Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины

Гипотоническое кровотечение в акушерстве считается осложнением раннего послеродового периода. Потеря крови до 250 мл является физиологической и не требует медикаментозного возмещения. Гипотоническое кровотечение часто встречается в раннем периоде после родов, что связано с нарушением способности матки к сокращению. Именно кровотечения остаются главной причиной неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.

Гипотоническое кровотечение: суть

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде характеризуется ощутимым снижением тонуса матки, ее способности сокращаться. Активное тромбообразование и ретракция миометрия в месте отслоения плаценты препятствуют развитию маточных кровотечений в раннем периоде. В норме через 2,5 часа после родов формируются прочные сгустки, которые сформированы в сосудистой стенке. Ранний послеродовой период длится приблизительно 2 часа после рождения ребенка и до момента отхождения плаценты. Среди факторов, из-за которых возникают кровотечения, выделяют:

Гипотонию матки – неспособность миометрия эффективно сокращаться;
Атонию матки – полная утрата способности к сокращению, ответа на раздражители не определяется.

Состояние достаточно сложное, требующее внимания со стороны персонала. Роженица должна говорить о малейших изменениях своего состояния. Контакт между доктором и пациенткой обязательно должен состояться. Мониторинг таких больных ведется круглосуточно.

Причины развития гипотонических кровотечений

На протяжении 30 минут после рождения ребенка, без помощи врача должна отслоиться плацента. На этом месте появляется рана эндометрия в матке, которая может привести к развитию кровопотери. Зачастую причинами ранних послеродовых кровотечений становятся нарушения сократимости матки. Этому состоянию способствуют:

Болезни крови беременной – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
Родовые травмы – разрыв влагалища, шейки или тела матки.
Воспалительные заболевания матки, которые связаны с абортами, опухолями (фибромиома), патологическими родами.
Перенесенные ранее операции – кесарево сечение, аборты, выскабливание полости матки.
Большой плод, многоводие, многоплодие.
Врожденная недоразвитость матки – инфантилизм, гипофункция или поликистоз яичников, фетоплацентарная недостаточность.
Сопутствующие болезни – сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз, гипотиреоз, гипертоническая болезнь.
Слабость родовой деятельности, бесконтрольное введение окситоцина, эклампсия.
Предлежание плаценты, преждевременное отхождение плаценты, плотное прикрепление и задержка отхождения плаценты больше 30 минут.

Отделение последа происходит на протяжении первого получаса по окончании родов. Повышают риск развития кровопотери ручное удаление плаценты, неполное отслаивание ее оболочек, выскабливание полости матки. Гипотоническое кровотечение возникает наиболее часто, если плацента расположена у дна или около шейки матки. Это происходит вследствие нарушения сокращения маточных артерий и вен, а также миометрия в этой зоне.

Симптомы гипотонических кровотечений

Постоянное или периодическое выделение крови с половых органов – главный признак гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Роженицу тревожит общая слабость, сухость во рту, головокружение, тошнота. При осмотре гинекологом обнаруживается бледность кожи, тахикардия, снижение давления до 90/50 мм рт. ст. Кровотечение может быть двух видов:

Молниеносное, которое появляется сразу после рождения ребенка, интенсивное (за несколько минут > 1000 мл), матка не способна сокращаться, нарастает клиника геморрагического шока.
Умеренное, когда гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде появляются с первыми маточными сокращениями, выделяется кровь со сгустками, характерно чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и продолжением кровопотери.

Состояние роженицы зависит от интенсивности утраты крови, своевременного обнаружения и лечения этого осложнения. Кровопотеря больше 1% от массы тела в акушерстве расценивается как патологическая. Она требует ликвидации главной причины, восстановления ОЦК, а в тяжелых случаях переливания крови. При этом может развиться геморрагический шок с потерей сознания и ДВС-синдром, что зачастую приводят к необратимым последствиям.

Геморрагический шок проявляется выраженной слабостью, головокружением, потемнением в глазах, рвотой, а при продолжающейся кровопотере – утратой сознания и комой. Резко учащается пульс до 100–120, появляется гипотония, одышка, цианоз кожи конечностей, исчезает диурез. Молниеносная потеря крови способствует развитию сердечной и почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.

ДВС-синдром возникает, когда гипотоническое кровотечение после физиологических родов не удается успешно ликвидировать. Истощается функция системы свертываемости, уменьшается количество тромбоцитов, увеличивается время ретракции (сокращения) сгустка. Этот синдром проявляется продолжающимся маточным кровотечением, которое невозможно остановить, гипотонией, тахикардией, потерей сознания, а в критических случаях – ТЭЛА (при этом образовываются тромбы в легочных артериях) и остановкой сердца.

Лечение

Лечение гипотонических и атонических кровотечений предназначено для восстановления способности матки к сокращению и борьбы с острым малокровием. Неотложная помощь проводится в родильном зале акушером, гинекологом и реаниматологом. Для этого применяют консервативные и хирургические методы. Каждый из них разработан для борьбы с гипотонией, остановки гипотонического кровотечения в раннем периоде, восстановления ОЦК.

Если кровотечение продолжается, а гемодинамические показатели ухудшаются – исполняют лапаротомию под общим наркозом. В случае глубокого разрыва матки выполняют ее ампутацию (оставляют шейку и придатки матки), а при атоническом кровотечении – экстирпацию матки (полное удаление). Одновременно переливают свежезамороженную плазму, эритроцитную массу, а в критических случаях – фактор VII свертываемости крови. Лечение осуществляется в реанимационном отделении, где проводится мониторинг ЦВД, артериального давления, диуреза и коррекция кровопотери.

Акушерские кровотечения кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах

Кровопотеря при родах запрограммирована, что обусловлено гемохориальным типом строения плаценты. Её объём не превышает объёма межворсинчатого пространства (170-350 мл) и поскольку кровь межворсинчатого пространства не участвует в общей гемоциркуляции материнского организма, потеря данного объёма крови в родах не отражается на гемодинамике роженицы (родильницы). Отсюда, кровопотеря в пределах 250-350 мл относится к физиологической. Иными словами, допустимый объём кровопотери не должен превышать 0,5% массы тела роженицы.
Патологическая кровопотеря делится на:

компенсированную - от 0,5 до 1%
декомпенсированную - выше 1%

Все эти расчёты приемлемы только для здоровых рожениц, так как при экстрагенитальных фоновых состояниях и гестозах границы физиологической кровопотери сужаются.
К феноменам, обеспечивающим гемостаз, относятся т.н. «миотампонада» и «тромботампонада», для реализации которых мобилизуется целый ряд факторов:

мышечные (ретракция миометрия);
сосудистые (скручивание и перегибание вен, а также пережатие и втягивание спиральных артерий в толщу миометрия);
коагуляционные (плазменные, тромбоцитарные, плацентарные, биоактивные вещества);

Совокупное действие этих факторов обеспечивает тромбообразование в зоне плацентарной площадки, скорость которого в 10-15 раз выше, чем в системном кровотоке.
Полноценное тромбообразование в плацентарной площадке завершается в течение 2 часов, чем и определяется продолжительность раннего послеродового периода.
Несмотря на небольшую продолжительность последового периода (10-15 минут), этот период требует тщательного наблюдения за:

общим состоянием роженицы
гемодинамическими параметрами
состоянием матки
появлением признаков отделения плаценты
количеством теряемой крови

Необоснованные попытки ускорить выделение неотделившегося последа путём выжимания его либо подтягивания за пуповину приводят к:

расстройству ритма и интенсивности маточных сокращений
смещению ретроплацентарной гематомы
к отрыву пуповины от плаценты
развитию выворота матки
патологической кровопотере

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах варьируется от 2,5 до 8%.

В группу повышенного риска развития кровотечений относятся:

Многорожавшие и часторожающие;
Повторнородящие с патологической кровопотерей при предыдущих родах;
Роженицы, имевшие в анамнезе осложненное течение послеабортного или послеродового периода;
Перенесшие в прошлом операцию на матке - кесарево сечение, консервативную миомэктомию, перфоративный аборт с ушиванием дефекта стенки матки;
Перерастяжение матки в связи с крупным плодом, многоводием, многоплодием;
Беременные с миомой матки;
Осложнение данных родов аномалией родовой деятельности;
Эндомиометрит при данных родах;
Начало родов при отсутствии достаточной биологической готовности организма беременной к родам;

Факторы, влияющие на объём кровопотери:

Слабость последовых схваток и соответственно замедление скорости отделения плаценты от стенки матки;
Большая площадь плацентарной площадки, так как затрачивается больше времени на отделение плаценты от стенки матки;
Локализация плацентарной площадки, в частности, в области дна, либо в нижнем маточном сегменте (нарушается «доминанта дна» из-за развития «прогестеронового блока», а в нижнем сегменте, имеющем слаборазвитый миометрий, замедляется процесс отслоения плаценты);
Характер прикрепления плаценты к стенке матки - одна из существенных причин развития патологической кровопотери;

Причины кровотечений в последовом и в раннем послеродовом периоде

Причины (4 «Т»):

Т онус: гипотония и атония матки.
Т кань: нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки:

частичное плотное прикрепление
приращение плаценты
аномалия строения и расположения плаценты
ущемление отделившего последа в матке
задержка части последа в полости матки

Т ромбин (т.е. нарушение свертывающей системы крови): наследственные и приобретённые нарушения гемостаза:

первичные: наследственный изолированный дефект одного из гемостатических факторов (болезнь Виллебранда, гемофилия A и B, тромбоцитопатическая пурпура, тромбастения Гланцмана и др.);
вторичные: ДВС синдром;

Т равма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей, (разрыв влагалища и шейки матки, разрыв наружных половых органов, разрыв промежности).

Гипотоническая и атоническая состояния матки

Гипотония матки (ГМ) - это обратимое состояние, при котором происходит значительное снижение её тонуса и уменьшение сократительной способности матки. Мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения (3-4% от общего числа родов).

Атония матки (АМ) («паралич матки») - миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Встречается редко, но это источник массивного кровотечения.

Этиология ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

Этиология гипотонического и атонического состояния матки одна и та же. Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, нужно разделить на две основные группы:

Состояния или заболевания матери, обусловливающие ГМ/АМ (гипотония/атония матки):

поздний токсикоз беременных
заболевания сердечно-сосудистой системы
гипертензивные нарушения
заболевания печени
заболевания почек
заболевания дыхательных путей
заболевания ЦНС
заболевания органов кровообращения
нейроэндокринные расстройства
острые и хронические инфекции
гестозы, ЭГЗ (экстрагенитальные заболевание)
травмы

Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:

аномалии прикрепления/расположения плаценты
задержка в полости матки частей последа или ущемление его (дефект последа)
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
пороки развития матки
приращение и плотное прикрепление плаценты
воспалительные заболевания матки (метроэндометрит)
миома матки
многоплодие
многоводие
крупный плод
изменения деструктивного характера в плаценте

Кроме того, к развитию ГМ/АМ (гипотония/атония матки) могут предрасполагать и такие дополнительные факторы как:

часторожающие
аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов
переношенная беременность
несвоевременное излитие околоплодных вод
несвоевременные вмешательства в родах
быстрое извлечение плода при акушерских операциях
необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода
назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия (препараты сокращающие матку)
частое использование приёмов для определения признаков отделения плаценты
несвоевременное и необоснованное применение (при неотделившийся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича-Креде
наружный массаж матки
потягивание за пуповину
затяжные и быстрые роды
задержка плаценты в полости матки

Патогенез ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

Не происходит констрикция разорванных сосудов в области плацентарной площадки.
Переход ГМ (гипотония матки) в АМ (атония матки) происходит обычно вследствие действия причин, вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм.
Кровотечение на почве ГМ (гипотония матки) чаще всего наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и развивается уже после полного опорожнения матки. Ущемление и задержка выделения последа могут происходить в результате спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие её грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Лазеревичу-Креде, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге - к кровотечению.

Причинами задержки отделившейся плаценты часто являются:

переполнение мочевого пузыря, вследствии паретического состояния
слаборазвитая мускулатура брюшного пресса
дряблое состояние передней брюшной стенки
перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие)
преждевременные роды (в связи с нарушением физиологического отделения плаценты)
первичная и вторичная слабость родовой деятельности
переутомление роженицы
быстрое родоразрешение оперативным путем
миомы матки

Клиника ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

В тех случаях, когда происходит ущемление последа в области трубного угла, при пальпации матки (а иногда и при осмотре живота) определяется выпячивание, обособленное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матки приобретает форму песочных часов. Если же произошли полное отделение плаценты и задержка ее (без ущемления) в матке, обычно имеются все признаки, свидетельствующие об отделении плаценты.
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется.
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путём тщательного осмотра его после рождения. Если осмотр не даёт уверенности в целости последа, необходимо немедленно произвести ручное обследование полости матки.
Гипотоническое и атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием продолжения гипотонического кровотечения последового периода, а также неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Обычно оно имеет волнообразный характер. Матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при ГМ (гипотония матки) сгустки крови, находящиеся в её полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки её напряжены.
АМ (атония матки) клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. В последовом периоде при АМ (атония матки) кровотечения может не быть, если не произошло отделений плаценты. Сила кровотечения зависит от времени появления АМ (атония матки), а также от места прикрепления и размеров самой плаценты. АМ (атония матки), возникшая первично явление редкое.

Лечение ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

До госпитальное мероприятие (для ВОП (врач общего профиля)):

Опорожнить мочевой пузырь, при необходимости установив мочевой катетер;
Установить систему для в/в вливаний;
Начать введение инфузионного раствора с добавлением в него 20 ЕД; окситоцина со скоростью 60 капель в минуту;
Начать двуручный массаж матки, в/м ввести 10 ЕД окситоцина;
Каждые 15 минут измерять АД, пульс;

При продолжающемся кровотечении:

Срочная транспортировка в ближайший род.дом;
Ингаляция кислорода;
Продолжать в/в вливание раствора окситоцина 20 ЕД/л со скоростью 30 капель в мин.;
Во время транспортировки проводить прижатие брюшной аорты кулаком;

Чем раньше установлен диагноз ГМ (гипотония матки), тем быстрее можно восстановить её нормальный тонус, а, следовательно, и сократительную функцию.
Врач всегда должен помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при ГМ (гипотония матки), а при АМ (атония матки), использование их является безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных методов остановки кровотечения зачастую теряется момент для своевременного хирургического вмешательства, и предпринятая операция оказывается запоздалой.
Меры борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на:

медикаментозные
механические
оперативные

Лечение (на фоне ИТТ (инфузионно-трансфузионная терапия)):

Опорожнение мочевого пузыря.
Кровопотеря >350 мл - наружный массаж матки, приём Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротоники. Ни нижнюю часть живота пузырь со льдом.
Кровопотеря >450 мл - РОПМ (ручное обследования полости матки) под наркозом, наружновнутренний массаж матки на кулаке, одновременно вводятся утеротоники.
Кровопотеря >1000 - 1200 мл-при подготовке к операции: прижатие брюшной аорты, тампонада заднего свода тампоном, смоченным эфиром; наложение клемм по Бакшееву, поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Операция: экстирпация матки с придатками, при необходимости перевязка внутренних подвздошных артерий.

В случаях ущемления последа в области трубного угла или в области внутреннего зева матки показано немедленное ручное удаление последа под общим наркозом, снимающим спазм маточной мускулатуры. После введение в наркоз перед вхождением в полость матки при появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку выделения последа по Лазаревича-Креде. Если этот способ не дает эффекта, следует немедленно идти на ручное удаление последа.
При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации кочевого пузыря выделить послед при помощи методов Абуладзе, Гентера или Лазаревича-Креде. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активизацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имевших дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет её серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочкой. При наличий дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается тёмно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случай задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки при своевременном её выполнении даёт надёжный гемостатический эффект и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с опозданием. Степень нарушения моторной функций матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном обследований полости матки. При сохраненной моторной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при ГМ (гипотония матки) отмечаются слабые сокращения, а при АМ (атония матки) сокращения отсутствуют, несмотря на механическое и лекарственное воздействие. При установлении ГМ (гипотония матки) во время операции производят (осторожно!) пассаж матки на кулаке. При осуществлении внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики и антисептики. Руки оперирующего подготавливаются так же тщательно, как и к операции чревосечения. До начало операции начинают капельное внутривенное введение кровезамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин), а при необходимости - и донорской крови. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером. Операцию производят под общим наркозом.
В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как правило, используют медикаментозные средства тономоторного действия. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 10-20 мл 40% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно. При быстром внутривенном введении окситоцина может развиться состояние коллапса. Из препаратов спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина гидротартрата в дозировке 0,5 мл внутривенно в 40% растворе глюкозы (вводить очень медленно!) или внутримышечно – 0,5-1 мл. Препарат можно вводить, как и окситоцин, в шейку матки. Из других препаратов применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Для внутримышечного или подкожного применения используют в дозировке 1 мл 0,05% раствор эрготола. Тономоторное действие оказывает прегнантол, в большей мере влияющий на сокращение нижнего сегмента матки. Препарат вводят подкожно по 1-2 мл 1,2 % раствора. Необходимо помнить, что применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки. Уместно также отметить индивидуальную чувствительность к различным медикаментозным средствам.
При отсутствии эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение тономоторных средств, ручное обследование полости матки с бережным наружновнутренним массажем, наложение поперечного шва на шейку матки по В.А. Лосмцкой) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1300-1500 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечений операция должна быть предпринята не позже, чем через 30 минут после начала гемодинамических нарушений (АД 12 кПа - 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.
Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. При этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Моточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева с обеих сторон без рассечения листков брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация ваточных артерий в дистальном отделе прекращает, меняется цвет матки (цианоз, затек побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 минут брюшную полость можно закрыть наглухо.
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты, диффузного пропитывания матки кровью и в том случае, когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина, М.А.1979).
Экстирпацию рекомендуется производить тогда, когда АМ (атония матки) возникает в результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки матки и наличии инфекции.
Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должна быть постоянная готовность к оказанию экстренной помощи таким роженицам. В действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является чёткое распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В родильном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для переливаний её и растворов. Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить в специально отведенной месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для забора у них свежей крови.
При кровотечении в раннем послеродовом периоде следует придерживаться следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий:

Выпустить мочу катетером;
Начать восполнение объема потерянной крови;
Произвести под общим наркозом ручное обследование полости матки и ее массаж на кулаке;
Ввести средства тономоторного действия;
Для закрепления эффекта остановки кровотечения наложить шов на шейку матки по Б.А. Лофицкой, и в задний свод влагалища;
Ввести тампон, смоченной эфиром, применить пузырь со льдом на низ живота, периодически проводить наружный массаж матки;
При выявлении атонии незамедлительно приступить к чревосечению;
Продолжать интенсивную терапию по предупреждению или выведению больной из шока;

Выбор метода обезболивания у каждой больной зависит от её состояния, характера оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога и оснащенности родовспомогательного учреждения.

Выведения больной из критического состояния, связанного с геморрагический шоком, является первым этапов лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствий массивных кровотечений и на профилактику новых осложнений. Врачебные действия в этой периоде направляются на поддержку функций почек, печени и сердца, на нормализацию водно-солевого и белкового обмена, повышение глобулярного объема крови, профилактику и лечение анемии, предупреждение инфекций. В заключение необходимо отметить, что оказание помощи женщинам с такой тяжелой патологией, как геморрагический шок, служит своего рода проверкой правильной организации работы родовспомогательного учреждения. Обеспеченность необходимым набором инфузионных сред – консервированной кровью с лекарственными препаратами, готовность инструментария и аппаратуры, квалификация персонала - основные слагаемые успеха проводимой терапии.

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50% наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17% кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение послеродового гипотонического кровотечения

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

максимально быстрая остановка кровотечения;
предупреждение развития массивной кровопотери;
восстановление дефицита ОЦК;
недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Этапы борьбы с гипотоническим кровотечением

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап

Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
проводить точный учет кровопотери;
не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

Опорожнение мочевого пузыря катетером.
Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки.

После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Правила проведения манипуляций

Во время лечения послеродового гипотонического кровотечения все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап

Если послеродовое гипотоническое кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8% от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

остановить кровотечение;
не допустить большей потери крови;
избежать дефицита возмещения кровопотери;
сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе послеродового кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.
На данном этапе борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап

Если послеродовое гипотоническое кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном послеродовом кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Оперативное лечение гипотонического кровотечения:

Как лечат послеродовое гипотоническое кровотечение на первом этапе? Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).
Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).
Третий этап. Радикальная остановка послеродового гипотонического кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

все мероприятия начинать как можно раньше;
учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Нередко у женщин в послеродовом периоде открываются акушерские кровотечения. Одним из самых распространённых видов данной патологии гипотонические кровопотери. Рассмотрим, по каким причинам возникает гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

В целом гипотония — это сниженная способность матки сокращаться. Гипотоническое кровотечение после родов встречается в 40-42% всех кровопотерь. Оно подразделяется на 2 вида: атония и гипотония.

Состояние, при котором средства оказывающие возбуждающий эффект на мезометрий не действуют, называется атонией. Другими словами, половая система полностью теряет способность к сокращениям. Маточная нервно-мышечная система находится в состоянии паралича, что способно вызвать сильные потери крови. Хотя такие случаи происходят довольно редко.

Если при атонии мезометрий перестаёт сокращаться полностью, то при гипотонии это происходит лишь частично. Половые органы способны реагировать на раздражители, но очень слабо. Послеродовая гепотоническая метроррагия может развиваться по двум вариантам.

Первый вариант:

большие потери крови;
матка вяло реагирует (или вообще не реагирует) на раздражители.

Второй вариант:

кровопотери небольшие, периодические, по 150-200 мл;
матка непостоянна в размерах: при её уменьшении кровь останавливается, но когда она увеличивается, метроррагия возобновляется.

Чем больше времени с начала кровоизлияния проходит, тем опаснее становится ситуация, вплоть до летального исхода.
При малейших проявлениях, не откладывая, вызывайте врача.

Причины

Послеродовое гипотоническое кровотечение возможно по следующим причинам:

низкая способность матки сокращаться;
нарушения свертываемости;
гормональные сбои, ослабляющие способности мезометрия к сокращениям;
сложные роды, в результате которых мышцы придатков ослабляются;
воспаления половых органов (особенно хронические), её травмы;
большой по своим размерам плод, либо несколько плодов;
сращение половых систем с другими органами в следствии хирургических вмешательств;
малярия;
поздние токсикозы;
воспаления половых органов.

Также основной причиной может выступать общая слабость организма, спровоцированная процессом родов. Возможно, что причин кровотечения в раннем послеродовом периоде будет сразу несколько.

Симптомы

Гипотоническое кровотечение после родов можно определить по таким признакам: непосредственно, само кровоизлияние, дряблость придатков, увеличение их в размерах. Во время наружного массажа матки из неё выделяются сгустки, после чего происходит восстановление её нормальных размеров, но через время снова возможно повторение симптомов. Вскоре кровь, вероятно, потеряет способность к свертыванию.

При атонии мезометрий не реагирует на раздражители, а при гипотонии отмечается слабая реакция на них. Кроме того, женщина нередко теряет сознание, возможны головокружение, рвота, учащение сердцебиения вплоть до тахикардии.

Кровяные сгустки указывают именно на гипотоническую метроррагию в послеродовом периоде, а не на какую-либо травму вследствие родов, что очень важно при постановке диагноза и оказании первой помощи.

Первая помощь

При обнаружении первых симптомов гипотонии самым первым делом необходимо вызвать скорую помощь. Далее — вывести мочу из мочевого пузыря (если женщина не в состоянии самостоятельно помочиться, делается это при помощи катетера).

Следующий шаг ввести сокращающие мезометрий средства: окситоцин 1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы (внутримышечно или внутривенно), метилэргометрин (внутримышечно). На низ живота нужно положить что-то холодное, например, пузырь со льдом, помассажировать половые органы снаружи. Если кровь не останавливается, прижать кулаком аорту.

Грамотно оказанная первая помощь способна спасти жизнь.

Лечение

В первую очередь восстанавливается способность сокращаться у миометрия. Далее, в зависимости от степени сложности и причин кровоизлияния проводятся следующие процедуры:

Выскабливание остатков плодного яйца.
Удаление плаценты после родов.
Массаж матки.
Назначение гормональных препаратов, которые побуждают миометрий к сокращениям.
На низ живота кладется пакет со льдом (эффективно останавливает метроррагию).
Введение во влагалище смоченного эфиром тампона.
Наложение шва на область шейки (снимается через 12 часов).
Электромиостимуляция.
Клеммирование (сдавливание сосудов).
При больших кровопотерях — переливание.
Назначение препаратов, повышаемых свертываемость.

Если ни одна из этих методик не помогла, зажимают брюшную аорту. Но даже если и это не помогло, дело дойдёт до хирургического вмешательства. Это может быть как перевязка маточных сосудов, так и удаление придатков.

Рассмотрим отдельно метод клеммирования по Башкееву, благодаря которому удалось избежать многих хирургических вмешательств. Им пользуются, если объём потерянной крови не превышает 700-800 мл. Процедура проводится следующим образом: во влагалище вводится зеркало и подъёмник, после этого на боковые отделы нижнего сегмента матки накладывают по 2-3 зажима, которые потом подтягивают книзу. При этом одна группа зажимов накладывается на внутренней поверхности шейки, а вторая на наружной.

Кровопотери свыше 600 мл могут быть опасными для здоровья роженицы, поэтому следует не откладывая обращаться к медикам за помощью.

Профилактика

Немаловажную роль в здоровье молодой мамы играет профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде. В первую очередь, это ведение здорового образа жизни. Сюда относиться правильное сбалансированное питание, полноценный отдых, достаточное время для сна и питьевой режим. Не забывайте о прогулках на свежем воздухе и физической активности, своевременно диагностируйте и лечите воспалительные процессы в своём организме.

Диагностика воспалений органов поможет избежать дальнейших осложнений, в том числе и кровоизлияний.
Аборт — огромнейший стресс для женщины, последствием которого может стать осложнение последующих беременностей и восстановительного периода. Есть очень большая вероятность после аборта столкнуться с гипотонией. Помните об этом, если по каким-либо причинам вы решитесь на этот шаг.
Сам процесс принесения в мир новой жизни должен проходить под грамотным контролем лечащего врача, поэтому обращайтесь за помощью только к тому специалисту, в компетентности которого вы уверены на все 100%. Без лишней надобности не стоит проводить пальпацию придатков и подергивание пуповины.
Эффективной профилактикой будет внешний массаж половых органов.
Если будущая мама подвержена риску развития данного заболевания, необходимо вводить окситоцин.
Ежедневный рацион обязательно должен содержать в себе кальций, калий, витамины B1 и B6, достаточное количество белковых волокон и немного жиров и углеводов. Такая диета способствует нормальному развитию плода, соответственно, это облегчает процесс родов.
Не поддавайтесь стрессам. Доказано: наше психическое состояние напрямую влияет на здоровье. Негативные мысли, страхи притягивают ещё больше проблем и болезней.

От вашего отношения к себе и своему здоровью зависит не только ваша жизнь, и жизнь вашего маленького чуда. Ваш ребенок будет счастлив, только если будете счастливы вы сами, поэтому любите себя, уделяйте себе время, чтобы привести в порядок свой внешний вид, внутренний мир и физическое состояние.