке функции миокарда, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, внутрисердечной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде, что делает эту методику неотъемлемой частью как диагностики, так и лечения в кардиохирургии.
При необходимости может применяться внутрисосудистое исследование артерии с помощью ультразвука. При этом ультразвуковой датчик с помощью катетера вводится непосредственно в артерию. Данный метод используется в зарубежной кардиологической практике уже более 10 лет и дает наиболее точную визуальную информацию о состоянии артерии «изнутри». В отличие от ангиографии, при внутрисосудистом УЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность детально провести анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки ее нестабильности и наличие пристеночных тромботических масс. Данный метод помогает в сложных диагностических ситуациях, когда по данным коронарографии не удается ответить на все вопросы, касающиеся коронарного кровотока. Методика используется кардиохирургами и сосудистыми хирургами, так как позволяет оценить состояние оперированного сегмента артерии и определить эффективность выполненной операции после установки, к примеру, коронарного стента или выполнения пластики артерии.
Рентгенограмма сердца является общедоступным методом. Она позволяет судить о форме, положении, характере пульсации сердца и сосудов.
Особую ценность метод имеет в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца. Обычная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки дает уникальную возможность диагностировать как патологию легких, так и заболевания сердечно-сосудистой системы и обусловленные ими нарушения легочной гемодинамики. Несмотря на внедрение новых методов диагностики, таких как компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография, традиционная рентгенология используется в разном объеме почти в каждом случае.
Сцинтиграфия — метод исследования, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Сцинтиграфия миокарда является ведущим методом диагностики ИБС во всем мире. Ежегодное количество пациентов в Европе и США превышает 10 миллионов человек. К сожалению, в Украине и России ситуация с радионуклидной диагностикой обстоит значительно хуже. Если в США и Европе около половины сцинтиграфий проводится в поликлиниках, то в СНГ сцинтиграфия — удел крупных медицинских центров.
При проведении сцинтиграфии сердца пациенту вводят в кровь радиоактивный препарат, который накапливается именно в сердечной мышце. Соединения подбираются таким образом, чтобы их поведение в организме человека не отличалось от поведения естественных веществ, а значит, отличие будет только в возможности давать излучение и «выдавать» свое местонахождение. Специальные сканеры улавливают количество и динамику накопления радиоактивных веществ в сердце и выводят на монитор в виде изображения. Приблизительное время проведения исследования составляет 2–3 часа.
Сцинтиграфия обладает широкими возможностями в диагностике заболеваний сердца. Метод может быть использован для выявления преходящей ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, для определения анатомических, функциональных и биохимических изменений в организме и параметров сердечной деятельности.
Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов после введения в них контрастных веществ. Ангиография позволяет изучать анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути обводного кровообращения. Методом ангиографии исследуют аорту, почечную артерию, артерии головного мозга и нижних конечностей, крупные вены. С помощью этого метода также изучают состояние сосудов, питающих сердце.
Коронарная ангиография (коронарография) — лучший способ выявить ИБС. Цель диагностической коронарной ангиографии — изучение состояния сосудов, питающих сердце. Проводится под местным обезболиванием. Тонкая трубочка вводится в артерию бедра или плеча. Через эту трубочку вводится катетер и продвигается к сердцу. Затем вводится контрастное вещество. Смешиваясь с кровью, контрастное вещество делает видимым не только распространение крови по сосудам, но и внутренний контур самих коронарных сосудов (рис. 11). Выполняются рентгеновские снимки и видеозапись заполнения сосудов контрастным веществом. Коронарная ангиография длится 10 минут, эта процедура совершенно безболезненна.
Рис. 11. Изображение коронарных артерий, полученное в результате коронарной ангиографии.
Полученное изображение позволяет врачу достоверно определить наличие изменений в артериях сердца (атеросклеротических бляшек, сужений — стенозов, закупорок — окклюзий), а также оценить возможность их лечения и восстановления просвета сосудов с помощью операции.
Имеются следующие показания для проведения коронарографии:
Высокий риск осложнений ишемической болезни сердца по данным клинического и инструментального обследования, в том числе при бессимптомном течении;
Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии напряжения; постинфарктная стенокардия, особенно на фоне гипотонии и отека легких;
Инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, после кардиогенного шока или фибрилляции желудочков;
Боли в сердце неизвестного происхождения, вызывающие беспокойство и заставляющие пациента часто обращаться к врачу (ситуация требует исключить ИБС);
Предстоящая обширная операция, особенно на сердце.
Коронарографию называют золотым стандартом в кардиологии. Обследование дает кардиологу возможность точно определить наличие и степень поражения коронарных артерий, а также определиться с дальнейшей тактикой — требуется пациенту хирургическое вмешательство или лечение медикаментами.
Компьютерная томография — это метод исследования, который сейчас быстро развивается и считается высокоэффективным. В 1979 году А. Кормаку и Г. Хаунсфилду, родоначальникам метода, была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии. Первые томографы были предназначены только для исследования головного мозга. Однако быстрое развитие компьютерной техники позволило уже к 1976 году создать томограф для исследования тела.
Во время исследования, обычно продолжающегося около 10 минут, через тело пациента проходят рентгеновские лучи, доза которых довольно низкая благодаря возможностям современных аппаратов. Пучок рентгеновских лучей затем улавливается специальными детекторами и преобразуется в электрические сигналы, которые подвергаются компьютерной обработке. Многочисленные рентгеновские снимки, которые делаются с помощью компьютера, позволяют различить все детали сердца и дают информацию о состоянии коронарных и крупных сосудов, включая аорту, легочные вены и артерии, особенно при «усиленной компьютерной томографии» с применением контрастного вещества.
В кардиологии при проведении компьютерной томографии иногда используют синхронизаторы, которые позволяют делать снимки в определенную фазу работы сердца. Это позволяет оценить размеры предсердий и желудочков, а также состояние миокарда, перикарда и клапанов сердца.
Абсолютных противопоказаний к компьютерной томографии нет. Однако существуют значительные ограничения показаний для исследования детей и беременных. При беременности компьютерная томография производится только по жизненным показаниям из-за потенциального риска для ребенка.
Магнитно-резонансная томография — это метод исследования, позволяющий получить изображение сосудов без применения рентгеновского излучения. Применяется для диагностики аневризм, сужения сосудов, повреждений сосудистой стенки. МРТ-исследование сосудов проводят с введением контрастного средства через вену.
Этот метод заключается в том, что пациент помещается в специальную камеру и подвергается облучению радиоволнами в сильном магнитном поле. В это время высвобождается электромагнитная энергия, которая фиксируется и обрабатывается с помощью компьютера для получения изображения. Магнитное поле не оказывает вредного влияния на ткани человека. Эта процедура безболезненна. Исследование длится около 30 минут.
Некоторые проблемы могут возникать у пациентов с клаустрофобией: необходимость пребывания в замкнутом пространстве может ухудшить их самочувствие. При наличии у больного искусственного водителя ритма, имплантированного слухового аппарата, металлического протеза или металлических фрагментов в сосудах этот вид диагностики противопоказан. В таких случаях назначают проведение компьютерной томографии.
Позитронно-эмиссионная томография — это новейший диагностический метод ядерной медицины, основанный на применении радиоизотопов. Главное преимущество позитронно-эмиссионной томографии — возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм, таким образом, выявлять болезнь на самом раннем этапе, еще до проявления клинических симптомов.
Возможность с помощью специального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных соединений позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, происходящих в организме.
В отличие от компьютерной и магнитно-резонанс-ной, этот метод томографии применяется не только для изучения анатомических особенностей тканей и органов, но и для диагностики их функциональной активности. Его также называют функциональной томографией. Теоретически с помощью позитронно-эмиссионной томографии можно исследовать любой функциональный процесс, происходящий в организме.
Методы исследования в кардиологии
Лекция. Лабораторные и инструментальные методы исследования в кардиологии
Исследование крови у многих больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет получить важную информацию о характере и активности патологического процесса. Наиболее часто анализ крови используется для оценки следующих патологических состояний:
1. острый инфаркт миокарда;
2. атеросклероз и дислипопротеидемии;
3. активность воспаления (бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит);
4. активность ревматической лихорадки (в том числе у больных с приобретенными пороками сердца, которые должны его укреплять, используя тренажер для тренировки сердца);
5. нарушения свертываемости крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
7. нарушения углеводного обмена, пуринового обмена;
8. Диагностика СЗСТ и т.д.
В данном разделе мы рассмотрим диагностические возможности клинического и биохимического анализов крови при остром инфаркте миокарда и атеросклерозе.
Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда
Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда (ИМ) основано на выявлении:
1) неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда и 2) гиперферментемии.
Неспецифическая реакция организма на возникновение острого ИМ связана прежде всего с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь и местным асептическим воспалением сердечной мышцы, развивающимся преимущественно в периинфарктной зоне. Основными лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:
1. лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10 9 /л;
2. анэозинофилия;
3. небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;
1) При остром ИМ повышение температуры тела и лейкоцитоз выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели.
2) СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2-3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений ИМ.
3) Длительное сохранение (более 1 недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым ИМ свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.).
Следует подчеркнуть, что выраженность всех приведенных лабораторных признаков ИМ прежде всего зависит от обширности очага поражения, поэтому при небольших по протяженности инфарктах эти изменения могут отсутствовать. Необходимо также помнить, что правильная трактовка этих неспецифических показателей возможна только при сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ЭКГ.
Гиперферментемия входит в классическую триаду признаков острого инфаркта миокарда: 1) болевой синдром; 2) типичные изменения ЭКГ; 3) гиперферментемия. Основной причиной повышения активности (и содержания) ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ является разрушение миокардиальных клеток и выход (вымывание) высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.
Наиболее ценным для диагностики острого ИМ является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови:
1. креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК);
2. лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ 1);
3. аспартатаминотранферазы (АсАТ).
Динамика активности этих ферментов при остром ИМпредставлена в табл. 3.17 и на рис. 3.316.
Изменение активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда (по И. С. Балаховскому в модификации)
Челябинская Государственная Медицинская Академия
кафедра факультетской терапии
зав.кафедрой д.м.н. профессор Синицын С.П.
преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.
Функциональные методы диагностики в кардиологии.
Выполнил:
Челябинск 2005 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В практической работе врача функциональным пробам принадлежит одно из ведущих мест в оценке состояния миокарда, коронарного кровотока и его резервов, регуляции сердечно-сосудистой системы и ее компенсаторно-адаптивных возможностей. С помощью проб определяется не только нозологическая сущность страдания, но и объем терапии, выбор того или иного лечебного средства, которое во время пробы вызывало положительные сдвиги в состоянии больного и привело к улучшению ЭКГ.
На сегодня определены конкретные механизмы развития той или иной нозологии нозологической формы, и в зависимости от причины, вызывающей заболевание проводится целенаправленная терапия. Необходимо отметить, что важно определять именно нозологическую форму, поскольку внутри одной и той же нозологии имеется несколько форм, или типов (например, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выделяют три типа — адренергический, ваготонический и смешанный). Соответственно, при разных нозологических формах одного и того же заболевания будет применяться различная лечебная тактика.
Таким образом, функциональная диагностка позволяет не только верифицировать нозологическую сущность заболевания, но также определить его нозологическую форму для определени максимально эффективной и безопасной для больного лечебной тактики.
НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ В КАРДИОЛОГИИ: ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ, ТРЕДМИЛ
Понятие “стресс-теста” в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. Для чего следует проводить стресс-диагностику? Дело в том, что в состоянии покоя сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Именно поэтому стандартная электрокардиограмма покоя (стандартная ЭКГ) может не обнаруживать признаков поражения тех или иных отделов сердца, что не исключает наличия у пациента тех или иных нозологических форм.
Аналогичным образом при эхокардиографии могут не визуализироваться определенные признаки (паттерны) нарушений сократимости миокарда (локальной или глобальной). Поэтому для выявления тех или иных паттернов, в медицинскую практику были введены пробы с физической нагрузкой (стресс-тесты).
В настоящее время в медицинской практике широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой.
Дозированная физическая нагрузка – та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).
Велоэргометр – позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.
Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.
Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.
Что можно диагностировать при помощи стресс-тестов?
1. Коронарная недостаточность – изначально в кардиологии пробы с физической нагрузкой применялись именно для этих целей. Стресс-тесты являются самыми информативными из неинвазивных методик в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Чувствительность данной методики достигает 98%, а специфичность – 100%. Действительно, ИБС – не что иное, как несоответствие в потребности миокарда в кислороде с его доставкой. В покое данное несоответствие может быть компенсированным ввиду низких энерготрат организма, в результате чего на ЭКГ покоя может регистрироваться синусовый ритм без признаков ишемии миокарда. При выполнении какого-либо вида деятельности возрастают энерготраты организма, и как следствие, повышается нагрузка на миокард, возрастает его потребность в кислороде. При несоответствии потребности в кислороде с его доставкой возникает ишемия миокарда, что проявляется определенными паттернами на ЭКГ. В зависимости от степени поражения сосудистого русла, данное несоответствие может проявиться при различных по интенсивности нагрузках. Поэтому использование ступенчатого протокола дозирования физической нагрузки позволяет оценить степень тяжести поражения сосудов, а применение определенных отведений ЭКГ – локализовать его анатомически.
Артериальная гипертензия – до сих пор артериальная гипертензия диагностировалась по одному основному критерию, а именно стойкому подъему уровня артериального давления (АД). Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивалась по наличию определенных изменений в “органах-мишенях” — сердце (гипертрофия левого желудочка), мозге (гипертензивная энцефалопатия), почках (гипертензивная нефропатия). Однако наличие у пациента нормальных значений АД в покое не исключает АГ. Кроме того, большинство больных АГ получают антигипертензивную терапию и возникают проблемы с определением степени тяжести заболевания. В этом отношении нагрузочные пробы имеют высокое диагностическое значение, поскольку при выполнении работы возрастает нагрузка не только на сердце, но и всю сердечно-сосудистую систему, что проявляется ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД. Если при выполнении работы определенной интенсивности возникает чрезмерное повышение АД, то это и служит “диагностическим ключом” при постановке АГ. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой произошел патологический прирост АД, можно оценить и степень тяжести АГ.
Сердечная (миокардиальная) недостаточность – также хорошо верифицируется при проведении стресс-тестов. При выполнении работы определенной интенсивности у больных с сердечной недостаточностью (СН) возникает истощение функционального резерва, что субъективно выражается в появлении выраженной одышки. Используя газовый анализ выдыхаемого воздуха на специальных газоанализаторных приставках, можно объективизировать появление миокардиальной дисфункции, что повышает диагностическую ценность нагрузочных тестов в диагностике СН.
Артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей – в настоящее время недостаточно используется ввиду того, что для оценки данного критерия стресс-тесты стали применяться недавно. По аналогии с коронарной недостаточностью, при повышении интенсивности нагрузки, в работающих мышцах повышается потребность в кислороде. Если возникает несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой (что имеет место при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей), то возникают субъективные жалобы на боль в ногах. В последнее время появилась возможность объективизации ишемии нижних конечностей, что позволяет провести более точную диагностику еще до появления субъективных жалоб больного. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой проявилась артериальная недостаточность, можно оценить степень тяжести заболевания.
Итак, мы рассмотрели диагностические возможности стресс-тестов. Таким образом, исходя из них пациенты направляются для верификации диагноза или определения степени тяжести верифицированного заболевания.
Нагрузочные тесты являются серьезным диагностическим исследованием, поэтому необходимо учесть и противопоказания к их проведению.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Застойная сердечная недостаточность
Недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда
Нестабильная или прогрессирующая стенокардия
Расслаивающая аневризма
Политопная экстрасистолия
Выраженный аортальный стеноз
Недавно перенесенная (текущая) тромбоэмболия
Недавно перенесенный (текущий) тромбофлебит
Острое инфекционное заболевание
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Частая (1:10 и более) желудочковая экстрасистолия
Нелеченная тяжелая артериальная или легочная гипертензия
Аневризма желудочка сердца
Умеренно выраженный аортальный стеноз
Плохо поддающиеся терапии метаболические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и др.)
Итак, для проведения нагрузочных тестов набольшее распространение получил протокол изотонической нагрузки с непрерывным ступенчатовозрастающим ее уровнем.
На чем предпочтительнее проводить нагрузочную пробу? В странах Запада широкое распространение получила тредмилэргометрия, в то время как в Европе используется велоэргометрия (ВЭМ). С физиологической точки зрения наиболее подходящей является тредмилэргометрия, однако из-за высокой стоимости аппаратуры в нашей стране распространена ВЭМ.
Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки, существуют общие принципы:
Равномерность нагрузки – нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику.
Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире общепринятой является длительность ступени нагрузки, равная 3 минутам.
Начинать пробу нужно с минимальной нагрузки – для ВЭМ это величина, равная 20-40 Вт, а для тредмилэргометрии – 1,8-2,0 МЕТ.
После того, как проведена нагрузочная проба, необходимо приступать к оценке полученных данных, которая включает в себя:
Оценка коронарной недостаточности с определением функционального класса
Оценка толерантности к физической нагрузке
А. ОЦЕНКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.
Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.
Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).
Сомнительная проба ставится в том случае, если:
1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;
2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка < 7 МЕТ) без ишемических изменений на ЭКГ.
Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.
Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.
Например, одна и та же нагрузка в 60 Вт для мужчины 55 лет с массой тела 90 кг “стоит” 3,0 МЕТ, а при меньшей массе в 40 лет – 5,0 МЕТ. Если эта критическая нагрузка спровоцировала ишемию миокарда (по данным ЭКГ), то у первого больного она соответствует 3 функциональному классу, а у второго соответствует 2 функциональному классу.
При подъеме АД на какой-либо ступени сверх пороговой величины в 190/100 мм рт.ст. указывается на гипертензивную реакцию на физическую нагрузку.
Если в процессе проведения пробы возникают нарушения ритма и/или проводимости, необходимо также указать в заключении с описанием уровня нагрузки, на которой они появились и их характера.
Б. ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В настоящее время артериальная гипертензия имеет большой удельный вес в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных принимают антигипертензивную терапию и находятся в так называемой “нормотензивной зоне”, что существенно усложняет определение степени АГ, поскольку нормальные значения АД у больных АГ не являются критериями “излеченности”. У больных АГ создается ложное впечатление об отсутствии у них АГ, что является причиной отказа от приема антигипертензивных средств.
В комплексной оценке степени тяжести АГ большое значение имеют нагрузочные тесты, которые моделируют различные по мощности нагрузки. Это дает возможность оценить связь АД с нагрузкой в данной группе больных, что является важным при экспертизе трудоспособности.
Нами проведены исследования реакции на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией. Выявлена “пиковая” величина АД, т.е. та величина АД, которая достигнута на пике физической нагрузки. Если величина “пикового” уровня АД соответствовала 190/100 мм рт.ст. и более, то диагностировалась гипертензивгая реакция на физическую нагрузку. В зависимости от того, на какой ступени нагрузки был достигнут пиковый уровень АД, т.е метаболической “стоимости” нагрузки (в МЕТ), определялся функциональный класс гипертензивной реакции.
Таким образом, связь повышения АД сверх порогового значения (“гипертензивная реакция”) с физической нагрузкой позволяет установить “функциональный класс” АГ и помогает решать вопрос о коррекции антигипертензивных препаратов, а также экспертные вопросы в отношении трудоспособности пациентов.
В. ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
Если продолжительность последней ступени менее трех минут, то работоспособность рассчитывают по формуле:
W =Wнач + (Wпосл- Wнач)t/3, где
W – общая работоспособность;
Wнач – мощность предыдущей ступени нагрузки;
Wпосл – мощность последней ступени нагрузки;
t – время работы на последней ступени.
Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивается как “высокая”, если W. 100 Вт; “средняя” — при W = 50-100 Вт; “низкая”, если W < 50 Вт.
Согласно толерантности к физической нагрузке даютися рекомендации по двигательному режиму.
Если в процессе проведения нагрузочной пробы выявлена коронарная недостаточность, то даются рекомендации по коррекции антиангинальной терапии и проведению коронарографии.
При возникновении гипертензивной реакции на физическую нагрузку необходимо указать на коррекцию антигипертензивной терапии и повторное проведение стресс-теста для оценки ее адекватности.
Если во время нагрузочной пробы возникла такие жалобы, как головокружение и боль в икроножных мышцах, то необходимо порекомендовать проведение допплерографического обследования сосудов головного мозга и нижних конечностей, поскольку это косвенно указывает на недостаточность мозгового кровообращения и артериальную недостаточность нижних конечностей.
________________________________________
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.
В нашем отделении используется хотеровская система “Custo-Med”, Германия. Запись ЭКГ осуществляется на твердотельную память датчика (в отличие от “кассетных” способов регистрации, которые давали большое количество аппаратных артефактов). Аппарат крепится при помощи специального чехла на поясе пациента. Применяются одноразовые липкие электроды. Аппарат работает от алкалайновой батарейки. Процедура безопасна для больного и не затрудняет обычную активность пациента.
Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:
1. Диагностика нарушений ритма и проводимости – наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).
Показания:
1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;
2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);
3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) – как манифестная, так и латентная формы;
4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) – при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;
5) Синкопальные состояния – подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.
6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.
2. Ишемическая болезнь сердца – является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца – для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.
1) Стенокардия напряжения – применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).
2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) – является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) – длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).
3) Постинфарктный период.
Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.
Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:
1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).
2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).
3) Пароксизмальные нарушения ритма.
4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).
5) Колебания сегмента ST – при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.
Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет полное представление о работе сердца за сутки. Варианты заключений, принятые в нашей больнице:
1. Пейсмекерная активность синусового узла
1.1 не нарушена (норма)
1.2 нарушена (дисфункция) по типу:
1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем
1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии)
1.2.3 синоатриальной блокады (СА-блокады) с указанием ее степени и продолжительности периодов асистолии желудочков
2. Эктопическая активность миокарда
2.1 не выражена (за сутки регистрировались нечастые желудочковые и/или суправентрикулярные экстрасистолы)
2.2 умеренно выражена
2.3 значительно выражена
2.4 характер эктопических комплексов
2.4.1 монотопные
2.4.2 политопные
2.4.3 парные
2.4.4 групповые
2.4.5 “ранние” типа “R на T”
2.4.6 парасистолия
2.4.7 ритмированные по типу:
2.4.7.1 бигемении
2.4.7.2 тригемении
2.4.7.3 квадригемении и т.д.
3. Колебания сегмента ST
3.1 не регистрировались (норма)
3.2 регистрировались колебания сегмента ST по ковосоходящему (неишемическому типу) – как правило, на синусовой тахикардии (тахикардитическая депрессия сегмента ST)
3.3 регистрировались колебания сегмента ST ишемического типа (с указанием времени их возникновения и продолжительности)
3.3.1 безболевая ишемия миокарда
3.3.2 болевая ишемия миокарда (по дневнику)
3.3.3 функциональный класс (определяется по частоте сокращений сердца, на которой возникла депрессия сегмента ST на 0,1 мВ и более)
3.3.3.1 второй функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС более 95 в минуту
3.3.3.2 третий функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС менее 95 в минуту