Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. Д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.
Можно дать следующее определение психосоматических расстройств. Психосоматические расстройства (ПСР) - это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Этим подчёркивается единство биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. При этом подчёркивается, что психосоматические расстройства обязательно связаны с социально-стрессовыми факторами. Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные (т. е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении).
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении».
В зарубежной, а в последнее время и в отечественной научной литературе термин «психосоматические расстройства» активно вытесняется современным понятием «соматоформные расстройства». Некоторые исследователи и практические психиатры отождествляют эти два понятия, подчёркивая наличие конверсионных механизмов, лежащих в основе их происхождения. При этом ставится знак равенства между соматоформными расстройствами и такими понятиями, как «функциональные нарушения», «психовегетативный синдром», «globus hystericus», «синдром хронической усталости» и др.. Однако, согласно современным представлениям, «соматоформные расстройства» являются лишь составной частью более обширного понятия ПСР.
В настоящее время большинство исследователей выделяют следующие группы психосоматических расстройств:
1. Классические психосоматозы (психосоматические заболевания в традиционном их понимании);
2. Соматизированные нервно-психические расстройства (скрытые депрессии, соматоформные расстройства);
3. Нозогении - психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события). Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.);
4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации и т.д.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.).
«большие» психосоматические заболевания
К группе психосоматозов , или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматические болезни, роль психического фактора в этиопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей. Психический фактор в случаях психосоматических заболеваний выступает в виде личностной предиспозиции, выборе специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях.
К классическим психосоматическим заболеваниям, называемым «святой семеркой» («holy seven»), относят следующие заболевания:
1) эссенциальную гипертонию
2) язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки
3) бронхиальную астму
4) сахарный диабет
5) нейродерматиты
6) ревматоидный артрит
7) язвенный колит
Близко к этому полюсу располагаются такие заболевания как, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца и некоторые др.
Основными параметрами личности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считается интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Alexander считал, что появление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность и откровенность в общении и вежливость, учтивость и избегание конфликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать собственную раздражительность и подавлять желание ответить обидчику. По мнению В.С. Ротенберга, подавление отрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегося естественным повышением артериального давления, способно ухудшить общее состояние человека и даже способствовать развитию инсульта.
Другой внутриличностный конфликт характерен для людей со склонностью к язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. У человека в связи с некоторыми особенностями воспитания в раннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите, поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и независимости, к которым он стремится. В результате происходит столкновение двух взаимоисключающих потребностей (в опеке и самостоятельности), что приводит к неразрешимому конфликту и язвенной болезни. Oveibeck и Biebl предложили типологию язвенных больных в зависимости от некоторых психологических параметров их личности.
При бронхиальной астме отмечаются противоречия между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью». Такой конфликт описывается как конфликт «владеть-отдать». Люди, страдающие бронхиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондрическими чертами характера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», что провоцирует приступы удушья. Кроме того, отмечается такое качество астматиков, как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана с пониженной аккуратностью.
Личность больного сахарным диабетом описывается как в обязательном порядке включающая чувство хронической неудовлетворенности. Однако, считается, что в отличие от представителей других психосоматических заболеваний не существует определенного диабетического типа личности.
К нейродерматитам психосоматического генеза относят экзему и псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение.
При язвенном колите замечено возникновение заболевания после переживаний «потери объекта» и «катастроф переживания». У больных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Заболевание часто рассматривают как эквивалент печали.
Для пациентов с ревматоидным артритом специфичными считаются «застывшая и преувеличенная позиция» пациента, демонстрация высокого уровня самоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помощь окружающим. При этом отмечается «агрессивная окраска помощи».
Следует отметить, что перечисленные личностные и характерологические особенности пациентов с психосоматическими заболеваниями не следует абсолютизировать. Они лишь отражают общие тенденции.
Психосоматические расстройства рассматриваются в классификациях болезней под разделом соматоформные расстройства, которые характеризуются физическими патологическими симптомами напоминающие соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В классификации болезней(DSM-III-R) рассмотрены 6 типов соматоформных расстройств:
Соматогенное расстройствоявляется хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача.
Конверсионное расстройство (истерический синдром) проявляется изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности и происходят непроизвольно.
Соматоформное болевое расстройство (еще называется психогенное или идиопатическое болевое расстройство), основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями.
Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни.
Придисморфофобии тела больные считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена.
Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые, являются резидуальной категорией и не предназначаются для ипохондрических симптомов, которые продолжаются более 6 месяцев или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха, сюда относят и СПИДофобию).
1.Соматогенное расстройство
2.Конверсионное расстройство (истерический синдром)
3.Соматоформное болевое расстройство (психогенное/идиопатическое)
4.Ипохондрии
5.Дисморфофобии тела
6.Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые
F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство
F45.8 Другие соматоформные расстройства
F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное
Психосоматика (психосоматические заболевания) - направление в психиатрии, медицинской психологии и психотерапии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита). Психологические факторы играют роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях. Однако следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направлено прежде всего на их устранение и коррекцию (психотерапия и психофармакология), и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают существенное воздействие, меняя неспецифическую резистентность организма, которые при этом не являются первопричиной их возникновения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение П. з. Согласно одной из них, П. з. являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение П. з. с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию П. з. Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение же тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты.
Глубокое изучение психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной классификации. Одним из примеров таких классификаций может быть представление I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986) о группировке соматических расстройств, тесно связанных с психологическими трудностями.
В первую группу отнесены психосоматические функциональные нарушения , то есть те соматические синдромы, при которых не обнаруживаются органические поражения органов и систем. Среди этих синдромов: психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста; нарушения сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.
Во вторую группу включены психосоматические болезни : бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение.
Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возникают серьезные переживания . Здесь объединены пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.
К сожалению, классификация не основана на едином подходе, в нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Все же она может быть использована в клинической и профилактической работе, так как предполагает принципиально различные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Если функциональные нарушения могут корригироваться средствами воздействия на отношения между больными детьми и их окружением, то больные с психосоматическими болезнями нуждаются в психотерапии и воздействии на пораженные органы и системы.
Другим примером может служить классификация психосоматических расстройств у детей, предложенная Н. Zimprich (1984). Среди этих расстройств выделены психосоматические реакции, функциональные нарушения, психосоматические заболевания с органической манифестацией, специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.). По мнению Н. Zimprich, эти заболевания, несмотря на их различие, объединены общим терапевтическим подходом, сочетающим медикаментозное лечение и психотерапию.
Т. Stark, R. Blum (1986), изучая психосоматические состояния, предостерегают от упрощения понимания болевых синдромов и недомогания как чисто психогенных или органических по своей природе. По их мнению, для такого «дихотомического» разделения имеется ряд ограничений: большинство физиологических нарушений имеет психологические последствия. Термин «психогенный » ошибочно рассматривают как никогда не имеющий серьезного значения; «дихотомия» ошибочно подразумевает гомогенность психогенных расстройств. Из предложенной авторами систематики типов психосоматических расстройств, приведенной ниже, становится понятным, что синдромы, относимые к психогенным, в действительности различны по механизмам развития.
Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознавания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него.
Болевой синдром . Его основная черта - жалобы на боль в отсутствие физических расстройств или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионньм реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности и дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.
Соматизацию часто представляют как множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакой физической причиной. Она представляет собой способ преодоления психологического стресса, имеет тенденцию появляться в пубертатном периоде и часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.
Ипохондрия имеет свои признаки: убежденнность в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Благодаря быстрым и резким физическим изменениям во время пубертата, сосредоточенность на них обычна для подростков. Хотя комплекс соматических симптомов встречается в этом возрасте нередко, возникновение ипохондрического состояния может быть связано с манкированием своих обязанностей.
Симуляция может быть определена как притворство или использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или других обязанностей. Стереотипен взгляд на симулянта - взрослого -как на индивида, который выдумывает болезнь, чтобы уклониться от ответственности. В детской популяции подобный ярлык может быть использован со значительной осторожностью. Обычно у детей цель создания симптомов легко обнаруживается и легко понимается при анализе обстоятельств жизни. Важно помнить, что для детей, например, обучение в школе - работа и, таким образом, избегание школы - серьезный симптом, который следует внимательно изучать.
Искусственно продуцируемое расстройство здоровья понимают как заболевание, которое вызывают обдуманные действия пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет явных указаний на вторичную выгоду, получаемую от вызванных симптомов. Чаше обнаруживают относительно необычные клинические синдромы, такие как гематурия и спонтанные кровоизлияния.
Хроническое искусственное расстройство (синдром Мюнхгаузена ) характеризуется повторными госпитализациями из-за симулируемого заболевания, часто приводящего к хирургическому вмешательству. В наиболее выраженной форме это состояние может быть названо «mania operativa»: пациенты переносят до 30 и более хирургических операций. Хотя это расстройство исключительно редко наблюдается в педиатрии, есть сведения об искусственно вызываемых нарушениях здоровья у детей их матерями - синдром Polle .
Приведенная классификация не столько систематизирует различные виды «психосоматических расстройств », сколько отражает круг нарушений, требующих дифференциального диагноза. Именно этим, с нашей точки зрения, она может быть полезна педиатру и психиатру.
В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994 г., есть разделы, в которых рубрифицируются психосоматические расстройства. Так, в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) имеется подраздел «Соматоформные расстройства » (F45), который включает соответствующие рубрики. Во введении к разделу сказано, что невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и обусловленности основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств психологическими причинами. Как отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина. Определение соматоформных расстройств дано следующим образом: «Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного».
Большинство врачей группирует психосоматические расстройства по возрастному признаку.
В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца.
В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник», боли в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.
У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли», рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др.
Разные авторы приводят различное число таких симптомов и синдромов. Не одинаково трактуется и этиология этих расстройств. Однако очевидно, что вне зависимости от более или менее удачного названия, в их патогенезе значительное участие принимают психоэмоциональные факторы. Часть из перечисленных в этой систематике расстройств приведены в других главах в соответствии с пораженной системой.
Проблема взаимоотношения души и тела, как предмет научного познания, уходит корнями в историю человечества. В разные исторические эпохи представления о примате телесных, либо психических отправлений в развитии известных в настоящее время форм патологии существенно различались.
В примитивном обществе душевные и телесные болезни не дифференцировались, однако душевное начало рассматривалось как первичное и универсальное – человек наделял душой окружающие предметы и явления, при этом магия, религия, медицина представляли собой некое единство взглядов и практик. Доминировал анимистически-магический взгляд на болезни, а основой лечения была симпатическая магия, предполагающая интимную связь между больным и врачующим на духовном уровне. Считалось, что маг-врачеватель в процессе ритуальных действий может повлиять на течение болезни, сначала имитируя симптомы, а затем демонстрируя желаемую картину выздоровления. Основой здоровья – считалось единение души и тела, а развитие болезни связывалось с распадом этого единства.
В античный период преобладающее положение занимает соматоцентризм, и механистически-натуралистические взгляды, что нашло отражение в понимании истерии как болезни матки, а депрессии – дисфункции печени. В то же время, идея единства души и тела прослеживается в трудах Аристотеля, Платона, Гиппократа, Галена. Формируются первые представления о значении личности в возникновении конкретных заболеваний В средние века доминируют взгляды о грехе и наказании за него, в форме болезней, что свидетельствует о регрессе научной мысли.
В Х1Х веке идею тесной взаимосвязи сомы и психики поддерживали видные отечественные ученые и врачи В.Я.Мудров, Е.И.Дядькьвский, А.Г.Захарьин, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, В.М.Бехтерев и другие. В этот же период впервые был введен в медицинский лексикон термин «психосоматика» (Heinroth J., 1818). Последующее развитие «психосоматической медицины» (Deutsch F., 1922) привело к выделению заболеваний, в генезе которых существенную роль играют псхосоциальные факторы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, язвенный колит, псориаз и др.).
В настоящее время термин ппсихосоматика распространяется на многоаспектную сферу познания, предполагающую интегративный анализ психических и соматических изменений в статике и динамике. В более узком плане, «психосоматика» является разделом медицинских знаний, теоретическую и методологическую основу которого определяет целостный подход к человеческому организму в норме и патологии. Согласно современным представлениям (А.Б.Смулевич, 1997), к психосоматическим расстройствам можно отнести разнородные в патогенетическом отношении состояния, которые возникают на основе взаимодействия психических и соматических факторов и клинически проявляются в виде:
1) психических нарушений, реализующихся в форме соматизированных синдромов;
2) психогенных психических расстройств, отражающих реакцию личности на соматическое заболевание (нозогенные реакции);
3) экзогенных психических расстройств возникающих вследствие соматической вредности (соматогенные расстройства)
4) соматической патологии манифестирующей под влиянием психогенных факторов.
Этот перечень, дополняется широким спектром 5) коморбидных проявлений психических и соматических расстройств.
Выделение данных расстройств в общую группу связано с особенностью организации диагностической и лечебной помощи, предполагающей совместное участие врача-интерниста и психиатра, психотерапевта. При этом значение соответствующих диагностических и терапевтических подходов в ряду перечисленных состояний имеют определенную дифференциацию.
Соматизированные расстройства представляют собой психические нарушения, которые клинически проявляются в виде соматических жалоб и соматовегетативных дисфункций, поэтому ведущим подходом является психотерапия и психофармакотерапия. В теоретическом плане, ещё с начала 20 века, обсуждается процесс, способствующий формированию соматизированных симптомов – соматизация (Steckel W.,1921). Данный термин был предложен для обозначения трансформации интрапсихических психологических конфликтов в истинные соматические заболевания, в противоположность понятию «конверсия», которая предполагает лишь имитацию соматического расстройства.
В современной медицине термин “соматизация” применяется более широко и определяется как общий феномен выражения эмоционального дискомфорта и психологического стресса языком физических, телесных симптомов (Barsky A.J. et al.,1983; Graig T.K., et al., 1994).
В случае соматической патологии и развитии на её фоне нозогенных психогенных реакций собственно соматотропная терапия и психофармакотерапия (психотерапия) взаимно дополняют друг друга. Наконец, развернутые психосоматические заболевания требуют, прежде всего, соматотропного лечения, однако психотерапия и, в отдельных случаях, психофармакотерапия, также необходимы с целью полноценной реабилитации больных, а также в аспекте первичной и вторичной профилактики. Коморбидность соматической и психической патологии требует совместных усилий психиатров и врачей интернистов, а терапевтическая тактика зависит от того, какая патология на данном этапе является наиболее значимой.
В любом случае, от врача, оказывающего помощь больным с расстройствами, относящимися к спектру психосоматической патологии, требуются навыки диагностики и дифференциации соматических и психопатологических расстройств, умение осуществлять этиопатогенетический анализ сложных синдромов, а также знание и опыт в применении комбинированной соматотропной и психотропной терапии с учетом фармакологических и фармакокинетических взаимодействий препаратов.
Соматизированные психопатологические расстройства. Современные проблемы систематики.
Со времен античности, сформировалось три основных направления концептуализации патологических состояний с наличием соматизированных симптомов: учения об истерии, ипохондрии и меланхолии.
Процессу соматизации способствуют культуральные традиции современного общества, определяющие преимущественное восприятие болезни, как следствие нарушения телесных функций, а также стигматизирующий характер психиатрической диагностики. Согласно социокультуральным теориям, прямое выражение эмоций непозволительно, поэтому и вступает на сцену соматизация. Для анализа механизма соматизации, привлекаются концептуальные положения теории личности. Согласно Engel G.L. (1959) лица “склонные к боли”, в анамнезе обнаруживают жизненные поражения, события, определяющие значимое чувство вины. Они часто выявляют не разрешившиеся агрессивные импульсы и склонность к активации боли в ответ на реальные и воображаемые утраты. Подобные же представления развиваются в работах Pilowsky I. (1969), и Barsky A.J. (1979), которые выделяют личности «с абнормальным поведением больного», с «преувеличенной телесной чувствительностью». Соматизация ассоциируется с наличием жизненных трудностей и психологических проблем (Gureje O., et al., 1997), а также с такими демографическими факторами, как женский пол, поздний возраст, отсутствие семьи, низкий уровень образования (Ford C.V., 1986; Escobar J.L., et al., 1989; Swartz M., et al., 1991).
Имеют значение и конституционально-личностные особенности, в частности особая организация когнитивных процессов – алекситимия, т.е. неспособность адекватно осознавать и вербализировать собственное эмоциональное состояние. Вследствие этого эмоции переживаются индивидуумом преимущественно на основе телесного опыта. Определенное значение имеет и современный процесс патоморфоза психических заболеваний с тенденцией к редукции и соматизации, отмеченный при всех психических заболеваниях (Ковалев В.В.,1989; Ромасенко Л.В.,1993), что во многом связано с широким внедрением психофармакотерапии.
Распространенность соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене по данным Barsky A. J., с соавт. (2005) достигает 20,5%, а прямые и косвенные расходы, направленные на оказание помощи соматизаторам, в США составляют 256 миллиардов долларов в год.
Психопатологическая структура и семиология соматизированных расстройств
Клинические особенности соматизированных психопатологических нарушений позволяют выделить в их структуре четыре компонента: 1) сенсорный или койнестопатический (спектр патологических сенсаций от близких к болевым - алгических до «необычных», «вычурных» - сенестопатии, телесные фантазии); 2) вегетативный (вегетативные ощущения и объективно регистрируемые вегетативные симптомы); 3) аффективный (эмоциональный оттенок ощущений) и 4) идеаторный (концептуализация ощущений), иерархические и динамические взаимосвязи, которых имеют диагностическое значение и определяют терапевтическую тактику (Краснов В.Н., 1998). Компоненты данной четырехчленной структуры взаимосвязаны, но неравнозначны. Постоянным компонентом, который выражен всегда вне зависимости от выраженности и представленности остальных, является аффективный. Более того, он имеет постоянную модальность – негативный эмоциональный тон (оттенки депрессии, либо тревоги), который определяет особенности других структурных элементов. Следовательно, клинико-психопатологический анализ позволяет выделить детерминирующее значение аффективного компонента на клинические проявления остальных элементов (см. схему №1). Схематически внутренняя структура соматизированных расстройств может быть представлена в виде тимопатического базиса (треугольник на схеме) включающего континуум эмоциональных оттенков депрессия – тревога, расширенное основание которого подчеркивает состояния с выраженностью аффективного компонента, а вершина, напротив с явлениями симптоматической бедности. Клиническая практика свидетельствует, что наибольшую эмоциональную насыщенность обнаруживают патологические сенсации с выраженным сенсориальным компонентом, а также сенсации отражающие вегетативную активацию. При этом депрессивный оттенок эмоционального сопровождения согласуется преимущественно с сенсорными характеристиками патологических сенсаций, а тревогжный с вегетативными. Идеаторный компонент, в меньшей степени опосредуется аффективным фоном, поэтому на нашей схеме располагается на вершине.
Психопатологическая структура соматизированных расстройств
Схематическое представление психопатологической структуры соматизированных расстройств облегчает дифференциацию их форм.
Формы соматизированных психопатологических нарушений.
Алгии (син. идиопатические алгии) – патологические сенсации, по своим характеристикам приближающиеся к болевым ощущениям при соматической патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин, своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической резистентностью к соматотропному лечению. Структура алгий относительно проста – преобладают эмоционально-неприятный тон и характерные для боли сенсориальные характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т.д.).
Сенестопатии – разнообразные крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин. В зависимости от преобладания данных элементов можно дифференцировать: 1) сенестоалгии - с преимущественно эмоционально-негативным компонентом («очень неприятное, изматывающее ощущение, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальных особенностей. Сенсориальные оттенки сенестопатий разнообразны, от феноменологически близкого проявлениям протопатической чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), до феноменов имеющих особенности эпикритической чувствительности с сенсорными экстероцептивными характеристиками, приближающими их к галлюцинаторным образам. При этом в описаниях больных сенестопатии могут иметь четкую пространственную («предметную») конфигурацию («в животе ощущение как будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). От галлюцинаций общего чувства данные психопатологические феномены отличаются сравнительным характером жалоб, критическим отношением больных.
Сенестопатии могут иметь черты сходства с психосенсорными расстройствами: «боль как раздувает голову», «затылок тяжелый так, что трудно поднять голову» – психосенсориальные сенсестопатии (Гутенева Т.С., 1979; Жмуров В.А., 1985). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т.е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компульсивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б.Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей – алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающие ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т.е. аналоги идеаторных навязчивостей – обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй – структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации - «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии (Жмуров В.А., 1986). Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей - интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику - сенсоипохондрия.
Коэнестезия – чувство неопределенного тотального физического неблагополучия (Басов А.М., 1981). В историческом разрезе - «коэнестезия» термин, введенный Johann Christian Reil (1880) – общее чувство тела, т.е. интегративное чувство, включающее суммацию всего спектра интероцептивных ощущений - протопатических, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и витальных, поэтому патологические изменения коэнестезии, правильнее обозначать – коэнестепзиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоэнестезияопатия.. Эссенциальные сеснестопатии с необычными сенсориальными характеристиками и сенестокоэнестетические расстройства, в настоящее время рассматриваются в кругу симптомов тяготеющих к расстройствам шизофренического спектра.
Истероконверсивные соматизированные симптомы включают истерические алгии и стигмы («истерический клубок», «каска неврастеника»). Их синдромальная принадлежность может обнаруживаться ситуационной зависимостью, элементами «условной желательности», театральностью предъявления, в частности особым гротескным характером жалоб – «боль, как нож воткнут», «жгучая боль, как раскаленный металл». От сенестопатий с «предметными» характеристиками истероаогии отличает изменчивость содержания, лабильность характера и интенсивности в связи с ситуационными влияниями. Имеет значение также «прекрасное равнодушие» (Janet P.,1911), либо декларативная «стойкость» пациентов с демонстрацией волевых качеств в борьбе с недугом. Нередко данные соматизированные нарушения реализуются в контексте общего аффективного, демонстративного поведения больных.
Соматизированные тревожные расстройства (соматическая тревога) включают жалобы характерные для соматических проявлений тревоги: 1.вегетативные сенсации (ощущения вегетативной активации, но не полностью подтверждаемые объективно регистрируемым изменениям - жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, затруднение дыхание, и др.), а также отражающие моторные и сенсорные эквиваленты тревоги («внутренняя дрожь», «неусидчивость»).
Соматизированные тревожно-фобические симптомы – проявляются в структуре фобических расстройств в виде жалоб больных на возникающие нарушения дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.
Соматизированные депрессивные симптомы представляют собой известные «витальные» ощущения (чувство тяжести на сердце, в теле, загрудинная боль, вегетативные нарушения), комплекс расстройств в соответствие с пунктами 12, 13, 14, 16А, 16Б шкалы Гамильтона (HDRS). Это могут быть и сенсации феноменологически соответствующие сенестопатиям, но имеющие преимущественно эмоционально-неприятные характеристики, с маловыраженным сенсориальным компонентом (чувства давления, жжения) и обнаруживающие очевидную связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами.
Вегетативные дисфункции – объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся выражением связанного с заболеванием стресса. Наиболее часто наблюдаются длительный субфебрилитет, сосудистая дистония, нарушение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта.
Сенестезии – сложный, комплексный психопатологический феномен включающий элементы соматопсихической деперсонализации, дереализации, психосенсорных расстройств и вестибулярных иллюзий, в виде кратковременных преходящих состояний. Проявляются жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость походки, - «забрасывает», «ведет в сторону», необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений – «как плыву или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются», либо в искаженном восприятии движений и пространственного положения окружающих – «люди как падают на меня, я их отталкиваю». В патогенетическом отношении, данный феномен тяготеет к кругу диссоциативных. Среди психически больных жалобы на головокружение чаще сообщают пациенты с депрессией, дистимией, соматизированными расстройствами (Kroenke K. et al., 1993).
Соматизированные расстройства параноического типа проявляются в связи с параноическими и магическими идеями. Они являются производными данной идеи и характеризуются «кондициональностью», т.е проявлением в условиях фабульно соответвующих идеаторным образованиям. Значение при этом имеет не эмоциогенное влияние ситуации, а её семантика, связь с доминирующим представлениям о генезе сенсаций. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного фабулирования, как результат отрицательного влияния на организм тех или иных средовых факторов (нарушение режима, диеты, либо в экологически неблагоприятном месте), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц.
Семиологические формы соматизированных нарушений можно соотнести с механизмами, определяющими формирование соматизированных симптомов, среди которых, в соответствие с современной дифференциацией (Смулевич А.Б., 1987; Kirmayer L.J., et al.,1991) можно выделить - аффективный, невротический, идеаторный и сенестокоэнестезиопатию (см. схему 2).
Схема 2.Варианты соматизации и семиология соматизированных расстройств.
Стрелками на схеме обозначена связь механизмов соматизации и клинико-психопатологических феноменов, ими обусловленных. Таким образом, исходя из клинической феноменологии, можно более целенаправленно осуществлять патогенетически-ориентированные терапевтические влияния. Несомненно, данная психопатологическая дифференциация «соматических» симптомов не исключает возможность их совместного проявления в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. В этом случае, очень важно выделения «первичного» механизма (например, аффективного) и «вторичных» (например невротического, психогенного), либо наоборот. Иерархические отношения патогенетических механизмов определяют акценты терапии на конкретном этапе болезни.
Соотношение патогентических вариантов соматизации и нозологических форм.
Выделенные варианты соматизации во многом определяются регистром (уровнем) нарушения психической деятельности. Поскольку соматизированные формы психопатологических расстройств, по определению, соотносятся с пограничными, непсихотическими нарушениями, можно выделить два таких регистра: 1.аффективный, 2.реактивно-личностный. Первый регистр ограничивает круг эндогенных и невротических расстройств, развитие которых связано с запуском паттерна нейрофизиологических и нейрохимических реакций (функциональнй дефицит и дисбаланс индоламиновой и катехоламиновой систем), характерных для аффективных нарушений, который собственно и определяет клиническую картину депрессии. Второй – предполагает приоритетное участие в патогенезе заболевания личности с её характерными чертами, способами реагирования опосредующими взаимодействие с ситуационно-средовыми влияниями, таким образом, что происходит нарушение особых, значимых жизненных отношений человека, с развитием фрустрации и психоэмоционального дистресса. Картина заболевания в этом случае отражает комплекс расстройств, связанных с клиническим выражением психологических защит и дистресса. Конечно, в случае соматизированных нарушений, часто обнаруживается вовлеченность одновременно двух этих механизмов. Невротический механизм может запустить аффективный, а аффективный, в свою очередь, может создать почву для облегчения невротических реакций (например, на фоне дистимии), что позволяет очертить круг аффективно-невротических расстройств (Собенников В.С., с соавт., 2006). Основой такого взаимодействия является структура личности с высоким уровнем нейротизма, который представляет «фактор повышенной ранимости» и определяет психиатрическую коморбидность (Khan A., et al., 2005). По-видимому, интимным механизмом такой связи является стресс-индуцированное повышение уровня кортизола, который запускает формирование симптомов тревоги и депрессии (Thompson K.N. et al., 2007). Для обоснования терапии важно выделить динамическое преобладание того или иного регистра на определенном отрезке заболевания (см. схему 3). Такие особенности, в клинико-психопатологическом плане, позволяют ввести понятия интенсивности (глубины, выраженности расстройств в рамках одного регистра) и экстенсивности (широты, степени вовлеченности другого регистра) в проявления соматизации. Например, аффективная соматизация, отражающая заинтересованность преимущественно аффективного регистра, доминирует в в клинической картине депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.. В случае соматизированной депрессии феноменология симптомов варьирует в связи с интенсивностью от локальных («тяжесть на сердце») до диффузных («тело тяжелое и каменное») сенсаций, а в зависимости от экстенсивности (включения помимо аффективного регистра, реактивно-личностного) от простых, близких алгическим сенсаций до сенсаций феноменологически приближающихся к сенестопатиям (телесные фанатазмм) и вегетативным дисфункциям. Тревожно-депрессивное расстройство отличается невысокой интенсивностью нарушений, но более выраженной экстенсивностью, это привносит в клинику помимо симптомов аффективной соматизации, симптоматику тревожной, тревожно-фобической и истероконверсивной соматизации, а это способствует полиморфизму клинической картины и затрудняет патогенетический анализ.
Соматизированные расстройства невротического спектра предполагают доминирующее значение реактивно-личностных механизмов их формирования. Феноменологическая вариативность симптомов, в данном случае, связана с конституциональной наклонностью к тревожному, либо истерическому способу реагирования. В клинической картине преобладающее положение занимают явления тревожной, тревожно-фобической, истероконверсивной соматизации и вегетативные дисфункции.. Могут также наблюдаться симптомы аффективной соматизации, опосредованные невротической депрессией или связанные с коморбидными дистимией и синдромально-завершенной депрессией.
Механизм идеаторной соматизации, отражающий преимущественно личностную готовность к аномальным реакциям с наклонностью к аутистическим и параноическим формам реагирования (отгороженность, ориентация на формальные аспекты, доминирование представлений, а также ригидность установок, наклонность к сверхценным образованиям, недоверчивость) - предполагает первичность ипохондрической (или параноической) идеи. В чистом виде идеаторная соматизация превалирует при ипзондрическом соматоформном расстройстве, патологическом ипохондрическом развитии личности. Кроме того, механизм идеаторной соматизации может участвовать в структурировании клинической картины шизотипического расстройства, инициального и ремиссионного этапов приступообразной шизофрении, определяя соматизированные параноические симптомы. Последние могут наблюдаться также в динамике острых шизоаффективных психозов (этап соматовегетативных и аффективных нарушений), но эти состояния предполагают более глубокий (психотический) регистр нарушений и не рассматриваются в контексте психосоматических расстройств..
Сенестокоэнестезиопатия – первичное нарушение общего чувства тела, локальное (сенестопатии), либо диффузное (коэнестезия). Расстройство, которое в психиатрической литературе рассматривается как проявление глубинного поражения соматопсихической сферы личности и отражающее диссоциацию психических процессов (Huber G., 1957). Сенестокоэнестизиопатия является основой формироваания соматизированных симптомов при шизотипическом расстройстве, малопрогредиентной шизофрении, кроме того, сенестокоэнестезическая симптоматика может доминировать на инициальном и ремиссионном этапах прогредиентных форм шизофрении.
Соотношение патогенетических вариантов соматизации и нозологические формы.
Клиника и систематика психопатологических расстройств с соматизированной симптоматикой.
Соматизированные симптомы определяют клинику выделенных в МКБ-10, в отдельный кластер невротических нарушений – соматоформных расстройств. Кроме того, в форме соматизированных, либо включая их в общую клиническую картину, нередко проявляются депрессия, тревожные и диссоциативные расстройства, и расстройство в виде симуляции. Клиническая практика свидетельствует, что данные расстройства нередко реализуются совместно, в виде коморбидных состояний.
Соматоформные расстройства
В МКБ-10 расстройства, объединенные рубрикой «соматоформные», согласно определению, характеризуются физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических изменений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. Данная классификационная рубрика, с момента её появления является предметом ожесточенных споров. Сформировалось мнение, что выделение соматоформных расстройств базируется на неопределенных описательных критериях, не имеет теоретического обоснования. Это препятствует унифицированной диагностике, затрудняет исследования в сфере этиологии, клиники и терапии. В настоящее время, в ходе подготовки американской классификации DSM-V, все более настойчиво звучат предложения об её исключении и замене на рубрику «функциональные соматические синдромы», с многоосевым подходом к их диагностике, что будет способствовать, в том числе и более полной интеграции психиатрии в общую медицину (Mayou R., et al., 2005).
Этиология. Основное значение придается психологическому дистрессу, который опосредуется когнитивной и эмоциональной значимостью ситуативных влияний на фоне особой личностной предиспозиции. Клиническая манифестация соматоформных расстройств связана с констелляцией: 1.Генетико-конституциональных особенностей; 2.Острых и хронических психогений; 3.Приобретенной (вследствие перенесенных травм, инфекций, интоксикаций и т.п.) органической неполноценности интегративных систем мозга (лимбико-ретикулярного комплекса).
Генетические факторы – в 10 - 20% встречаются семейные случаи соматоформных расстройств, конкордантность у монозиготных близнецоф составляет 29%, дизиготных 10% (Дмитриева Т.Б. 1998). Помимо отмеченных выше, значимых для соматизации личностных детерминант, в 63% наблюдений соматоформные расстройства ассоциируются с расстройством личности, наиболее часто кластера В (с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности) – эмоционально-неустойчивые (импульсивный и пограничный типы), истероидные, а также кластера С (с проявлениями тревоги и страха) - зависимые и, особенно при ипохондрическом расстройстве – ананкастные (Garyfallos G., et al., 1999).
Выделено 6 клинических типов соматоформных расстройств: соматизированное соматоформное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрия, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое расстройство, а также другие и неуточненные соматоформные расстройства, которые отличаются феноменологически. Соматизированное, недифференцированное соматоформное и болевое расстройства наиболее часто формируют коморбидные связи с депрессией и тревожными расстройствами (Lieb R., et al., 2007).
Наибольшее распространение в популяции имеет недифференцированное соматоформное расстройство (13.8%), далее идет ипохондрия (4.5%), соматизированное соматоформное расстройство (0.7%) и болевое - 0.6% (Faravelli C.,1997).
Соматизированное соматоформное расстройство впервые выделено в Американской классификации DSM-III в 1980 году. Генезис его выделения, во многом связан с трансформацией взглядов на истерию. Среди полиморфных истерических расстройств была выделена группа состояний, клиника которых отражает неосознаваемую проекцию представлений в сферу внутренней телесности, а симптоматика ограничивается зоной вегетативной иннервации. Данная группа была обозначена, как синдром Брике или «хроническая полисимптоматическая истерия», явившаяся прототипом соматизированного расстройства. Современные диагностические критерии соматизированного расстройства включают отсутствие (или несоответствие) физической основы для соматических симптомов, наряду с требованием медицинских обследований, отрицание больными самой возможности их психологической обусловленности даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных проявлений. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе и проявляться как множественные, видоизменяющиеся, с драматическим, напористым характером предъявления, а также сопровождаться выраженным нарушением социального и семейного функционирования. Согласно МКБ-10, достоверный диагноз требует выявления всех следующих признаков:
а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;
б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;
в) нарушение социального и семейного функционирования, которое, хотя бы отчасти, может быть связано с симптомами и обусловленного ими поведения.
Нервная анаорексия - психогенно обусловленное ослабление или утрата чувства голода (часто связанное с дисморфофобией). В подростковом возрасте, чаще у девочек. Этапы: 1.инициальный - на фоне ситуационно-обусловленного убеждения в собственной “уродующей полноте” возникают эпизодические попытки ограничить себя в пище (чтобы приблизиться к “идеалу”), сопровождается депрессиенй, идеями отношения, раздражительность с наклонностью к эксплозивным реакциям - 2-3 года.
2.аноректический - период активной коррекции “излишней полноты”, (аноректическое поведение) - начинается после неприятностей или прямого замечания окружающих, на этом этапе депрессия и идеи отношения редуцируются, нарастают соматоэндокринные нарушения - 1.5 - 2 года.
3.кахектический - исчезает п/к жировая клетчатка, истончаются мышцы, аменорея и т.д. - выраженная астения с явлениями раздражительной слабости, периодически легкая эйфория, далее - апатия, на этом фоне деперсонализационно-дереализационные р-ва.
4.редукции н.а. (1-2 года)
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
Симптоматические психозы - психотические состояния, возникающие во время соматических неинфекционных и инфекционных заболеваний в связи с ними.
Классификация симптоматических психозов:
1) острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз);
2) протрагированные или промежуточные симптоматические психозы - переходные синдромы по Вику (депрессии, депрессии с бредом, галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез); 3) органический психосиндром - следствие длительного воздействия той или иной вредности на мозг.
В МКБ-10 включены в раздел F06 «Другие психические расстройства обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью». Они имеют меньше оснований быть причисленными к разделу «органические», но все же их включние осоновано на гипотезе, что они причинно связаны с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, различных заболеваний (системные, эндокринные, соматические, интоксикации), вторично повреждающих мозг, а не встречаются случайно при органических поражениях и не являются психологической реакцией на заболевание.
Условия для возникновения соматически обусловленных психозов (по К. Шнайдер);
1.присутствие выраженной клиники соматического заболевания;
2.присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями;
3.параллелизм в течении психических и соматических расстройств;
4.возможное появление органической симптоматики.
В этиологии симптоматических психозов, тесно переплетаясь, принимают участие как соматогенные, так и психогенные факторы. Влияние личностных и психогенных факторов, принимающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что усиливает тяжесть психогенных реакций. Кроме того важная роль принадлежит возрасту и полу.
Патогенез.
Острые симптоматические психозы манифестируют при воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности. В возникновении затяжных психозов определенную роль играют также перенесенные ранее поражения мозга (травмы, интоксикации).
В патогенезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные сдвиги (на уровне нарушения микроциркуляции), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндокринные сдвиги, иммунные нарушения. Помимо влияния патологического процесса, значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, от индивидуальных свойств заболевшего, наследственности, конституции, возраста, реактивности организма, наличия предшествующих вредностей.
Острые симптоматические психозы обычно протекают с явлениями помрачнения сознания; протрагированные формы проявляются в виде психопатоподобных депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического синдрома.
Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами.
Особенно характерны следующие расстройства:
астенические
неврозоподобные
аффективные
психопатоподобные
бредовые состояния
состояния помрачнения сознания
органический психосиндром.
Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
Остро развившаяся СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ может сопровождаться явлениями оглушения, аменцией; при хронической сердечной недостаточности преобладают вялость, апатия, безынициативность, однако по мере нарастания декомпенсации ведущее место занимают тревожность, подавленность, возможны гипнагогические (возникающие в полусне, при закрытых глазах) галлюцинации, делирий.
При ИНФАРКТЕ МИОКАРДА чаще наблюдается тревога со страхом смерти, однако в некоторых случаях преобладает повышенное настроение, эйфория. Ухудшение состояния может протекать с явлениями расстроенного сознания (делирий, аменция). В стадии улучшения иногда формируются затяжные ипохондрические состояния с мнительностью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болезненных ощущениях.
Психические расстройства сосудистого генеза на инициальной стадии чаще определяются невротическими проявлениями: головная боль, шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость, лабильность настроения, а также заострение свойственных больному ранее психопатических черт. Более прогредиентное течение сопровождается снижением уровня личности с падением психической активности, ослаблением памяти и завершается деменцией. Острые сосудистые психозы нередко бывают транзиторными и протекают с явлениями помрачнения сознания (чаще наблюдаются состояния спутанности, возникающие обычно в ночное время). Наряду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы, явления вербального галлюциноза.
При приступе СТЕНОКАРДИИ поведение больных выражается испугом, иногда состоянием выраженного страха, двигательным беспокойством. Во внеприступный период характерно снижение фона настроения (эмоциональная лабильность), повышенная раздражительность, нарушение сна (сон становится тревожным, поверхностным, могут быть устрашающие сновидения). Возможны истероформные особенности поведения с нарастанием эгоцентризма, стремлением привлечь к себе внимание, склонность к демонстративности. Нередки фобические состояния, преимущественно в виде кардиофобий с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.
При АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, выраженная раздражительность, могут быть повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна. Возможны психопатоподобные, истероподобные формы поведения. Нередко возникают расстройство памяти, нарушение активного внимания, повышенная утомляемость.
Психические нарушении при патологии почек.
При компенсации и субкомпенсации ХПН типичен астенический синдром, который обычно является ранним признаком заболевания. При прогрессировании, в состоянии декомпенсации, появляются характерные нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения с присоединением гипнагогических галлюцинаций).
ХПН с явлениями уремии осложняется делириозным, делириозно-онейроидным, или делириозно-аментивным расстройством сознания, переходящим при ухудшении состояния в глубокое оглушение. Наряду с этим могут возникать эпилептиформные припадки.
Нарушения психики при заболеваниях печени.
При заболеваниях печени (гепатит) наблюдаются стертые депрессии с апатией, чувством усталости, раздражительностью. Желтая дистрофия печени сопровождается делириозным и сумеречным помрачением сознания. При утяжеление основного заболевания характерно нарастание оглушения, вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются чрезмерной обидчивостью, подозрительностью, пунктуальностью, ворчливостью, требованием к себе особого внимания, склонностью к конфликтам.
При ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще наблюдаются астенические, тревожно-депрессивные, апатические состояния, а также делириозное и аментивное расстройство сознания; в далеко зашедших случаях могут развиться корсаковский синдром, слабоумие.
Острые гриппозные психозы обычно протекают с делириозными расстройствами и явлениями эпилептиформного возбуждения;
клиническая картина протрагированных психозов определяется депрессией с преобладанием астении и слезливостью.
У больных туберкулезом нередко наблюдается повышенное настроение, иногда достигающее уровня маниакального состояния; отмечаются также астенические состояния с раздражительностью и слезливостью.
При ревматизме, особенно острой стадии, наряду со сновидно-делириозными состояниями возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с нарушением схемы тела, явлениями деперсонализации и дереализации. При протрагированных ревматических психозах наблюдаются маниакальные, депрессивные и депрессивно-параноидные картины.
При раковых опухолях в терминальной стадии, а также в послеоперационном периоде возникают острые психотические вспышки, которые, как правило, кратковременны и сопровождаются помрачнением сознания различной глубины (делириозные, делириозно-аментивные состояния). Наблюдаются также депрессивные и депрессивно-параноидные состояния.
ЭНДОКРИНОПАТИИ на начальных этапах характеризуются проявлениями эндокринного психосиндрома, для которого наиболее типичны изменения влечений повышение или снижение аппетита, жажда, изменение чувствительности к теплу и холоду, повышение или снижение потребности во сне и др. Наряду с этим отмечаются изменения общей психической активности (потеря прежней широты интересов) и настроения (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состояния, протекающие с повышенной возбудимостью, нервозностью, тревогой, дисфорией).
Клиническая картина эндокринного психосиндрома видоизменяется в зависимости от природы гормональных нарушений.
При гипопитуитаризме особенно часто наблюдаются торможение витальных влечений, физическая слабость и адинамия. Психозы встречаются редко, главным образом в виде галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания нарастают интеллектуально-амнестические расстройства как выражение психоорганического синдрома.
При акромегалии (синдром Мари) характерны апатия, аспонтанность, возможны вспышки раздражительности, недовольства и недоброжелательности к окружающим, иногда выраженная ненависть. Редко апатико-адинамический синдром сочетается с благодушно-эйфорическим настроением. В дальнейшем могут наблюдаться отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности.
При гипотиреозе наблюдается замедленность всех психических процессов, апатически-депрессивные состояния, снижение полового влечения. При нарастании тяжести заболевания отмечается снижение памяти, вплоть до корсаковского синдрома, полное безразличие к окружающему. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки. Развитие микседематозной комы нередко, особенно у пожилых, приводит к летальному исходу.
При гипертиреозе – повышенная возбудимость, бессонница, лабильность настроения. При утяжелении состояния возможно возникновение делириозных, аментивных, сумеречных состояний, а также эпилептиформных припадков. Наряду с этим наблюдаются затяжные психозы с преобладанием аффективной и шизофреноподобной симптоматики, также могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.
Психозы послеродового периода чаще протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных расстройств.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Симптоматические психозы необходимо дифференцировать от эндогенных заболеваний, провоцированных соматическим страданием. Уточнению диагноза способствуют данные о возникновении в процессе развития болезни хотя бы кратковременных эпизодов расстроенного сознания, выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических нарушений с неврологической и соматической симптоматикой. Острые симптоматические психозы следует отграничивать от экзогенных психозов иной этиологии (интоксикации, органические заболевания ЦНС).
Купирование психических нарушений, обусловленных соматической патологией, тесно связано с течением основного заболевания. При проведении медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблагоприятного воздействия психотропных средств на течение соматического заболевания.
Определяя тактику лечения острых симптоматических психозов (делириозныв состояния, галлюцинозы), необходимо учитывать их кратковременность и обратимость. В связи с этим весь объем медицинской помощи и уход за больным можно обеспечить в условиях соматического стационара (психосоматическое отделение). Перевод в психиатрическую клинику необходимо далеко не во всех случаях.
При появлении начальных симптомов делирия и прежде всего стойкой бессонницы наряду с дезинтоксикационной терапией показано введение транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, оксазепам, нитразепам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротиксен, терален), обладающих снотворным эффектом. Больной в делириозном состояния нуждается в круглосуточном наблюдении.
Если помрачение сознания сопровождается тревогой, страхом, явлениями психомоторного возбуждения, наряду с дезинтоксикационной терапией (гемодез, полидез, полиглюкин) показано применение психотропных средств. С этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин (тизерцин), а также лепонекс (азалептин). Учитывая соматическое состояние больных (контроль пульса и АД), начинать лечение следует с минимальных доз (25-50 мг). Нейролептики назначают в таблетках или в виде инъекций в сочетании с сердечными средствами. Эффективно также в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум, элениум). В случаях возникновения выраженных явлений церебральной недостаточности показано парентеральное введение пирацетама (ноотропила). При протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов определяется особенностями клинической картины. В случаях депрессии назначают тимолептики (пиразидол, амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал); для лечения гипоманиакальных и маниакальных состояний используют транквилизаторы и нейролептики. Терапию галлюцинаторных и бредовых состояний проводят нейролептическими средствами (этаперазин, френолон, сонапакс, трифтазин, галоперидол).
Лечение соматогенно обусловленных невротических состояний во многом сходно с терапией неврозов. При астенических состояниях используют небольшие дозы транквилизаторов (особенно если в клинической картине преобладают явления раздражительной слабости и недержания аффекта) в сочетании с препаратами, активизирующими психическую деятельность [от 1,5 до 3-3,5 гаминалона,1,2-2,4 г пирацетама (ноотропила) в первую половину дня]. В случаях выраженной вялости, заторможенности, снижения работоспособности назначают психостимуляторы: 5-20 мг сиднокарба в первую половину дня, центедрин, ацефен.
О том, что наш дурной настрой может значительно замедлить процесс выздоровления, знают все. Но мало кто задумывается о том, что связь стресса, вызванного плохими мыслями, и болезней (психосоматических расстройств) намного теснее. А между тем, понятие «психосоматика» почти 200 лет назад введено в научный обиход, правда, однозначной его трактовки пока добиться не удалось.
Симптомы психосоматических расстройств
Влиянием психологических факторов на образование и течение различных заболеваний занимается психосоматика – направление в психологии и медицине. А психосоматическими расстройствами личности называют те, причины которых в большей степени относятся к мыслительным процессам человека, нежели к каким-либо физиологическим состояниям. Необходимость наличия такого направления вызвана следующим обстоятельством: если медицинское оборудование не смогло обнаружить физическую причину недомогания пациента, то это должно означать отсутствие болезни. То есть, такой человек или симулянт, или обладатель психического расстройства. Но существует масса случаев, когда оба варианта оказываются неверны, в этом случае и задумываются о классификации болезни, как одного из психосоматических расстройств. Произойти такое может, если причиной заболевания стали тревога, чувство вины, гнев, затяжные конфликты или длительные стрессы.
Диагностика психосоматических расстройств затруднена из-за симптомов, имитирующих признаки других заболеваний. Например, боль в сердце может имитировать стенокардию, а неприятные ощущения в области живота будут вызывать опасения о проблемах пищеварительной системы. Правда, характерной особенностью психосоматического расстройства будет ухудшение состояния на фоне нервных потрясений.
Классификация психосоматических расстройств
- Конверсионный синдром – выражение невротического конфликта без патологии органов и тканей. В качестве примера можно назвать истерические параличи, рвота, психогенная глухота, болевые ощущения.
- Функциональный психосоматический синдром. Обычно сопровождает неврозы, наблюдаются нарушения в функциях органов. Например, мигрень или вегетососудистая дистония.
- Органические психосоматические расстройства. Являются первичной телесной реакцией на переживания, характеризуются патологией тканей и нарушением функций. Сюда относят язвенную болезнь и колит, ревматоидный артрит, бронхиальную астму и .
- Психосоматические расстройства, которые находятся в зависимости от особенностей эмоционального реагирования личности. Характерным примером является склонность к травмам, алкоголизм, наркомания, переедание.
Причины психосоматических расстройств
В психологии принято выделять 8 источников развития подобных расстройств.
