Контрактура нижней челюсти - это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных c височно-нижнечелюcтным суставом.
Причины возникновения контрактур нижней челюсти
Различают нестойкие и стойкие контрактуры.
Нестойкие контрактуры в большинстве случаев являются результатом ослабления жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой (применяются при лечении переломов челюстей), а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть.
Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, переломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой дуги, ожогов и воспалительных процессов околочелюстной области. Контрактура может явиться осложнением после проведения проводниковой анестезии при лечении зубов или удалении зубов.
Рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта могут возникнуть в результате язвенно-некротического стоматита, гуммозного сифилиса, номы, ожогов, травмы. Значительное ограничение открывания рта связано с рубцами, расположенными между верхним и нижним сводом преддверия полости рта, а также на слизистой оболочке в области переднего края ветви челюсти.
Симптомы контрактуры нижней челюсти
При контрактуре нижней челюсти нарушаются речь и прием пищи. Зубы, особенно передние, принимают веерообразное положение. Нередко наблюдается деформация верхней и нижней челюстей. Если контрактура наступила в период роста лицевого скелета, то нижняя челюсть несколько отстает в развитии, но деформация ее не столь значительна.
Методы лечения контрактуры нижней челюсти
Устранение контрактуры нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии.
Хирургическое вмешательство заключается в иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела.
В ранние сроки после операции назначают лечебную физкультуру и механотерапию. При контрактуре, вызванной рубцовыми деформациями кожи и подкожной клетчатки, образовавшийся дефект после иссечения рубцов закрывают треугольными лоскутами, перемещенными из окружающих тканей, или языкообразными лоскутами на ножке, заимствованными из прилежащих подчелюстной области, шеи и др.
При обширных дефектах мягких тканей образующихся после иссечения рубцов, при которых требуется большое количество пластического материала используют ткани филатовского стебля. Поверхностные рубцы слизистой оболочки в области угла рта и щек устраняют продольным рассечением их и перемещением встречных; треугольных лоскутов слизистой оболочки и подслизистого слоя, выкроенных по обе стороны дефекта.
16955 0
Под контрактурой нижней челюсти понимают ограничение открывания рта вплоть до полной неподвижности нижней челюсти, которое обусловлено патологическими изменениями тканей, функционально связанных с ВНЧС.
Различают нестойкие и стойкие контрактуры. Нестойкие контрактуры обусловлены ослаблением жевательной мускулатуры после длительной иммобилизации нижней челюсти (при ее переломах), воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Их необходимо отличать от тризма (судорожного сведения челюстей) неврогенной природы, который наблюдается при эпилептическом припадке, менингите, столбняке, субарахноидальных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку, опухолях мозга и др.
Стойкие контрактуры обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) после ранений лица, а также некоторых заболеваний (оссифицирующий миозит жевательных мышц, нома и др.). При этом в зависимости от характера Рубцовых поражений тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, жевательные и мимические мышцы) различают дерматогенные, мукозогенные, миогенные и смешанные формы контрактур нижней челюсти.
При нестойкой контрактуре нижней челюсти нарушаются движения нижней челюсти, речь, прием пищи. При стойких контрактурах, наступивших в период роста лицевого скелета, возникают деформации зубных дуг челюстей (веерообразное расхождение зубов), прикуса (открытый прикус), лица (микрогения).
Распознавание контрактур нижней челюсти в большинстве случаев не представляет больших трудностей. При воспалительной контрактуре диагностируется острый воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях (перикоронит, остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной крыловидно-челюстного, пожевательного пространства и др.).
При рубцовых контрактурах определяются в области лица, шеи и слизистой оболочки полости рта рубцы, которые легко обнаруживаются при движениях нижней челюсти в местах их расположения.
Для дифференциальной диагностики контрактур нижней челюсти проводят пальпацию надскуловой и околоушно-жевательной областей, щек и слизистой оболочки полости рта, исследуют функцию нижней челюсти: при односторонней контрактуре при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, а при боковых движениях может не смещаться в здоровую сторону.
Полное сведение челюстей затрудняет осмотр полости рта, особенно при наличии всех зубов.
Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике остеогенной контрактуры нижней челюсти , вызванной костным сращением между бугром верхней челюсти, скуловой костью и венечным отростком нижней челюсти от височно-нижнечелюстного анкилоза. Большую помощь в этом оказывает рентгенологическое исследование.
Лечение воспалительной контрактуры сводится к курированию воспалительного процесса в околочелюстных тканях. При необходимости для ее устранения с целью осмотра полости рта или проведения лечебных манипуляций выполняют анестезию по Берше—Дубову, что позволяет больному открыть рот лучше (при столбняке этого не происходит и данная анестезия может применяться как один из объективных приемов дифференциальной диагностики). При неэффективности лечения показано применение методики редрессации.
Лечение рубцовых контрактур может быть консервативным с применением физиотерапии (парафин, пирогенал, гиалуронидаза, лидаза, ультразвук) и лечебной физкультуры.
При давности рубцовых контрактур более 12 мес. их лечение хирургическое — иссечение рубцовой ткани с различными вариантами кожной пластики интраоперационного эффекта. При остеогенных внесуставных контрактурах (сращениях венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти) — резецируют венечный отросток.
Для предотвращения рецидивирования рубцовых контрактур в послеоперационном периоде проводят длительное время лечебную гимнастику, в том числе механотерапию с помощью различных приспособлений: резиновых распорок, винта из пластмассы, качающихся ложек А. А. Лимберга, качающихся дощечек К. С. Ядровой, аппаратом Л. Р. Балона и др.
Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.
"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили
931. Все перечисленные ниже образования укрепляют сустав снаружи, КРОМЕ:
1. капсула сустава;
2. шило - нижнечелюстная связка;
3. височно - нижнечелюстная связка;
4. клиновидно – нижнечелюстная связка;
5. крыловидно – нижнечелюстная связка.
932. К связкам ВНЧС относятся все перечисленные ниже, КРОМЕ:
1. клиновидно-височная;
2. диско- нижнечелюстная;
3. клиновидно- нижнечелюстная;
4. височно-нижнечелюстная связка;
5. шило-нижнечелюстная связка.
933. Какая из перечисленных мышц НАИБОЛЕЕ вероятно прикрепляется непосредственно к элементам сустава?
1. височная;
2. двубрюшная;
3. подбородочно-язычная;
4. наружная крыловидная;
5. внутренняя крыловидная.
934. К мышцам, обеспечивающим движения в височно-нижнечелюстном суставе, относится:
1. височная, трапецевидная;
2. собственно жевательная, щечная;
3. внутренняя крыловидная, ромбовидная;
4. наружная крыловидная, собственно жевательная;
5. мыщца, напрягающая барабанную перепонку,височная.
935. Основным источником иннервации височно-нижнечелюстного сустава является:
1. щечный нерв;
2. лицевой нерв;
3. барабанная струна;
4. большой ушной нерв;
5. ушно-височный нерв.
936.Височно-нижнечелюстной сустав относится к инконгруэным НАИБОЛЕЕ вероятно потому, что:
1. из-за характера движений в суставе;
2. нет постоянного положения головки в суставе;
3. величина суставной головки не соответствует величине суставной ямки;
4. поверхности покрыты не гиалиновым, а соединительно-тканным хрящом;
5. из-за анатомо-топографических взаимоотношений ии окружающих органов.
937. К внеартикулярным заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава относится:
1. бруксизм;
2. артрит;
3. артроз;
4. аномалии сустава;
5. остеоартроз.
938. Одно из перечисленных ниже заболеваний височно-нижнечелюстного сустава НАИБОЛЕЕ вероятно относится к внеартикулярным:
1. артрит ВНЧС;
2. артроз ВНЧС;
3. анкилоз ВНЧС;
4. остеоартроз ВНЧС;
5. контрактура нижней челюсти.
939. Постинъекционная контрактура жевательных мышц НАИБОЛЕЕ вероятно носит характер:
1. рубцовый;
2. миогенный;
3. артрогенный;
4. неврогенный;
5. воспалительный.
940. Контрактура жевательных мышц при затрудненном прорезывании нижних зубов «мудрости »мышц НАИБОЛЕЕ вероятно носит характер:
A) рубцовый;
A) миогенный;
B) артрогенный;
C) неврогенный;
D) воспалительный.
941. Контрактура жевательных мышц при синдроме болевой дисфункции ВНЧС НАИБОЛЕЕ вероятно носит характер:
1. рубцовый;
2. миогенный;
3. артрогенный;
4. неврогенный;
5. воспалительный.
942. Контрактура жевательных мышц при рецидивирующем вывихе диска ВНЧС НАИБОЛЕЕ вероятно носит характер:
1. рубцовый;
2. миогенный;
3. артрогенный;
4. неврогенный;
5. воспалительный.
943. Контрактура нижней челюсти может быть связана с нарушением функции любой из перечисленных ниже мышц, КРОМЕ:
1. жевательная;
2. височная;
3. скуловая;
4. собственно жевательная;
5. внутренняя крыловидная мышца.
944. Женщина 45 лет предъявляет жалобы на ограничение и боль при открывании рта. 2 дня назад удален коренной зуб на нижней челюсти слева. Внешний осмотр без особенностей. Лунка удаленного зуба в стадии эпителизации.
Что НАИБОЛЕЕ вероятно послужило причиной развития данного осложнения?
1. травмирование нерва иглой;
2. травмирование внутренней крыловидной мышцы затупленной иглой;
3. травмирования надкостницы срезом иглы;
4. травмирование наружной крыловидной мышцы затупленной иглой;
5. введение под надкостницу большого количества анестетика.
945. Мужчина 37 лет на 3-й день после удаления 3.8 зуба обратился с жалобами на болезненное, ограниченное открывание рта. На месте вкола и введения анестетика признаки воспаления отсутствуют. Лунка – в стадии эпитализации.
Какое из перечисленных ниже осложнений НАИБОЛЕЕ вероятно развилось у больного?
1. анкилоз ВНЧС;
2. парез лицевого нерва;
3. рубцовая контрактура;
4. неврит нижнелуночкового нерва;
5. постинъекционная контрактура.
946. Мужчина 34 лет предъявляет жалобы на ограничение открывания рта. В анамнезе – огнестрельное ранение правой половины лица 2 года назад. Больной агрессивный, перевозбужден. При осмотре: грубые рубцы в височной и щечной областях справа. Открывание рта ограничено до 1 см. Движения в области височно-нижнечелюстных суставов почти не определяются.
Какой из перечисленных ниже предварительных диагнозов является НАИБОЛЕЕ вероятным?
2. миогенная контрактура нижней челюсти;
3. неврогенная контрактура нижней челюсти;
4. рубцовая контрактура нижней челюсти;
5. артрогенная контрактура нижней челюсти.
947. На 3-й день после удаления 3.8 зуба мужчина 28 лет обратился с жалобами на ограниченное открывание рта. При обследовании больного: лунка удаленного зуба в стадии эпителизации, ограничение открывания рта ІІ степени, признаков воспаления нет.
Какая из перечисленных ниже причин развития данного осложнения НАИБОЛЕЕ вероятна?
1. травмирование нерва иглой;
2. травмирования надкостницы срезом иглы;
3. введение под надкостницу большого количества анестетика;
4. травмирование наружной крыловидной мышцы затупленной иглой;
5. травмирование внутренней крыловидной мышцы затупленной иглой.
948. На 3-й день после удаления 3.8 зуба мужчина 28 лет обратился с жалобами на ограниченное открывание рта. При обследовании больного: лунка удаленного зуба в стадии эпителизации, ограничение открывания рта ІІ степени, признаков воспаления нет.
1. механотерапия;
2. новокаиновые блокады;
3. антибактериальная терапия;
949. Мужчина 34 лет предъявляет жалобы на ограничение открывания рта. В анамнезе – огнестрельное ранение правой половины лица 3 года назад. Больной агрессивный, перевозбужден. При осмотре: грубые рубцы в височной и щечной областях справа. Открывание рта ограничено до 1 см. Движения в области височно-нижнечелюстных суставов почти не определяются.
Какое из перечисленных ниже методов лечения НАИБОЛЕЕ целесообразно?
1. хирургическое;
4. инъекции стекловидного тела внутримышечно;
950. На 3-й день после удаления 3.8 зуба мужчина 28 лет обратился с жалобами на ограниченное открывание рта. При обследовании больного: лунка удаленного зуба в стадии эпителизации, ограничение открывания рта ІІ степени, признаков воспаления нет.
Какая НАИБОЛЕЕ вероятная тактика лечения в данной ситуации?
1. лечебная физкультура;
2. новокаиновые блокады;
3. антибактериальная терапия;
4. десенсибилизирующая терапия;
5. ротовые ванночки с раствором антисептика.
951. Мужчина 37 лет на 3-й день после удаления 3.8 зуба обратился с жалобами на болезненное, ограниченное открывание рта. На месте вкола и введения анестетика признаки воспаления отсутствуют.
Какое из перечисленных ниже назначений НАИБОЛЕЕ целесообразно?
1. механотерапия;
2. инъекции алоэ внутримышечно;
3. фонофорез с гидрокортизоновой мазью;
4. инъекции антибиотиков внутримышечно;
5. электрофорез с 5% раствором иодистого калия.
952. Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на ограничение открывания рта. В анамнезе – полгода назад проведена анестезия, во время которой появилась сильная, нестерпимая боль, не купировалась в течение 2 недель. Появилась болезненная некротическая язва. При осмотре: Открывание рта ограничено до 1 см. Движения в области височно-нижнечелюстных суставов почти не определяются.
Что явилось причиной осложнения местной анестезии?
1. эмфизема;
2. парез лицевого нерва;
3. постинъекционная гематома;
4. неправильная методика обезболивания;
5. ошибочное введение раствора хлористого кальция.
953. Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на ограничение открывания рта. В анамнезе –полгода назад с целью удаления коренного зуба на верхней челюсти проведена туберальная анестезия, во время проведения которой появилась сильная, нестерпимая боль. Была припухлость на этой стороне лица, боли, которые продолжались в течение 2 недель, несмотря на лечение. Открывание рта ограничено до 1 см. Движения в области височно-нижнечелюстных суставов почти не определяются.
Какое из перечисленных ниже осложнений проведенной врачом анестезии НАИБОЛЕЕ вероятно?
1. анкилоз ВНЧС;
2. парез лицевого нерва;
3. некроз мягких тканей;
4. постинъекционная рефлекторная контрактура;
5. постинъекционная воспалительная контрактура.
954. Специальные упражнения для жевательных мышц показаны при всех перечисленных заболеваниях, КРОМЕ:
1. постинъекционная контрактура жевательных мышц;
2. окологлоточная флегмона (после вскрытия очага);
3. болевая дисфункция ВНЧС;
4. костный анкилоз ВНЧС (до операции);
5. рубцовая контрактура околоушно-жевательной области (после операции).
955. Патологическое сращение суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава – это:
1. Артрит ВНЧС;
2. Артроз ВНЧС;
3. Анкилоз ВНЧС;
4. Остеоартроз ВНЧС;
5. Контрактура нижней челюсти.
956. Различают все перечисленные ниже анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, КРОМЕ:
1. полные;
2. костные;
3. частичные;
Лечение контрактур должно быть патогенетическим. Если контрактура центрального происхождения, больного направляют в неврологическое отделение больницы для устранения основного этиологического фактора (спастический тризм,истерия) ЗВ случае наличия воспалительно-болевого тризма вначале устраняют источник воспаления (удаляют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс) , а затем проводят антибиотико, физио и механотерапию. Контрактуры, вызванные Рубцовыми спайками, сращениями венечного отростка, переднего края ветви или щеки, устраняют путем иссечения, рассечения или пластики встречными треугольными лоскутами и т. п., закрепив успех последующей активной механотерапией.
При выборе метода операции нужно учитывать локализацию и обширность рубцовых или костных сращений, наличие рубцовых изменений в кожной и мышечной ткани, паралича лицевого нерва, (травматического или иного происхождения), степень истощения больного и т. д. При прочих равных условиях ориентиром в выборе операции по поводу рубцовой контрактуры могут служить критерии.
В случае костных сращений между нижней челюстью, скуловой дугой и костью или верхней челюстью.
Для удержания пересаженных в полость рта
кожных трансплантатов пользуются специальной лечебной шиной из АКР-7 с опорной площадкой для стенсового вкладыша по М. П. Барчукову.
Кожный трансплантат, подшитый и прижатый (формирующей лечебной шиной) к раневой поверхности в полости рта, приживает, как правило, первичным натяжением. Однако под ним происходит рубцевание, которое сокращает объем движений нижней челюсти и может способствовать в той или иной мере рецидиву контрактуры. Вторичное (послеоперационное) рубцевание может также возникнуть на почве частичного некроза краев кожного лоскута.
Поэтому после операции с целью предупреждения сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним нужно, во-первых , оставлять во рту лечебную шину (вместе со стенсовым вкладышем) на 2—3 недели, ежедневно извлекая ее для проведения туалета полости рта. Затем изготавливают съемный протез (М. П. Барчуков, 1965).
Во-вторых , в послеоперационном периоде необходимо осуществить ряд мероприятий, предупреждающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним относится активная и пассивная механотерапия, начиная с 8—10-го дней после операции (желательно — под руководством методиста). Для механотерапии можно использовать стандартные аппараты и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зуботехнической лаборатории. Об этом более подробно говорится ниже. Рекомендуются физиотерапевтические процедуры (облучение лучами Букки, ионогальванизация, диатермия), способствующие профилактике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенденции к рубцовому стяжению челюстей.
После выписки из стационара необходимо продолжать механотерапию в течение 6 месяцев — до окончательного формирования соединительной ткани в области бывших раневых поверхностей. Периодически параллельно с механотерапией нужно проводить курс физиотерапии. При выписке необходимо снабдить больного простейшими приспособлениями — средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты и клинья, резиновые распорки и др.).
Хорошие результаты при лечении вышеописанными методами отмечены у 70,4 % больных: раскрывание рта у них между передними зубами верхней и нижней челюстей колебалось в пределах 3—4,5 см, а у отдельных лиц достигало 5 см. У 19,2 % человек величина открывания рта составляла до 2,8 см, а у 10,4%—только до 2 см. В последнем случае приходилось делать повторную операцию.
Причинами рецидивов контрактур являются недостаточное иссечение рубцов во время операции, применение (для эпидермизации раны) не расщепленного, а тонкого эпидермального лоскута А.С.
Яценко — Tiersh; некроз части пересаженного лоскута кожи; недостаточно активная механотерапия, игнорирование возможностей физиотерапевтической профилактики возникновения и лечения рубцовых стяжений после операции.
Рецидивы контрактур чаще возникают у детей , особенно у оперированных не под наркозом или потенцированным обезболиванием, а под обычной местной анестезией, когда хирургу не удается выполнить операцию по всем правилам. Кроме того, дети не выполняют назначений по механои физиотерапии. Поэтому у детей особенно важно правильное выполнение самой операции и назначение после нее грубой пищи (сухари, бублики, леденцы, яблоки, морковь, орехи и т. п.).
Другие статьи
Заболевания височно-нижнечелюсного сустава. Методы ортопедического лечения и профилактики. Часть 3.
Исследование суставного шума. Суставные шумы возникают при нарушении синхронности движений диска и головки каждого сустава, сустава с обеих сторон, при их чрезмерной подвижности, а также при деформациях суставных поверхностей.
Оперативные вмешательства при анкилозе ВНЧС. Меры профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П.П. Львова.
Остающиеся в щели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней частях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи прямых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края костной раны на нижнем (низведенном) и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать ее головку.
Автор использует межкостную закладку из соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В. П. Филатова, которая обладает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемещения вперед).
Анкилоз ВНЧС. Лечение анкилоза ВНЧС. Операция по методу В.И.Знаменского
Операция по методу В.И.Знаменского состоит в том, что после выделения из рубцов и остеотомии (ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из аллогенного хряща, который подшивают вдоль заднего края ветви.
Под контрактурами челюстей принято понимать полное или частичное стойкое сведение челюстей, обусловленное мощными Рубцовыми разращениями, расположенными как в мягких тканях околочелюстной области, так и между нижней и верхней челюстью. Следовательно, борьба с контрактурами должна заключаться главным образом в уничтожении этих рубцов.
Контрактуры, возникшие вследствие рубцового сведения челюстей, мы определяем как рубцовые. В некоторых случаях рубцы могут переходить в костные разращения. Такое стойкое сведение челюстей мы относим к костным контрактурам. Стойкие контрактуры чаще всего возникают после огнестрельных повреждений, номы, сыпного тифа, язвенного стоматита и других воспалительных процессов, причем значительно большее число составляют рубцовые контрактуры, меньшее - костные. Рубцы могут захватывать как слизистую оболочку с подслизистым слоем, так и кожу с подкожной клетчаткой.
При контрактурах, вызванных Рубцовыми изменениями слизистой оболочки полости рта с подслизистым слоем, после иссечения рубцов, чаще всего расположенных в щечных карманах и переходных складках, остается настолько обширный дефект, что заместить его перемещением местных тканей не удается и приходится прибегать к свободной пересадке кожи.
Иссекать рубцы следует всегда на всем протяжении, причем нередко они тянутся от угла рта до переднего края восходящей ветви.
Основной, наиболее трудной задачей является фиксация кожного трансплантата после операции в полости рта. Существующие для этого способы описаны нами в разделе «Пересадка кожи». Отрицательной стороной свободной пересадки кожи для замещения слизистой полости рта при глубоком расположении рубцов является сильное сморщивание лоскута и трудность его фиксации во рту. Кроме того, лоскут лишен жировой прослойки, которая для щек имеет большое значение.
Гуссенбауэр (Hussenbauer) впервые предложил в 1887 г. выкроить на щеках лентообразные лоскуты, основанием перед ухом и после иссечения рубцов завернуть лоскуты (при двусторонней контрактуре) в рот и подшить их там к слизистой.
Роттер (Rotter) выкраивал поперечный лоскут на внутренней поверхности плеча и подносил его с рукой к щеке, где впереди жевательной мышцы делал вертикальный сквозной разрез, через который протаскивал лоскут и подшивал его к краям слизистой после рассечения рубцов.
К подобным операциям относится и способ, предложенный в 1920 г. Н. В. Алмазовой. Преимущества этого способа, описанного нами в разделе «Восстановление щеки», в том, что в случае необходимости одним лоскутом могут быть восстановлены слизистая и кожа. Необходимо, однако, учесть, что после иссечения обширных рубцов слизистой и кожи, вызвавших контрактуру, замещение образовавшегося дефекта указанными выше способами трудно выполнимо из-за недостатка пластического материала. Кроме того, при всех этих способах на лице появляются дополнительные рубцы.
Наилучшим и легко выполнимым в этих случаях методом устранения контрактур является операция с применением филатовского стебля. Операция при сквозных поражениях рубцами щечной области при помощи стебля расчленяется на три этапа:
- 1) образование филатовского стебля;
- 2) сквозное рассечение рубцов, иссечение их и закрытие образовавшейся раневой поверхности стеблем;
- 3) восстановление обоих слоев щеки стеблем.
Операция проводится следующим образом. Заготавливают филатовский стебель на животе и переносят его на руку. Через 2-3 недели рассекают рубцы сквозным разрезом от угла рта до восходящей ветви, чем добиваются полного раскрытия рта. После рассечения рубцов образуются раневые поверхности по линии рассечения и сквозной дефект щеки, обнаруживаемый при открывании рта. Обнаженные поверхности краев дефекта закрываются сшиванием слизистой с кожей. Позже отделяют ножку стебля от живота и рассекают конец стебля на две половины на протяжении 3-4 см. Эти половины конца стебля подшивают к краям дефекта щеки в области угла между челюстями (рис. 370). После приживления стебель отсекают от руки и разрезают его по всей длине по верхнему и нижнему его ребрам. Затем расслаивают края дефекта щеки и вшивают стебель по всей длине щеки для образования внутреннего и наружного слоя щеки.
В некоторых случаях, несмотря на полное рассечение рубцов щеки, рот или вовсе не открывается, или открывается частично. Причина заключается в том, что, кроме щеки, рубцы могут распространяться по ветви нижней челюсти вверх и служить спайкой между венечным отростком с одной стороны и скуловой костью и дугой - с другой. Иногда такие рубцовые спайки превращаются в костные (рис. 371). В таких случаях после рассечения щеки через разрез следует проникнуть распатором по переднему краю ветви вверх до основания венечного отростка, отслоить надкостницу и резецировать его.
Если контрактура обусловлена рубцовым изменением всех слоев только щеки, не доходящим до угла между челюстями, устранение ее значительно упрощается.
Ножку стебля вшивают в здоровую кожу на щеке позади рубцов. Когда стебель приживет, его отсекают от руки, разрезают по верхнему и нижнему краям, иссекают все рубцовые ткани щеки и к краям образовавшегося дефекта пришивают стебель, причем внутреннюю сторону его сшивают со слизистой, а наружную - с кожей (рис. 372).
Костные спайки могут образоваться между альвеолярными отростками нижней и верхней челюстей. В этих случаях спайки после рассечения над ними мягких тканей приходится рассекать долотом, а края их сравнивать кусачками (рис. 373, а, б) и сшивать над ними слизистую оболочку. Если костные спайки связывают ветвь с бугром верхней челюсти, то для устранения их необходимо произвести резекцию переднего края ветви нижней челюсти.
Очень редко наблюдаются случаи, когда даже после резекции переднего отдела ветви рот не открывается. Это бывает тогда, когда ветвь по всей ширине спаяна с верхней челюстью. В таких условиях для раскрытия рта необходимо сделать остеотомию ветви тотчас под местом спайки (см. «Анкилоз челюсти»). После операции по поводу контрактуры челюстей в течение 3-4 месяцев необходимо тщательно проводить активную и пассивную лечебную гимнастику даже при хорошем раскрывании рта, чтобы предупредить рецидив. Больной должен 3-4 раза в день по 10-15 минут возможно сильнее открывать рот. Одновременно необходимо до отказа открывать рот роторасширителем, деревянным винтом или пробками, т. е. применять все виды механотерапии. Можно прибегнуть и к специальным аппаратам, например аппарату Дарсиссака (рис. 374), Вайнштейна, Ахмедова.
Приводим фотографии больных, оперированных по поводу стойких контрактур нижней челюсти. На рис. 375 показана больная, у которой при плоских рубцах слизистой и неизмененной коже рубцы были иссечены и заменены свободными кожными лоскутами.
На рис. 376 изображен больной, у которого имелось костное сращение (см. рис. 371,6) венечного отростка со скуловой костью. Операция произведена со стороны полости рта разрезом по переднему краю ветви нижней челюсти. Через этот разрез был резецирован венечный отросток.
Больной, у которого рубцы располагались в переднем отделе щеки в области угла рта, оперирован с хорошим исходом при помощи удвоенного лоскута по А. Э. Рауэру (рис. 377).
