Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход наружу каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.
Располагается толстая кишка в брюшной полости малого таза, её длина колеблется от 1 до 1,65 м. Диаметр толстой кишки равен 5-8 см, в конечном отделе - около 4 см. Толстая кишка имеет несколько отличительных признаков (рис.17, 22).
1. На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа --ленты ободочной кишки, образованные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя. Каждая из этих лент имеет ширину около 1 см и собственное название. Брыжеечная лента соответствует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной, сигмовидной ободочной) их брыжеек или линии прикрепления кишки (восходящей и нисходящей ободочных) к задней брюшной стенке. Сальниковая лента находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки. Свободная лента располагается на передних (свободных) поверхностях восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на её нижней поверхности в связи с её провисанием и небольшим скручиванием вокруг продольной оси.
2. Между лентами ободочной кишки имеются многочисленные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки - гаустры ободочной кишки , отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофрированный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.
3. На наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань, - сальниковые отростки . Длина их достигает 4-5 см.
Рис. 22. Фрагмент поперечной ободочной кишки.
1 - стенка кишки; 2 – полулунные складки; 3 – брыжеечная лента; 4-брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 – гаустры ободочной кишки; 6 – свободная лента; 7 – сальниковые отростки; 8- большой сальник; 9-сальниковая лента.
Слепая кишка , caecum, расположена в правой подвздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис.23). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет. Положение слепой кишки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низко - у входа в малый таз. Длина слепой кишки 6-8 см, поперечник достигает 7,0-7,5 см. На её заднемедиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки.
Рис.23. Слепая кишка, caecum, и червеобразный отросток, appendix vermiformis. (Передняя стенка толстой и тонкой кишки удалена.)
1 – подвздошно-слепокишечное отверстие; 2 - подвздошно-слепокишечный клапан; 3 – восходящая ободочная кишка; 4 –подвздошная кишка; 5 – отверстие червеобразного отростка (аппендикса); 6 - червеобразный отросток (аппендикс); 7 – слепая кишка.
В этом месте отходит червеобразный отросток (аппендикс) ,
который представляет собой вырост слепой кишки длиной 2-20см (в среднем 8,6 см), поперечник его равен 0,5-1,0 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитонеально) и имеет брыжейку.
С практической точки зрения очень важно знание проекции основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости. Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка Мак-Бернея). Однако такое положение червеобразного отростка встречается редко. Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца).
Расположение отростка зависит от его длины и места положения слепой кишки. В основном червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45 %), латеральным (17-20%) или восходящим (13%). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки.
Переход подвздошной кишки в слепую - илеоцекальное отверстие представляет собой расположенную почти горизонтально щель, ограниченную сверху и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка). Спереди и сзади складки (заслонки) клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана . В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры. Илеоцекальный клапан, имеющий вид воронки, узкой частью обращенной в просвет слепой кишки, свободно пропускает пищевую массу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в слепой кишке складки илеоцекального клапана смыкаются и доступ из толстой кишки в тонкую невозможен. Несколько ниже илеоцекального клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (аппендикса), возле которого нередко видна полулунной формы складочка слизистой оболочки.
Восходящая ободочная кишка , colon ascendens, является продолжением слепой кишки вверх. Располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Подойдя к висцеральной поверхности правой доли печени, кишка резко поворачивает влево - образуется правый изгиб ободочной кишки , а затем переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей ободочной кишки равна 15-20 см. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально - к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков (расположена мезоперитонеально).
Поперечная ободочная кишка , colon transversum (рис.17), лежит в брюшной полости поперечно, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки , где эта кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 83 см (в среднем 50 см). Это превышает расстояние между точками её начала и конца, поэтому поперечная ободочная кишка располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от длины кишки, типа телосложения, возраста. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного типа телосложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка (гирляндовидная форма).
Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости, благодаря чему обладает значительной смещаемостью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к поперечной ободочной кишке, к её правому изгибу, прилежат печень, желудок, селезенка (к ее левому изгибу), снизу - петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брюшной стенке, а при наполненном она оттесняется желудком книзу и отходит от брюшной стенки.
Нисходящая ободочная кишка , colon descendens, начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости и проецируется на переднюю брюшную стенку в левой боковой области. Длина кишки около 12-15 см. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от неё находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная ободочная кишка , colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке; простирается от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сустава, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Располагается кишка в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Наличие брыжейки обеспечивает подвижность сигмовидной кишки.
Строение стенки ободочной кишки . Кнутри от серозной оболочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка, наружный продольный слой которой образует три широких пучка - ленты, а круговой слой распределен по всей длине кишки более или менее равномерно, немного утолщаясь в., основании полулунных складок. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Ворсинок слизистая оболочка не образует. Имеются лишь полулунные складки ободочной кишки , которые располагаются в три ряда (между лентами) и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке много трубчатых кишечных желез и бокаловидных клеток. В слизистой оболочке и подслизистой основе залегают одиночные лимфоидные узелки, а в стенке червеобразного отростка - групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка.
Сосуды и нервы ободочной кишки . К ободочной кишке подходят ветви верхней брыжеечной артерии; к слепой кишке и червеобразному отростку - подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишечные артерии, артерия червеобразного отростка); к восходящей ободочной кишке - правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке - средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной, артерии направляются к нисходящей ободочной кишке - левая ободочная артерия и к сигмовидной ободочной кишке - сигмовидные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам (от слепой кишки и червеобразного отростка), к брыжеечно-ободочным (околоободочным, правым, средним и левым ободочным) - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных, к нижним брыжеечным (сигмовидным) - от сигмовидной ободочной кишки,
Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов (сигмовидная кишка - из тазовых внутренностных нервов) и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.
Рентгеноанатомия ободочной кишки . Рентгенологическое исследование ободочной кишки проводят после заполнения ее контрастной массой, поступающей из тонкой кишки, а также через прямую кишку (высокая контрастная клизма). При сокращении продольного мышечного слоя ободочная кишка укорачивается, становятся четко видны гаустры. При переполнении толстой кишки контрастной массой и расслаблении продольных мышечных лент гаустры сглаживаются и характерные внешние признаки ободочной кишки видны хуже. Физиологические сфинктеры толстой кишки (участки с ясно выраженным повышенным тонусом циркулярного мышечного слоя) также можно наблюдать при рентгенологических исследованиях. У живого человека наблюдается более низкое расположение поперечной ободочной кишки, чем на трупе. Червеобразный отросток в норме контрастируется в виде нитевидной полоски различных длины и положения.
Прямая кишка , rectum, является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестей и копчик, спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище.
Прямая кишка в действительности не является прямой, а образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый - крестцовый изгиб , соответствует вогнутости крестца; второй - промежностный изгиб , расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпуклостью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны.
Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом . Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие - задний проход , anus (рис. 24).
Строение стенки прямой кишки . Наружной оболочкой прямой
кишки в её верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и её наружная оболочка представлена адвентицией.
Продольный мышечный слой является сплошным слоем, в который внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Его высота 2-3 см, нижняя граница соответствует месту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза.
Слизистая оболочка прямой кишки, содержащая кишечные железы (бокаловидные, слизистые) и одиночные лимфоидные узелки, образует как поперечные, так и продольные складки. Поперечные складки прямой кишки в количестве 2-3 находятся в стенке ампулы прямой кишки. Они напоминают полулунные складки сигмовидной ободочной кишки, но имеют винтообразный ход и образованы слизистой оболочкой с участием кругового слоя мышечной оболочки. У ампулы прямой кишки имеются непостоянные продольные складки, сглаживающиеся при наполнении кишки. У заднепроходного канала слизистая оболочка образует 6-10 постоянных расширяющихся книзу продольных складок, которые называются заднепроходными (анальными) столбами . Образующиеся между ними углубления - заднепроходные (анальные) пазухи лучше выражены у детей, чем у взрослых. Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными (анальными) заслонками , которые в области заднего прохода формируют кольцеобразное возвышение - прямокишечно-заднепроходную линию . В неё переходят заднепроходные столбы. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает хорошо развитое прямокишечное венозное сплетение . Именно в этой области наблюдается переход кишечного эпителия в кожный (заднепроходно-кожная линия).
1- слизистая оболочка; 2- заднепроходные (анальные) столбы; 3- заднепроходные (анальные) пазухи; 4- заднепроходное отверстие; 5- наружный сфинктер заднего прохода; 6- внутренний сфинктер заднего прохода; 7- поперечная складка прямой кишки; 8- ампула прямой кишки
Сосуды и нервы прямой кишки . В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены - в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены). Лимфатические сосуды
прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямокишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.
Рентгеноанатомия прямой кишки . При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) определяются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.
Толстая кишка , intestinum crassum , начинается от тонкой кишки и заканчивается задним проходом. В толстой кишке завершается переваривание и всасывание пищевых веществ, происходит всасывание воды и формирование каловых масс. В толстой кишке различают следующие части:
слепая кишка , cecum , и червеобразные отросток , appendix vermiformis ;
ободочная кишка , colon , в которой выделяют 4 части:
восходящая ободочная кишка , colon ascendens ;
поперечная ободочная кишка , colon transverses ;
нисходящая ободочная кишка , colon descendens ;
сигмовидная ободочная кишка , colon sigmoideum ;
прямая кишка , reсtum (proctos ).
Общая длина толстой кишки составляет 1,0-1,5 м. Диаметр толстой кишки равен 5-8 см, в конечном отделе – около 4 см.
Отличительные признаки слепой и ободочной кишки
Ленты ободочной кишки , teniae coli , продольные тяжи мышечной оболочки. Различают три ленты, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки:
брыжеечная лента , tenia mesocolica , идет по линии прикрепления брыжеек поперечной и сигмовидной ободочных кишок или по линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке;
сальниковая лента , tenia omentalis , идет по линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке и продолжается на другие ее отделы;
свободная лента , tenia libera , идет по передней поверхности слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочных кишок и по задней поверхности поперечной ободочной кишки.
Гаустры ободочной кишки , haustrae coli , мешкообразные выпячивания стенки кишки, расположенные между лентами ободочной кишки. Гаустры образовались за счет того, что ленты ободочной кишки короче (на 1/6) самой кишки.
Сальниковые отростки , appendices epiploicae , выпячивание серозной оболочки, заполненные жировой тканью, расположены вдоль свободной и сальниковой лент.
Слепая кишка является начальным отделом толстой кишки.
Голотопия : лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на правую паховую область. Длина слепой кишки 5-8 см, диаметр 7-7.5 см.
Синтопия : спереди к слепой кишке прилежит передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), но не имеет брыжейки.
Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной поверхности слепой кишки, длиной от 2 до 20 см (в среднем 8,5 см). Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет брыжейку , mesappendix . Червеобразный отросток, как правило, лежит в правой подвздошной ямке, но может занимать иное положение: а) нисходящее положение – отросток опускается малый таз; б) восходящее положение – отросток лежит позади слепой кишки; в) латеральное положение по отношению к слепой кишке; г) медиальное положение по отношению к слепой кишке; д) ретроцекальное положение – отросток располагается позади слепой кишки, в забрюшинном пространстве.
На месте перехода подвздошной кишки в слепую кишку находится подвздошнослепокишечное отверстие , ostium ileocecalis , вокруг которого слизистая оболочка образует две складки – подвздошнослепокишечный клапан , valva ileocecalis , в толще складок циркулярный слой мышц образует сфинктер , m. sphincter ileocecalis . Клапан и сфинктер регулируют продвижение содержимого тонкой кишки, где имеется щелочная среда, в толстую, где среда вновь кислая, и препятствует обратному прохождению содержимого толстой кишки в тонкую.
Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Она поднимается к правой доли печени и здесь образует правый изгиб ободочной кишки , flexura coli dextra , после чего переходит в поперечную ободочную кишку.
Голотопия : восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область живота.
Синтопия : сзади прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к правой почке, спереди и латерально – к передней брюшной стенке, медиально граничит с петлями тонкой кишки. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта с трех сторон (мезоперитонеальное положение).
Поперечная ободочная кишка идет от правого изгиба ободочной кишки до левой подреберной области, где образует левый изгиб ободочной кишки , flexura coli sinistra, и переходит в нисходящую ободочную кишку.
Голотопия : находится на границе между эпигастрием и мезогастрием.
Синтопия : сверху прилежит печень, желудок, селезенка; снизу – петли тонкой кишки; сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку , mesocolon transversum , которая прикрепляется к задней брюшной стенке. К передней поверхности поперечной ободочной кишки прикрепляется большой сальник.
Нисходящая ободочная кишка начинается от левого ободочного нагиба, идет вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную кишку.
Голотопия : проецируется на левую боковую область живота.
Синтопия : сзади прилежит квадратная мышца поясницы, подвздошная мышца и левая почка; спереди и слева – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки. Нисходящая ободочная кишка брюшиной покрыта с трех сторон (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и доходит до III крестцового позвонка, где продолжается в прямую кишку.
Голотопия : проецируется на левую паховую область.
Синтопия : спереди к сигмовидной кишке прилежит передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы. Брюшиной сигмовидная кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку , mesosigmoideum , которая прикрепляется к задней брюшной стенке.
Строение стенки слепой и ободочной кишки
Слизистая оболочка и подслизистая основа образуют полулунные складки , plicae semilunaris , которые располагаются тремя рядами между мышечными лентами. В слизистой оболочке находятся кишечные железы и одиночные лимфатические фолликулы.
Мышечная оболочка имеет наружный продольный слой, который образует три мышечные ленты, и внутренний циркулярный слой, расположенный по всей длине кишки.
Серозная оболочка покрывает отделы ободочной кишки по-разному: слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки покрыты брюшиной со всех сторон, а восходящая и нисходящая ободочные кишки – с трех сторон.
Прямая кишка является конечной частью толстой кишки. Ее длина составляет 15 см, а диаметр от 2.5 до 7.5 см. Функция – накопление и выведение каловых масс.
Голотопия: прямая кишка расположена в малом тазу.
Синтопия: сзади находятся крестец и копчик; спереди у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки; у женщин – матка и влагалище. Прямая кишка имеет два изгиба:
крестцовый изгиб , flexura sacralis , соответствует вогнутости крестца;
промежностный изгиб , flexura perinealis , расположен в области промежности и направлен выпуклостью вперед.
Внешнее строение прямой кишки
На уровне крестца прямая кишка образует расширение, которое называется ампулой прямой кишки , ampulla recti . В ней накапливаются каловые массы. Более узкая часть, называется заднепроходным каналом , canalis analis . Заднепроходный канал открывается наружу задним проходом , anus .
Строение стенки прямой кишки
Слизистая оболочка прямой кишки с подслизистой основой образуют поперечные и продольные складки. Поперечные складки , plicae transvers a e , в количестве 2-3, находятся в ампуле прямой кишки и напоминают полулунные складки сигмовидной кишки. Непостоянные продольные складки имеются в ампуле прямой кишки, они сглаживаются при наполнении кишки. Постоянные продольные складки, в количестве 6-10, находятся в заднепроходном канале и называются заднепроходными столбами , columnae anales . Между ними образуются углубления – заднепроходные пазухи , sinus anales , в которых скапливается слизь, облегчающая прохождение кала. Между заднепроходными пазухами и задним проходом находится геморроидальная зона , zona hemorroidalis . Эта зона лишена складок, здесь под слизистой оболочкой лежит прямокишечное венозное сплетение.
Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев мышц. Циркулярный мышечный слой вокруг заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода , m. sphincter ani int . Наружный (производный) сфинктер заднего прохода , m. sphincter ani ext . , находится под кожей и входит в состав мышц промежности.
Серозная оболочка по-разному покрывает отделы прямой кишки. Верхняя ее часть покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку , mesorectum , средняя часть – с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а нижняя часть не покрыта брюшиной (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка образована соединительной тканью.
Возрастные особенности толстой кишки. Толстая кишка новорожденного короткая, отсутствуют гаустры ободочной кишки и сальниковые отростки. Окончательно они формируются к 6-7 годам.
Слепая кишка новорожденного нечетко отграничена от червеобразного отростка, ширина ее преобладает над длиной. Располагается слепая кишка выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (до 14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Формирование клапана, закрывающего вход в червеобразный отросток, начинается с появления в конце 1-го года жизни складки у входа в отросток. Длина червеобразного отростка в этот период составляет в среднем 6 см, а к 20 годам – 20 см. Его слизистая оболочка на 1-м году жизни содержит большое количество лимфоидных узелков.
Восходящая ободочная кишка развита слабо, у новорожденных она прикрыта печенью. К 7 годам ее спереди покрывает сальник. Максимальное ее развитие отмечается в 40-50 лет.
Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку. Спереди кишка покрыта печенью. У детей первого года жизни длина поперечной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.
Нисходящая ободочная кишка у новорожденных длиной около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет – 16 см.
Сигмовидная ободочная кишка новорожденного (длина около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. В 40 лет просвет сиговидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.
Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет – формирование изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см.
Аномалии и пороки развития толстой кишки
Аплазии слепой кишки и червеобразного отростка.
Атрезии и стенозы. Чаще наблюдаются в восходящей и нисходящей ободочных кишках и сочетаются с аномалиями мочеполовой системы.
Удвоение толстой кишки. Наблюдается удвоение всей толстой кишки, только слепой кишки с червеобразным отростком или удвоение только червеобразного отростка. Относится к редким порокам развития.
Долихоколон – длинная толстая кишка. Образуется при избыточном росте поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок.
Долихосигма – аномальное удлинение сигмовидной кишки.
Врожденный мегаколон. Обусловлен недоразвитием ганглиев нервных сплетений толстой кишки. В пораженных отделах кишки отсутствует перистальтика, а в вышележащих отделах наступает атония, они резко расширяются, что приводит к запорам и непроходимости.
Атрезия заднего прохода. Является следствием неперфорации клоакальной мембраны у плода.
Врожденные свищи прямой кишки. Соединяют прямую кишку с мочеполовыми органами или открываются на промежности.
Печень
Печень , hepar , самая большая пищеварительная железа. Основные функции печени: 1) секреция желчи, необходимой для пищеварения; 2) обезвреживание токсических веществ; 3) кроветворение у плода; 4) депонирование гликогена и крови; 5) участие в различных видах обмена веществ.
Внешнее строение печени
У печени различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , обращена вверх и вперед, прилежит к диафрагме. Висцеральная поверхность , facies visceralis , обращена вниз и назад, граничит с органами брюшной полости. Диафрагмальную и висцеральную поверхности разделяет спереди острый нижний край , margo inferior . Задний край закруглен.
В печени различают две доли – большую правую , lobus dexter , и меньшею левую , lobus sinister ; границей между ними является серповидная связка печени , lig. falciforme . У нижнего края печени эта связка переходит в круглую связку печени , lig. teres hepatis , которая содержит заросшую пупочную вену. При переходе брюшины с диафрагмы на задний край печени образуются венечная связка , lig. coronarim , и правая и левая треугольные связки , lig . triangulare dex . et sin .
На висцеральной поверхности печени различают три борозды: правая и левая сагиттальные и поперечная. Поперечная борозда соединяет обе сагиттальные борозды и образует ворота печени , porta hepatis . В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят – общий печеночный проток и лимфатические сосуды.
На висцеральной поверхности печени между правой и левой сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная доля , lobus quadratus , лежит кпереди от ворот печени, а хвостатая доля , lobus caudatus , кзади от ворот печени.
Голотопия : печень проецируется на правую подреберную, надчревную и левую подреберную области.
Скелетотопия : верхняя граница печени находится по правой срединноключичной линии на уровне IV межреберья, а по левой окологрудинной линии – на уровне хряща VII ребра. Нижняя граница печени идет по краю реберной дуги. В надчревной области нижний край печени проецируется между пупком и мечевидным отростком. Нижняя и верхняя границы печени соединяются справа на уровне X межреберья по средней подмышечной линии, а слева на уровне соединения VIII и VII реберных хрящей.
Синтопия : сверху печень граничит с диафрагмой. На ее висцеральной поверхности имеются вдавления, которые соответствуют прилежанию соседних органов. На левой доле находятся желудочное и пищеводное вдавления. На квадратной доле – дуоденальное вдавление. На правой доле – почечное, надпочечниковое и ободочно-кишечное вдавления. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), ее задняя поверхность срастается с диафрагмой и брюшиной не покрыта.
Внутреннее строение печени
Под серозной оболочкой печени находится фиброзная капсула , capsula fibrosa . Эта оболочка вместе с сосудами входит в вещество печени и проникает между ее дольками. Долька печени , lobulus hepatis , является морфофункциональной единицей печени (рис. 6). В печени человека имеется около 500 000 долек. Печеночная долька построена из радиально расположенных печеночных балок, состоящих из печеночных клеток, вырабатывающих желчь. Между печеночными клетками идут внутридольковые желчные протоки , ductuli biliferi ; они открываются в междольковые протоки , ductus interlobulares , которые объединяются в правый и левый печеночные протоки. Эти протоки выходят из долей в ворота печени и там соединяются, при этом образуется общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.
Рис. 6. Схема микроскопического строения печеночных долек: 1 – портальная триада (внутридольковый желчный проток, артерия, вена); 2 – трабекулы печеночных клеток (гепатоцитов); 3 – клетки Купфера; 4 - центральная вена; 5 - синусоид
Особенность кровеносных сосудов печени заключается в том, что кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. В ворота печени входит воротная вена, vena portae, которая несет кровь от непарных органов брюшной полости. Воротная вена делится в печени до венозных капилляров, из которых кровь, после дезинтоксикации, поступает в центральные вены, venae centrales. Выйдя из дольки печени, центральные вены впадают в собирательные вены, которые, соединяясь между собой, образуют печеночные вены, venae hepaticae. Печеночные вены в количестве 3-4 выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену, v. cava inferior. Такое строение венозных сосудов, когда из вены вновь образуется вена, называется чудесной венозной сетью.
Возрастные особенности. Печень новорожденного больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени 135 г, что составляет 4,0-4,5 % от массы тела (у взрослых 2-3%). Левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги 1,5-2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.
Аномалии печени
Гиперплазия – врожденное увеличение печени.
Гипоплазия – врожденное уменьшение печени.
Добавочная печень – скопление печеночной ткани на поверхности желчного пузыря или в большом сальнике.
Intestinum crassum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) caecum - слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis; 2) colon ascendens - восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum - поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens - нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmoideum - сигмовидная ободочная кишка; 6) rectum - прямая кишка и 7) canalis analis - заднепроходный (анальный) канал.
Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) характерных вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир.
Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera - свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocblica - брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) tenia oment"alis - сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.
Haustra coli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать, так как происхождение haustra зависит от того, что teniae несколько короче (на Уб) самой кишки.
Appendices epiploicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4 - 5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicaei содержат в себе жировую ткань.
Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.
Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semi-lunares coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболоч-к а состоит из двух слоев: наружного - продольного и внутреннего - циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.
Ободочная кишка (colon) окаймляет петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.
| Рис. 171. Ободочная, тощая и подвздошная кишки 1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — свободная лента ободочной кишки; 4 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 — тощая кишка; 6 — восходящая ободочная кишка; 7 — слепая кишка; 8 — сигмовидная ободочная кишка; 9 — подвздошная кишка |
|
| Рис. 172. Поперечная ободочная кишка толстой кишки 1 — гаустры; 2 — сальниковая лента; 3 — сальниковые отростки; 4 — свободная лента ободочной кишки; 5 — полулунные складки ободочной кишки; 6 — брыжеечная лента |
 |
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) (рис. 151, 159, 171) является продолжением слепой. Ее задняя поверхность не покрыта брюшиной и располагается на задней стенке живота справа. Длина ее варьируется от 12 (при высоком положении слепой кишки) до 20 см. По передней поверхности проходит свободная лента ободочной кишки (taenia libera) (рис. 170, 171, 172), по заднемедиальной — сальниковая лента (taenia omentalis) (рис. 170), а по не покрытой брюшиной заднелатеральной — брыжеечная лента (taenia mesocolica) (рис. 172). При переходе в поперечную ободочную кишку образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) (рис. 151, 159).
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) (рис. 151, 158, 171) начинается в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Ее левый и правый участки располагаются поверхностнее восходящей и нисходящей ободочной кишоки. Это самый длинный отдел (50 см), имеющий собственную брыжейку (mesocolon transversum) (рис. 171), прикрепляющуюся к брыжеечной ленте поперечной ободочной кишки. По передней поверхности вдоль сальниковой ленты проходит ободочно-кишечная связка (lig. gastrocolicum). Опускаясь, связка переходит в большой сальник (omentum majus), который прикрывает поперечную ободочную кишку спереди. Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) (рис. 151, 159) располагается в левом подреберье, ниже и глубже правого. При переходе в нисходящую ободочную кишку образуется острый угол, фиксированный диафрагмально-ободочно-кишечной связкой (lig. phrenicocolicum).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) (рис. 151) располагается на задней стенке живота слева. Ее длина составляет 22 см, а диаметр уменьшается по мере приближения к сигмовидной ободочной кишке.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) (рис. 151, 159, 171) залегает в левой подвздошной ямке, опускается в полость малого таза и переходит в прямую кишку на уровне III крестцового позвонка. В среднем ее длина составляет 55 см, но возможны существенные индивидуальные колебания. Сигмовидная ободочная кишка образует две петли, одна из которых лежит на подвздошной мышце, а другая — на большой поясничной мышце. Величина сигмовидной петли зависит от длины корня брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) (рис. 159).
Ободочная кишка - часть толстой кишки, состоящая из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок . Участок поперечной ободочной кишки рассмотрен ниже на черно-белом рисунке.
Макроскопически ободочная кишка (ОК) характеризуется не только большим диаметром (он может достигать 8 см и более), но также лентами ободочной кишки, гаустрами, сальниковыми отростками и полулунными складками.
Чтобы показать ленты ободочной кишки, нужно пересечь серозную оболочку (СеО) и подсерозную основу (ПсО). В этом случае ленты видны как утолщения наружного слоя мышечной оболочки. Различают три ленты: брыжеечную ленту (БЛ) в месте прикрепления брыжейки (Бр), свободную ленту (СЛ) и сальниковую ленту (СаЛ), следующую линии прикрепления большого сальника (БС).
Вдоль кишки имеются гаустры (Г) - расширения, возникающие вследствие несоответствия длины лент и участков кишки между ними.
Почти вся толщина стенки ободочной кишки погружена в полулунные складки (ПС) между двумя гаустрами, одновременно видимыми на внутренней и наружной поверхностях кишки. Многочисленные складки (С) увеличивают поверхность слизистой оболочки ободочной кишки. Они видны только на внутренней поверхности кишки. Поскольку формирование гаустр и полулунных складок зависит от сокращения лент, то локализация обеих структур вариабельна.
Сальниковые отростки (СО) - ограниченные скопления резервной белой жировой ткани в подсерозной основе, локализованные преимущественно вдоль лент.
Маленький увеличенный кубик стенки ободочной кишки показан на рис. 2.
Рис. 2. При взгляде сверху поверхность кишки покрыта многочисленными микроскладками (Мс), в которых открываются либеркюновы крипты (ЛК) в виде округлых ямок. В этой кишке нет кишечных ворсинок.
Стенка ободочной кишки состоит из следующих слоев:
образована однослойным призматическим эпителием (Э), формирующим либеркюновы крипты (ЛК); в нем бокаловидные клетки доминируют над абсорбирующими клетками. Собственная пластинка (СП) - хорошо кровоснабжаемая и хорошо иннервируемая рыхлая соединительная ткань со множеством блуждающих клеток. Мышечная пластинка слизистой оболочки (МПС) - слой гладких мышечных клеток;
- относительно толстый слой рыхлой соединительной ткани с крупными кровеносными и лимфатическими сосудами, множеством жировых клеток, а также подслизистым нервным сплетением. Одиночные лимфоидные узелки (ЛУ) разбросаны по всей длине ободочной кишки;
делится на внутренний круговой (ВК) и наружный продольный (НП) слой гладкой мышечной ткани. Как отмечалось, последний слой формирует ленты ободочной кишки. Мышечное нервное сплетение (указано стрелкой) также находится в стенке ободочной кишки;
- опять слой рыхлой соединительной ткани со скоплениями белой жировой ткани (ЖТ), которая формирует сальниковые отростки (СО). Несколько участков ободочной кишки прикреплены к задней или боковой стенке брюшной полости, эти участки не имеют серозной оболочки, в этих местах подсерозная основа сообщается с адвентицией;
, т. е. висцеральная брюшина, окружает ободочную кишку, за исключением ее ретроперитонеальных частей.
В ободочной кишке путем всасывания воды происходят концентрация и солидификация материала, который не был абсорбирован в тонкой кишке. Либеркюновы крипты продуцируют большую часть слизи для защиты слизистой оболочки от механического воздействия твердого содержимого кишки. Энтероэндокринные клетки секретируют тканевые гормоны местного назначения.